Вирусные заболевания слизистой полости рта.. Вирусные заболевания слизистой полости рта
 Скачать 1.15 Mb.
|
|
КОКШЕТАУСКИЙ ВЫСШИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов на практическом занятии по теме: Вирусные заболевания слизистой полости рта. Специальность: 0304000 «Стоматология» Составил (а) преподаватель: Дроздова Л.Н. Тема: Вирусные заболевания слизистой полости рта. Цель занятия: Сформировать понятия об этиологии, патогенезе, клинике острого герпетиче- ского стоматита, хронического рецидивирующего герпетического стоматита, опоясывающего лишая. Сформировать навыки по методам диагностики и лечения острого герпетического сто- матита, хронического рецидивирующего герпетического стоматита, опоясывающего лишая. К концу изучения данной темы студент должен уметь: знать: -собрать анамнез, провести обследование, по- ставить диагноз, провести лечение вирусных заболеваний полости рта. -этиологию, клинику, диагностику острого герпетического стоматита; -этиологию, клинику, диагностику хрониче- ского рецидивирующего герпетического сто- матита; -этиологию, клинику, диагностику опоясыва- ющего лишая; -лечение вирусных заболеваний полости рта в зависимости от тяжести клинических проявле- ний Вирусные заболевания слизистой полости рта. Острый герпетический стоматит Этиология: вызывается вирусом простого герпеса (herpes simplex), или герпесвирусом. Ви- рус простого герпеса (ВПГ) является ДНК- содержащим. Основные клинические проявления: различают легкую, средне - тяжелую и тяжелую формы острого герпетического стоматита. В развитии заболевания наблюдаются периоды: инкубационный, продромальный (катараль- ный), период высыпаний (развития заболевания), угасания и клинического выздоровления (рекон- валесценции). Заболевание контагиозно для лиц, ранее не инфицированных вирусом. Инкубационный период длится от 1 до 4 дней. Характеризуется увеличением поднижнече- люстных, в тяжелых случаях шейных лимфатических узлов. В зависимости от тяжести заболевания температура тела повышается до 37- 40°С (при высокой температуре отмечаются общее недомога- ние, слабость, головная боль, кожная и мышечная гиперестезия, бледность кожных покровов, тош- нота и рвота центрального происхождения). В полости рта вначале возникают гиперемия, отечность слизистой оболочки, а затем появ- ляются пузырьки (везикулы), сопровождающиеся чувством покалывания, жжения. Их количество варьирует от 2-3 до нескольких десятков, пузырьки быстро вскрываются и на их месте образуются круглые эрозии, покрытые серовато-белым налетом. Количество везикул варьирует в зависимости от степени тяжести заболевания. Процесс сопровождается обильной саливацией и сильной болез- ненностью. Элементы поражения появляются в течение нескольких дней, поэтому при осмотре полости рта можно наблюдать их на разных стадиях развития. Характерен острый катаральный гингивит, который может сохранять- ся некоторое время после исчезновения клинических признаков заболе- вания (рис.101-105). Диагноз: устанавливается на основании клинических проявлений. Лабораторные методы исследования используются для уточнения этиологии заболевания, при ати- пичных формах заболевания, а также с целью дифференциальной диагностики с другими заболева- ниями. Содержимое везикул исследуется молекулярно-биологическими методами с использованием тест-систем, разрешенных к медицинскому применению в РК. В общем анализе крови обнаруживают лейкопению, увеличение палочкоядерных нейтрофилов. Ре- акция слюны вначале заболевания кислая, затем определяется сдвиг в щелочную сторону (рН 5,8- 6,4). Цитологически в мазках-отпечатках определяются полиморфноядерные нейтрофилы в раз- личной стадии некробиоза, лимфоциты. В соскобах выявляются гигантские многоядерные клетки. Дифференциальная диагностика: медикаментозный стоматит, многоформная экссудативная эритема, дифтерия, герпангина, ящур. Лечение: включает в себя общую и местную