Лекция Хронический панкреатит. Тема 18. (2018г) Заболевания поджелудочной железы. Хронический панкреатит. Сокращения
 Скачать 398.13 Kb.
|
|
Тема 18. (2018г) Заболевания поджелудочной железы. Хронический панкреатит. Сокращения. ДПК – двенадцатиперстная кишка ЖК – жирные кислоты ЖП – жёлчный пузырь ЛС – лекарственные средства ПЖ – поджелудочная железа ПФ – панкреатические ферменты ХП – хронический панкреатит ФП – ферментные препараты ФР – физиологический раствор ЭУС – эндоскопическая ультрасонография Цель: Изучить клинику, дифференциальную диагностику и тактику ведения больных с хроническим панкреатитом Задачи. 1. Изучить клинику хронического панкреатита 2. изучить дифференциальную диагностику при хроническом панкреатите 3. изучить тактику ведения больных с хроническим панкреатитом План. Основные заболевания поджелудочной железы Хронический панкреатит. Клиника Осложнения хронического панкреатита (ХП) Дифференциальная диагностика ХП Прогноз, исходы хронического панкреатита Особенности лечения и ухода при ХП Лекарственная коррекция: снижение панкреатической секреции Заместительная терапия экзокринной недостаточности Наиболее частыми патологиями поджелудочной железы (ПЖ) являются: панкреатит (острый и хронический), панкреанекроз, кистозный фиброз-аутосомно-рецессивный тип наследования (некроз клеток протоков-кисты), рак поджелудочной железы, муковисцидоз. Под хроническим панкреатитом (ХП) понимают прогрессирующее воспалительно-склеротическое заболевание ПЖ, характеризующееся постепенным замещением паренхимы органа соединитель-ной тканью и развитием недостаточности экзокринной и эндокринной функции железы [2]. ХП - длительно протекающее воспалительное заболевание ПЖ, проявляющееся её необратимыми морфологическими измене-ниями, которые вызывают боли и/или стойкое снижение функции органа [3]. Этиология ХП. Установлен широкий спектр причин, способных вызвать ХП. К ним относятся: Алкоголь, продолжительное употребление которого является причиной ХП у 25-50%. У мужчин старше 35 лет употребление более 20-80 мл чистого этанола в сутки в течение 8-12 лет может привести к ХП [10]. Заболевания желчевыводящей системы (дискинезии, холецистит) являются причиной ХП в 25-40%, а в сочетании с патологиями ДПК в 35-56% [10] заболевания зоны большого дуоденального соска (рак, оддиты, папиллиты) и язвенная болезнь (ЯБ), на долю которых приходится 10.5-16.5% случаев ХП [10] Резкое ограничение белка и жиров в диете (<30 г жира и < 50 г белка в сутки); жареные продукты Врождённый ХП. Из-за нарушения обмена аминокислот: лизина, аргинина, цистеина, орнитина Токсины: растворители (лизол, ацетон) Лекарственные средства: оральные контрацептивы, стероиды, диуретики, аспирин, 6-меркаптопурин, азатиоприн, тетрацик-лин, сульфониламиды, а-метилдопа, прокаинамид, L-аспара-гиназа (противоопухлевое лекарственное средство (ЛС)) Гиперлипидемия /гипертриглицеридемия Гиперкальциемия (гиперпатиреоз, передозировка эргокальциферола) Инфекционные заболевания (чаще паротит) Травмы ПЖ, в т.ч. операционные Наследственность. Аутосомно-доминантный путь: мутации катионического трипсиногена (кодоны 29, 122); аутосомно-рецессивный: мутации гена трансмембранного регулятора муковисцедоза; мутации панкреатического секреторного ингибитора трипсина; мутации катионического трипсиногена (кодоны: 16, 22,23; 1-антитрипсин) Эти же причины являются и факторами риска ХП. В зависимости от пути поступления в организм и воздействия на ПЖ выделяют: экзогенные факторы риска ХП, к которым относятся: алкоголь, травма живота, хирургическое вмешательство, паразитарная инвазия, лекарства и др. эндогенные: холелитиаз, гиперкальциемия, стеатоз фатерова соска, пенетрирующая