Болезни глотки лекция. Болезни глотки. Тема Болезни глотки Клиническая анатомия и физиология гортани
 Скачать 54.26 Kb.
|
|
Тема: Болезни глотки Клиническая анатомия и физиология гортани Гортань - орган дыхания и голосообразования, расположенный на передней поверхности или между подъязычной костью и тканей на уровне IV-VI шейных позвонков. Гортань представляет собой полый орган и состоит из сочленяющихся хрящей, соединенных связками, суставами и мышцами. Вверху гортань соединена щитоподъязычной мембраной с подъязычной костью, внизу связкой с трахеей. С боков гортань тесно связана с крупными сосудами и нервами шеи. Передняя и боковые поверхности гортани граничат с мышцами, фасцией и щитовидной железой. Щитовидная железа занимает область от I до III кольца трахеи. Гортань - подвижный орган, она совершает активные движения при разговоре, пении, дыхании и глотании. Позади гортани находится гортанный отдел глотки. Начиная с уровня перстневидного хряща глотка, переходит в пищевод. Скелет гортани составляют хрящи. Различают три одиночных (перстневидный, щитовидный и надгортанник) и три парных (черпаловидные, рожковидные и клиновидные) хрящи. Основой скелета является перстневидный хрящ. По форме он напоминает перстень, расширенная часть которого пластина - обращенная кзади, а узкая дуга - кпереди. На боковых поверхностях хряща имеются суставные площадки: верхние для сочленения с черпаловидными хрящами, нижние - для сочленения с нижними рогами щитовидного хряща. Самым большим хрящом гортани является щитовидный. Этот хрящ расположен над передним и боковыми участками перстневидного хряща; он действительно похож на щит и состоит из двух четырехугольных пластинок надгортанный хрящ или надгортанник представляет собой листовидной формы пластину. Он прикреплен посредством связки к внутренней поверхности угла щитовидного хряща у верхней его вырезки. Черпаловидные хрящи напоминают трехгранные пирамиды, основания которых расположены на верхнем крае, а верхушки направлены вверх. Рожковидные хрящи расположены на верхушках черпаловидных хрящей в толще черпало-надгортанных складок. Клиновидные хрящи находятся в толще той же складки кпереди от рожковидных. Рожковидные и клиновидные хрящи являются сесамовидными. Они укрепляют наружное кольцо гортани. В гортани имеется еще один сесамовидный хрящ в толще латерального отдела щитоподъемной мембраны - зерновидный хрящ. Щитовидный, перстневидный и черпаловидные хрящи гиалиновые, а надгортанник и мелкие хрящи - эластические.  Функции полости гортани: Дыхательная - гортань проводит воздух в нижерасположенные отделы - бронхи и легкие. При дыхании голосовая щель открыта. Открытие голосовой щели происходит рефлекторно. Защитная - рецепторы, заложенные в слизистой оболочке преддверия гортани, обладают всеми видами чувствительности: тактиибной, температурной, химической. При наличии пыли, газов и других вредных примесей в воздухе голосовая щель суживается, тон воздуха в легкие замедляется. Проявлением защитной функции является рефлекторный кашель. С кашлем выталкиваются посторонние примеси к воздуху. Голосообразовательная - для образования звука голосовая щель должна быть закрыта. Под напором воздуха из трахеи, бронхов и легких она открывается лишь на очень короткое время. При этом покрывается струя воздуха и столб его вибрирует над голосовыми связками. Одновременно происходит вибрация и самих связок. Они совершают колебательные движения в поперечном направлении внутри и снаружи, перпендикулярно к струе выдыхаемого воздуха. Работу голосовых связок при этом уподобляют органной трубе с пружинными язычками. Методы обследования пациентов с заболеваниями гортани Исследование гортани а) При наружном осмотре гортани обращают внимание на цвет, целостность кожных покровов, крепитацию при подкожной эмфиземе (или ее