Лекция хронический панкреатит терапия. хронический панкреатит (1 лекция). Воспалительнодистрофическое заболевание железистой ткани поджелудочной железы с нарушением
 Скачать 2.02 Mb.
|
|
ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ воспалительно-дистрофическое заболевание железистой ткани поджелудочной железы с нарушением проходимости ее протоков, приводящее к склерозу ткани этого органа и утрате его эндокринной и экзокринной функции ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ – ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА (ХП) ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ: 4- 8 случаев на 100 тыс. населения в год РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ В ЕВРОПЕ: 25 случаев на 100 тыс. населения В Германии – более 20 тыс. больных, В России – более 60 тыс. таких больных ЭТИОЛОГИЯ ХП ❑ Злоупотребление алкоголем ❑ Систематическое употребление жирной пищи ❑ Некоторые лекарства (азатиоприн, гипотиазид, сульфаниламиды, тетрациклин и др.) ❑ Дефицит белка в пище ❑ Наследственность ❑ Ишемия поджелудочной железы в результате коллагенозов, АГ, атеросклероза ❑ Идиопатический АЛКОГОЛЬ И ПАНКРЕАТИТЫ ❑ Опасные дозы – 80-160 мл этанола (200- 400 мл водки) в сутки ❑ Очень опасные дозы – более 160 мл этанола (400 мл водки) в сутки ❑ Опасная доза для поджелудочной железы в 2 раза меньше, чем для печени ❑ Гепатопанкреотоксическая доза этанола у женщин в 2 раза меньше, чем у мужчин Суммарное потребление алкоголя в неделю (безопасные дозы) не должно превышать 210 мл этанола (530 мл водки) ПАТОГЕНЕЗ ГИПЕРФЕРМЕНТЕМИЧЕСКИХ ПАНКРЕАТИТОВ ПРИЕМ ЭТАНОЛА Спазм сфинктера Одди Внутрипротоковая гипертензия Проникновение панкреатических ферментов через стенку протоков Активация ферментов лизосомальными гидролазами Аутолиз ткани поджелудочной железы ПАТОГЕНЕЗ ГИПЕРФЕРМЕНТЕМИЧЕСКИХ ПАНКРЕАТИТОВ ПРИЕМ ЭТАНОЛА Нарушение синтеза фосфолипидов клеточных мембран Повышение проницаемости клеточных мембран Подавление биоэнергетических процессов в клетках Образование уксусного альдегида Токсическое действие на клетки СНИЖЕНИЕ УСТОЙЧИВОСТИ КЛЕТОК К ПОВРЕЖДАЮЩИМ ВЛИЯНИЯМ ПАТОГЕНЕЗ ГИПЕРФЕРМЕНТЕМИЧЕСКИХ ПАНКРЕАТИТОВ ПРИЕМ ЛЕКАРСТВ Прямое токсическое действие на ацинарные клетки Повышение вязкости секрета Нарушение оттока секрета Аутолиз ткани поджелудочной железы Гиперкоагуляция Рост внешнесекреторной активности ПАТОГЕНЕЗ ГИПЕРФЕРМЕНТЕМИЧЕСКИХ ПАНКРЕАТИТОВ ДЕФИЦИТ БЕЛКА В ПИЩЕ Нарушение синтеза тканевых и сывороточных ингибиторов протеолитических ферментов Аутолиз ткани поджелудочной железы Токсическое действие гликозидов корней маниоки Дефицит жиров, витаминов, Cu, Se Снижение устойчивости клеток КЛАССИФИКАЦИЯ ХП (Я.С. Циммерман, 1995) I. ПО ЭТИОЛОГИИ: 1. ПЕРВИЧНЫЙ: ❑ алкогольный хронический панкреатит ❑ при квашиоркоре (хроническом дефиците белка в пище) ❑ наследственный («семейный») ❑ лекарственный ❑ ишемический КЛАССИФИКАЦИЯ ХП (Я.