язва желудка или язва двенадцатиперстной кишки (ДПК), беременность, системная красная волчанка, ишемия ПЖ, гиперлипидемия (гипертриглицеридемия), вирусные инфекции и др. Нормальная физиология пищеварения [7] В норме при поступлении пищи в желудок происходит выделение соляной кислоты и пепсина. По мере переваривания пищи она превращается в однородную жидкую массу (химус) и небольшими порциями поступает ч/з привратник в ДПК. Регулируют этот процесс гормоны: повышает сократительную активность желудка и обеспечивает сужение привратника гастрин, снижают её: секретин (вырабатывается S клетками ДПК), холецистокинин (вырабатыва-ется ССК клетками ДПК), гастроинтестинальный пептид. Холецисто-кинин обеспечивает сокращение ЖП, дилатацию сфинктера Одди. Привратник, ограничивает темпы эвакуации кислого содержимого желудка, поступающего в ДПК небольшими порциями. Это энтеро-гастральный рефлекс (запирательный рефлекс Сердюкова). На него влияют: степень растяжения стенки и слизистой оболочки ДПК, кислотность химуса, продукты переваренных белков. При поступлении химуса в ДПК кислота нейтрализуется бикарбонатом. Образование и выделение последнего ПЖ регулируется секрети-ном (рН в ДПК в N 6-7). Полностью просвет привратника не перекрывается, что обеспечивает отток жидкости из желудка в ДПК. Поступающие в ДПК нутриенты (жиры, белки, углеводы, аминокислоты и др.) стимулируют селективно выработку необходимых для их переработки экскреторных ферментов. Эндогенными факторами, увеличивающим продукцию пищеварительных ферментов (ПФ) ПЖ являются: холецистокинин, гастрин, бомбензин, субстанция Р, секретин, ВИП, гистамин. Уменьшают выработку ПФ соматостатин, глюкоза, панкреатический пептид, желудочковый ингибитор пептидаз, энкефалины, кальцитонин, норадреналин, пептид Y [8]. Повышение концентрации ПФ в дистальных отделах ДПК селективно ингибирует их собственную секрецию. Это является основой дуоденопанкреатической саморегуляции по типу отрицательной обратной связи. Экскреторные ферменты ПЖ синтезируются в виде проферментов и активируются с участием энтеральных ферментов (энтерокиназы) или взаимного каталитического взаимодействия в ДПК. Активность ПФ тесно связана с кислотность химуса в ДПК. Так оптимальный уровень рН в ДПК – 6, при котором из трипсиногена образуется под влиянием энтерокиназы трипсин. Последний в свою очередь активирует проферменты хемотрипси-на, эластазы и карбокси-пептидазы А и В [7]. В ходе пищеварения трипсин воздействуя на внутренние связи белка приводит к появлению основных аминокислот; химотрипсин - нейтральных аминокислот, эластаза – нейтральных аминокислот; карбоксипептидазы А и В влияют на наружные связи белка, включая ароматические и нейтральные алифатические аминокис-лоты (А) и основные аминокислоты (В) с карбоксильного конца [7]. Гидролиз жиров осуществляют: липаза, под действием которой из триглицеридов образуются моноглицериды и жирные кислоты; фосфолипаза А2 под влиянием которой из фосфатидилхолина образуется лизофатидилхолин и жирные к-ты; мишенью действия карбоксилэстеразы являются эфиры холестерина, эфиры жирорастворимых витаминов; три-, ди-, моноглицериды. Метаболизм углеводов, осуществляет амилаза, воздействуя на 1.4-гликозидные связи крахмала, гликогена с образованием моноуглеводов (глюкоза). Гармоничное функционирование систем транзита химуса и воздействия на него ПФ обеспечивают расщепление белков, жиров и углеводов до аминокислот, моноглицеридов, глюкозы, которые реабсорбируются в тонкой кишке [7]. Т.