Вирусныевирусныегепатотропныегепатотропныеинфекции
 Скачать 0.61 Mb.
|
|
ВИРУСНЫЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТОТРОПНЫЕ ГЕПАТОТРОПНЫЕ ИНФЕКЦИИ ИНФЕКЦИИ КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ЕСТЕСТВЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ, ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ ТЕЧЕНИЕ Эпидемиологическая Эпидемиологическая классификация вирусных классификация вирусных гепатитов гепатитов ЭНТЕРАЛЬНЫЕ ГЕПАТИТЫ ПАРЕНТЕРАЛЬНЫЕ ГЕПАТИТЫ ГА ГЕ ГВ ГD ГC TTV-, SEN- вирусы ГG Вирус гепатита А ( Вирус гепатита А (HAV HAV)) •• впервые был обнаружен в впервые был обнаружен в 1973г. 1973г. •• РНК РНК--содержащий вирус содержащий вирус •• идентифицировано 7 генотипов идентифицировано 7 генотипов ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Острый гепатит А Острый гепатит А •• Близкий личный контакт Близкий личный контакт (семейные контакты, половые контакты, (семейные контакты, половые контакты, уход за детьми и больными) уход за детьми и больными) •• Контаминированная пища и вода Контаминированная пища и вода •• Контакт с кровью (реже) Контакт с кровью (реже) (инъекционные наркоманы, трансфузии) (инъекционные наркоманы, трансфузии) Острый гепатит Е Острый гепатит Е •• Эндемичные зоны и эпидемические случаи Эндемичные зоны и эпидемические случаи вирусного гепатита Е отмечены в Юго вирусного гепатита Е отмечены в Юго-- Восточной Азии, Индии, Центральной Америке. Восточной Азии, Индии, Центральной Америке. •• В западных странах гепатит Е преимущественно В западных странах гепатит Е преимущественно диагностируется у лиц, незадолго до этого диагностируется у лиц, незадолго до этого выезжавших в указанные регионы. выезжавших в указанные регионы. •• В отличие от ВГ "А", которым болеют лица В отличие от ВГ "А", которым болеют лица молодого возраста (чаще дети и молодые молодого возраста (чаще дети и молодые люди), наибольшая частота ОВГ "Е" отмечается люди), наибольшая частота ОВГ "Е" отмечается в возрасте 30 в возрасте 30--40 лет. 40 лет. •• Заболевание передается фекально Заболевание передается фекально--оральным оральным путем, обычно через воду, загрязненную путем, обычно через воду, загрязненную нечистотами. нечистотами. Вирус гепатита В ( Вирус гепатита В (H HВ ВV V)) •• Ядро, состоящее из: Ядро, состоящее из: –– ДНК, ДНК, –– ДНК ДНК--полимеразы полимеразы –– нескольких белков: нескольких белков: HBcAg; HBcAg; HBeAg HBeAg;; HBxAg HBxAg.. •• Наружная оболочка: Наружная оболочка: HBsAg HBsAg Распространение HBV- инфекции Носители HBsAg - инфекции Носители HBsAg Носители HBsAg -- инфекции инфекции Нет данных HBV HBV-- инфекция инфекция •• около 2 млрд. человек, вероятно, были около 2 млрд. человек, вероятно, были инфицированы этим вирусом инфицированы этим вирусом •• 350 млн. являются его носителями 350 млн. являются его носителями •• в Европе ежегодно появляется около 90 в Европе ежегодно появляется около 90 тыс. инфицированных тыс. инфицированных HBV HBV инфекцией инфекцией лиц лиц •• более более 2 2 миллионов смертей ежегодно миллионов смертей ежегодно •• в в 40 40 -- 100 100 раз более контагеозен, чем раз более контагеозен, чем HIV HIV •• ответственен более, чем за 80% ГЦК ответственен более, чем за 80% ГЦК Вирус гепатита Вирус гепатита D D ((HDV HDV)) •• обнаружен обнаружен M M..Rizzetto Rizzetto в 1977г. в 1977г. •• РНК РНК--содержащий вирус содержащий вирус •• выделено 3 генотипа вируса, однако выделено 3 генотипа вируса, однако они принадлежат к одному серотипу. они принадлежат к одному серотипу. HDV HDV-- инфекция инфекция •• Более Более 5 5% % носителей носителей HBV HBV в в мире мире инфицировано инфицировано HDV HDV.. •• На На территории территории СНГ СНГ среди среди "здоровых" "здоровых" носителей носителей HВsAg HВsAg наибольшая наибольшая частота частота ((10 10-- 20 20% %)) обнаружения обнаружения антител антител кк HDV HDV выявлена выявлена в в Молдове, Молдове, Казахстане, Казахстане, Средней Средней Азии, Азии, Туве, Туве, тт..