Задание_тема_4_В2_Лебедева Ю. Б. _536 группа_24.11.20 (1). Тема 4. Вирусные гепатиты
 Скачать 0.59 Mb.
|
|
ФИО студента: Лебедева Ю. Б. № группы: 536 группа Дата: 24.11.2020 Тема №4. Вирусные гепатиты. Вариант №2: I. Ответьте на контрольные вопросы:Ведущие клинические и клинико-лабораторные синдромы гепатита А и Е в период разгара заболевания.   Принципы терапии гепатита А. Немедикаментозное лечение Необходима адекватная регидратация (увеличение количества принимаемой жидкости до 1,5-2 л в сутки). Для профилактики передачи инфекции нужно строго соблюдать правила личной гигиены (мытьё рук после каждого посещения туалета). Приём ЛС нежелателен; при необходимости их назначения (например, при сопутствующих заболеваниях) следует соблюдать осторожность и тщательно наблюдать за состоянием больного и вероятными побочными эффектами. Режим Показан постельный режим. Диета Необходим полный отказ от употребления алкоголя. Лекарственная терапия При остром гепатите лекарственная терапия обычно не показана. Исключение составляют случаи с нарастающей отрицательной динамикой состояния больного. Алгоритм лабораторного и инструментального обследования при подозрении на вирусный гепатит С. Рекомендовано пациентам с подозрением на ОГС выполнение клинического анализа крови с определением лейкоцитарной формулы и количества тромбоцитов для диагностики ОГС, своевременного выявления осложнений и неотложных состояний в комплексной оценке степени тяжести болезни. Рекомендовано пациентам с подозрением на ОГС выполнение общего анализа мочи для выявления признаков нарушения пигментного обмена и сопутствующей бактериальной инфекции мочевыводящих путей. Рекомендовано пациентам с подозрением на ОГС выполнение биохимического анализа крови: общий билирубин и его фракции, АлАТ, АсАТ, щелочная фосфатаза (ЩФ), гамма-глютамилтранспептидаза (ГГТП), холестерин для оценки наличия активности синдромов цитолиза и холестаза. Рекомендовано пациентам с ОГС с признаками осложнения в виде геморрагического синдрома исследование системы гемостаза (выполнение коагулограммы): определение времени свертывания нестабилизированной крови или рекальцификации плазмы, времени кровотечения, протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, тромбинового времени в крови, ПТИ для оказания своевременной помощи. Рекомендовано пациентам с подозрением ОГС определение анти-ВГС класса IgG методом иммуноферментного анализа для подтверждения этиологического фактора заболевания. Рекомендовано пациентам с подозрением ОГС определение анти-ВГС класса IgG методом иммуноферментного анализа для подтверждения этиологического фактора заболевания Принципы базисной терапии острых гепатитов. Показания к этиотропной терапии гепатита В. ОГB проводится в условиях инфекционного стационара, госпитализация больного обязательна. При легкой форме гепатита ограничиваются базисной терапией (диета № 5, дробное питье, щадящий двигательный режим). Больным среднетяжелой формой по показаниям проводят дезинтоксикацион-ную терапию: внутривенно вводят 5% раствор декстрозы (Глюкоза), полиионные растворы, до 500-1000 мл/сут. При тяжелой форме болезни назначают строгий постельный режим, диету № 5а. Проводят инфузионную терапию с использованием тех же растворов, что и при среднетяжелой форме до 1,5 л/сут. В случае нарастания интоксикации, появления признаков ОПЭ больных переводят в палату (отделение) интенсивной терапии. Необходимость специфического противовирусного лечения у преобладающего большинства больных отсутствует. При тяжелой форме ОГB с развитием печеночной комы назначается противовирусная терапия аналогами нуклеозидов. Лечение проводится одним из указанных препаратов: ламивудин (100 мг 1 р/сут внутрь ежедневно), энтека-вир (0,5 мг 1 р/сут внутрь ежедневно), телбивудин (600 мг 1 р/сут внутрь ежедневно), тенофовир (300 мг 1 р/сут внутрь ежедневно). Длительность курса не менее 3 мес после сероконверсии к анти-HBs или по крайней мере 12 мес после HBe-сероконверсии при отсутствии потери HBsAg. При выраженном