С. Циммерман, 1995) I. ПО ЭТИОЛОГИИ: 2. ВТОРИЧНЫЙ: ❑ при билиарной патологии (холепанкреатит) ❑ при хроническом активном гепатите и циррозе печени ❑ при дуоденальной патологии ❑ при паразитарной инвазии (описторхоз и др.) ❑ при гиперпаратиреоидизме (аденома или рак паращитовидных желез) ❑ при муковисцидозе КЛАССИФИКАЦИЯ ХП (Я.С. Циммерман, 1995) I. ПО ЭТИОЛОГИИ: 2. ВТОРИЧНЫЙ: ❑ при гемохроматозе ❑ при эпидемическом паротите ❑ при болезни Крона и неспецифическом язвенном колите ❑ при аллергических заболеваниях («иммуногенный ХП») 3. ИДИОПАТИЧЕСКИЙ КЛАССИФИКАЦИЯ ХП (Я.С. Циммерман, 1995) II. ПО КЛИНИЧЕСКИМ ПРИЗНАКАМ 1. БОЛЕВОЙ: ❑ с рецидивирующей болью ❑ с постоянной (монотонной) умеренной болью ❑ с холестазом ❑ с дуоденальной непроходимостью 2. ПСЕВДОТУМОРОЗНЫЙ: 4. СОЧЕТАННЫЙ 3. ЛАТЕНТНЫЙ (безболевой) КЛАССИФИКАЦИЯ ХП (Я.С. Циммерман, 1995) III. ПО МОРФОЛОГИЧЕСКИМ ПРИЗНАКАМ 1. КАЛЬЦИФИЦИРУЮЩИЙ 2. ОБСТРУКТИВНЫЙ 3. ИНФИЛЬТРАТИВНО-ФИБРОЗНЫЙ (воспалительный) 4. ИНДУРАТИВНЫЙ (фиброзно-склеротический) КЛАССИФИКАЦИЯ ХП (Я.С. Циммерман, 1995) IV. ПО ФУНКЦИОНАЛЬНЫМ ПРИЗНАКАМ 1. С НАРУШЕНИЕМ ВНЕШНЕЙ СЕКРЕЦИИ ПЖ ❑ гиперсекреторный тип ❑ гипосекреторный тип (компенсированный, декомпенсированный) ❑ обтурационный тип ❑ дуктулярный тип КЛАССИФИКАЦИЯ ХП (Я.С. Циммерман, 1995) IV. ПО ФУНКЦИОНАЛЬНЫМ ПРИЗНАКАМ 2. С НАРУШЕНИЕМ ИНКРЕТОРНОЙ ФУНКЦИИ ПЖ ❑ гиперинсулинизм ❑ гипофункция инсулярного аппарата (панкреатический сахарный диабет) 1. ЛЁГКОЕ 2. СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ 3. ТЯЖЁЛОЕ V. ПО ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ: КЛАССИФИКАЦИЯ ХП (Я.С. Циммерман, 1995) VI. ПО ОСЛОЖНЕНИЯМ 1. РАННИЕ ❑ механическая желтуха ❑ портальная гипертензия (подпеченочная форма) ❑ кишечные кровотечения ❑ ретенционные кисты и псевдокисты КЛАССИФИКАЦИЯ ХП (Я.С. Циммерман, 1995) VI. ПО ОСЛОЖНЕНИЯМ 2. ПОЗДНИЕ ❑ стеаторея, другие признаки мальдигестии и мальабсорбции ❑ дуоденальный стеноз ❑ энцефалопатия ❑ анемия ❑ локальные инфекции ❑ артериопатии нижних конечностей ❑ остеомаляции ПАНКРЕАТИЧЕСКАЯ БОЛЬ ⚫ АТАКА ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА СОПРОВОЖДАЕТСЯ ИНТЕНСИВНЫМ БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМ ⚫ Боль может иметь различную интенсивность, но чаще - выраженную ⚫ Независимо от уровня интенсивности боль необходимо купировать в кратчайшие сроки КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА БОЛЕВОЙ СИНДРОМ ЛОКАЛИЗАЦИЯ: ❑ Левое подреберье, иногда – «высокие» боли в нижних отделах левой половины грудной клетки ❑ При присоединении вторичного энтерита в результате экзокринной недостаточности ПЖ – могут доминировать боли в околопупочной области ИРРАДИАЦИЯ: ❑ В левую половину грудной клетки сзади, левую половину поясницы (левый полупояс, полный пояс) ❑ Влево и вверх (в левую руку, ключицу, под левую лопатку, за грудину, в прекардиальную область, левую половину нижней челюсти) КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА БОЛЕВОЙ СИНДРОМ ЛОКАЛИЗАЦИЯ: ❑ Левое подреберье, иногда – «высокие» боли в нижних отделах левой половины грудной клетки ❑ При присоединении вторичного энтерита в результате экзокринной