Анатомия. Тема №16. Тема 16 Потери, смерть, горе
 Скачать 31.12 Kb.
|
|
Тема №16 «Потери, смерть, горе»
"Умение хорошо жить и хорошо умереть - это одна и та же наука" Эпикур В 1981 году Всемирная медицинская ассоциация приняла Лиссабонскую декларацию - международный свод прав пациента, среди которых провозглашено право человека на смерть с достоинством. Но еще раньше в большинстве цивилизованных стран появились специальные медицинские учреждения, а затем и общественное движение помощи умирающим людям Обслуживания пациентов в условиях хосписа. Хосписы — лечебные учреждения, в которых врачи, медицинские сестры проводят мероприятия по устранению у неизлечимо больных людей физических и душевных страданий. Пациентам хосписа оказывается психологическая и медицинская поддержка. Цель хосписов — дать больному человеку возможность умереть спокойно и без страданий; принести его родным, проходящим через тяжелые испытания, душевное облегчение. Первый хоспис современного типа был создан в Англии доктором Сесилией Сондерс в 1967 году. Сегодня в этой стране существует общенациональная сеть хосписов. С начала 1980 годов идеи хосписного движения начинают распространяться по всему миру и стали появляться в России. Основу хосписного движения составляют принципы паллиативной медицины (медицины временного поддержания здоровья и облегчения боли). Паллиативная помощь - направление медицинской и социальной деятельности, целью которого является улучшение качества жизни инкурабельных больных и их семей посредством предупреждения и облегчения их страданий, благодаря раннему выявлению, тщательной оценке и купированию боли и других симптомов - физических, психологических и духовных. Команды всех хосписов развивают принципы, которые поддерживает Всемирная Организация Здравоохранения: утверждает жизнь и рассматривает смерть как нормальный процесс; не ускоряет и не замедляет смерть; обеспечивает психологические и дневные аспекты ухода за больными; обеспечивает облегчение боли и других беспокоящих симптомов; предлагает систему поддержки, чтобы помочь больным жить активной жизнью до конца; предлагает систему поддержки, чтобы помочь семьям справиться с трудностями во время болезни родственника, а так же после его смерти. Основные принципы хосписного движения следующие: за смерть нельзя платить, хоспис - дом жизни, а не смерти, смерть, как и рождение - естественный процесс, его нельзя ни торопить, ни тормозить, хоспис - система комплексной медицинской, психологической и социальной помощи пациенту, хоспис - не стены, а люди, сострадающие, любящие и заботливые. Потребности умирающего человека, его семьи и близких За тяжелобольными и умирающими требуется постоянное наблюдение днем и ночью, так как в любое время может произойти ухудшение состояния больного человека или наступит смерть. Любой пациент ожидает, во-первых, медицинской компетентности, а во-вторых, нашего человеческого отношения к нему. Для обеспечения ухода и паллиативного лечения следует учитывать потребности умирающего пациента: хороший контроль за проявлениями болезни (следить за внешним видом пациента, дыханием, пульсом, артериальным давлением и физиологическими отправлениями); ощущение безопасности (по возможности не оставлять пациента одного); желание чувствовать себя нужным и никому не быть в тягость; человеческое общение (контакт) благосклонность; возможность обсуждать процесс умирания; возможность принимать участие в решениях (чувство собственного достоинства); желание, несмотря на любое настроение, быть понятым. Родные и близкие пациента испытывают чувство утраты, нуждаются в заботе во время течения заболевания пациента, во время его смерти и после смерти пациента. Смерть является тяжелым потрясением для родных и близких, а потому к ним следует отнестись с особым вниманием. Забота о родственниках больного человека, беседы с ними являются неотъемлемой частью паллиативного ухода. Родственники страдают, переживают, не знают что и как говорить безнадежному больному человеку. Замалчивание вызывает дополнительную напряженность. Некоторых родственников необходимо проконсультировать, как правильно вести себя во время визитов. Для обреченного человека часто бывает важно само присутствие родственников, близких, ощущение, что он не одинок. Близкие умирающего человека проходят те же стадии горевания, которые проходит сам обреченный. Горевание начинается до наступления смерти и продолжается в течение нескольких месяцев или даже нескольких лет после смерти. Родственникам требуется психологическая поддержка. Разговаривать с ними следует тактично, не навязывать ни им, ни пациенту свои собственные ожидания в связи с переживаемым горем. Окруженные вниманием, заботой, поддержкой родственники и близкие обреченного человека смогут легче пережить потерю. 