о. эффективным этап пищеварения будет при поступлении в ДПК небольших порций кислого химуса нейтрализуемого бикарбо-натом, адекватной количеству белков, жиров и углеводов секреции ПФ, активируемых при рН 5-6. Осуществимо это при условии сбалансированных: моторики ЖКТ, секреции бикарбоната и ПФ ПЖ, обеспечиваемой нейрогуморальной регулировкой (секретин, холецистокинин), ресурсами экскреторной функции ПЖ. Патогенез ХП. Ведущими причинами развития ХП являются аутолиз и ишемия ткани ПЖ, которые приводят к развитию СТ на месте повреждён-ных клеток. Известно, что при неизменённом метаболизме ациноз-ные клетки панкреатическими ферментами не повреждаются. Защищают от аутолиза ПЖ: ингибиторы ферментов в ткани железы, щелочная среда ткани железы, в которой не происходит образова-ние активных ПФ из проферментов, достаточная секреция слизи эпителиальными клетками протоков, адекватный лимфоотток и отток панкреатического сока от ПЖ [10]. Выделяют несколько причин аутолиза ПЖ при развитии ХП разной этиологии [1,3,9,10]: повышение давления в протоках ПЖ: в ответ на увеличение давления в ДПК, рост секреции железы (жирные кислоты, желчные кислоты, алкоголь, специи стимулируют выработку секретина), снижение оттока панкреатического сока при спазме, отёке (алкоголь), стриктуре сфинктера Одди, гипертензии в жёлчевыводящих путях дуоденопанкреатический рефлюкс и билиарно-панкреатический рефлюкс, приводят к “внутрипротоковой” активации ферментов и аутолизу при снижении выработки секретина замедляется отток секрета, увеличивается всасывание секрета, повышается концентрация в нём белка. В итоге происходит прециптация белка и образуются пробки, частично или полностью обтурирующие протоки. Ишемия ткани ПЖ при атеросклерозе артерий ПЖ (панкреатодуоденальной верхней и нижней, селезёночной) сопровождается развитием атрофии и разрастанием соединительной ткани. Вносят вклад в развитие ХП вирусная инфекция, аллергия, аутоиммунное повреждение ПЖ, панкреанекроз при о. панкреатите В итоге замещения повреждённой ткани соединительной происходит нарушение экзокринной и эндокринной функций ПЖ. При ХП снижается выработка бикарбоната и соответственно не происходит адекватное ощелачивание химуса. рН смещается в кислую сторону в ДПК (вплоть до 4), что по мнению некоторых авторов стимулирует рецепторный аппарат дистальных отделов ДПК и повышает секрецию панкретического сока с целью нейтрализации кислот. Это пролонгирует эффект гиперпродукции сока поджелудочной железой, уровень которого в норме не превышает 2л/с, и повышает давление в протоках ПЖ [3]. Кроме этого “ацидификация” ДПК снижает функциональную активность ферментов ПЖ, приводит к повреждению эпителия ДПК соляной кислотой, поступающей из желудка [3]. Последнее может привести к метаплазии эпителия ДПК (появляются зоны желудочного эпителия). Классификации Существует более 40 классификаций ХП. Панкреатит подразделяют на острый и хронический. Условно об ХП принято говорить, если воспалительный процесс в ПЖ продолжается более 6 мес. В РФ используют две классификации ХП. Марсельско-Римская классификация,1988: 1. хронический кальцифицирующий (49-95%) панкреатит [3,4] 2. хронический обструктивный панкреатит 3. фиброзно-индуративный 4. Хр. кисты и псевдокисты поджелудочной железы При хроническом кальцифицирующем панкреатите – образуются белковые пробки или камни в протоках железы. Могут возникать стеноз и атрофия панкреатических протоков. Чаще этот вариант регистрируется при хроническом алкоголизме. Для хронического обструктивного панкреатита характерны фиброз, мононуклеарная инфильтрация, атрофия экзокринной ткани, рак ПЖ. Основные причины: алкоголь, ЖКБ, травмы, врождённая патология. Фиброзно-индуративный ХП идентифицируется при установленном фиброзе, мононуклеарной клеточной инфильтрации, атрофии экзокринной ткани ПЖ. Хронические кисты и псевдокисты ПЖ (на месте зон некроза) также входят в структуру нозологий ХП, рассматриваемой классификации. Вторая классификация предложена в РФ в 1990г (см. табл.1). В ней детально изложены варианты ХП, идентифицируемого по морфологическим признакам, клинике, характеру течения ХП, этиологии и возможным осложнениям. Таблица 1. Классификация хронического панкреатита (Ивашкин В.