недостаточности ПЖ – могут доминировать боли в околопупочной области ИРРАДИАЦИЯ: ❑ В левую половину грудной клетки сзади, левую половину поясницы (левый полупояс, полный пояс) ❑ Влево и вверх (в левую руку, ключицу, под левую лопатку, за грудину, в прекардиальную область, левую половину нижней челюсти) КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА БОЛЕВОЙ СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОСТЬ: ❑ Приступообразные длительностью от нескольких часов до 2-3-х суток, постоянными с приступообразным усилением или постоянными ИНТЕНСИВНОСТЬ: ❑ При гиперферментных панкреатитах очень сильные, при остром панкреатите возможен болевой шок ❑ При алкогольном ХРП боли менее интенсивны (анальгезия и эйфория, вызвнные действием этанола) ❑ При гипоферментном боли уменьшаются, вплоть до их полного исчезновения КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА БОЛЕВОЙ СИНДРОМ ХАРАКТЕР БОЛЕЙ: ❑ Различен ( ноющие, режущие, пекущие, жгучие и т.д. УСЛОВИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ: ❑ Обычно возникают или усиливаются через 30-40 минут после еды, иногда – «ночные боли», как при ЯБ 12-ти перстной кишки ❑ Боли провоцируются обильной жирной, жареной, острой пищей, копченостями, свежими овощами, фруктами, газированными напитками ❑ Прием алкоголя, сладостей, свежей выпечки также провоцирует усиление болей, что не характерно для других заболеваний ЖКТ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ДИСПЕПСИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ❑ Упорная тошнота ❑ Снижение или отсутствие аппетита ❑ Рвота (при ОП – многократная), не приносящая облегчения ❑ Отрыжка, реже – изжога КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ДИСПЕПСИЧЕСКИЙ СИНДРОМ СИНДРОМ ЭКЗОКРИННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ❑ Упорная тошнота ❑ Снижение или отсутствие аппетита ❑ Рвота (при ОП – многократная), не приносящая облегчения ❑ Отрыжка, реже – изжога МАЛЬДИГЕСТИЯ И МАЛЬАБСОРБЦИЯ: ❑ Гиповитаминоз (трещины в углах рта, сухость и шелушение кожи, кровоточивость десен, глоссит) ❑ Снижение тургора кожи, анемия, нарушение половой функции, артериальная гипотония ❑ Остеопороз, оссалгии (нарушение всасывания Ca 2+ ) ❑ Вторичная экзокринная недостаточность ПЖ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЭКЗОКРИННАЯ ПАНКРЕАТИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ – состояние, при котором количества ферментов, секретируемых в просвет ДПК в ответ на прием пищи, недостаточно для поддержания нормальных процессов пищеварения МАЛЬДИГЕСТИЯ И МАЛЬАБСОРБЦИЯ СТЕАТОРЕЯ Трофологическая недостаточность : снижение уровня циркулирующих макронутриентов, жирорастворимых витаминов и липопротеидов КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА СИНДРОМ ЭКЗОКРИННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ МАЛЬДИГЕСТИЯ И МАЛЬАБСОРБЦИЯ: ❑ Вздутие и урчание в животе, учащенный до 2-3 раз в сутки стул ❑ При гипоферментных панкреатитах «большой панкреатический стул» - обильный, зловонный, сероватого