Для пациентов, перенесших COVID-19.
ФИО_____________________________ Возраст_____________Палата____________
ТЕСТИРОВАНИЕ.
Проба 1 (время задержки дыхания на ВДОХЕ)
Исходное положение сидя на стуле.
Выполняем три обычных вдоха и выдоха.
Делаем медленный глубокий вдох, постепенно и плавно наполняясь воздухом, задерживаем дыхание.
Засекаем время (секунды).
Как закончите задержку дыхания, смотрим сколько получилось секунд.
Записываем результат.
Проба 2 (время задержки дыхания на ВЫДОХЕ)
Исходное положение сидя на стуле.
Выполняем три обычных вдоха и выдоха.
Делаем медленный и плавный выдох и задерживаем дыхание.
Засекаем время (секунды).
Как закончите задержку дыхания, смотрим сколько получилось секунд.
Записываем результат.
Проба 3 (счет на выдохе)
Исходное положение сидя на стуле.
Выполняем три обычных вдоха и выдоха.
Затем делаем плавный глубокий вдох и медленно выдыхаем.
Выдыхая воздух одновременно (тихо) считаем (раз, два, три и т.д.).
Как закончите выдыхать, запоминаем какой счет получился.
Записываем результат (до скольки удалось досчитать).
РЕЗУЛЬТАТЫ
|
Проба 1 (сек)
|
Проба 2 (сек)
|
Проба 3
(счет)
|
|
|
|
АНКЕТА
Жалобы
|
Есть
|
Нет
|
Слабость
|
- выраженная слабость
- средняя слабость (примерно 3 балла из 5 баллов),
- минимальная слабость
|
Нет
слабости
|
Утомляемость
в течение дня
|
А) в первой половине дня, во второй половине дня.
Б) - сильно устаю, - устаю, - немного устаю
|
Не устаю
|
Нарушение сна
|
- трудно заснуть,
- часто просыпаюсь, беспокойный сон
- просыпаюсь под утро и не могу заснуть
- просыпаюсь ночью и не могу заснуть
|
Сплю нормально
|
Снижение памяти
|
- снижение краткосрочной памяти (на текущие события), например: зашла в комнату, забыла зачем
- снижение долгосрочной памяти (имена людей и т.д.)
|
Нет снижения
памяти
|
Одышка в спокойном состоянии
|
- Сидя
- Лежа
|
Нет одышки в спокойном состоянии
|
Одышка при одевании, мытье
|
Есть
|
Нет
|
Одышка при подъеме
по лестнице
|
- при подъеме на первый пролет,
- на 2 этаж,
- на 3 этаж, 4 этаж, 5 этаж
|
Нет
|
Одышка при ходьбе по квартире
|
Из комнаты в комнату
|
Нет
|
Одышка при спокойной ходьбе по улице
|
Рядом с подъездом/во дворе дома – 50 м., 100 м
«до остановки» – 300 м, 500 м.
Пешие прогулки – 800 м., 1 км, больше 1 км
|
|
Одышка при выполнении домашней работы
|
Мытье посуды, уборка одежды
мытье полов, колоть дрова, подметать двор, мыть окна
|
Нет
|
Если вышел на работу
|
Справляюсь с трудовыми обязанностями
легко/тяжело
|
|
Неврологические проявления.
|
Онемение пальцев рук/ног, боль в спине, покалывание и т.д.
|
Нет
|
Давление.
|
Поднимается до Низкое
|
Нет
|
Сердцебиение
|
Есть
|
Нет
|
Отеки.
|
На ногах, пастозность лица, пастозность голеней
|
Нет
|
|
|
|
SpO2/P =
|
Динамо:
|
|
АД =
|
Правый =
|
ЧД =
|
Левый =
|
Жалобы в данный момент:
|
|
Отметьте галочкой ОДИН квадрат в каждом из разделов, приведенных ниже.
ПОДВИЖНОСТЬ
Я не испытываю трудностей при ходьбе
Я испытываю некоторые трудности при ходьбе
Я прикован (-а) к постели
УХОД ЗА СОБОЙ
я не испытываю трудностей при уходе за собой
Я испытываю некоторые трудности с мытьем или одеванием
Я не в состоянии сам (-а) мыться или одеваться
ПОВСЕДНЕВНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
(например: работа, учеба, работа по дому, участие в делах семьи, досуг)
Я не испытываю трудностей в моей привычной повседневной деятельности
Я испытываю некоторые трудности в моей привычной повседневной деятельности
Я не в состоянии заниматься своей привычной повседневной деятельностью
БОЛЬ/ДИСКОМФОРТ
Я не испытываю боли или дискомфорта
Я испытываю умеренную боль или дискомфорт
Я испытываю крайне сильную боль или дискомфорт
ТРЕВОГА/ДЕПРЕССИЯ
Я не испытываю тревоги или депрессия
Я испытываю умеренную тревогу или депрессию
Я испытываю крайне сильную тревогу или депрессию
Оцените состояние своего здоровья на СЕГОДНЯШНИЙ ДЕНЬ.