Т., Хазанов А.И., 1990)  Тактика ведения больных с ХП [3,5,7] включает Диагностику ХП (клиническая картина, лабораторные данные, визуализирующие исследования: МСКТ, ЭУС, ЭРХПГ) Определение, при возможности, этиологии (алкогольный, лекарственный, аутоиммунный, наследственный и др.) Определение стадии ХП (1-4) Диагностику панкреатической недостаточности экзокринная эндокринная План лечения консервативное эндоскопическое хирургическое смешанное Прогноз Спектр клинических проявлений при ХП включает следующие синдромы: Болевой абдоминальный синдром Синдром внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы Синдром эндокринных нарушений (СД – 3с тип) Диспепсический синдром Синдром билиарной гипертензии Абдоминальный болевой синдром регистрируется в 80-90% случаях ХП [9]. Боли локализованы в верхних отделах живота, по характеру от тянущих (тупых) до острых. При этом у 50% больных боли интенсивные. Боли иррадиируют обычно в спину, могут быть опоясывающими, достаточно продолжительные (от дней-недель до постоянных). Регистрируются боли типа А (непродолжительные приступы длительностью до 10 дней) и типа В (постоянные боли; более тяжёлые и длительные эпизоды с безболевыми периодами в 1-2 месяца. Чаще отмечаются при ХП алкогольного генеза). Провоцируют боли: алкоголь, острая, жирная, жареная пища. Купируют спазмолитики, антиферментные препараты. Нередко сопутствуют диспепсические симптомы, снижение веса, диарея (2-4 р/с): стул зловонный, сероватого цвета, лиенторея, кал жирный, плохо смывается со стенок унитаза (стеаторея). Синдром внешнесекреторной недостаточности (СВН) включает синдромы: мальдигестии (нарушение внутриполостного и пристеночного пищеварения) и мальабсорбции (снижение всасывания и транспортировки на уровне слизистой оболочки тонкой кишки). В норме у взрослого человека за сутки секретируется около 2 -2.5 литров панкреатического секрета [7], в котором содержание ферментов в 10-ки раз превышает необходимое для пищеварения [5]. В этой связи нарушение внешнесекреторной функции ПЖ проявляется клинически только когда экскреторная функция ПЖ снижается на 90% [5,7] и более, а содержание липазы становится менее 5% от физиологической нормы. Структура СВН и возникающих на его фоне синдромов избыточного бактериального роста и гиповитаминоза приведены в таблице 2. Таблица 2. Синдромы внешнесекретоной недостаточности, избыточного бактериального роста и гиповитаминоза при ХП  Стеаторея, снижение массы тела и метеоризм регистрируются у 30-52% [6]. Через 10 лет на фоне ХП можно ожидать нарушение эндокринной функции ПЖ. У 70% больных в перспективе развивается сахарный диабет 3С типа. При СД 3 типа регистрируется редко кетоацидоз и с такой же частотой, как и при 1 типе, микро и макрососудистые осложнения. Синдром гиповитаминоза связан с нарушением при ХП всасывания жирорастворимых витаминов (А, Д, Е, К) и витамина В12 (в желудке витамин В12 связывается в основном с гепатокоррином и незачительно с фактором Кастла. В тонком кишечнике протеазы панкреатического сока отщепляют от гепатокоррина вит.В12 и происходит его связывание с ф.Кастла. Этот комплекс связывается с мембраной энтероцита и всасывается в него) [7]. Дефицит протеаз при ХП может привести к нарушению отщепления вит.