цвета, блестящий (за счет стеатореи), лиентерея (остатки непереваренной пищи) ❑ Похудание ❑ Гиповитаминоз (трещины в углах рта, сухость и шелушение кожи, кровоточивость десен, глоссит) ❑ Снижение тургора кожи, анемия, нарушение половой функции, артериальная гипотония ❑ Остеопороз, оссалгии (нарушение всасывания Ca 2+ ) ❑ Вторичная эндокринная недостаточность ПЖ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ❑ Пищевая и медикаментозная аллергия – крапивница, экзема, аллергические синусопатии ❑ Эозинофильные панкреатиты (в крови эозинофилия до 30-40%) НАРУШЕНИЕ ПЕРЕВАРИВАНИЯ ПИЩИ ВСАСЫВАНИЕ «НЕДОРАСЩЕПЛЕННЫХ МОЛЕКУЛ» С АНТИГЕННЫМИ СВОЙСТВАМИ РАЗВИТИЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА СИНДРОМ ЭНДОКРИННЫХ НАРУШЕНИЙ ❑ В начальных стадиях – возможны явления гиперинсулинизма ➢ чувство голода ➢ дрожь в теле ➢ слабость ➢ холодный пот ❑ При фиброзе ПЖ – панкреатогенный СД Гипергликемия при ОП и обострении ХП может быть обратимой, т.к. возникает из-за временного снижения секреции инсулина из-за действия трипсина и отека островков ПЖ, а также роста потребности в инсулине на фоне обострения заболевания КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА СИНДРОМ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ И ФЕРМЕНТНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ ❑ Возникает только при гиперферментных панкреатитах ❑ Проявляется: ➢ общей слабостью ➢ артериальной гипотонией (вплоть до коллапса при ОП) ➢ потерей аппетита ➢ лихорадкой ➢ тахикардией ➢ лейкоцитозом ➢ ростом СОЭ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПАРЕЗ КИШЕЧНИКА ❑ Возникает только на фоне ОП, при благоприятном течении благополучно разрешается ❑ При панкреонекрозе парез кишечника может переходить в паралитическую кишечную непроходимость ТРОМБОГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ❑ ДВС синдром – возникает в результате выраженного «уклонения» ферментов в кровь на фоне ОП или выраженного обострения ХП КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА СИНДРОМ СДАВЛЕНИЯ СОСЕДНИХ ОРГАНОВ ❑ желтуха ❑ дуоденостеноз с частичной механической кишечной непроходимостью (редко) ❑ спленомегалия (при тромбозе селезеночной вены) ❑ подпеченочная портальная гипертензия с панкреатическим асцитом и варикозом вен пищевода (при сдавлении портальной артерии) ❑ икота (при раздражении диафрагмального нерва) КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА СИНДРОМ «УКЛОНЕНИЯ» ФЕРМЕНТОВ В КРОВЬ ПОПАДАНИЕ ПАНКРЕАТИЧЕСКИХ ФЕРМЕНТОВ В КРОВЬ АКТИВАЦИЯ ККС НАРУШЕНИЕ РАВНОВЕСИЯ МЕЖДУ КОАГУЛЯЦИЕЙ И ФИБРИНОЛИЗОМ НАРУШЕНИЕ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ❑ общий цианоз ❑ с-м Холстеда – участки цианоза на передней брюшной стенке ❑ с-м Грея-Турнера – цианоз боковых поверхностей живота ❑ с-м Куллена – цианоз околопупочной области ❑ с-м Мондора – фиолетовые пятна на лице и туловище ❑ с-м Бальзера – жировые некрозы п/к жировой клетчатки (по типу узловатой эритемы) ❑ с-м Тужилина (красных капелек) – сосудистые аневризмы на коже груди, спины, живота СИНДРОМ «УКЛОНЕНИЯ» ФЕРМЕНТОВ В КРОВЬ AOB – холедохопанкреатическая болевая зона Шоффара COB – болевая зона М.