Травматизм. Травматизм и его профилактика. Закрытые повреждения мягких тканей
 Скачать 40.38 Kb.
|
|
Травматизм и его профилактика. Закрытые повреждения мягких тканей Травматизм — совокупность травм, поражающих при определенных обстоятельствах одинаковые группы населения. Травматизм делится на производственный и непроизводственный. Производственные травмы — промышленные и сельскохозяйственные и т.д. Непроизводственные травмы — транспортные, бытовые, спортивные, травмы, полученные в результате стихийных бедствий и др. По виду вызвавшего фактора различают механические, термические, химические, электрические, лучевые, операционные, родовые и др. травмы. Классификация повреждений. Повреждения делятся на одиночные и множественные, закрытые и открытые. Повреждения опорно-двигательного аппарата, сочетанные с повреждением внутренних органов, называются сочетанной травмой. При сочетании различных повреждений (переломы, ожоги, сотрясение мозга и др.) говорят о комбинированной травме. К закрытым повреждениям мягких тканей относятся ушиб, растяжение, разрыв тканей. Ушиб. Ушибом называется закрытое механическое повреждение мягких тканей и органов без видимого нарушения их анатомической целостности. Ушибы могут быть самостоятельным повреждением или сопутствовать другим, более тяжелым, травмам. Причиной ушиба может быть падение с небольшой высоты или несильный удар. Бывают поверхностные ушибы и ушибы внутренних органов. Основными клиническими проявлениями при ушибе являются боль, отек мягких тканей, гематома и нарушение функции поврежденного органа. Для уменьшения гематомы можно наложить давящую повязку. Для уменьшения отека рекомендуется возвышенное положение конечности, применяется также троксевазиновая мазь. После уменьшения отека и гематомы (2—3-й день) используются тепловые процедуры: сухое тепло, ультрафиолетовое облучение, УВЧ-терапия. Растяжения. Растяжением называется повреждение тканей с частичными разрывами при сохранении анатомической целостности. Растяжение обычно происходит при резком или внезапном движении. Чаще повреждаются связки и сухожилия, но могут и мышцы, фасции, нервы. Клиническая картина при растяжении напоминает ушиб, но все симптомы более выражены. При оказании первой помощи следует наложить иммобилизационную повязку, на место повреждения — холод. Лечение проводится амбулаторное: покой для конечности, холод, в последующем тепловые процедуры. Разрыв. Разрывом называют закрытое повреждение тканей или органа с нарушением их анатомической целостности. Сильное растяжение тканей может вызвать их разрыв. Обычно повреждаются связки, сухожилия, мышцы, фасции, нервы. Разрыв связок. Разрыв связок может быть как самостоятельным повреждением, так и в сочетании с вывихом или переломом костей. Чаще всего повреждаются связки голеностопного и коленного суставов. При этом появляются сильная боль, отек мягких тканей, гемартроз и ограничение функции сустава. Гемартроз (наличие крови в суставе) определяется с помощью симптома баллотирования в суставе или при рентгенографии (расширение суставной щели). При оказании первой медицинской помощи необходимо наложить транспортную шину, показаны холод на место травмы, обезболивание. Лечение заключается в наложении гипсовой лонгеты на 2—3 недели, в последующем постепенное восстановление нагрузки на сустав с помощью лечебной физкультуры, необходимо также физиотерапевтическое лечение. При гемартрозе делаются пункции сустава. Иногда при разрыве связок необходимо оперативное лечение. Разрыв мышцы. Разрыв мышцы может быть при быстром сильном сокращении или сильном ударе по сокращенной мышце. При повреждении появляются сильная боль, нарастающая гематома, отек мягких тканей, происходит утрата функции мышцы, пальпаторно определяется дефект (щель) в мышце. Оказание медицинской помощи заключается в наложении давящей повязки, холода, иммобилизационной шины, обезболивании. Лечение проводится в травматологическом отделении стационара. При неполном разрыве показаны наблюдение, холод на место повреждения, наложение гипсовой лонгеты на 2 недели. С 3—4-го дня назначаются физиотерапевтические процедуры, после снятия гипсовой лонгеты — лечебная физкультура. При полном разрыве мышц необходимо оперативное лечение (сшивание мышц, наложение гипсовой повязки на 2—3 недели). После снятия гипса — физиопроцедуры и лечебная физкультура. Разрыв сухожилия. Наиболее часто встречается разрыв сухожилий разгибателей пальцев кисти, ахиллова сухожилия, длинной головки двуглавой мышцы плеча. При разрыве сухожилия появляются боль, отек мягких тканей, потеря функции соответствующей мышцы (сгибателя или разгибателя) при сохранении пассивных движений. При первой