В12 и развитию В12 дефицитной анемии. Установленным осложнением ХП является остеопороз [3]. Са2+ всасывается в тонком кишечнике с помощью связанного с мембраной переносчика. Активность последнего определяет жирорастворимый витамин Д (активная форма-1.25 дигидроксивитамин Д3) [5-норм.физиология]. Поскольку при ХП всасывание жирорастворимых витаминов снижено, то нарушается и реабсорбция кальция. Дефицит железа, витаминов, Са2+ возникает при ХП достаточно редко. При деструкции ткани ПЖ и поступлении ферментов ПЖ в системный кровоток в период обострения ХП могут появиться синдромы гиперферментемии: интоксикационный и Тужилина. При интоксикационном синдроме регистрируются: слабость, снижение аппетита, гипотония, тахикардия, лихорадка, лейкоцитоз, повышение СОЭ. При с. Тужилина отмечаются сосудистые пятна в области груди, спины, живота [10]. Данные опроса и физикального обследования дополняют лабораторные параметры: эластаза-1 кала (0-100 мкг/г –тяжёлая степень, 101-200 мкг/г – средняя или лёгкая недостаточности) [9]; оценка нутритивного статуса (контроль лейкоцитов крови, лимфоцитов, гемоглобина, преальбумина, трансферрина, витамина В12, фолатов, магния, цинка) [5], уровней билирубина, щелочной фосфатазы при билиарной гипертензии (сдавление холедоха увеличенной головкой ПЖ, холедохолитиаз) [10], контроль амилазы сыворотки крови, глюкозы, липазы, трипсина, ГГТП, НВА1С, исключение энтерального синдрома по копрограмме. Инструментальное обследование: УЗИ ПЖ, КТ, ЭРХПГ с секретином и др. Таблица 3. Клинические стадии хронического панкреатита.  В таблице 3 приведены стадии ХП [5,9]. Из неё видно, что по мере эволюции ХП на доклиническом этапе диагноз является инструментальной находкой, эпизодическая симптоматика активности ХП при 2 стадии (боли типа А в период атак активности ХП) переходит в постояннную в 3 и 4 стадиях, присоединяются трофологическая недостаточность, а на 4 и белковоэнергетическая, регистрируются осложнения ХП и возможное возникновение рака ПЖ. Под трофологической недостаточностью понимают совокупность признаков: снижение ИМТ, констатация снижения веса, выраженность его, косвенные признаки в виде трофических расстройств кожи, признаков анемии, квашиоркора и сдвиги лабораторных параметров (снижение общего белка, альбумина сыворотки крови, абсолютного числа лимфоцитов периферической крови, оценка уровня ретинолсвязывающего белка, витамина В12, фолиевой кислоты, трансферина, магния, цинка) [9]. Среди возможных осложнений ХП установлены: гиповолемический шок вследствие повышения сосудистой проницаемости сахарный диабет желудочно-кишечное кровотечение псевдокисты у 1/3 больных Воспаление и фиброз перипанкреатической клетчатки: сдавление селезёночной, верхней брыжеечной и воротной вен сужение общего жёлчного протока. Желтуха (в 18-33%) абдоминальный ишемический синдром абсцессы, сепсис редко: эрозивный эзофагит, синдром Мэллори-Вейса, гастродуоденальные язвы из-за снижения продукции бикарбонатов ПЖ; протоковая аденокарцинома ПЖ Наиболее частыми исходами ХП являются: • Синдром внешнесекреторной недостаточности • Гиперинсулинизм и панкреатогенный сахарный диабет. Для своевременной диагностики СД рекомендован контроль гликированного гемоглобина (НВА1С в норме ≤6.5%) [9]. Для коррекции СД используется до 30-40 единиц инсулина в сутки.  Вероятен при ХП и остеопороз для идентификации которого используется рентгеновская денситометрияОсновные критерии дифференциальной диагностики ХП и клинически отчасти сходных патологий приведены в таблице 4. Таблица 4. Дифференциальная диагностика ХП.  