терапию. Лечение необходимо начинать как можно раньше после появления первых симптомов заболевания. Основным направлением в лече- нии является терапия с применением высокоспецифичных противовирусных препаратов – ацикли- ческих нуклеозидов, блокирующих репликацию ВПГ. Применение ациклических нуклеозидов со- кращает длительность эпизода и уменьшает выраженность симптомов. Рис. 103. Острый герпетический стоматит. Эрозивные поражения на языке. Рис. 104. Острый герпетический стоматит. Поражение слизистой оболочки дорсальной поверхно- сти языка Рис. 105. Поражение слизистой оболочки языка при остром герпетическом стоматите Рис. 101. Острый герпетический стоматит. Поражение на красной кайме губ и коже лица Рис. 102. Острый герпетический стоматит с явле- ниями катарального гингивита В зависимости от степени тяжести противовирусные препараты назначают внутрь, внут- римышечно, внутривенно или местно. Наиболее действенным препаратом является ацикловир. Схемы лечения: все препараты назначаются на 7-10 дней: ацикловир 200 мг перорально 5 раз в сутки, ацикловир 400 мг перорально 3 раза в сутки, валацикловир 500 мг перорально 2 раза в сутки, фамцикловир 250 мг перорально 3 раза в сутки. С целью повышения защитных сил организма необходимо назначение иммуномоделиру- ющих препаратов (виферон, кипферон и др.). В план общего лечения необходимо включать де- сенсибилизирующую терапию, витаминные препараты. Местное лечение предполагает назначение обезболивающих препаратов перед каждым приемом пищи на слизистую полости рта (5–10% раствор анестезина на персиковом масле, гели с лидокаином и др.). Эффективно использование препаратов, одновременно обладающих обезбо- ливающим и противовоспалительным действием («Тантум Верде», «Холисал» гель и др.). После приема пищи проводится антисептическая обработка полости рта 0,05 % раствором хлоргекси- дина, 0,01% раствором мирамистина и т.п. С первых дней заболевания необходимо использовать противовирусные мази: 5% ацикловировая, 0,25% бонафтоновую, 1% алпизариновую и др. Для ускорения эпителизации в период угасания высыпаний назначают кератопластические препара- ты. При значительных нарушениях общего состояния показана госпитализация больного в инфекционную больницу. Хронический рецидивирующий герпес Этиология: вызывается вирусом простого герпеса. Проявляется в любом возрасте у людей, ранее инфицированных вирусом простого герпеса и имеющих противовирусные антитела. В патогенезе рецидивирующего герпеса основная роль принадлежит факторам, снижающим клеточный иммунитет (переохлаждение, вирусные инфекции, хронические стрессы, пневмония, тяжелые общие заболевания. У женщин обострение хронического герпеса может быть связано с менструальным циклом. К местным факторам, способствующим возникновению обострения, следует отнести травму, высушивание красной каймы губ, повышенную инсоляцию. Основные клинические проявления: характерны высыпания одиночных или групп пузырьков диаметром 1-2 мм на гиперемированной слизистой оболочке. Процесс начинается обычно с чув- ства жжения, зуда, иногда легкой болезненности на месте будущих высыпаний, затем появляются легкая гиперемия и отечность слизистой оболочки. Пузырьки быстро вскрываются, в результате чего образуются ярко-красные болезненные эрозии неправильной формы, покрытые бело-желтым фибринозным налетом, на красной кайме губ и коже - геморрагическими корками. Заживление происходит на 8-10-й день без образования рубца. Локализация высыпаний: на красной кайме губ в области границы с кожей, передних отде- лах твердого неба, спинке языка, щеках, крыльях носа, реже на коже ягодиц, в области крестца, на бедрах. Иногда возникновение пузырьков сопровождается увеличением лимфатических узлов (рис. 106-108). Диагноз: ставится на основании анамнеза и клинической картины заболевания. Лабораторные методы исследования используются для уточнения этиологии заболевания, при атипичных формах заболевания, а также с целью дифференциальной диагностики с другими забо- леваниями.