диспепсическом синдроме, нарастании симптомов интоксикации, развитии холестатического синдрома проводится инфузионная терапия с использованием растворов декстрозы (Глюкоза) и солевых растворов, объем и кратность введения которых и длительность их применения определяются тяжестью состояния больного. С целью деконтаминации кишечника и для профилактики развития бактериальных осложнений назначают антибиотики широкого спектра действия. II. Решите ситуационные задачи: Ситуационная задача №1 Ситуация Больной М. 30 лет обратился в поликлинику по месту жительства. Жалобы на желтушность склер, слабость, вялость, общее недомогание, подташнивание, снижение аппетита, чувство «тяжести» в эпигастрии и правом подреберье. Анамнез заболевания Заболел около 2 недель назад, когда постепенно нарастала слабость, снижалась работоспособность, которые связывал с переутомлением на работе. Слабость, общее недомогание постепенно нарастали, около недели назад понизился аппетит, 4-5 дней назад отметил появление тяжести в эпигастрии, которую объяснял обострением гастрита. Самостоятельно принимал антацидные препараты, де-нол. К врачу не обращался. Несмотря на приём лекарственных средств, за 2 дня до обращения к врачу тяжесть в эпигастрии наросла, чувство «тяжести» появилось и в правом подреберье. Также появились подташнивание, исчез аппетит. В связи с ухудшением общего состояния обратился к врачу. Анамнез жизни Работает кладовщиком на складе оргтехники. Проживает в отдельной квартире с супругой. Аллергоанамнез: не отягощен. Перенесенные инфекционные и неинфекционные заболевания: детские инфекции, респираторные сезонные заболевания. Вредные привычки: курение, изредка приём алкоголя (по «праздникам»). Парентеральный анамнез не отягощен. За два месяца до настоящего заболевания лечил зубы у стоматолога, за 1,5 месяца до заболевания делал татуировку, на работе питается в столовой. Объективный статус Температура тела 36,6°С. Кожа и склеры обычной окраски, сыпи нет. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот мягкий, умеренно чувствителен при пальпации в правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см, мягко-эластичной консистенции, умеренно чувствительна при пальпации. Селезенка не пальпируется. Моча светлая. АД – 110/70 мм.рт.ст, ЧСС – 65 уд. в мин.. Результаты лабораторных методов обследования: Биохимический анализ крови
Сформулируйте предварительный диагноз. Предварительный диагноз: острый вирусный гепатит С, желтушная форма, легкое течение. Синдромы: -Астеновегетативный синдром (снижение работоспособности, слабость, вялость) -Диспепсический синдром (подташнивание, снижение аппетита) -Абдоминальный синдром (чувство «тяжести» в эпигастрии и правом подреберье) -Синдром цитолиза (повышение АлАТ, АсАТ) -Экскреторно-биллиарный (светлая моча) -Гепатомегалии. Диагноз выставлен на основание жалоб на желтушность склер, слабость, вялость, общее недомогание, подташнивание, снижение аппетита, чувство «тяжести» в эпигастрии и правом подреберье. На основание анамнеза заболевания, постепенное развитие симптомов в преджелтушный период до 2 недель с предложением астено-вегетативного синдрома, характерного для гепатита С. На основание анамнеза жизни: за два месяца до настоящего заболевания лечил зубы у стоматолога, за 1,5 месяца до заболевания делал татуировку, на работе питается в столовой. Объективного осмотра:Температура тела 36,6°С. Кожа и склеры обычной окраски, сыпи нет, быстрое ичезновение иктерияности свойственное для гепатита С. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот мягкий, умеренно чувствителен при пальпации в правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см, мягко-эластичной консистенции, умеренно чувствительна при пальпации. Селезенка не пальпируется. Моча светлая. АД – 110/70 мм.рт.