Дифференциальная диагностика ХП с острыми патологиями желудочно-кишечного тракта, приведена в табл. 5. Таблица 5. Дифференциальная диагностика обострений ХП с острыми патологиями ЖКТ  Показаниями для госпитализации являются: острый панкреатит и обострение ХП (контроль глюкозы, липазы, амилазы). Тактика лечения ХП включает [10]: Исключение провоцирующих факторов Уменьшение панкреатической секреции Купирование болей Проведение заместительной ферментной терапии Предупреждение осложнений Спектр медицинской помощи при ХП состоит из: Немедикаментозной терапии Патогенетической терапии Симптоматической Заместительной ферментными препаратами (временной или базисной) Специфической терапии при панкреатите известной этиологии Немедикаментозная терапия включает [3,9,10]: Отказ от употребления алкоголя и табакокурения При выраженном обострении на первые 3-5 дней – голод (нулевая диета) и гидрокарбонатно-хлоридные воды При дуоденостазе – аспирация желудочного содержимого тонким зондом Далее – пероральное питание, частое дробное (5-6 раз в день) небольшими порциями Ограничивают продукты, стимулирующие секрецию ПЖ – жиры, кислые продукты, молочные (творог, сыр), консервы Назначают – 80-120г (1-1.5 г/кг/с) легко перевариваемых белков (яйца, отварное мясо), 60г (40) жиров (70% растительных и 30% животных), 300-400 гр. углеводов. При адекватной заместительной ферментной терапии жиры не ограничивают (100 гр/с). Энергетическая ценность для взрослого человека при ХП – 2500-3000 ккал/с. Патогенетическая терапия проводится: для дезинтоксикации, профилактики гиповолемии. Парентерально при необходимости вводятся: альбумин 10-20%, протеин, глюкоза. антисекреторная терапия при рН желудочного сока менее 4.0: в/в Н2гистаминовые блокаторы (ранитидин 50 мг 4р/с, либо фаматидин 20 мг 4 р/с), ингибиторы превращающего фермента. Дополнительно для снижения кислотности желудочного сока могут назначаться невсасывающиеся антациды (альмагель, фосфалю-гель). Селективные м-холиноблокаторы (пирензепин) Препараты, подавляющие активность ферментов ПЖ и уменьшающие их деструктивное действие на другие органы (при обострениях-боли, повышении амилазы в крови): апротинин (трасилол) 100000ЕД/сутки; контрикал 20000-40000 ЕД/сутки или гордокс 50000-100000 ЕД/с в/в капельно в 400 мл 5% глюкозы или ФР 40-60 капель в минуту – курс 5-10 дней Лекарственные средства понижающие давление в протоках ПЖ/релаксация сфинктера Одди: М-холиноблокаторы: атропин, платифиллин Миотропные спазмолитики: бендазол, бенциклан (галидор), дрота-верин, мебеверина гидрохлорид (дюспатолин), гемикромон (одестон имеет и холеретический эффект) Прокинетики (церукал, реглан, мотилиум) Симптоматическая терапия при обострениях ХП направлена на купирование абдоминального болевого синдрома. Для этих целей применяют: ненаркотические анальгетики (парацетамол 1000мг*3р/д – не более 3 мес, анальгин, баралгин, триган-В) + антигистаминные (супрастин, тавегил В) [9] При упорных и выраженных болях – наркотические анальгетики: трамадол 800 мг/с, промедол 1 мл 1% п/к; октреотид (синтетический аналог соматостатина) по 50-100 мкг 2 р/д п/к Морфин при ХП противопоказан поскольку вызывает спазм сфинктера Одди. Установлено, что приём минимикросфер панкреатина в суточной дозе более 240 ЕД по липазе в течение 1-50 недель существенно уменьшает боль. Наиболее эффективны эти препараты в комбинации с ИПП [9]. Заместительная терапия (ЗТ) экзокринной функции ПЖ. При развитии энтерального синдрома при ХП, обусловленного мальдигестией и мальабсорбцией наиболее рано нарушается абсорбция жиров и возникает стеаторея, связанная со снижением синтеза ПЖ амилазы. В норме выделение жира составляет менее 7%, т.