Содержимое везикул и отделяемое эрозий исследуется молекулярно- биологическими методами. С целью выявления циркулирующих в сыворотке крови больного специфических проти- вогерпетических антител (IgM, IgG,) может использоваться метод иммуноферментного анализа (ИФА). При частоте рецидивов более 6 раз в год показано обследование для исключения ВИЧ- инфекции. Дифференциальная диагностика: рецидивирующий афтозный стоматит, аллергический стома- тит, стрептококковый импетиго. Рис. 106. Хронический рецидивирующий герпес Рис. 107. Хронический рецидивирующий герпес нижней губы Рис. 108. Рецидивирующая герпетическая инфекция на красной кайме губ и углах рта Лечение: лечебные мероприятия в основном направлены на предотвращение рецидивов. Для этого необходимо обследование пациента с целью выявления очагов хронической инфекции в орга- низме, а также выявления наличия общесоматиче- ской патологии. Эффективным способом лечения хронического ре- цидивирующего герпеса является сочетание имму- нокорригирующих и противовирусных препаратов, например с использование препарата валтрекс. Также используются витаминно-минеральные комплексы, иммуномодуляторы (полиоксиксидоний и др.). Применение высокоспецифичных противовирусных препаратов – ациклических нуклеозидов, бло- кирующих репликацию ВПГ. Лечение необходимо начинать как можно раньше после появления первых признаков заболевания. Применение ациклических нуклеозидов сокращает длительность эпизода рецидива и уменьшает выраженность симптомов. Схемы лечения: ацикловир 200 мг перорально 5 раз в сутки в течение 5 дней ацикловир 400 мг перорально 3 раза в сутки в течение 5 дней ацикловир 800 мг перорально 3 раза в сутки в течение 2 дней валацикловир 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 5 дней валацикловир 1,0 г перорально 2 раза в сутки в течение 1 дня фамцикловир 125 мг перорально 2 раза в сутки в течение 5 дней фамцикловир 1,0 г перорально 2 раза в сутки в течение 1 дня Местное лечение предполагает назначение обезболивающих препаратов перед каждым приемом пищи на слизистую полости рта (5–10% раствор анестезина на персиковом масле, гели с лидокаи- ном и др.). Эффективно использование препаратов, одновременно обладающих обезболивающим и противовоспалительным действием («Тантум Верде», «Холисал» гель и др.). При наличии некроти- ческого налета используются растворы ферментов для очищения раневой поверхности. Также назначается антисептическая обработка полости рта 0,05 % раствором хлоргексидина, 0,01% рас- твором мирамистина и т.п. Необходимо использовать противовирусные мази: 5% ацикловировая, 0,25% бонафтоновую, 1% алпизариновую и др. Для ускорения эпителизации в период угасания вы- сыпаний назначают кератопластические препараты. Местная терапия может проводится в комплексе с общей терапией наружными средствами на основе ацикловира. Супрессивная терапия при частых рецидивах может проводиться одним из вышеперечисленных препаратов. Длительность супрессивной терапии определяется индивидуально. При достижении стойкого улучшения супрессивная терапия может быть прекращена. Иногда возникновение пузырьков сопровождается увеличением поднижнечелюстных и подъ- язычных лимфатических узлов. Опоясывающий герпес Этиология: опоясывающий герпес (герпес Zoster, опоясывающий ли- шай) – вирусное забо- левание кожи и нервной ткани, возникающее вследствие реактивации вируса герпеса 3 типа и ха- рактеризующееся воспалением кожи (с появлением преимущественно пузырьковых высыпаний на фоне эритемы в области «дерматома») и нервной ткани (задних корешков спинного мозга и ган- глиев периферических нервов). Вирус отличается нейродерматотропностью. У пациентов с иммуносупрессией риск развития данного заболевания в 20 раз выше, чем у людей того же возраста с нормальным иммунитетом. К иммуносупрессивным состояниям, ассоцииро- ванным с высоким