лейкозы. Ахилбек Г.Н. 212 СМ 7 тема. Тема паллиативная помощь пациентам с терминальной хсн
 Скачать 98.48 Kb.
|
медицинский университет семей Павлодарский филиал кафедра ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНЫ И ПЕДИАТРИИ Тема: паллиативная помощь пациентам с терминальной хснПодготовила: Ахилбек Г.Н. Резидент 2 года обучение по специальности “Семейная медицина” Проверила: Прилуцкая М.В. Павлодар 2020 годПаллиативная помощь (palliative care) — активная всесторонняя помощь пациентам, страдающим далеко зашедшим прогрессирующим заболеванием, основными задачами которой служат купирование боли и других симптомов, решение психологических, социальных и духовных проблем. Цель паллиативной помощи — достижение, насколько возможно, лучшего качества жизни больных и членов их семей.Паллиативная медицина (palliative medicine) — особый вид медицинской помощи пациентам с активными проявлениями прогрессирующих заболеваний в терминальных стадиях развития с неблагоприятным прогнозом для жизни, целью которой служит обеспечение качества жизни. Это составляющая часть паллиативной помощи. В кардиологической практике основными претендентами на получение паллиативной помощи являются пациенты с терминальной стадией хронической сердечной недостаточности. Сердечная недостаточность основная причина смертности населения во всех развитых странах мира. Если в популяции смертность в течение 5 лет составляет 50-60%, то среди больных, нуждающихся в госпитализации, смертность за год составляет 10-20% при умеренной выраженности симптомов и 40-60% у больных тяжёлой ХСН. Таким образом, прогноз при ХСН менее благоприятный, чем при некоторых видах онкологических заболеваний Основные проблемы оказания помощи пациентам с ХСН ■ 50% пациентов с тяжёлой ХСН умирают в течение 1 года с момента установления диагноза. ■ Почти в 20% случаев смерти пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями предшествует «терминальная фаза» продолжительностью от нескольких недель до нескольких месяцев. ■ В 90% случаев тяжесть состояния определяет наличие нескольких заболеваний. ■ Более У3 пациентов умирают дома в условиях амбулаторного наблюдения. Клиническая картина болезни у пациентов с терминальной стадией ХСН ■ Современная терапия ХСН ориентирована на улучшение выживаемости и практически не оказывает влияния на симптоматику. ■ Стационарное лечение практически не облегчает или облегчает в минимальной степени клиническую симптоматику у 2/3 госпитализированных больных. ■ В общей картине болезни наибольшие страдания приносят симптомы, напрямую не связанные с основным заболеванием, и психологические проблемы. Данные о частоте симптомов, наиболее часто наблюдающихся у больных с терминальной ХСН, представлены в табл. 93 (для сравнения представлены данные о частоте симптомов при терминальной стадии онкологических заболеваний). Частота симптомов у пациентов с терминальной стадией ХСН в сравнении с онкологическими больными
Цели паллиативной помощи больным с ХСНОблегчение страданий за счёт адекватного контроля симптомов Психологическая и духовная поддержка. Сохранение качества жизни. Сохранение автономии и уважение прав пациента. Облегчение (но не ускорение и не пролонгирование) процесса умирания. Поддержка семьи. Основные проблемыСтабильная тенденция к росту заболеваемости и распространённости ХСН. Почти в 20% случаев, смерти пациентов с ССЗ предшествует «терминальная фаза» продолжительностью от нескольких недель до нескольких месяцев. В 90% случаев тяжесть состояния определяется наличием нескольких заболеваний. Более 1/3 пациентов умирают дома в условиях амбулаторного наблюдения. Определение показаний к паллиативному лечениюПервичные критерии. - Клинические проявления ХСН IV ФК (по классификации NYHA), несмотря на лечение: консервативное: вазодилататоры (ингибиторы АПФ) и β-адреноблокаторы в целевых дозах, дигоксин и спиронолактон (эплереноном) в низких дозах; хирургическое: применение вспомогательных устройств для лечения состояний, послуживших причиной развития ХСН. - Дополнительные критерии. Потребность в длительном внутривенном введении вазопрессоров (добутамин, милринон) для поддержания адекватной гемодинамики. Другие состояния, не поддающиеся проводимому лечению: - желудочковая, наджелудочковая тахикардии, синкопальные состояния, ощущение учащённого сердцебиения или перебоев в работе сердца, повторные разряды ИКД; - неврологический дефицит; - декомпенсация сопутствующих заболеваний; - клинические признаки гипоперфузии; - необъяснимая потеря веса. При наличии трёх из