е. 7 г на 100 г жира, употребляемого с пищей [3,11]. При стеаторее теряется более 15 г жира в сутки, регистрируются поносы и снижение массы тела. Для коррекции дефицита ферментов пища даётся дробно 5-6р/с. Условиями адекватно подобранной терапии ферментными препаратами являются: препараты не должны ↑ секрецию ПЖ, желудка Оптимальны – кислотоустойчивые микрогранулированные формы, покрытые сублимированной оболочкой, защищающей их от действия желудочного сока и растворяющиеся в тонкой кишке. В зависимости от уровня стеатореи доза препаратов подбирается индивидуально Клинические показания к ЗТ ферментами ПЖ (панкреатином) [9]. Стеаторея Хроническая диарея, полифекалия Нутритивная недостаточность Перенесённый панкреанекроз, тяжёлый ХП (кальцификация паренхимы, внутрипротоковые кальцификаты с расширением главного панкреатического канала) Перенесённые операции на ПЖ с нарушением нормального пассажа пищи (классическая панкреатодуоденальная резекция, латеральная панкреатоеюностомия) Состояние после любых хирургических вмешательств с признаками внешнесекреторной недостаточности ПЖ Используют препараты содержащие бычий или свиной панкреатин, который содержит протеазы, липазу, амилазу. Начинают с 25000-40000 ЕД липазы на основной приём пищи и 10000 – 25000 на промежуточный [3,5,9]. Препараты принимаются вовремя или сразу после еды. При сохраняющейся клинической симптоматике (метеоризм, боли, диарея, снижение массы тела) или при отсутствии динамики стеатореи дозу ФП увеличивают →нет эффекта→частое, дробное питание→ (ИПП)→↓жира до 50-75 г/с. Титрование дозы допустимо у взрослых до 75000-80000 ЕД по липазе на каждый приём пищи. Если при этом уровень эластазы-1 кала будет менее 200мкг/г каловых масс, то ферментные препараты назначают пожизненно (базовая терапия). Суммарно в сутки пациент должен получать 150-240 тыс ЕД по липазе не менее 12 месяцев [3,5]. Допустимо до 400 тыс ЕД в отдельных случаях В случае уровня эластазы-1 кала более 200 мкг/г лечение курсами с клиническим и лабораторным контролем эффективности [10]. При выборе препарата учитывают: содержание ферментов в препарате, размер частиц в препарате, способность энтеросолюбиальной оболочки растворяться в среде оптимальной для действия ферментов (рН 6.0-7.0). Установлено, что частицы размером до 1.7 мм поступают в ДПК одновременно с пищей, более 1.8 позднее при этом их эффект хуже на 25% [9]. В этой связи рекомендуют принимать таблетки содержащие минимикросферы (креон 10 т ЕД) и микротаблетки (панцитрат 10т ЕД, 25т ЕД). рН ДПК при поступлении химуса снижается до 5.5. При рН от 5.0 до 6.0 темпы растворения оболочки препарата минимикросферы – 15 мин. других форм выпуска – 30 минут. Соответственно и эффект действия последних ниже [3,4]. При низкой кислотности ДПК принимать ферментные препараты (ФП) вместе с ИПП. ФП не покрытые оболочкой всегда принимаются с ИПП. Резюме: снижая секреторную активность желудка (ИПП) удаётся повысить рН ДПК до оптимальных значений (5.5-6), при которой ПФ наиболее успешно активируются. Назначая ФП за счёт механизма обратной отрицательной связи при достаточно высоком уровне ПФ снижается синтез и выделение вырабатываемых ПЖ ПФ, снижается аутолиз и полостное давление внутри канальцев, что уменьшает болевую симптоматику и обеспечивает адекватное пищеварение. Эффективность терапии подтверждают [3]: Увеличение массы тела Нормализация стула Снижение метеоризма Устранение/не всегда в полном объёме стеатореи Уровень эластазы-1 кала на терапии >200 мкг/г При неэффективности дозу повышают в 2 раза. При отсутствие эффекта на дозе 30000 ЕД по липазе причинами могут быть: Микробное обсеменение ДПК – в этом случае увеличение доз нецелесообразно (кал на дисбактериоз и его лечение) Глистные инвазии тонкой кишки (антигельминтные препараты) Снижение рН-преципитация жёлчных к-т и инактивация ферментов в ДПК (При низком рН сочетать базовую заместительную терапию ферментными ЛС с антисекреторными ЛС (ИПП, Н2ГБ, антацидами)) Коррективы в ведении ХП необходимы при разной этиологии ХП (см.