ВИЧ - инфекция. вич инфекция
 Скачать 37.43 Kb.
|
|
ТЕМА ЗАНЯТИЯ: «ВИЧ -ИНФЕКЦИЯ» Инфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) - медленная вирусная инфекция, характеризующаяся избирательным поражением иммунокомпетентных клеток. В результате прогрессирующего иммунодефицита возникают оппортунистические инфекции, приводящие к гибели больного. Заболевание впервые выявлено в 1979г, в США. За последние 20 лет она распространилась на все континенты и во все страны мира. По данным OOН к концу 2004г. в мире насчитывалось 40 млн инфицированных и 20 млн умерших с момента постановки первого диагноза «СПИД» в 1981г. К началу 2005г, В РФ на учете состояли 310 500 ВИЧ-инфицированных. За годы наблюдения умерли 4200 зараженных ВИЧ, следует ожидать, что уже до 2010г. от СПИДа умрут 100 000 россиян. Раннее выявление больных инфекцией ВИЧ, имеет важное значение как с эпидемиологической, так и с лечебной точек зрения, поскольку дает возможность провести эпидемиологическое расследование и предотвратить или ограничить дальнейшее распространение инфекции. Наблюдение за больным в динамике позволяет своевременно выявлять развивающиеся оппортунистические инфекции, проводить адекватную терапию. Ответственность за раннюю диагностику этого заболевания ложится на врачей общей практики, поскольку именно к ним обращаются больные в начале заболевания. Цель занятия: научить студентов диагностике ВИЧ-инфекции на различных стадиях, ознакомить их с принципами лабораторной диагностики и лечения больных. ВРАЧЕБНЫЕ ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ, ОСВАИВАЕМЫЕ СТУДЕНТАМИ ПО ТЕМЕ Закончив изучение темы, студент должен уметь: -собрать анамнез заболевания, свойственный для ВИЧ-инфекции, произвести осмотр больного; -установить стадию ВИЧ-инфекции; -провести дифференциальный диагноз со сходными заболеваниями; -составить план обследования; -оценить показатели иммунного статуса больного, результаты бактериологических и серологических исследований; -наметить основные направления лечения в соответствии с выявленной патологией; провести беседу с больным о его заболевании, правах и обязанностях больного ВИЧ-инфекцией. ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ 1. Эпидемиологическая ситуация по инфекции ВИЧ в мире, в России. 2. Пути передачи ВИЧ-инфекции. Группы повышенного риска заражения. 3. Клиническая классификация инфекции ВИЧ. 4. Инкубационный период, его особенности. 5. Клиническая картина второй стадии болезни. 6. Клиническая характеристика четвертой стадии болезни. 7. Оппортунистические инфекции: бактериальные, грибковые, вирусные, протозойные – краткая характеристика течения при ВИЧ-инфекции. 8. СПИД: критерии диагностики. 9. Методы лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции, возможные ошибки. 10. Иммунный статус - критерий для прогноза и терапевтической тактики. 11. Методы лабораторной диагностики оппортунистических инфекций. 12. Дифференциальный диагноз инфекции ВИЧ на различных стадиях заболевания. 13. Принципы лечения больных в разных стадиях болезни. 14. Диспансерное наблюдение. Деонтологические аспекты работы с инфицированными ВИЧ 15. Система государственных мероприятий по предупреждению распространения ВИЧ-инфекций. Вводная задача Больной Ш. 52 лет обратился к врачу поликлиники на 3-й день болезни с жалобами на боли в горле, повышение температуры тела до 38,9°С. При осмотре; состояние средней тяжести на коже туловища и конечностей обильная: пятнисто-папулезная сыпь без зуда, лимфатические узлы увеличены до 1-1,2см (заднешейные. переднешейные, подключичные, подмышечные, локтевые) плотно-эластической консистенции, безболезненные. Слизистая ротоглотки гиперемирована, миндалины увеличены до I степени, шероховатость слизистой задней стенки глотки. В легких дыхание везикулярное, тоны сердца ясные, пульс 76 уд/мин, АД 13О/8Омм рт.ст. Печень выступает на 1см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется, перкуторные границы ее 10х7см. Однократно был кашицеобразный стул. Дизуричееких и менингеальных явлений нет. Диагноз врача поликлиники «псевдотуберкулез?», «инфекционный мононуклеоз?». От госпитализации отказался. Продолжалось обследование и лечение в поликлинике. Бактериологические и серологические исследования, предпринятые для диагностики иерсинеоза и мононуклеоза, оказались отрицательными. На фоне антибактериальной терапии, лихорадка и сыпь исчезли, боль в горле держалась в течение двух недель, лимфатические узлы несколько уменьшились, но оставались увеличенными длительное время, что навело на мысль о необходимости исследования на ВИЧ-инфекцию. Выявлены антитела к ВИЧ в ИФА и иммунном блоте. Направлен в специализированное отделение. Мысль об инфекции «ВИЧ/СПИД должна возникнуть при наличии лимфаденопатии, мононуклеозоподобного синдрома в возрасте, не свойственном для инфекционного мононуклеза (больному 52 года). Познакомьтесь с алгоритмами диагностики, схемой ориентировочной