история. Учетная форма 001гсу

• Название: Учетная форма 001гсу
• Анкор: история
• Дата: 23.01.2023
• Размер: 31.5 Kb.
• Имя файла: medicinskaya_spravka.doc
• Тип: Документы; #901317

Штамп учреждения

Медицинская документация Учетная форма № 001-ГС/у Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 14 декабря 2009 г. № 984н

Заключение

медицинского учреждения о наличии (отсутствии) заболевания, препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации и муниципальную службу или её прохождению
от «___ » _____________20 г.

1. Выдано_______________________________________________________

(наименование и адрес учреждения здравоохранения)

2. Наименование, почтовый адрес государственного органа, органа муниципального образования*, куда представляется Заключение ________________________________________________________________

________________________________________________________________

3. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

(Ф.И.О. государственного гражданского служащего Российской Федерации, муниципального служащего либо лица, поступающего на государственную гражданскую службу Российской Федерации, муниципальную службу)

4. Пол (мужской/ женский)* ____________________________________________

5. Дата рождения __________________________________________________

6. Адрес места жительства ____________________________________________

7. Заключение

Выявлено наличие (отсутствие) заболевания, препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации (муниципальную службу) или ее прохождению*.

Должность врача, выдавшего заключение ______________ ___________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Главный врач учреждения здравоохранения ____________ ___________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Место печати

_______________

* Нужное подчеркнуть