табл. 6). Таблица 6. Тактика ведения ХП разной этиологии.  В зависимости от особенности осложнений ХП проводится терапевтическая их коррекция или хирургическая помощь. При гиповолемическом шоке, возникающем при активации панкреатическими ферментами вазоактивных субстанций (кинина, калликреина), приводящих к повышению сосудистой проницаемости и снижению ОЦК, проводят в ОРИТ адекватную коррекцию водного баланса (коллоидные и кристаллоидные р-ры), вводят вазопрессоры, глюкокортикостероидные гормоны, антиферментные препараты. При желудочно-кишечных кровотечениях, которые м.б. связаны с сопутствующими заболеваниями (язвенная болезнь, эрозивный гастрит, рак желудка, синдром Меллори-Вейса), осложнениями ХП – тромбоз селезёночной вены с развитием варикозно расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка, портальной гипертензии, прорыв псевдокист, абсцесссов ПЖ в кишечник проводится коррекция водно-электролитного баланса, гемоциркуляции, гемостатическая, заместительная терапия (см. лекцию 14), оперативное пособие. Прогноз при ХП [9]. Летальность до 20% в течение первых 10 лет и более 50% после 20 лет заболевания. 15-20% умирают от осложнений. Показатель смертности при ХП = 3.6:1, т.е. летальность в 3.6 раза выше, чем в популяции Литературные источники. Основные. 1.Смолева Э.В. Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи/Смолева Э.В., Аподиакос Е.Л. Ростов-на-Дону, Феникс. 2015. с. 380-387 Дополнительные 2. Винокурова Л.В.Ферментозаместительная терапия при хроническом панкреатите, возможные механизмы и эффективность/Л.В.Винокурова, И.Е.Трубицына, Дубцова Е.А., Агафонов М.А., Шулятьев И.С. Лечащий врач. 7. 2013. с. 16-20 3. Ивашкин В.Т. Рекомендации Российской гастроэнтерологичес-кой ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита/ В.Т. Ивашкин, И.В. Маев, А.В. Охлобыстин, Ю.А. Кучерявый, А.С. Трухманов,Т.Л., А.А. Шептулин, О.С. Шифрин, Лапина, М.Ф.Осипенко, В.И. Симаненков, И.Б. Хлынов, С.А. Алексеенко, О.П. алексеева, М.В. Чикунова. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2014. 24(4), с.70-97 4. Ивашкин В.Т. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению экзокринной недостаточности поджелудочной железы/ В.Т. Ивашкин, И.В. Маев, А.В. Охлобыстин, С.А. Алексеенко, Е.В. Белобородова, Ю.А. Кучерявый, Т.Л. Лапина, А.С. Трухманов, И.Б. Хлынов, М.В. Чикунова, А.А. Шептулин, О.С. Шифрин. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2017. 27 (2). С. 54-80 5. Кучерявый Ю.А. Клинические рекомендации РГА по диагностике и лечению хронического пиелонефрита./Подольск. 2016. file:///C:/Users/%D0%9C%D0%B8%D1%85%D0%B0%D0%B8%D0%BB/AppData/Local/Microsoft/Windows/Temporary%20Internet%20Files/Content.IE5/M2DNKCXH/2016-klin-rekomendacii.pdf/28.04.2018 6. Масловский Л.В. Хронический панкреатит/Масловский Л.В. Медицинский совет. N14.2016. с. 32-35 7. Медведева Г.А. Физиология пищеварения. /Медведева Г.А. Учебно-методическое пособие. Гомель. ГомГМУ. 2017. 47с. 8. Нормальная физиология. Теоретический раздел 5.2. Моторная функция желудочно-кишечного тракта. Всасывание. ttps://do2.vsmu.by/mod/page/view.php?id/ 25.04.2018 9. Охлобыстин А.В. Хронический панкреатит /А.В. Охлобыстин. Путеводитель врачебных назначений. Под редакцией А.И. Мартынова Т.4. 2017. С.105-127 10. Скворцов В.В. Диагностика и лечение хронического панкреатита./Скворцов В.В. Справочник врача общей практики. N11. 2017.c.40-54 11. Д.М. Хендерсон. Патофизиология органов пищеварения. Под. редакцией акад. Ю.В.Наточина М. БИНОМ.2010 с. 191-218 |