помощи проводится иммобилизация шиной, обезболивание, прикладывают холод. Лечение разрывов сухожилия оперативное: сшивание сухожилия и наложение гипсовой повязки на 2-3 недели с последующим физиотерапевтическим лечением. Разрыв фасций. При разрыве фасций появляются боль, отек мягких тканей, пальпируется мышечная грыжа. При оказании первой медицинской помощи необходимо наложить давящую повязку, холод, иммобилизационную шину. Лечение разрыва фасций только оперативное: сшивание фасции, соблюдение покоя и физиопроцедуры. Разрыв нерва. При разрыве нерва наблюдаюся потеря чувствительности и невозможность движения по ходу поврежденного нерва. При оказании первой медицинской помощи необходимо наложить холод и иммобилизационную шину. Лечение разрыва нерва только оперативное: сшивание поврежденных концов нерва и наложение гипсовой повязки, в последующем лечебная физкультура и физиопроцедуры. Синдром длительного сдавливания. Синдромом длительного сдавления, или краш-синдромом, называется патологическое состояние, обусловленное длительным сдавлением мягких тканей (более 2 ч). Он развивается после устранения механического воздействия, например, когда пострадавшего извлекают из-под обломков разрушенного здания, металлических конструкций или при снятии какого- либо сдавления. В клинике выделяют 3 периода: ранний, промежуточный, поздний. Для первого периода характерно шоковое состояние: сначала появляется беспокойство, потом — заторможенность, выраженная бледность кожных покровов, пульс учащен, артериальное давление падает. После освобождения в области сдавления отмечаются бледность кожи, нарастающий отек, нарушение чувствительности, сильная боль, появляются участки багрово-синюшного цвета и пузыри с серозным и геморрагическим содержимым. Пострадавшие жалуются на сильную распирающую боль, слабость, озноб, тахикардию. Во второй период (на 2—3-й день) наблюдается картина почечной недостаточности: ухудшение общего состояния, жажда, рвота, боли в пояснице, желтушность кожных покровов, спутанное сознание, резкое снижение количества мочи, которая, как правило, бурого цвета. В области сдавления появляются плотный отек, синюшный цвет кожи, гнойное содержимое из вскрывшихся пузырей, пульсации сосудов на периферии нет. В третий период (через 2—3 недели) при благоприятном течении заболевания после отторжения некротических тканей и восстановления жизнеспособности оставшейся ткани наступает выздоровление. При осложнении развиваются сепсис, гангрена конечности, появляются трофические язвы. При оказании первой медицинской помощи до освобождения от сдавления необходимо на конечность наложить жгут выше места сдавления и провести противошоковую терапию (ввести обезболивающие препараты, кордиамин, полиглюкин). Сразу после освобождения сдавленного участка на него накладываются эластический бинт, транспортная иммобилизационная шина, холод, пострадавшего госпитализируют в реанимационное отделение. При поступлении в стационар проводится противошоковая, дезинтоксикационная и антибактериальная терапия, а также обработка ран, прикладывают холод на участки сдавления, рассекают кожу и фасции в области плотного отека, делают новокаиновые блокады. При развитии гангрены — ампутация конечности. Раны Раной называется механическое повреждение кожи или слизистых оболочек, а также глубоколежащих тканей и внутренних органов. К основным местным признакам раны относятся боль, кровотечение и зияние. Болевой синдром наиболее выражен при ранениях в области лица, кисти (особенно кончиков пальцев), промежности и половых органов, надкостницы, париетальной брюшины, плевры, при повреждении крупных нервных стволов. Кровотечение может быть от небольшого капиллярного до массивного артериального. Сокращение поврежденных эластических волокон кожи вызывает зияние раны. Зияние ран, расположенных поперек лангеровских линий, больше. В зависимости от вида ранящего предмета и механизма повреждения различают раны: Колотые — нанесенные иглой, спицей, шилом и т.д.; характеризуются узким раневым каналом с возможным проникновением вглубь, повреждением внутренних органов. Резаные — наносятся скальпелем, ножом; характеризуются малым количеством нежизнеспособных тканей, выраженным кровотечением из рваных краев. Рубленые — наносятся топором; часто бывают глубокими, с повреждением сухожилий, костей и т.