ст, ЧСС – 65 уд. в мин Лабораторных исследований: высокой активности АлАТ с преобладанием нал АсАТ, повышение билирубина, за счет прямого.. С нормальными показателями уровень общего белка, альбумина, щелочной фосфатазы. ГГТ на верхней границы нормы. Какие необходимы для постановки диагноза лабораторные и инструментальные методы обследования? - Биохимический профиль: билирубин фракции, тимоловая проба, холестерин. -Коагулограмма (протромбиновый индекс, фибриноген, МНО;) - ПЦР: определение HBV-ДНК (качественный тест), при наличии anti-HDV и при тяжелых формах ОГВ – определение HDV-РНК (качественный тест), определение HCV- РНК (качественный тест); -Серологическая диагностика проводится с использованием ИХА, при его отсутствии – ИФА: - при ВГС - обнаружение серологических маркеров острой HСV-инфекции (анти-HCV) в сыворотке крови; Вирусологическая диагностика HBV, HСV, HDV-инфекций (в целях определения репликации вируса) проводится на основе полимеразной цепной реакции (качественный тест) с использованием автоматизированных систем закрытого типа в режиме реального времени с нижним лимитом определения 6-10 МЕ/мл (обнаружение ДНК вируса гепатита В, РНК HDV вируса гепатита D, РНК ВГС вируса гепатита С). -ультразвуковое исследование органов брюшной полости; - копрограмма. Назовите клинические и лабораторные критерии тяжелого течения данного заболевания?  Назовите возможные исходы данного заболевания. Исходы: выздоровление; ХГC; цирроз печени; ГЦК. Какие назначения предусматривает базисная терапия данного заболевания? Тактика лечения Терапия больных острыми вирусными гепатитами В, С, D является комплексной и включает следующие виды: - этиотропная (при ОВГС); - патогенетическая; - симптоматическая. Основой тактики лечения является охранительный режим печени: режим, диета, ограничение назначений лекарственных препаратов. Немедикаментозное лечение, общие меры: - диета, стол №5, 5а; - постельный режим (при средне-тяжелом и тяжелом течении); - обильное питье (1,5-2,0 л/сутки). Медикаментозное лечение: Противовирусные препараты для лечения больных острыми ВГВ, ВГД не применяются. При ОВГС - показанием для проведения противовирусной терапии является наличие виремии. Противовирусная терапия может быть отложена на 8-12 недель от дебюта заболевания (в связи возможностью спонтанного выздоровления). Дезинтоксикационная терапия - объем зависит от степени тяжести пациента. Легкая степень тяжести – пероральная дезинтоксикация в объеме 2-3 литров жидкости в сутки (некрепко заваренного чая с молоком, медом, вареньем, а также отвара шиповника, свежеприготовленных фруктовых и ягодных соков, компотов, щелочных минеральных вод). Средняя степень тяжести – инфузионно-дезинтоксикационная терапия: - 800-1200 мл 5% раствор декстрозы внутривенно капельно; - у пациентов с повышенным уровнем глюкозы в крови - раствор Рингера в суточной дозе - 5–20 мл/кг, при необходимости до 30–50 мл/кг [УД – В]; - длительность курса – 5 дней. Тяжелая степень тяжести – усиление дезинтоксикационной терапии, 10% раствора альбумина, плазмы крови. Метаболическая терапия – инозин, раствор для в/в 20 мг/мл на 200 мг. Методы профилактики. Специфическая профилактика ГС отсутствует. Неспецифическая профилактика ГC, как и других парентеральных гепатитов, включает совершенствование комплекса мероприятий, направленных на предупреждение парентеральных ВГ в медицинских учреждениях и учреждениях немедицинского профиля, усиление борьбы с наркоманией, улучшение информированности населения о путях передачи возбудителя ГC и мерах профилактики заражения этим вирусом. Порядок диспансеризации больного. Диспансерное наблюдение за больными ХГC и лицами, у которых при скрининге выявлены антитела к ВГС (при отсутствии РНК ВГС), осуществляется не реже 1 раза в 6 мес с проведением комплексного клинико-лабораторного исследования с обязательным исследованием крови на наличие РНК ВГС методом ПЦР. Лица с наличием анти-ВГС, у которых в течение 2 лет отсутствует РНК ВГС при исследовании с периодичностью не реже 1 раза в 6 мес, считаются реконвалесцентами и подлежат снятию с диспансерного наблюдения. Пациенты с выраженным фиброзом и ЦП, достигшие эрадикации вируса в результате ПВТ, должны находиться под постоянным наблюдением