отсутствие). При пальпации отмечают подвижность (или нарушение подвижности) гортани, болезненность и ее локализацию. б) Для непрямой ларингоскопии используют гортанные зеркала различного диаметра (20–30 мм). Больного просят открыть рот и высунуть язык. С помощью марлевой салфетки язык удерживает исследующий левой рукой, (сам пациент фиксирует язык правой рукой), уложив указательный и средний палец на его нижнюю поверхность, а сверху – большой. Врач гортанное зеркало берет в правую руку, держа его как «писчее перо». Зеркальную поверхность предварительно нагревают (чтобы не запотевало), контролируя степень подогрева прикосновением металлической поверхностью зеркала к тыльной поверхности кисти. Зеркало вводят в полость рта зеркальной поверхностью книзу, почти в горизонтальной плоскости. Подводят его к мягкому небу, приподнимают кверху и переводят в положение под углом 45 градусов. Меняя положение зеркала, осматривают нижние отделы глотки (грушевидные синусы, валекулы) и гортань (надгортанник, голосовые складки истинные и ложные, черпаловидные хрящи). При непрямой ларингоскопии передние отделы гортани проецируются вверху, задние – внизу, стороны при этом не меняются.  Рис. Непрямая (зеркальная) ларингоскопия I – гортань при дыхании. II – гортань при фонации. 3. Надгортанник. 4. Ложная голосовая складка. 5. Истинная голосовая складка. 6. Голосовая щель. 7. Черпаловидный хрящ. 8. Грушевидный синус. 9. Вход в морганьев желудочек. Больного просят произнести звук «И» или «Э». При этом обе складки смыкаются, и голосовая щель закрывается. При дыхании складки расходятся, образуя треугольной формы пространство (голосовая щель). Обращают внимание на цвет слизистой оболочки (в норме – розовый), цвет истинных голосовых складок (в норме – белый), наличие или отсутствие опухолей, инородных тел, язв, отека и т. д. При фонации голос звонкий. Дыхание свободное. Диагностика болезней гортани (острый ларингит, хронический ларингит,стеноз, хондроперихондрит) В лекции рассматривается клиническое значение анатомических особенностей строения гортани раннего детского возраста: маленький в виде «свернутого лепестка» надгортанник, рыхлая, легко травмируемая клетчатка в подслизистом слое подскладочного пространства. Острый ларингит встречается как самостоятельное заболевание или наблюдается при острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ). Ведущее значение в диагнозе – данные ларингоскопии: гиперемия слизистой оболочки гортани, наиболее заметная в области истинных голосовых складок (в норме – белые). При фонации складки неплотно смыкаются. Хронический ларингит - чаще всего следствие повторяющихся острых заболеваний. Ларингит обусловлен действием курения, патологическими процессами в ВДП. Симптомы менее заметные, чем при остром ларингите – беспокоит осиплость, быстрая утомляемость голоса. Истинные голосовые складки серо-розовые, по свободному краю утолщены, на них могут быть ограниченные утолщения, вызывающие хрипоту. Клиническая классификация острого ларинготрахеита у детей I. Вид острой респираторной вирусной инфекции: 1) Грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция, респираторносинтициальная инфекция; 2) ОРВИ – указывается при невозможности клинической расшифровки и отсутствии экспресс диагностики. II. Форма и клинический вариант: Первичная форма. Рецидивирующая форма. 1-й вариант – внезапное начало при отсутствии других симптомов ОРВИ; 2-й вариант – внезапное начало на фоне ОРВИ; 3-й вариант – постепенное нарастание симптомов на фоне ОРВИ. III.Течение: 1)непрерывное; 2)волнообразное. IV.