д. Рваные — наблюдаются при разрыве и отрыве участка ткани под воздействием силы. Скальпированные — отслоение кожи и подкожной клетчатки от подлежащих тканей на значительной площади, иногда с полным их отрывом от материнского ложа. Ушибленные — характеризуются наличием очагов некроза, загрязнением, частым инфицированием, незначительным кровотечением. Размозженные или раздавленные — возникают при попадании частей тела во вращающиеся механизмы, а также во время автомобильных и железнодорожных катастроф, характеризуются обширным некрозом, загрязнением. Укушенные — появляются при укусе человеком, животным, насекомым, опасны инфицированием и переносом возбудителей, например бешенства. Отравленные — сочетание раны с поступлением через раневой канал отравляющего вещества (химических веществ, ядов животных). Огнестрельные — наносятся огнестрельным оружием; могут быть сквозными (иметь входное отверстие, раневой канал, выходное отверстие), слепыми (имеются раневой канал и оставшаяся в тканях пуля, осколок) и касательными. По классификации Берста выделяют следующие зоны при огнестрельном ранении: раневого канала (некроз тканей, обрывки обуви, одежды, грязь), непосредственного некроза (нарушение жизнедеятельности клеток с последующим их некрозом) и молекулярного сотрясения (зона с обратимыми изменениями в клетках). Смешанные — сочетание нескольких разновидностей ран. По отношению к полостям человеческого тела раны делятся на проникающие и непроникающие. Проникающие — это раны в плевральную полость (нарушена целостность париетальной плевры), брюшную полость (нарушена целостность париетальной брюшины), полость черепа (нарушена целостность твердой мозговой оболочки), полость сустава (повреждение синовиальной оболочки сустава), полость перикарда (нарушена целостность перикарда). Проникающие раны опасны инфицированием полостей, повреждением внутренних органов, кровеносных сосудов. По наличию или отсутствию инфекции раны классифицируются на асептические, загрязненные, первично-инфицированные, гранулирующие и вторично-инфицированные. Асептические раны наносятся в условиях операционных, с соблюдением всех правил асептики. Они, как правило, не инфицируются и заживают первичным натяжением. Загрязненные раны содержат микроорганизмы, в том числе и патогенные, находящиеся в фазе адаптации к новым условиям. Признаков воспаления нет. Инфицированные раны содержат микроорганизмы, которые уже адаптировались в новых условиях и развились в ране, вызвав явления воспаления — боль, отек, гиперемия, гипертензия и нарушение функции. По мере очищения от явлений некроза рана закрывается молодой соединительной тканью и называется гранулирующей. При нарушении грануляционного барьера (травматичные перевязки, повторные заносы микроорганизмов) инфекция вновь проникает в рану, вызывая образование вторично-инфицированной раны. Опасности, связанные с ранами: кровотечение; геморрагический, травматический, плевропульмональный шок; гнойные осложнения; повреждения внутренних органов; повреждение нервов. Фазы течения раневого процесса при гнойной ране. Первая фаза — фаза гидратации. Начальный период этой фазы в ране характеризуется вазодилятацией, экссудацией, гидратацией и миграцией лейкоцитов. Затем усиливаются фагоцитоз и аутолиз, что способствует очищению раны от некротических тканей. Продолжительность фазы 1—5 дней. В этой фазе в ране отмечаются боль, повышение температуры, инфильтрация и припухлость. Вторая фаза — фаза дегидратации. В ране преобладают восстановительные процессы. Экссудация тканей уменьшается. Увеличивается синтез коллагена и эластических волокон, которые заполняют дефект тканей. Рана очищается, в ней появляется грануляционная ткань. Уменьшаются признаки местного воспаления — боль, температура, инфильтрация. Продолжительность этой фазы около недели (с 6-х по 14-е сутки с начала ранения). Третья фаза — фаза образования и реорганизации рубца. Четкой границы между второй и третьей фазой нет. В этот период рубец уплотняется и сокращается. Продолжительность этой фазы до 6 месяцев. Виды заживления. Первичное заживление ран. Если края раны соприкасаются друг с другом, то под защитной повязкой заживление происходит «самостоятельно», в течение 6— 8 суток. При этом вновь образующиеся капилляры и соеди- нительно-тканные волокна проникают из одной стенки раны в другую, соединяя края с образованием нежного рубца, который после заживления покрывается эпителием. Вторичное заживление ран. Причина вторичного заживления раны — ее нагноение, обусловленное инфицированием тканей. Только после полного очищения раны от некротических тканей и заполнения ее грануляционной тканью начинается собственно заживление. Зрелые глубокие слои грануляционной ткани поднимаются до уровня кожи до тех пор, пока не заполнят дефект. В период заполнения раны грануляционной тканью эпителизация по краям раны незначительная, но к моменту заживления дефекта образование эпителия спонтанно ускоряется. Чтобы ускорить процесс заживления, рану можно зашить или предпринять