2. Эмоциональные стадии горевания. Доктор Элизабет Кюблер-Росс на основании своих многолетних исследований определила 5 эмоциональных стадий, через которые проходит человек с того момента, когда он получает роковое известие. Первая фаза (стадия): - нежелание воспринимать факт неизбежности надвигающейся смерти (несогласие и уединение). У большинства больных людей наступает психологический шок на диагноз неизлечимого заболевания, особенно если потеря внезапна. Шок приводит к реакции отрицания (Этого не может быть!). Так бывает и с теми, кто сразу узнает правду, и с теми, кто догадывается о ней постепенно. Вторая стадия: - гнев, протест, агрессия, которые могут быть направлены против самого больного человека (суицид) или, что случается чаще, против окружающего мира (родные и близкие, ухаживающий персонал). Это период негодования, возмущения и зависти. За всем этим стоит вопрос: «Почему именно я? » В этой стадии семье и ухаживающему персоналу приходится очень нелегко с больным человеком, так как его гнев изливается без видимых причин и во всех направлениях. Но следует к пациенту относиться с пониманием, уделять время и внимание, и он скоро становится более спокойным и менее требовательным. Третья стадия: -переговоры с судьбой. В первой стадии пациент не в силах признать случившееся, во второй - ссорится с Богом и с миром, а в третьей пытается отсрочить неизбежное. Поведение пациента напоминает поведение ребенка, который вначале требовательно настаивал на своем, а потом, не получив желаемого, вежливо просит, обещая при этом быть послушным: «Господи, если Ты не даешь мне вечной жизни на земле и все мое негодование не изменило Твоего решения, то, быть может, Ты снизойдешь к моей просьбе». Главным желанием смертельно больного человека почти всегда остается продление срока жизни, а затем — хотя бы несколько дней без боли и страданий. Четвертая фаза: -депрессия (глубокая печаль по поводу предстоящей потери собственной жизни). Оцепенение, стоическое приятие случившегося, гнев и ярость скоро уступают чувству ужаса перед утраченным. Сама утрата может выражаться по-разному: как скорбь о потерянном здоровье, об изменившейся семье, детях и т. д. и как огромная боль оттого, что человек готовится к прощанию с миром. В этот период нужно дать человеку выговориться. Изливая душу, он скорее примирится со своей судьбой и будет благодарен тем, кто в этой стадии депрессии спокойно остается рядом с ним, не твердя о том, что не надо печалиться и не пытаясь его ободрить. Многие в состоянии депрессии нуждаются в присутствии и поддержке священника. Пятая фаза: -согласие, окончательное смирение и принятие смерти. Умирающий человек утомлен, очень слаб и подолгу спит или дремлет. Этот сон отличается от сна периода депрессии, теперь это не передышка между приступами боли, не стремление уйти от случившегося и не отдых. Больной человек хочет оставаться в покое, круг его интересов становится более узким, он без радости принимает посетителей и становится неразговорчив. В этой стадии семья в большей степени нуждается в помощи, поддержке и понимании, чем сам пациент. Классификация терминального состояния: -предагония, -агония, -клиническая смерть. Предагональное состояние — этап умирания организма, характеризующийся резким снижением артериального давления, сначала тахикардией и тахипное, затем брадикардией и брадипное, прогрессирующим угнетением сознания, электрической активности мозга и рефлексов, нарастанием глубины кислородного голодания всех органов и тканей. С предагональным состоянием может быть отождествлена IV стадия шока. Агония — предшествующий смерти этап умирания, который характеризуется последней вспышкой жизнедеятельности. В период агонии функции высших отделов мозга выключены, регуляция физиологических процессов осуществляется бульбарными центрами и носит примитивный, неупорядоченный характер. Активизация стволовых образований приводит к некоторому увеличению артериального давления и усилению дыхания, которое обычно имеет патологический характер (дыхание Куссмауля, Биотта, Чейн-Стокса). Переход предагонального состояния в агональное, таким образом, обусловлен прежде всего прогрессирующим угнетением ЦНС. Атональная вспышка жизнедеятельности весьма кратковременна и заканчивается полным угнетением всех жизненных функций — клинической смертью. Клиническая смерть — обратимый этап умирания, «своеобразное переходное состояние, которое еще не является смертью, но уже не может быть названо жизнью» (В. А. Неговский, 1986). Основное отличие клинической смерти от предшествующих состояний — отсутствие кровообращения и дыхания. Для клинической смерти (внезапной остановки сердца) характерны следующие признаки: — потеря сознания, — отсутствие пульса на центральных артериях, — остановка дыхания или дыхание атонального типа, — отсутствие тонов сердца, — расширение зрачков, — изменение цвета кожных покровов. Прекращение кровообращения и дыхания делает невозможными окислительно-восстановительные процессы в клетках, что приводит к их гибели и смерти организма в целом. Но смерть не наступает непосредственно в момент остановки сердца. Обменные процессы угасают постепенно. Наиболее чувствительны к гипоксии клетки коры головного мозга, поэтому продолжительность клинической смерти определяется временем, которое переживает кора головного мозга в отсутствие дыхания и кровообращения. Обычная ее продолжительность 5-6 минут, при этом повреждения большей части клеток коры головного мозга еще обратимы, что делает возможным полноценное оживление организма. Это связано с высокой пластичностью клеток центральной нервной системы, в силу которой функции погибших клеток берут на себя другие клетки, сохранившие свою жизнедеятельность. На длительность клинической смерти влияют: - характер предшествующего умирания (чем внезапнее и быстрее наступает клиническая смерть, тем большей по времени она может быть); - температура окружающей среды (при гипотермии снижена интенсивность всех видов обмена и продолжительность клинической смерти увеличивается). Основные признаки термальных состояний