Стадия стеноза гортани: 1)компенсированная; 2)неполной компенсации; 3)декомпенсированная; 4) терминальная. Исходя из классификации, диагноз формируется следующим образом: «ОРВИ - Первичный острый ларинготрахеит, 2-й вариант, непрерывное течение. Стеноз гортани в стадии неполной компенсации» или «Грипп. Рецидивирующий острый ларинготрахеит, 2-й вариант, непрерывное течение. Компенсированный стеноз гортани». Формы гортанного стеноза: Молниеносная – стеноз развивается в течение секунд, минут (аспирация инородного тела). Острая – стеноз развивается в течение нескольких часов до суток (ожог, отек, поскладочный ларингит, гортанная ангина). 3. Подострая – стеноз развивается в течение нескольких суток до недели (дифтерия гортани, травма гортани, внегортанные параличи обоих возвратных нервов и др. ). 4. Хроническая – стеноз развивается в течение нескольких недель и дольше (опухоли, инфекционные гранулемы, рубцовые мембраны гортани и др. ). Острый подскладочный ларингит (стенозирующий ларинготрахеит). Болеют дети до 3-5 лет (чаще с различными аллергическими заболеваниями), в связи с отеком рыхлой подслизистой клетчатки в подголосовой полости. Иногда болезнь является проявлением ОРВИ, кори, скарлатины. Заболевание развивается остро, нередко с ринита, ринофарингита. Ночью наступает затруднение дыхания, оно становится шумным, появляются осиплость голоса, инспираторная отдышка, «лающий кашель». Приступ длится от нескольких минут до получаса и может в течение ночи повториться. При ларингоскопии под неизмененными или слегка воспаленными истинными голосовыми складками видны идущие параллельно им валики, суживающие просвет гортани. В клинической картине стеноза различают 4 стадии: 1 стадия – компенсации. Дыхание становится реже и глубже, выпадают дыхательные паузы. 2 стадия – субкомпенсации (неполной компенсации). Дыхание учащено, вдох затруднен, сопровождается шумом (инспираторный стридор), наиболее выраженный при физической нагрузке. В акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы (у больного происходит втяжение над- и подключичных ямок, межреберных промежутков), появляется синюшность слизистой оболочки губ, ногтевых фаланг. 3 стадия – декомпенсации. Инспираторный стридор наблюдается даже в покое. Дыхание частое, поверхностное. Больной беспокоен, мечется, нарастает разлитой цианоз губ, кончиков пальцев. Резкое втяжение межреберных промежутков, эпигастральной области, над- и подключичных ямок. 4 стадия – асфиксия. Беспокойство больного сменяется вялостью, апатией, понижается температура тела, отмечается падение сердечной деятельности, наблюдается расширение зрачков, потеря сознания, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, наступает смерть. Отличие ларингеального и трахеального стенозов
Дети с острым ларинготрахеитом, у которых развился декомпенсированный стеноз гортани, должны быть срочно госпитализированы в ларингитное отделение детской больницы, если таковое отсутствует, то в детское ЛОР отделение. Выделяются 2 этапа интенсивного лечения таких больных: 1.Продленная интубация. 2. Трахеотомия. Для интубации используется термопластическая трубка. Ее проводят через нос, или рот. Смену трубки следует проводить каждые сутки. Ребенок нуждается в тщательном наблюдении и уходе, неэффективность продленной инкубации в течение 7-10 дней расценивается как показание к трахеотомии. Трахеотомия – операция с целью создания сообщения трахеи с окружающей средой. Стеноз гортани 3 и 4 стадии является показанием к срочной трахеотомии. Для проведения этой операции должен быть всегда наготове стерильный трахеотомический набор: скальпель, пинцет хирургический (2) и анатомический (2), кровоостанавливающие зажимы, элеватор, ножницы, однозубый крючок (острый), 2 тупых крючка, расширитель Труссо, шприцы, иглы, иглодержатель, трахеотомические рубки, шелк, кетгут. Три вида трахеотомии (по отношению к перешейку щитовидной железы): верхняя – выше перешейка, средняя – после его рассечения, нижняя – под перешейком (чаще делают детям). Таблица 11 Преимущества и недостатки интубации и трахеотомии
|