риском развития опоясывающего герпеса, относятся: инфицирование ВИЧ, пе- ресадка костного мозга, лейкемия, химиотерапия, лечение системными глю- кокортикостероидными препаратами. К другим факторам, увеличивающим риск развития, отно- сится женский пол. Болеют опоясывающим чаще лица пожилого возраста, в результате ослабления защитных сил ор- ганизма. Инфекция передается контактным и воздушно-капельным путями. Основные клинические проявления: опоясывающий герпес чаще всего встречается в осенне-зимний период, характеризуется лихорадкой, болями невралгического характера и эритематозно- везикулярными высыпаниями на коже и слизистой оболочке по ходу пораженных периферических нервов. Рис. 109. Опоясывающий лишай. Пузырьки в виде цепочки на слизистой оболочке щеки Рис. 110. Опоясывающий лишай. Поражение на коже подбородка Характер боли варьирует от незначительно выраженных болевых ощущений, парестезий, до жгучих, режущих, приступообразных невралгических болей по ходу пораженных нервов. Боли усиливаются под влиянием раздражителей. Одновременно появляются озноб, недомогание, головная боль, темпе- ратура тела поднимается до 38-39°С. Через 1-5 дней после появления болей в области поражения, развиваются отечность, гиперемия кожи, на фоне которой возникают сгруппированные везикулы диаметром 1-5 мм, наполненные про- зрачным экссудатом. Одновременно с поражением кожи на гиперемированной слизистой оболочке рта также появляются множественные везикулы, располагающиеся по ходу пораженного нерва, которыебыстро вскрываются, образуя единичные или сливные эрозии, покрытые фибринозным налетом. Везикулы на коже ссыхаются и покрываются корками. После эпителизации эрозий на слизистой оболочке рта и отпадения корок на коже процесс заверша- ется, оставляя после себя временную пигментацию кожи. Общая продолжительность заболевания 2-3 недели. Диагноз: ставится на основании анамнеза и клинической картины. При необходимости для верификации диагноза используются методы амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР) для идентификации вируса Varicella zoster, содержащегося в материале из очагов по- ражения на коже или слизистых оболочках. Дифференциальная диагностика: острый герпетический стоматит; пузырчатка; пемфигоид; аллерги- ческий стоматит; рожистое воспаление. Лечение: системно необходимо применение противовирусных препаратов. Назначение которых наиболее эффективно в первые 72 часа развития клинических проявлений заболевания приоритетнее применение фамцикловира или валацикловира. При выраженности болевого синдрома назначают анальгетические препараты, нестероидные проти- вовоспалителеные средства. Для корреции уровня эндогенного интерферона назначают иммуномодулирующие препараты (вифе- рон, кипферон). При присоединении вторичной инфекции используют антибактериальную терапию. Наружное лечение направлено на ускорение регресса кожных высыпаний, уменьшение признаков воспаления и предупреждение бактериальной инфекции – применяются анилиновые красители, хло- гексидина биглюконат, мирамистин. Местное лечение включает: обезболивание слизистой оболочки рта, антисептическую обработку, применение противовирусных мазей, а в период угасания заболевания использование кератопласти- ческих препаратов. Дифференциальная диагностика: острый герпетический стоматит; пузырчатка; пемфигоид; аллерги- ческий стоматит; рожистое воспаление. Герпетическая ангина Этиология: острое инфекционное заболевание, вызываемое этеровирусами (вирусы Коксаки, ЕСНО). Возникает чаще у детей. Основные клинические проявления: заболевание начинается остро. В первые дни температура тела повышается до 37-38°С, к 3-4 дню – до 39, 5°С. Жалобы: головная боль, боли при глотании. При осмотре полости рта: высыпания герпетического типа пузырьков на умеренно гиреремирован- ной слизистой оболочке. Локализация высыпаний: на передних дужках, язычке, иногда мягком небе, языке (рис. 111) Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены незначительно, безболезненны. Рис. 111. Герпетическая ангина Лечение: включает прием гипосенсибилизирующих и жаропонижающих препаратов. Местное лечение состоит в использовании обезболива- ющих препаратов, антисептических средств, протеолитических ферментов, противовирусных препаратов и кератопластиче- ских средств. Грипп Этиология: вызывается вирусами различных видов, содержащих РНК, кроме аденовирусов, в составе которых имеется ДНК. Основные клинические проявления: гиперемия слизистой оболочки, усиление сосудистого рисунка, ге- моррагия, отечность, налет и десквамация эпителия на языке. Мелкие пузырьки содержат экссудат, в последующем на их месте воз никают эрозии, которые имеют ярко- красный цвет, резко болезненные при дотрагивании. Реже образуются крупные пузырьки до 2 см. При остром и тяжелом течение заболевания возникает серозный стоматит, характеризующимся наличием мелких геморрагических пятен на слизистой оболочке. Диагноз: ставится на основании данных анамнеза, клинического и гистологического исследования. Рис. 112. Мелкие пузырьки на слизистой оболочке твердого неба при гриппе Дифференциальный диагноз: острый герпетический стоматит. Лечение: проводится совместно с общими врачами. Местное лечение направлено на предупреждение вто- ричной инфекции (антисептическая обработка 0,05% хлоргексидин, 0,5% перекись водорода и др.). Ящур Этиология: возбудитель - фильтрующийся вирус. Человек заражается от больных животных при приеме молочных и мясных продуктов. Возможно также заражение при наличии повреждения кожи и слизистой оболочки воздушно-капельным путем. Основные клинические проявления: поражаются слизистая оболочка и кожа. Для заболевания ха- рактерны: общая слабость, головная боль и боль в мышцах, повышение температуры тела. В полости рта: жжение слизистой оболочки, обильная саливация. Через 1-2 дня слизистая обо- лочка гиперемированная и отечна, мелкие пузырьки в области десен, языка, неба, губ. На месте лоп- нувших пузырей - афтоподобные элементы. Рис. 115. Множественные пузырьки на ги- перемированной слизистой оболочке вентральной поверхности языка при ящуре Возможно поражение слизистой оболочки но- са, глаз, половых органов. Часто возникает параллель- но поражение кожи у крыльев носа, оснований ногтей, подошв, в межпальцевых складках. Выздоровление наступает через 2-3 недели. Диагноз: ставится на основании данных анамне- за и клинического исследования. Дифференциальный диагноз: острый герпетический стоматит; лекар- ственная аллергия; много- формная экссудативная эритема; ветряная оспа. Лечение: проводится в стационаре инфекционной больницы. Местное лечение направлено на предупреждение вторичной инфекции (антисептическая обработка 0,05% хлоргексидин, 0,5% пе- рекись водорода и др.). Ветряная оспа Этиология: возбудитель фильтрующийся вирус. Основные клинические проявления: острое начало, часто без продромальных явлений, повышение температуры тела и высыпания на коже (волосистая часть головы, туловище). В полости рта одновременно высыпания - на языке, твердом небе, слизистой зева, на деснах и гу- бах. Элемент поражения - пузырек, которые быстро лопаются и на слизистой оболочке рта появляются небольшие круглые эрозии серовато-розового цвета, напоминающие афты. Высыпания при ветряной оспе появляются в несколько этапов с промежутками в 1-2 сут. в ре- зультате чего наблюдается ложный полиморфизм элементов. Каждое высыпание, как правило, сопро- вождается повышением температуры тела от 38 0 С и выше. На 3-4 сутки болезнь разрешается. Диагноз: ставится на основании данных анамнеза и клинического обследования. Дифференциальный диагноз: острый герпетический стоматит; натуральная оспа. Лечение: проводит инфекционист. Местное лечение заключается в обезболивании элементов поражения в полости рта и антисептической обработке слабыми растворами антисептиков (0,05% хлоргексидин, 0,5% пе