Биологическая смерть наступает вслед за клинической и представляет собой необратимое состояние, когда оживление организма как целого уже невозможно. Биологическая смерть представляет собой некротический процесс во всех тканях, начиная с нейронов коры головного мозга, некроз которых происходит в течение одного часа после прекращения кровообращения, а затем в течение двух часов происходит гибель клеток всех внутренних органов (некроз кожи наступает лишь через несколько часов, а иногда и суток). Достоверными признаками биологической смерти являются трупные пятна, трупное окоченение и трупное разложение. Трупные пятна — это своеобразное сине-фиолетовое или багрово-фиолетовое окрашивание кожи за счет стекания и скопления крови в нижерасположенных участках тела. Они начинают формироваться через 2-4 часа после прекращения сердечной деятельности. Начальная стадия (гипостаз) — до 12-14 часов: пятна исчезают при надавливании, затем в течение нескольких секунд появляются вновь. Сформировавшиеся трупные пятна при надавливании не исчезают. Трупное окоченение — уплотнение и укорочение скелетных мышц, создающее препятствие для пассивных движений в суставах. Проявляется через 2-4 часа от момента остановки сердца, достигает максимума через сутки, разрешается через 3-4 суток. Трупное разложение — наступает в поздние сроки, проявляется разложением и гниением тканей. Сроки разложения во многом определяются условиями внешней среды. Факт наступления биологической смерти может устанавливаться врачом или фельдшером по наличию достоверных признаков, а до их сформирования — по совокупности следующих симптомов: отсутствие сердечной деятельности (нет пульса на крупных артериях, тоны сердца не выслушиваются, нет биоэлектрической активности сердца); время отсутствия сердечной деятельности достоверно больше 25 минут (в условиях нормотермии); отсутствие самостоятельного дыхания; максимальное расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет; отсутствие роговичного рефлекса; наличие посмертного гипостаза в отлогих частях тела. При некоторой интрацеребральной патологии, а также после реанимационных мероприятий возникает ситуация, когда функции центральной нервной системы оказываются полностью и необратимо потерянными, сердечная деятельность сохранена, артериальное давление сохранено или поддерживается вазопрессорами, а дыхание обеспечивается ИВЛ. Такое состояние называется мозговой смертью (смерть мозга). Диагноз смерти мозга поставить очень трудно. Существуют следующие критерии смерти мозга: • полное и устойчивое отсутствие сознания; • устойчивое отсутствие самостоятельного дыхания; • исчезновение любых реакций на внешние раздражения и любых видов рефлексов; • атония всех мышц; • исчезновение терморегуляции; • полное и устойчивое отсутствие спонтанной и вызванной электрической активности мозга (по данным ЭЭГ). Диагноз смерти мозга имеет значение для трансплантации органов. После ее констатации возможно изъятие органов для пересадки реципиентам. В таких случаях при постановке диагноза необходимо соблюдение еще ряда требований: • ангиография сосудов мозга свидетельствует об отсутствии кровотока или его уровне ниже критического; • заключения специалистов: невропатолога, реаниматолога, судебного медицинского эксперта, а также официального представителя стационара, подтверждающие мозговую смерть. По существующему в большинстве стран законодательству смерть мозга приравнивается к биологической. Правила обращения с телом умершего Факт биологической смерти пациента констатирует врач. Он делает запись в истории болезни, указывает дату и время ее наступления. Подготовку тела умершего к переводу в патологоанатомическое отделение проводит медсестра. Алгоритм действия: 1. Наденьте перчатки. 2.Снимите с тела одежду и уложите его на спину без подушки с разогнутыми конечностями. 3. Опустите веки. 4.Подвяжите нижнюю челюсть. 5. Если есть, снимите с умершего ценности в отделении в присутствии лечащего или дежурного врача, о чем составьте акт вместе с врачом и сделайте запись в истории болезни. 6.Передайте ценности на хранение старшей медсестре, которая вернет их родственникам умершего под расписку. 7. Если стояли, удалите катетеры, зонды, снимите капельницу и так далее. 8. На бедре умершего напишите фамилию, имя, отчество и номер истории болезни . 9. Накройте тело простыней и оставьте в таком положении в течение 2-х часов (до появления явных признаков биологической смерти). 9. Снимите перчатки, вымойте руки. 10. Оформите сопроводительный лист, где укажите фамилию, имя, отчество, номер истории болезни, диагноз, дату и время смерти. 11. Сообщите родственникам о смерти пациента. 12. Спустя два, часа доставьте тело в патологоанатомическое отделение. 13. Постельные принадлежности (матрац, подушку, одеяло) сдайте в дез. камеру. 14. Кровать, стены, пол, тумбочку обработайте дез. растворами и прокварцуйте отсек, в котором находилось тело, не менее одного часа |