перечисленных критериев, оценивают вторичные критерии в зависимости от типа кардиомиопатии. Паллиативное лечение при ишемической кардиомиопатии рекомендуют при наличии трёх из четырёх следующих критериев: Na+ <138 ммоль/л; ЧСС >100 в минуту; креатинин >2.0 мг/дл; предшествующая декомпенсация. Для пациентов, имеющих первичные критерии, но не набравших трёх из четырёх вышеперечисленных вторичных критериев, используют балльную шкалу оценки (при 21 балле и более рекомендуют паллиативное лечение): Na+ <134 ммоль/л - 16 баллов; Na+ >134 ммоль/л, но <138 ммоль/л — 7 баллов; ЧСС >100 в минуту - 9 баллов; креатинин >2,0 мг/дл — 10 баллов; возраст старше 70 лет - 5 баллов; предшествующая декомпенсация — 6 баллов. Паллиативное лечение ДКМП рекомендуют при наличии четырёх из семи следующих критериев:Na+ <138 ммоль/л; ЧСС >100 в минуту; креатинин >2,0 мг/дл; тяжёлые сопутствующие заболевания (злокачественные новообразования. ЦВБ, ХОБЛ); возраст старше 70 лет; постоянное нахождение в лечебных учреждениях или необходимость в помощи близких; подтверждённая кардиомиопатия. Для пациентов, имеющих первичные критерии, но не набравших четыре из семи вышеперечисленных вторичных критериев, используют балльную шкалу оценки (при 19 баллах и более рекомендуют паллиативное лечение): Na+ <134 ммоль/л - 4 балла; Na+ >134 ммоль/л, но <138 ммоль/л — 2 балла; ЧСС >100 в минуту — 8 баллов; креатинин >2,0 мг/дл- 6 баллов; тяжёлые сопутствующие заболевания - 4 балла; возраст старше 70 лет - 5 баллов; постоянное нахождение в лечебных учреждениях или необходимость в помощи близких - 7 баллов; подтверждённая кардиомиопатия - 7 баллов. Контроль симптомовОценка адекватности получаемой пациентом схемы лечения сердечной недостаточности. Оценка всего спектра получаемых пациентом препаратов на предмет возможной кардиотоксичности и неблагоприятных лекарственных взаимодействий. Оценка выраженности всех имеющихся у пациента симптомов с целью проведения их коррекции. Боль. Лечение хронической боли проводят в соответствии со ступенчатой схемой Одышка. Нелекарственные меры: коррекция водного режима, оптимизация физической активности и расхода энергии, удобное позиционирование в кровати, применение направленной вентиляции (веер), психологическое консультирование. Лекарственная терапия: оптимизация лечения диуретиками и дигоксином, коррекция анемии при её наличии, кислород, ониоиды. При пароксизмальной ночной одышке нитраты на ночь. Отёки. Оптимизация водно-солевого режима, коррекция терапии диуретиками и дигоксином, контроль электролитов. Потеря мышечной массы. Оптимизация диеты, физиотерапия, дополнительное питание энергетическими смесями. Слабость. Коррекция анемии, оптимизация лекарственной терапии. Тошнота и рвота. Оптимизация лекарственной терапии и режима питания, стимуляторы питания (алкоголь в малых дозах), метоклопрамид (при нарушении моторики желудка) или галоперидол (при метаболических причинах тошноты и рвоты). Головокружение. Исключение постуральной гипотензии. оптимизация лекарственной терапии (коррекция доз диуретиков и вазодилататоров). Тревога и депрессия. Тщательная оценка симптомов, психотерапия, специфическая лекарственная терапия. ПрогнозПрогнозирование летального исхода у пациентов с терминальной стадией ХСН вызывает определённые затруднения, так как ухудшение состояния и значительное снижение функционального статуса может быть вызвано потенциально обратимыми причинами. Предикторами неблагоприятного ближайшего прогноза у больных с терминальной ХСН считают отсутствие положительной динамики после предшествующей госпитализации, неэффективность адекватной терапии, ухудшение функции почек, неэффективность коррекции дозы диуретиков и вазодилататоров, отсутствие видимой причины ухудшения состояния. Общие признаки приближающейся смерти: выраженная слабость; «прикованность» к постели; периодические нарушения сознания; сонливость; уменьшение потребности в пище и воде; невозможность приёма внутрь лекарственных препаратов; признаки периферической гипоперфузии. При появлении этих признаков необходимо оценить наличие обратимых причин ухудшения состояния (инфекция, гипоксия, метаболические расстройства, интоксикация, кровотечение) и при возможности их устранить. В остальных случаях обеспечить физический и психологический комфорт умирающему. Из лекарственных средств в последние несколько часов жизни применяют анальгетики, противорвотные и седативные средства, нейролептики, а также антисекреторные агенты (гиосцина бутилбромид) для подавления терминальной бронхиальной гиперсекреции. |