основы действий врача при работе с больным, подозрительным на заболевание «ВИЧ», и таблицей дифференциального диагноза. АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ВИЧ - ИНФЕКЦИИ В СТАДИИ ПЕРВИЧНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ (ЦБ) Острое начало, повышение температуры, умеренная головная боль, боль в глотке, увеличение шейных лимфатических узлов, появление пятнисто-папулезной сыпи на 3-5-й день болезни Есть Исследование продолжается Иммунный блот - выявление антител с определенным молекулярным весом к частицам ВИЧ. Появление в периферической крови большого количества лимфоцитов, моноцитов, атипичных мононуклеаров Есть Исследование продолжается. Длительное существование лимфадепопатии после исчезновения других проявлений (1-1,5мес.). Есть. Исследование продолжается Эпидемиологический анамнез (контакт с больным ВИЧ, переливание крови, гомосексуальная ориентация, наркомания, проституция) Есть Исследование продолжается. Наличие антител к ВИЧ в ИФА Есть Исследование продолжается. Наличие антител к ВИЧ в реакции иммунного блота Есть Исследование закончено. Диагноз: «ВИЧ-инфекция», стадия первичных проявлений (II А) Примечание. Антитела к ВИЧ появляются в крови через 3-12 недель от момента первых клинических проявлений. АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ВИЧ - ИНФЕКЦИИ В IV СТАДИИ Снижение массы тела до 10% от исходной Есть Исключить онкологические и другие заболевания, приводящие к потере массы тела Исследование продолжается Лихорадка продолжительностью более месяца (может быть и субфебрильная) Есть Исключить системные заболевания соединительной ткани, воспалительные заболевания и туберкулез внутренних органов Исследование продолжается Длительный кандидоз слизистых полости рта Есть Исключить дисбактериоз, связанный с применением антибиотиков, цитостатиков, кортикостероидов, иммунодефицит другой этиологии Исследование продолжается . Частые интерстициальные пневмонии Есть Исключить туберкулез легких, хроническую пневмонию, профессиональные заболевания, опухоль легких Исследование продолжается Диарея продолжительностью более 1 месяца Есть Исключить хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, дисбактериоз Исследование продолжается Диссеминированная саркома Капоши Есть Исключить иммунодефицит другой этиологии Исследование продолжается Обнаружение антител ВИЧ в иммунном блоте (или антигенов ВИЧ) Есть Исследование закончено Ставится диагноз: «инфекция ВИЧ, стадия вторичных заболеваний» СХЕМА ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ ОСНОВЫ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА ПО ДИАГНОСТИКЕ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ Этапы действия Алгоритм (последовательность клинической оценки) Ориентировочные признаки (критерии контроля) 1 2 3 1. Выяснить жалобы Установить наличие лихорадки, боли в горле, увеличение шейных лимфатических узлов, сыпи, а также жалоб, свидетельствующих о поражении кожи и слизистых, внутренних органов В периоде первичных проявлен II стадия болезни) характерно повышение температуры тела (38-390С), боль в мышцах, горле, увеличение лимфатических узлов шеи. Изредка больные могут жаловаться на сильную головную боль, рвоту, что может свидетельствовать о редком варианте начала заболевания - энцефалите. В III и IV стадиях больные предъявляют многочисленные жалобы в связи с полиорганностью поражений - кашель, диарея, снижение веса, памяти, появление темных пятен на коже и т. д. 2.Уточнить анамнез болезни Имеет значение острота развития болезни и порядок появления различных симптомо-комплексов (на про-тяжении нескольких лет) Вторая стадия заболевания начинается остро, часто с мононуклеозоподобного синдрома. Возможны первичные проявления заболевания только в виде лимфаденопатии либо отсутствие каких-либо клинических признаков (первично-латентное течение). Третья стадия болезни характеризуется развитием оппортунистических инфекций и онкологических заболеваний (caркома Капоши, злокачественные лимфомы), часто их сочетанием и одновременным поражением нескольких органов и систем различными возбудителями. Развитие и тяжесть течения оппортунистических заболеваний обусловлены прогрессирующим иммунодефицитом 3. Собрать эпидемиологический анамнез Выяснить принадлежность к группам риска: гомосексуальные связи, частая смена половых партнеров обоего пола, применение наркотиков внутривенно, половые связи с иностранцами, а также парентеральный анамнез - множественные инъекции, операции, гемотрансфузии Источником инфекции являются как инфицированные ВИЧ, так и больные. Механизм передачи – половой, парентеральный, трансплацентарный. Инкубационный период в среднем составляет от 2-3 недель до 2-3 месяцев 4.