100 % - означает наилучшее состояние здоровья, которое вы можете представить.
0 % - наихудшее состояние здоровья, которое вы можете представить.
СОСТОЯНИЕ ВАШЕГО ЗДОРОВЬЯ СЕГОДНЯ = ________%
Госпитальная шкала Тревоги и Депрессии (HADS)
Выберите тот из ответов, который соответствуют Вашему состоянию, а затем просуммируйте баллы в
каждой части.
Часть I (оценка уровня ТРЕВОГИ)
Я испытываю напряжение, мне не по себе
3 – все время
2 – часто
1 – время от времени, иногда
0 – совсем не испытываю
Я испытываю страх, кажется, что что-то ужасное может вот-вот случиться
3 – определенно это так, и страх очень велик
2 – да, это так, но страх не очень велик
1 – иногда, но это меня не беспокоит
0 – совсем не испытываю
Беспокойные мысли крутятся у меня в голове
3 – постоянно
2 – большую часть времени
1 – время от времени и не так часто
0 – только иногда
Я легко могу присесть и расслабиться
0 – определенно, это так
1 – наверно, это так
2 – лишь изредка, это так
3 – совсем не могу
Я испытываю внутреннее напряжение или дрожь
0 – совсем не испытываю
1 – иногда
2 – часто
3 – очень часто
Я испытываю неусидчивость, мне постоянно нужно двигаться
3 – определенно, это так
2 – наверно, это так
1 – лишь в некоторой степени, это так
0 – совсем не испытываю
У меня бывает внезапное чувство паники
3 – очень часто
2 – довольно часто
1 – не так уж часто
0 – совсем не бывает Количество баллов здесь_______
Часть II (оценка уровня ДЕПРЕССИИ)
То, что приносило мне большое удовольствие, и сейчас вызывает у меня такое же чувство
0 – определенно, это так
1 – наверное, это так
2 – лишь в очень малой степени, это так
3 – это совсем не так
Я способен рассмеяться и увидеть в том или ином событии смешное
0 – определенно, это так
1 – наверное, это так
2 – лишь в очень малой степени, это так
3 – совсем не способен
Я испытываю бодрость
3 – совсем не испытываю
2 – очень редко
1 – иногда
0 – практически все время
Мне кажется, что я стал все делать очень медленно
3 – практические все время
2 – часто
1 – иногда
0 – совсем нет
Я не слежу за своей внешностью
3 – определенно, это так
2 – я не уделаю этому столько времени, сколько нужно
1 – может быть, я стал меньше уделать этому времени
0 – я слежу за собой так же, как и раньше
Я считаю, что мои дела (занятия, увлечения) могут принести мне чувство удовлетворения
0 – точно так же, как и обычно
1 – да, но не в той степени, как и раньше
2 – значительно меньше, чем обычно
3 – совсем не так считаю
Я могу получить удовольствие от хорошей книги, радио- или телерадиопрограммы
0 – часто
1 – иногда
2 – редко
3 – очень редко Количество баллов здесь_______
Шкала BDI (исходный индекс одышки)
4 балла
|
Нет нарушений
|
Пациент может заниматься обычной деятельностью*, не испытывая одышки
|
3 балла
|
Незначительные нарушения
|
Отчетливые нарушения хотя бы одного вида деятельности, но не полное ее прекращение.
Снижение активности в профессиональной или обычной
повседневной деятельности, которые не представляются значительными или явно вызванными одышкой
|
2 балла
|
Умеренные нарушения
|
Пациент сменил вид работы и/или прекратил заниматься хотя бы одним обычным видом деятельности по причине одышки
|
1 балл
|
Тяжелые нарушения
|
Пациент не способен работать или прекратил заниматься большинством обычных видов деятельности или всеми видами деятельности по причине одышки
|
0 баллов
|
Очень тяжелые нарушения
|
Пациент не способен работать и прекратил заниматься большинством обычных видов деятельности или всеми видами деятельности по причине одышки
|
W
|
Неопределенная выраженность
|
Пациент ограничен в активности по причине одышки, но в какой степени – точно установить невозможно
Недостаточно информации для определения тяжести нарушении
|
X
|
Неизвестно
|
Отсутствует информация о нарушениях
|
Y
|
Нарушения не по
причине одышки
|
Например, проблемы с опорно-двигательным аппаратом
или боль в груди
|
TDI (динамический индекс одышки)
Деятельность: одышка возникает при следующих видах деятельности
4 балла
|
Экстраординарная
деятельность
|
Одышка наступает только при выполнении очень тяжелых видов деятельности, например,
- при переносе очень тяжелого груза по ровной поверхности
- перенос более легких грузов вверх/в гору,
- во время бега.