для своевременного выявления ГЦК, угроза развития которой сохраняется у части больных даже в условиях авиремии (для этого необходимо проведение УЗИ органов брюшной полости и исследование уровня АФП 1 раз в 6 мес). Ситуационная задача №2 Ситуация Больная А., 30 лет, обратилась в поликлинику на 6-й день болезни. Жалобы: на слабость, снижение аппетита, ощущение боли в правом подреберье, особенно после еды, желтушное окрашивание склер и кожи. Анамнез заболевания. Заболела остро, когда отметила повышение температуры до 37,9C, появление «ломоты» в теле, недомогания, слабости. В течение 5-и дней самочувствие продолжало ухудшаться, исчез аппетит, слабость нарастала, была однократная рвота, стали беспокоить тяжесть в правом подреберье, горечь во рту, температура тела к вечеру повысилась до 38oC. На 6-й день болезни больная заметила желтушность склер и кожи, что послужило причиной обращения к врачу. Анамнез жизни. Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРЗ. Аллергоанамнез: не отягощен. Эпиданамнез: в течение месяца до настоящего заболевания была в командировке по России (Московская и Кировская область), перемещалась на поезде и автобусом. Периодически питается на предприятиях общественного питания, нередко в рационе шашлык из мяса свинины. Внутривенные инъекции, операции, лечение у стоматолога за последние 6 месяцев отрицает. Вредные привычки: отрицает. Объективный статус Температура тела 37,8°С. Склеры иктеричны, кожный покров желтушной окраски, чистый. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧДД 17 в мин. Тоны сердца ясные, ЧСС – 65 уд. в мин, АД – 100/60 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, чувствительный в правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, край печени закруглен, мягко-эластичен, чувствителен. Пальпируется селезенка. Кал ахоличен. Моча темная. Результаты лабораторных методов обследования: Биохимический анализ крови
Результаты инструментальных методов обследования: Ультразвуковое исследование органов брюшной полости Печень: толщина правой доли до 148 мм, левой доли до 92 мм, контур ровный, эхо-структура диффузно неоднородная, эхогенность паренхимы повышена, очаги не визуализируются, сосудистый рисунок в норме, внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Воротная вена — 12 мм (N), нижняя полая вена — 16 мм (N), селезеночная вена — 7 мм (N), брюшная аорта — 15 мм (N). Желчный пузырь обычных размеров, контур ровный, четкий, стенка не утолщена, конкременты не визуализируются. Холедох не расширен. Поджелудочная железа: в размерах не изменена, контуры ровные, эхогенность паренхимы в норме, эхо-структура однородная, вирсунгов проток не расширен. Селезенка: размеры 133×42, контур ровный, эхо-структура однородная. Заключение: Увеличение и умеренные диффузные изменения в паренхиме печени. Увеличение селезенки. Иммуноферментный анализ крови
Сформулируйте предварительный диагноз? Острый вирусный гепатит Е, желтушная форма, среднетяжелое течение. Синдром цитолиза (АлАТ, АсАТ повышены) Синдром холестаза (ЩФ, ГГТ) Экскреторно-биллиарный (изменения цвета экскрементов, желтуха) Мезенхимально-воспалительный (температура, увеличение печени и селезенке) Астеновегетативный синдром (снижение работоспособности, слабость, вялость) Диспепсический синдром (тошнота, рвота, гореч во рту, снижение аппетита) Абдоминальный синдром (боли в правом подреберь) Диазноз поставлен на основание жалоб на слабость, снижение аппетита, ощущение боли в правом подреберье, особенно после еды, желтушное окрашивание склер и кожи. Из анамнеза заболевания в продромальном периоде - тошнота, рвота, ломота тела, лихорадка. Течение 5-и дней самочувствие продолжало ухудшаться, исчез аппетит, слабость нарастала, стали беспокоить тяжесть в правом подреберье, горечь во рту. На 6-й день болезни больная заметила желтушность склер и кожи, что послужило причиной обращения к врачу. прибыл из эндемичного по гепатиту Е района, питание в на предприятиях общественного питания, нередко в рационе шашлык из мяса свинины. Объективного осмотра:Температура тела 37,8°С. Склеры иктеричны, кожный покров желтушной окраски, чистый. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧДД 17 в мин. Тоны сердца ясные, ЧСС – 65 уд. в мин, АД – 100/60 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, чувствительный в правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, край печени закруглен, мягко-эластичен, чувствителен. Пальпируется селезенка. Кал ахоличен. Моча темная. По УЗИ гепатолиенальный синдром. Лаборатрным исследованиям повышение маркеров цитолиза Алт, Аст. Холестаза ГГТ, ЩФ. Повышение билирубина за счет прямого. Положительные иммунофермениный анализ Anti-HЕV IgM. Какие необходимы для постановки диагноза лабораторные и инструментальные методы обследования? Клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов Биохимический профиль: тимоловая проба, холестерин, щелочная фосфатаза. Коагулограмма (протромбиновый индекс, фибриноген, МНО;) Выявление анти-HEV IgM в сыворотке крови, которые появляются в крови через 3-4 нед после инфицирования и исчезают через несколько месяцев. Стандартизированных тест-систем для выявления анти-HEV нет, используются коммерческие тест-системы. Обнаружение РНК вируса Е в крови или стуле пациента может быть использовано в качестве дополнительного теста. С какими заболеваниями проводят дифференциальную диагностику в начальный период? проводится между ВГE и другими ВГ, лекарственным и токсическим гепатитами, а у беременных - острым жировым гепатозом, HELLP-синдромом. Определите тактику ведения. Обязательная госпитализация в стационар. Полупостельный режим назначают на период разгара заболевания. Физический покой, питье жидкости (щелочные минеральные воды, чай, соки, кисели). Рацион питания максимально обогащается естественными витаминами за счет включения в него фруктов, овощей, соков. Какие назначения предусматривает терапия данного заболевания? Диета: стол № 5, где сохраняется возрастная норма белков, жиров и углеводов, пища должна быть приготовлена механически и химически щадящая, без экстрактивных веществ, исключаются на острый период болезни мясные бульоны, острые и пряные приправы, трудно перевариваемая клетчатка. Медикаментозное лечение: дезинтоксикационная терапия – энтерально: 5% раствор глюкозы, вода, морсы, компот; щелочная минеральная вода и парентерально при средней и тяжелой степени тяжести по показаниям (повторная рвота, отсутствие аппетита) в/в дезинтоксикационная терапия из расчета 30 -50 мл/кг в сутки - введение растворов 5%, 10%глюкозы, 0,9% натрия хлорида. При желтухе более двух недель и холестазе-урсодезоксихолевая кислота10-15 мг/кг в сутки в течение всего желтушного периода. Методы профилактики. Специфические: в октябре 2012 г. в Китае начато промышленное производство вакцины против гепатита Е, однако эта вакцина не зарегистрирована на территории других стран. Неспецифические: соблюдение правил личной и общественной гигиены, высоких стандартов для обеспечения населения чистой водопроводной водой может привести к снижению числа случаев гепатита Е в эндемичных странах. Путешественникам рекомендуют не пить воду из случайных источников, не есть пищу, не прошедшую термической обработки, и т.д. Порядок диспансеризации больного. диспансеризация переболевших ОВГ Е осуществляется в кабинете инфекционных заболеваний территориальной организации здравоохранения с письменной рекомендацией лечащего врача, выдаваемой на руки больному; · диспансерное наблюдение проводится за переболевшими ВГЕ – три месяца. Первый осмотр через 30 дней после выписки из стационара, повторный — через 3 месяца. При отсутствии остаточных явлений и полной нормализации печѐночных проб реконвалесценты снимаются с учѐта. При наличии остаточных явлений диспансерное наблюдение проводится до полного выздоровления. ·лицам, перенесшим ОВГ, противопоказаны профилактические прививки в течение шести месяцев после выписки из стационара, кроме (при наличии показаний) противостолбнячного анатоксина и антирабической вакцины. |