Губергрица-Скульского Д – болевая точка Дежардена Г – болевая точка А.Губергрица Проекция ПЖ на брюшную стенку КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПАТОЛОГИЯ ГОЛОВКИ ПЖ ❑ зона Шоффара ❑ болевая точка Дежардена ПАТОЛОГИЯ ТЕЛА ПЖ ❑ зона М.Губергрица-Скульского ❑ болевая точка А.Губергрица ДАННОЕ ДЕЛЕНИЕ УСЛОВНО И ПРИБЛИЗИТЕЛЬНО! БОЛЕВЫЕ ЗОНЫ И ТОЧКИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОБЪЕКТИВНЫЕ СИМПТОМЫ ❑ Болезненность в левом реберно-позвоночном углу (точке Мейо-Робсона) – характерна для поражения хвоста ПЖ ❑ Симптом Мюсси слева – боль при надавливании между ножками грудино- ключично-сосцевидной мышцы в месте ее прикрепления к медиальному краю ключицы ❑ Симптом Воскресенского – отсутствие пульсации брюшной аорты (результат значительного увеличения ПЖ, прикрывающей аорту, прогностически неблагоприятный симптом) ДИАГНОСТИКА ❑ лейкоцитоз ❑ сдвиг в лейкоформуле влево ❑ ускорение СОЭ ❑ гипохромная анемия ❑ эозинофилия КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ ❑ диспротеинемия ПРОТЕИНОГРАММА ➢ ↓ альбумин/глобулинового коэффициента ➢ ↑ α 1 и α 2 глобулинов ДИАГНОСТИКА ❑ индекс МТ (ИМТ) ❑ окружность мышц на уровне середины ❑ плеча (ОМСП) Оценка трофологического статуса ДИАГНОСТИКА Лабораторная диагностика ❑ ПРЯМОЙ МЕТОД - секретинпанкреозиминовый тест (не используется в РФ) ❑ НЕПРЯМЫЕ МЕТОДЫ: - Микроскопическое исследование кала - Количественное определение жира в 3-дневном кале - Определение содержания жира в кале методом кислотного стеатокрита - Фотометрическое определение содержания химотрипсина в кале - Определение активности эластазы-1 в кале с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) ДИАГНОСТИКА ❑ НЕПРЯМЫЕ МЕТОДЫ (продолжение): - Определение метаболитов жира в выдыхаемом воздухе - определение радиоактивных или нерадиоактивных изотопов в выдыхаемом воздухе - Определение продуктов гидролиза в моче - используют невсасывающиеся субстраты, которые специфически разрушаются панкреатическими ферментами - Оценка трофологического статуса ❑ Инструментальная диагностика - УЗИ, КТ - Эндоскопическоое УЗИ со стимуляцией секретином - магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) после стимуляции панкреатической секреции инъекцией секретина для полуколичественной оценки функции ПЖ по объёму панкреатического сока, поступающего в ДПК - двухфотонная рентгеновская абсорбциометрия ❑ Увеличение ПЖ (чаще тотальное, реже одного из отделов) ❑ Подчеркнутость контуров при слабом или умеренном отеке ПЖ ❑ При инфильтрации парапанкреатической клетчатки – «размытость» контуров ❑ Неравномерное снижение эхогенности ПЖ ❑ Неоднородная структура с возможным формированием кист ❑ Неравномерное расширение вирсунгова протока УЗИ ОСНОВНЫЕ ПРИЗНАКИ ОП ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ ❑ При ОП и обострении ХРП – голод на 2-4 дня («выключение» ПЖ из процесса пищеварения) ❑ Парентеральное питание