При выполнении обычных заданий нет одышки
|
3 балла
|
Тяжелая деятельность
|
Одышка наступает только при выполнении таких достаточно сложных видов деятельности,
- как подъем на крутой холм,
- подъем по лестнице более чем на три пролета,
- перенос умеренного груза по ровной поверхности
|
2 балла
|
Умеренная
деятельность
|
Одышка наступает при выполнении таких умеренно тяжелых видов деятельности,
- как подъем на пологий холм,
- подъем по лестнице менее чем на три пролета,
- перенос легкого груза по ровной поверхности
|
1 балл
|
Легкая
деятельность
|
Одышка наступает при выполнении легких действий таких
- как ходьба по ровной поверхности,
- умывание или стояние
|
0 баллов
|
Нет деятельности
|
Одышка в покое, в положении сидя или лежа
|
W
|
Неопределенная
выраженность
|
Способность пациента выполнять различные действия нарушена по причине одышки, но в какой степени - точно установить невозможно
Недостаточно информации для определения тяжести нарушении
|
X
|
Неизвестно
|
Отсутствует информация по ограничению сложности действий
|
Y
|
Нарушения не по
причине одышки
|
Например, из-за проблем с опорно-двигательным аппаратом или боли в груди
|
* Под обычной мы понимаем деятельность, связанную с требованиями повседневной жизни, ведение домашнего хозяйства, работу в саду, покупки в магазине и др.
Степень усилий:
4 балла
|
Экстраординарная
|
Одышка наступает только при самых (!) тяжелых нагрузках.
При обычных нагрузках одышки нет
|
3 балла
|
Тяжелая
|
Одышка наступает только при субмаксимальных, но не максимальных нагрузках Задания выполняются без перерывов, кроме тех случаев, когда задание требует больших усилии и выполняется с паузами
|
2 балла
|
Умеренная
|
Одышка наступает при умеренных нагрузках
Задания выполняются с редкими паузами и занимают больше времени, чем у среднестатистического человека
|
1 балл
|
Легкая
|
Одышка наступает при легких нагрузках
Задания, не требующие значительного напряжения, или более сложные задания выполняются с частыми паузами и занимают на 50-100% больше времени, чем у среднестатистического человека
|
0 баллов
|
Нет деятельности
|
Одышка в покое, в положении сидя или лежа
|
W
|
Неопределенная
выраженность
|
Способность пациента выдерживать нагрузку нарушена
по причине одышки, но в какой степени – точно установить невозможно
Недостаточно информации для определения тяжести нарушении
|
X
|
Неизвестно
|
Отсутствует информация по ограничению сложности действий
|
Y
|
Нарушения не по
причине одышки
|
Например, из-за проблем с опорно-двигательным аппаратом или боли в груди
|
Шкала одышки mMRC (Modified Medical Research Council)
Степень
|
Тяжесть
|
Описание
|
0
|
Нет
|
Одышка не беспокоит, за исключением очень интенсивной нагрузки
|
1
|
Легкая
|
Одышка при быстрой ходьбе или при подъеме на небольшое возвышение
|
2
|
Средняя
|
Одышка заставляет больного идти более медленно по сравнению с другими людьми того же возраста, или появляется необходимость делать остановки при ходьбе в своем темпе по ровной поверхности
|
3
|
Тяжелая
|
Одышка заставляет больного делать остановки при ходьбе на расстояние около 100 м или через несколько минут ходьбы по ровной поверхности
|
4
|
Очень
тяжелая
|
Одышка делает невозможным для больного выход за пределы своего дома, или одышка появляется при одевании и раздевании
|
Шкала Борга для оценки пациентом переносимости физических
нагрузок (модифицированная)
Инструкция для пациента.Пациенту необходимо выбрать одно из чисел, отражающее степень одышки, которую он испытывает после обычной ходьбы в течение 6 мин.
0 – состояние покоя;
1 – очень легко;
2 – легко;
3 – умеренная нагрузка;
4 – довольно тяжело;
5 – тяжело;
6 – тяжело;
7 – очень тяжело;
8 – очень тяжело;
9 – очень-очень тяжело;
10 – максимальная нагрузка. |
Скачать 56.05 Kb.