ее.. в в районах, районах, гиперэндемичных гиперэндемичных по по гепатиту гепатиту В В.. •• В В европейской европейской части части России России частота частота выявления выявления антител антител кк HDV HDV составляет составляет 1 1,,2 2-- 5 5,,5 5% % HCV HCV-- инфекция инфекция:: •• Распространение Распространение —— —— ≈≈ 3% (170 3% (170 млн. человек млн. человек)) 1 1 •• Риск хронизации Риск хронизации —— —— 75 75 – – 85% 85% 2 2 •• Прогрессирование фиброза Прогрессирование фиброза —— —— низкий уровень низкий уровень 2 2 •• Риск цирроза Риск цирроза —— —— 10% 10% за за 20 20 лет лет; ; 20% 20% за за 30 30 лет лет 2 2 •• Цирроз Цирроз-- ассоциированная ассоциированная летальность летальность —— —— 1 1 – – 5%/year 5%/year 3 3 •• ГЦК у пациентов ГЦК у пациентов —— —— 1 1 – – 4%/year 4%/year 2 2 с циррозом с циррозом Вирус гепатита С Вирус гепатита С •• Высокая генетическая вариабельность Высокая генетическая вариабельность •• Высокий уровень вирусного синтеза Высокий уровень вирусного синтеза •• Поражает гепатоциты и лимфоциты Поражает гепатоциты и лимфоциты ПОЭТОМУ ПОЭТОМУ •• До сих пор не существует вакцины До сих пор не существует вакцины •• Перенесенная ранее инфекция не Перенесенная ранее инфекция не предотвращает новые заражения предотвращает новые заражения 1a, 1b 2a, 2b, 3a 1a, 1b 2a, 2b, 2c, 3a 4 5a 1b 1b, 6 1b, 3a 1b, 3a 3b 4 Fang et al. Clin Liver Dis. 1997. HCV HCV инфекция инфекция: : распространение генотипов в мире распространение генотипов в мире 1a, 1b, 2b, 3a 2a Пути передачи Пути передачи парентеральных парентеральных гепатитов гепатитов •• Через кожу Через кожу –– Инъекции наркотиков Инъекции наркотиков –– Повреждение кожи до инактивации Повреждение кожи до инактивации вируса вируса –– Трансфузия Трансфузия, , трансплантация трансплантация –– Лечебно Лечебно--диагностические диагностические процедуры процедуры –– Профессиональный Профессиональный •• Через слизистые Через слизистые –– Перинатальный Перинатальный –– Половой Половой Source: Sentinel Counties, CDC Source: Sentinel Counties, CDC Структура причин Структура причин заболевания заболевания HCV HCV Половой путь 15% Другие* 5% Неизвестно 10% Инъекционные наркоманы 60% Трансфузии 10% (до скрининга) Нозокомиальный; Медики; Медики * Source: Centers for Disease Control and Prevention Циклическое течение Циклическое течение вирусного гепатита вирусного гепатита •• Инкубационный период Инкубационный период *ГА *ГА – – 15 15--50 дней 50 дней *ГЕ *ГЕ -- 15 15--60 дней 60 дней * *ГВ ГВ --45 45--160 160 дней дней * *ГГD D --14 14 – – 70 70 дней дней * *ГС ГС --20 20--150 150 дней дней •• Продромальный период Продромальный период *Катаральный *Катаральный *Суставной *Суставной *Диспептический *Диспептический *Астеновегетативный *Астеновегетативный *Смешанный *Смешанный •• Период разгара Период разгара •• Период разрешения Период разрешения Ациклическое течение вирусного Ациклическое течение вирусного парентерального гепатита парентерального гепатита •• Острый гепатит (до 3 мес) Острый гепатит (до 3 мес) •• Затяжная форма гепатита (от 3 до 6 Затяжная форма гепатита (от 3 до 6 мес) мес) •• Хронический гепатит (более 6 мес) Хронический гепатит (более 6 мес) •• Цирроз печени Цирроз печени •• Гепатоцеллюлярная карцинома Гепатоцеллюлярная карцинома Серологические маркёры Серологические маркёры гепатита В гепатита В HBsAg HBsAg кровь кровь Anti/HBs Anti/HBs кровь кровь HBeAg HBeAg кровь кровь Anti/HBe Anti/HBe кровь кровь HBcor Ag HBcor