в период голодания – в/в вводят белок, белковые гидролизаты и смеси аминокислот (альбумин, гидролизаты казеина, аминокровин, альвезин и др.), а также жировые эмульсии (липофундин, интралипид и др.) ❑ Дегазированные щелочные минеральные воды («Боржоми», «Ессентуки №4», «Смирновская», «Славяновская» и др. ДИЕТА ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ ❑ При улучшении состояния диета №5п ДИЕТА ➢ механически и химически щадящая ➢ с ограничением соли (до 8-10 г/сутки), жиров (до 40-60 г/сутки) и углеводов до 200 г/сутки ➢ исключают бульоны, экстрактивные вещества, пряности, специи, жареное, тушеное, копченое, ржаной хлеб, лук, чеснок, кофе, свежую выпечку, цельное молоко, газированные напитки, свежие овощи и фрукты, жилистое мясо, капусту, бобовые, редис ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ ❑ При улучшении состояния диета №5п ДИЕТА ➢ рекомендуют сухари из пшеничного хлеба, отварной картофель, кисель, каши, нежирные сорта мяса и рыбы, белковый омлет, нежирный творог, слизистые вегетарианские супы ➢ конситенция пищи – начиная с жидкой до пюреобразной, обогащенной витаминами (печень, мясо, гречневая каша) ➢ полный отказ от алкоголя ➢ исключение переедания ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРФЕРМЕНТНЫХ ПАНКРЕАТИТОВ БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ Функциональный покой ПЖ Ингибиция ферментов ПЖ влияние на ФИД в крови влияние на ФИД в ткани ПЖ Синдром «раздраженной» ПЖ Синдром «уклонения» ферментов в кровь ЛЕЧЕНИЕ БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ ❑ этиотропное – холецистэктомия, лечение дуоденальных язв, отказ от алкогольных напитков, диетотерапия и т.п. ❑ коррекция оттока панкреатического секрета из ПЖ – назначение спазмолитиков (спазм сфинктера Одди) или прокинетиков (недостаточность сфинктера Одди), при необходимости – папиллосфинктеротомия ❑ антибактериальное лечение (имипенем, цефуроксим, цефоперазон, цефотаксим, фторхинолоны + метронидазол, флуконазол – 5-7 дней при ОП и обострении ХРП) ❑ цитопротекция (Эссенциале H и т.п.) ЛЕЧЕНИЕ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ПОКОЯ ПЖ ❑ Диета с ограничением жира или голод + парентеральное питание белковыми гидролизатами и жировыми эмульсиями (на 2-4 дня при выраженном болевом с-ме) ❑ Аспирация желудочного и кишечного содержимого через назогастральный зонд с приемом дегазированных щелочных минеральных вод ❑ Назначение регуляторных пептидов (сандостатин, октреотид, даларгин) ❑ Кальцитонин (Миокальцик) – при панкреатите на фоне гиперпаратиреоза ❑ Глюкагон (при ОП по 1 мг в/в каждые 6 часов) НЕПРЯМОЕ ↓ ЭКЗОКРИННОЙ ФУНКЦИИ ПЖ ЛЕЧЕНИЕ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ПОКОЯ ПЖ ❑ Ганглиоблокаторы (ганглерон, кватерон, пентамин) ❑ Блокаторы H 2 - гистаминорецепторов (ранитидин, фамотидин) ❑ М-холинолитики (атропин, платифиллин, метацин, бускопан, хлорозил и др.) ❑ Блокаторы протонной помпы (омепразол, пантопрозол, ланзопразол, рабепразол) ❑ Антациды (Маалокс и т.