попытку свободной пересадки кожи. Заживление ран под струпом. При ранах, не проникающих через все слои кожи (ссадины), заживление происходит под струпом, состоящим из фибрина, лейкоцитов и эритроцитов. Эпителий быстро распространяется на всю поверхность раны, и струп отходит. Удалять струп не рекомендуется. Лечение ран. При получении ранения пострадавшему оказывают первую медицинскую помощь. Последующие мероприятия зависят от степени инфицированности и сложности раны. Первая медицинская помощь. Объем первой медицинской помощи пострадавшим при ранениях зависит от тяжести повреждения, наличия системных осложнений и поражения жизненно важных органов. Больному проводятся неотложные мероприятия по восстановлению жизненно важных функций и местное лечение ран. Местное лечение ран. Для предотвращения дальнейшего инфицирования необходимы туалет раны и наложение асептической повязки. При наличии кровотечения накладывают давящую повязку, при пульсирующих кровотечениях — жгут. Промывать рану, удалять из нее инородные тела при оказании первой помощи не надо. При ранах конечностей показана транспортная иммобилизация. Неотложное лечение нарушенных жизненно важных функций включает обезболивание, адекватную вентиляцию легких, восстановление объема циркулирующей крови и др. При лечении ран используется много методов, но главным из них является оперативный. В современную систему оперативного лечения ран входят: операции, имеющие цель предупредить раневую инфекцию; операции, назначение которых — борьба с уже развившимися раневой инфекцией и нагноением; операции,цель которых заключается в возможном восстановлении нарушены с анатомических соотношу Первая группа операций включает первичную хирургическую обработку ран, которая может состоять из следующих компонентов: туалет раны с промыванием антисептиком, ультразвуковой кавитацией и вакуумированием; рассечение раны, иссечение нежизнеспособных и сомнительной жизнеспособности тканей, удаление инородных тел; тщательный гемостаз; восстановление нарушенных взаимоотношений с использованием остеосинтеза, сшивания нарушенных сухожилий, сосудов и нервов. Несомненно, чем раньше сделана первичная обработка, тем лучше исходы лечения. Клинический опыт показал возможность первичной хирургической обработки в любые сроки при соответствующих клинических показаниях. Первичная хирургическая обработка ран. Первичная хирургическая обработка ран является хирургическим вмешательством с целью механической стерилизации раны, проводится в любые сроки с момента нанесения травмы или начала заболевания. Если первичная хирургическая обработка проводится в течение первых суток от травмы до видимого развития инфекционного раневого процесса, то она является ранней. Если в сроки до 2-х суток — то отсроченной, если позднее 2-х суток — поздней. Первичная хирургическая обработка уменьшает риск развития микробов в ране и создает условия для эффективного первичного зажи в- ления. В амбулаторных условиях первичную хирургическую обработку проводят при небольших ранах. При обширных ранах с повреждением нервов, сосудов и сухожилий показаны лишь туалет, временная остановка кровотечения, иммобилизация, пострадавшего направляют к хирургу. Величина кожной раны не всегда соответствует обширности повреждения подлежащих тканей, поэтому для детальной ревизии раны ее надо рассечь. Направление и величина рассечения должны быть ориентированы топографией сосудисто-нервного пучка и размером раневого канала. Края раны иссекают при наличии нежизнеспособных или сомнительной жизнеспособности тканей с одновременным удалением сгустков крови, частичек земли и других инородных тел. Кожу иссекают узкой полоской шириной не более 2—3 мм от края раны. Мышцы следует иссекать тщательно и осторожно, ориентируясь на фибриллярные подергивания мышечных волокон, эластическое сопротивление при рассечении, точечные кровотечения на поверхности мышцы и нормальный розово-красный цвет. Удалению подлежат инородные тела, которые визуально определяются на стенках и на дне раны, а также расположенные в области крупных сосудисто-нервных образований. Поиск инородных тел не следует производить через неповрежденные ткани. Гемостаз осуществляется лигированием или коагулированием сосудов. При радикальном удалении поврежденных тканей и инородных тел, надежной остановке кровотечения, при возможности свободного сближения краев раны и наличия условий для наблюдения за раненым показано наложение первичного раннего шва. Раны с высокой степенью инфицирования (огнестрельные, укушенные, размозженные) после рассечения и иссечения нежизнеспособных тканей дренируются. Если через 5—6 дней в них не развилось инфицирование, то накладывают первично отсроченные швы. Лечение инфицированных ран. Основная задача лечения — предупреждение развития инфекции в ране и создание условий для быстрого ее заживления. Основным методом местного лечения является первичная хирургическая обработка раны. Проводят симптоматическую терапию болевого синдрома, гиповолемии, анемии, нарушенной гемодинамики и т.