Изучить анамнез жизни Имеет значение внешний вид и манеры поведения больных, указывающие на принадлежность к группе риска. Перенесенные заболевания Манерное поведение, а также высокий голос, применение косметики свойственны некоторым гомосексуалистам. Наличие следой множественных инъекций может свидетельствовать о внутривенной наркомании. Перенесенные несколько лет назад заболевания: краснуха, инфекционный моноцуклеоз, опоясывающий лишай, кандидозпый стоматит, частые пневмонии, повторные пищевые отравления с диареей, снижение веса и др. могут свидетельствовать о текушей инфекции ВИЧ 5.Провести клиническое обследование больного: кожа и слизистые органы дыхания сердечно-сосудистая система органы пищеварения мочеполовая система нервная система и органы чувств Внимательно осмотреть кожу и слизистые. Обратить внимание на наличие сыпи, шелушения, темных пятен (саркома Капоши), грибкового поражения ногтей, выпадение волос, явления стоматита, лейкоплакии языка, ангулярного хейлита. Определить частоту дыхания, наличие цианоза слизистых, участие вспомогательных мышц, произвести перкуссию и аускультацию легких Определить частоту и характер пульса, выслушать тоны сердца, измерить АД Произвести осмотр языка, пальпацию органов брюшной полости Выявить наличие дизурических явлений, выделений из половых органов Оценить состояние сознания, памяти, сна, наличие депрессии, беспокойства, наличие менингеальных и очаговых симптомов. Выяснить остроту зрения Во II стадии заболевания на коже бывает пятнисто-папулезная, сыпь (преимущественно на туловище и конечностях), обычно без зуда. В IV стадии кожа становится сухой, появляются шелушение, зуд, герпетические высыпания, элементы саркомы Капоши. На слизистой полости рта, как правило, творожистые наложения, афты, элементы саркомы Капоши. Остроконечные кондиломы вокруг ануса и на гениталиях. Лимфатические узлы увеличиваются, обычно с начала заболевания. Подозрительным на инфекцию ВИЧ является увеличение лимфатических узлов больше 1см, длительностью свыше месяца, не менее чем в трех группах, расположенных выше диафрагмы (лимфаденонатия). Лимфатические узлы тугоэластичной консистенции, безболезненные. В терминальной стадии лимфатические узлы могут уменьшаться Поражение легких обычно проявляется в IV стадии и чаше всего связано с развитием пневмоцистной или цитомегаловирусной (ЦМВ) пневмонии, туберкулеза. Клиника пневмоцистной пневмонии характеризуется маловыраженной интоксикацией, сухим кашлем, вначале одышкой при физической нагрузке, а потом в покое, скудными физикальными данными. Туберкулез легких у больных ВИЧ часто протекает атипично, с быстрой диссеминацией. ЦМВ-пневмония часто протекает в сочетании с поражением ЦМВ других органов В IV стадии заболевания возможно развитие миокардитов, протекающих с обычными симптомами. В IV стадии заболевания у больных появляется кандидоз полости рта, лейкоплакия языка, может развиться эзофагит, сопровождающийся болью за грудиной при прохождении пищи. Частым симптомом является диарея (от 2-3 раз и сутки до 15-20 и больше). В этой стадии у больных часто отмечается увеличение печени и селезенки, возможна . В IV стадии у больных развиваются пиелонефриты, циститы, уретриты различной этиологии, кандидозы слизистых половых путей, у женщин рак шейки матки, у мужчин - семинома. В связи с возможностью co-путствующего сифилиса можно обнаружить твердый шанкр в урогенитальной области. Нервная система поражается при инфекции ВИЧ с начала заболевания, что проявляется развитием острого энцефалита, который может привести к фатальному исходу. В IV ст клинические проявления многообразны. Может быть значительное снижение памяти с развитием деменции, различные поражения ЦНС опортунистическими инфекциям криптококковый, ЦМВ, пневмосцитный энцефалит, токсоплазмоз, лимфоца мозга. Часты периферическне полинейропатии.У многих больных отмечаются астено- вегетативные нарушения, депрессивные состояния, склонность к суицидальным попыткам. Специфическим поражением для III стадии является ЦМВ-хориоретинит с потерей зрения. 6.Интерпретировать результаты лабораторных исследований Оценить, исследовать результаты исследования на антитела к ВИЧ, а также результаты бактерио-логических, бактериоскопических, вирусологических, микологических и серологических исследований по диагностике оппортунистических заболеваний, данные специальных исследований (рентгенография, УЗИ, ЭХО- и ЭЭГ-графия, биопсия органов, эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия, бронхоскопия, ком-пьютерная томография) Диагноз подтверждают только при обнаружении антител к ВИЧ в иммунном блоте. Обнаружение антител в ИФА является ориентировочным результатом. О наличии тех или иных оппортунистических заболеваний судят по результатам проведенных исследований Таблица1 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ МОНОНУКЛЕОЗОПОДОБНОГО СИНДРОМА ПРИ ИНФЕКЦИИ ВИЧ И ДРУГИХ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Таблица 2 НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ОППОРТУНИСТИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ У БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ
|
. Сыпь