рекись водорода и др). Корь Этиология: заражение фильтрующимся вирусом воздушно- капельным путем. Наиболее за- разны больные в последние 2 дня инкубационного периода и впервые трое суток болезни. Основные клинические проявления: характеризуется лихорадкой, общей интоксикацией, сыпью, поражением конъюнктивы и верхних отделов респираторного тракта. В продромальном периоде на гиперемированной слизистой оболочке щек в области моля- ров, реже – на слизистой оболочке десен или губ возникают беловато-желтые точки (подобно кап- лям извести, разбрызганным на фоне гиперемии) диаметром 1-2 мм., слегка выступающие над уровнем окружающих тканей, не сливающиеся между собой (симптом Филатова - Коплика). Пятна Филатова - Коплика исчезают на 3-4-е сутки одновременно с появлением коревой энантемы на ко- же. Перед этим или одновременно на слизистой мягкого неба возникает коревая энантема высыпа- ния бледно- красных или ярко-красных пятен неправильной круглой или вытянутой формы. Диагноз: ставится на основании данных анамнеза, клинического и бактериологического иссле- дования. Дифференциальный диагноз: кандидоз (молочница); острый герпетический стоматит; скарлати- на. Лечение: осуществляет инфекционист. Местное лечение направлено на предупреждение вторич- ной инфекции (антисептическая обработка 0,05% хлоргексидин, 0,5% перекись водорода и др.). Литература Основная 1. Боровский Е.В., Иванов В.С., Максимовский Ю.М., Максимовская Л.Н. Терапевтическая стоматология. – М.: Медици- на, 1998. – С. 84-88, 109-110, 112-115, 416-422. 2. Данилевский Н.Ф., Магид Е.А., Мухин Н.А., Миликевич В.Ю. Заболевания пародонта: атлас. – М.: Медицина, 1993. – С. 7-31, 38, 43-134. 3. Иванов В.С. Заболевания пародонта. – М.: Медицинское информационное агентство, 4-е изд-е, перераб. и доп., 2001. – С. 9-26, 89-109, 110-114, 120-126. 4.Курляндский В.Ю. Бюгельное зубное протезирование. – Ташкент, 1965. – 220 с. 5. Курляндский В.Ю. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии. – М.: Медицина, 1973. – 375 с. 6. Пародонт. Строение и функции. Обследование пародонтологического больного. Клинические проявления воспали- тельных заболеваний пародонта: учебно-методическое пособие по пропедевтике стоматологических заболеваний / под ред. проф. Н.Н. Гаражи. – Ставрополь, 2003. – 30 с. 7. Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов / под ред. Е.В. Боровского. – М.: Медицин- ское информационное агентство, 2004. – С. 509-610. 8. Тестовые задания по пропедевтике стоматологических заболеваний. Часть 1. Терапевтическая стоматология / под об- щей редакцией проф. Н.Н. Гаражи. – Ставрополь, 2003. – 40 с. Дополнительная 1. Боровский Е.В., Леонтьев В.К. Биология полости рта. – М.: Медицина, 1991. – 304 с. 2. Курякина Н.В., Кутепова Т.Ф. Заболевания пародонта. – М.: Медицинская книга, Нижний Новгород: Изд-во НГМА, 2000. – С. 5-18, 27, 40, 42. 3. Николаев А.И, Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология. – СПб.: Санкт-Петербургский институт стоматологии, 2001. – С. 337-360. 4. Перова Н.Ю., Ермошенко Л.С., Бондаренко Н.А. и др. Индексная оценка состояния полости рта и тканей пародонта: учебно-методическое пособие. – Краснодар, 2002. – С. 11-12. 5. Прохончуков А.А., Логинова Н.К., Жижина Н.А. Функциональная диагностика в стоматологической практике. – М.: Медицина, 1980. – С. 73, 94-100. 6. Рабухина Н.А., Чупрынина Н.М. Рентгенодиагностика заболеваний челюстно-лицевой области. – М.: Медицина, 1991. – 368 с. 7. Терапевтическая стоматология: учебное пособие / под ред. проф. Л.А. Дмитриевой. – М., МЕДпресс-информ, 2003. – С. 531-635. 8. Цепов Л.М., Николаев А.И. Диагностика и лечение заболеваний пародонта. – 2-е изд-е, испр. и доп. – М.: МЕДпресс– информ, 2004. – 200 с. 9. Яковлева В.И., Давидович Т.П., Трофимова Е.К., Просверяк Р.П. Диагностика, лечение и профилактика стоматологи- ческих заболеваний. – Минск: Высшая школа, 1992. – С. 22-48, 96-102, 219-226. |