д. Профилактика столбняка. Для экстренной профилактики столбняка используют средства пассивной и активной иммунизации: противостолбнячный человеческий иммуноглобулин в профилактической дозе 450 ME внутримышечно однократно; противостолбнячная сыворотка в профилактической дозе 3000 ME в область раны; столбнячный адсорбированный анатоксин 1500—2000 МЕ/кг внутримышечно дважды с интервалом 3—5 дней. Лечение гнойных ран. Хирургическая обработка гнойной раны (ХОР) предусматривает широкое ее рассечение со вскрытием карманов и затеков и иссечение всех некротических, нежизнеспособных и пропитанных гноем тканей. Различают: полную ХОР — иссечение раны в пределах здоровых тканей; частичную ХОР — рассечение и удаление лишь наиболее крупных очагов некроза и дополнительно вскрытие затеков. По срокам выполнения выделяют раннюю, отсроченную и позднюю ХОР. Показания к ХОР: необходимость удаления нежизнеспособных тканей и ликвидации гнойного очага, что будет способствовать ускорению заживления раны, снижению интоксикации, купированию развития раневой инфекции и ее генерализации. Противопоказания к ХОР: опасность повреждения при ХОР жизненно важных образований, нервов, крупных сосудов, сухожилий, суставных сумок. ХОР проводится с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Из раны эвакуируют гной, сгустки крови, инородные тела, а также удаляют нежизнеспособные ткани в направлении от поверхностных слоев к глубоким. Однако скальпелем удалить всю микробную флору невозможно. Поэтому ХОР дополняется лечебными мероприятиями: обработка раны пульсирующей струей жидкости, вакуумная обработка ран, ультразвуковая кавитация, расфокусированный луч лазера. При полном очищении инфицированных ран от некротических и нежизнеспособных тканей, отсутствии выраженных воспалительных изменений кожи и окружающих тканей, а также при возможности адекватного сопоставления краев раны без чрезмерного их натяжения показано наложение швов после ХОР. В остальных случаях гнойные раны лечатся открытым способом — местное лечение (лечение под повязкой). Медикаменты применяют строго в соответствии с фазой течения раневого процесса, что помогает устранить патологические факторы, нарушающие его нормальное течение. Лекарственные средства, применяемые в первой фазе раневого процесса, должны обладать выраженными осмотическим, некролитическим, антибактериальным и, по возможности, обезболивающим действиями. Наиболее часто применяют 10% раствор хлорида натрия, но осмотическое действие его не превышает 4 ч, гипертонические растворы на другой основе (3-5% раствор борной кислоты, 30% раствор мочевины, пчелиный мед и др.) также быстро разбавляются раневым секретом. Применяют протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, химопсин, иммобилизированные протеиназы и коллагеназы), антисептики (диоксидин, хлоргексидина биглюконат, озонированные растворы и другие), многокомпонентные мази на гидрофильной основе (диоксиколь, левосин, левомеколь, 5% диоксидиновая мазь, 10% мазь мафенида ацетата), дренирующие сорбенты (дебризан, сорбилекс, гелевин, полисорб, активированный уголь). При переходе раневого процесса во II фазу действенны препараты, стимулирующие репаративные процессы, — облепиховое масло, масло шиповника, метилурациловая мазь. Перспективно применение губчатого покрытия из растворенного коллагена животного происхождения — кам- бутека с антибактериальными присадками, а также альги- пора — пористого гигроскопического препарата, изготовленного из смеси натриевой и кальциевой солей, альгиновой кислоты и фурацилина. Перспективными лекарственными формами являются пенообразующие аэрозоли с современными антибактериальными препаратами. Гранулирующие раны небольших размеров могут заживать самостоятельно, а большие по площади требуют пересадки кожи или наложения вторичных ранних (в первые 7— 10 дней после ранения) или поздних (в более отдаленные сроки) швов без иссечения грануляций или с их иссечением. Особенности организации сестринского процесса Сестринское обследование пациентов с повреждениями включает в себя сбор информации о состоянии здоровья пациента, которую медицинская сестра получает от самого пациента, если он в состоянии ее предоставить, или от его родственников, членов дежурной смены, из медицинской документации, исходя из данных объективного осмотра, |