Ag гепатоциты гепатоциты Anti/HBcor Ig M Anti/HBcor Ig M кровь кровь Anti/HBcor Ig G Anti/HBcor Ig G кровь кровь Вакцинация Вакцинация HBsAg HBsAg отрицателен отрицателен Anti/HBs Anti/HBs положителен положителен HBeAg HBeAg отрицателен отрицателен Anti/HBe Anti/HBe отрицателен отрицателен Anti/HBcor Ig M Anti/HBcor Ig M отрицателен отрицателен Anti/HBcor Ig G Anti/HBcor Ig G отрицателен отрицателен Острый гепатит В Острый гепатит В HBsAg HBsAg положителен положителен Anti/HBs Anti/HBs отрицателен отрицателен HBeAg HBeAg положителен положителен Anti/HBe Anti/HBe отрицателен отрицателен Anti/HBcor Ig M Anti/HBcor Ig M положителен положителен Anti/HBcor Ig G Anti/HBcor Ig G отрицателен отрицателен Хронический гепатит В, Хронический гепатит В, стадия обострения стадия обострения HBsAg HBsAg положителен положителен Anti/HBs Anti/HBs отрицателен отрицателен HBeAg HBeAg положителен положителен Anti/HBe Anti/HBe отрицателен отрицателен Anti/HBcor Ig M Anti/HBcor Ig M положителен положителен Anti/HBcor Ig G Anti/HBcor Ig G положителен положителен Хронический гепатит В, Хронический гепатит В, вне обострения вне обострения HBsAg HBsAg положителен положителен Anti/HBs Anti/HBs отрицателен отрицателен HBeAg HBeAg отрицателен отрицателен Anti/HBe Anti/HBe положителен положителен Anti/HBcor Ig M Anti/HBcor Ig M отрицателен отрицателен Anti/HBcor Ig G Anti/HBcor Ig G положителен положителен Пастинфекция Пастинфекция HBsAg HBsAg отрицателен отрицателен Anti/HBs Anti/HBs отрицателен отрицателен HBeAg HBeAg отрицателен отрицателен Anti/HBe Anti/HBe отрицателен отрицателен Anti/HBcor Ig M Anti/HBcor Ig M отрицателен отрицателен Anti/HBcor Ig G Anti/HBcor Ig G положителен положителен Классификация хронических Классификация хронических гепатитов гепатитов •• Степень клинико Степень клинико--биохимической биохимической активности активности -- минимальная степень биохимической минимальная степень биохимической активности (увеличения уровня активности активности (увеличения уровня активности аланинаминотрансферазы до 3 норм) аланинаминотрансферазы до 3 норм) ,, -- умеренная степень биохимической активности умеренная степень биохимической активности (увеличения уровня активности (увеличения уровня активности аланинаминотрансферазы от 3 до 10 норм) аланинаминотрансферазы от 3 до 10 норм) ,, -- высокая степень биохимической активности высокая степень биохимической активности (увеличения уровня активности (увеличения уровня активности аланинаминотрансферазы свыше 10 норм) аланинаминотрансферазы свыше 10 норм) Hadziyannis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 1998. HCV HCV инфекция инфекция: : вне внеппеченочные проявления еченочные проявления Haematological • Mixed cryoglobulinemia • Aplastic anaemia • Thrombocytopenia • Non-Hodgkin’s β -cell lymphoma Dermatological • Porphyria cutanea tarda • Lichen planus • Cutaneous necrotising vasculitis Renal • Glomerulonephritis • Nephrotic syndrome Endocrine • Anti-thyroid antibodies • Diabetes mellitus Salivary • Sialadenitis Ocular • Corneal ulcer • Uveitis Vascular • Necrotising vasculitis • Polyarteritis nodosa Neuromuscular • Weakness/myalgia • Peripheral neuropathy • Arthritis/arthralgia Autoimmune Phenomena • CREST syndrome Морфологические критерии Морфологические критерии Индекс гистологической активности Индекс гистологической активности (бальная система классификации в (бальная система классификации в соответствии с индексом Knodell); соответствии с индексом Knodell); •• 11--3 3 –– минимальная активность; минимальная активность; •• 44--8 8 –– низкая активность; низкая активность; •• 99--12 12 –– умеренная активность; умеренная активность; •• 13 13--18 18 –– высокая. высокая. Стадия процесса Стадия процесса (выраженность фиброза): (выраженность фиброза): •• 0 0-- фиброз отсутствует фиброз отсутствует ,, •• 1 1-- слабовыраженный перипортальный слабовыраженный перипортальный фиброз фиброз ,, •• 2 2-- умеренный фиброз с портопортальными умеренный фиброз с портопортальными септами септами ,, •• 3 3-- выраженный фиброз с портоцентральными выраженный фиброз с портоцентральными септами септами ,, •• 4 4-- цирроз печени. цирроз печени. Этиологическая Этиологическая классификация классификация циррозов печени циррозов печени :: •• Вирусной этиологии (В, С, Д); Вирусной этиологии (В, С, Д); •• Алкогольной этиологии; Алкогольной этиологии; •• Цирроз печени в исходе аутоиммунного Цирроз печени в исходе аутоиммунного гепатита; гепатита; •• Первичный билиарный цирроз печени; Первичный билиарный цирроз печени; •• Первичный склерозирующий холангит; Первичный склерозирующий холангит; Метаболические нарушения Метаболические нарушения •• Болезнь Вильсона Болезнь Вильсона--Коновалова Коновалова •• Гемахроматоз Гемахроматоз •• Недостаточность Недостаточность αα 11— —антитрипсина антитрипсина •• Гликогеноз Гликогеноз IV IV типа типа •• Галактеземия Галактеземия •• Тирозинемия Тирозинемия •• Нарушение венозного оттока из печени: Нарушение венозного оттока из печени: -- Синдром Бада Синдром Бада--Киари Киари -- Сердечная недостаточность Сердечная недостаточность •• Интоксикации и токсическое действие Интоксикации и токсическое действие лекарственных препаратов лекарственных препаратов (метотрексат, амиодарон) (метотрексат, амиодарон) •• Криптогенный цирроз печени Криптогенный цирроз печени КЛАССИФИКАЦИЯ КЛАССИФИКАЦИЯ по Чайльд по Чайльд--Пью Пью Класс А Класс А Класс В Класс В Класс С Класс С Уровень Уровень билирубина билирубина Менее 34 Менее 34 34 34--51 51 Более 51 Более 51 Уровень Уровень альбумина альбумина Более 35 Более 35 28 28--35 35 Менее 28 Менее 28 Асцит Асцит Отсутствует Отсутствует Хорошо Хорошо поддаётся поддаётся лечению лечению Плохо Плохо поддаётся поддаётся терапии терапии Неврологическ Неврологическ ие нарушения ие нарушения Отсутствует Отсутствует Умеренно Умеренно выраженные выраженные Резко Резко выраженные выраженные (прекома/кома) (прекома/кома) Состояние Состояние питания питания отличное отличное Хорошее Хорошее Резко снижено Резко снижено Осложнения цирроза печени Осложнения цирроза печени •• Кровотечение из расширенных вен Кровотечение из расширенных вен пищевода; пищевода; •• Печёночная кома; Печёночная кома; •• Асцит; Асцит; •• Спонтанный бактериальный перитонит; Спонтанный бактериальный перитонит; •• Сепсис; Сепсис; •• Эмпиема плевры; Эмпиема плевры; •• Гепатоцеллюлярная карцинома Гепатоцеллюлярная карцинома Асцит (проведение пункции) Панкреатический асцит (высокий уровень амилазы в асцитической жидкости) Портальный асцит (уровень холестерина в асцитической жидкости <50мг/дл) Злокачественный Асцит (уровень холестерина в асцитической жидкости >50мг/дл) Инфицированный Асцит (при низком уровне глюкозы, в асцитической жидкости туберкулёзный?) Ступенчатая терапия асцита Ступенчатая терапия асцита •• Базисная Базисная терапия: терапия: •• Диуретическая Диуретическая терапия: терапия: •• 1ступень 1ступень •• 2ступень 2ступень •• 3ступень 3ступень •• 5ступень 5ступень •• Постельный режим Постельный режим •• Ограничение жидкости при натриемии Ограничение жидкости при натриемии •• Ограничение поваренной соли до Ограничение поваренной соли до 3г/сут 3г/сут •• 100 100--200мг верошпирона в сутки; 200мг верошпирона в сутки; •• 300 300--400мг верошпирона в сутки; 400мг верошпирона в сутки; •• + фуросемид 40 + фуросемид 40--80мг /сут 80мг /сут •• +фуросемид до 120мг/сут +фуросемид до 120мг/сут •• Парацентез, трансплантация печени Парацентез, трансплантация печени |