п.) ❑ β-адреноблокаторы ❑ Ферментные препараты ❑ Блокаторы рецепторов ХК-ПЗ на клетках ПЖ НЕПРЯМОЕ ↓ ЭКЗОКРИННОЙ ФУНКЦИИ ПЖ ЛЕЧЕНИЕ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ПОКОЯ ПЖ ❑ Антиметаболиты (5-фторурацил 5-10 мг/кг веса, фторафур 2 мг/кг веса в/в капельно, 5- 7 дней) ❑ Панкреатическая рибонуклеаза (1-3 мг/кг веса в/в на 20-40 мл 0,9% р-ра NaCl) ❑ Антагонисты кальция (неселективные – верапамил, нифедипин, селективные – дицетел, спазмомен ❑ Региональная искусственная гипотермия области ПЖ ❑ Региональная лучевая рентгентерапия (4- 6 сеансов по 30-40 Рад) ПРЯМОЕ ↓ФУНКЦИИ АЦИНАРНЫХ КЛЕТОК ПЖ ЛЕЧЕНИЕ ИНГИБИЦИЯ ФЕРМЕНТОВ ПЖ В КРОВИ ❑ Ингибиторы протеаз ➢ естественные (контрикал, городокс, трасилол, цалол, апротинин, пантриптин и их аналоги) ➢ искусственные (ε-аминокапроновая к-та, метилурацил, пентоксил) ❑ Подавление липолиза ➢ инфузии жировых эмульсий ➢ назначение глюкозы, инсулина, никотиновой к-ты, β-адреноблокаторов ➢ ЭДТА, новокаин, делагил, гепарин в/в ❑ Гемосорбция ЛЕЧЕНИЕ КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ❑ Гепарин до 50 тыс. ЕД / сутки ❑ Реополиглюкин-новокаиновая смесь (25 мл 1% новокаина на 200 мл реополиглюкина) ❑ Кислородотерапия, ГБО (при ОП для коррекции нарушений кислородного баланса) ❑ Ноотропил – в гиперферментемическую фазу по 200 мг/сутки, в гипоферментную фазу ХП – по 400 мг/сутки (стимулирует желудочную секрецию) ❑ Для предупреждения и лечения ДВС-синдрома в/в инфузии никотиновой кислоты 3 мг/кг, эуфиллина 10 мг/кг, реополиглюкина 15 мг/кг, контрикала 100 ЕД/кг, гепарина 50 тысяч ЕД в сутки ЛЕЧЕНИЕ КОРРЕКЦИЯ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ❑ Проводят инфузионную терапию неогемодезом, полидезом, желатинолем, мафусолом (повышает переносимость гипоксии) ❑ Эффективность детоксикации возрастает при инфузиях поливисолина (комбинация глюкозы, поливинилового спирта и глютамина) КОРРЕКЦИЯ ЭЛЕКТРОЛИТНОГО И КИСЛОТНО- ОСНОВНОГО БАЛАНСА ❑ при алкалозе – инфузии 7,4% р-ра KCl ❑ при ацидозе – 5% р-ра соды ❑ при электролитных нарушениях – р-ры солей калия, натрия, кальция ЛЕЧЕНИЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАРЕЗА КИШЕЧНИКА ❑ новокаиновые блокады (эпидуральные, забрюшинные и др.) ❑ ганглиоблокаторы ❑ аминазин ❑ бутироксан ❑ пирроксан ❑ аспирация желудочного содержимого ❑ антихолинэстеразные средства (прозерин, калимин, убретид и др.) ❑ при неэффективности – электростимуляция кишечной моторики ЛЕЧЕНИЕ КУПИРОВАНИЕ БОЛЕВОГО СИНДРОМА ❑ Ненаркотические аналгетики (анальгин, баралгин, метамизол, ацетамифен и др.) ❑ Парентеральное введении антигистаминных препаратов (димедрола, пипольфена и др.) ❑ Перитолом по 4 мг 3 раза в день (имеет антигистаминные и антисеротониновые свойства ❑ Тиосульфат натрия 10 мл 30% р-ра в/в медленно в течение 10-12 дней ❑ Наркотические аналгетики длительного действия, например, DHC (dihydrocodein) Continuus, Просидол ❑ В/в капельные литические смеси ЛЕЧЕНИЕ Примеры в/в капельных литических смесей ❖ Новокаин 0,25% – 200,0 ❖ Контрикал – 30-50 тыс. ЕД ❖ Гепарин – 5 тыс. ЕД ❖ Реополиглюкин – 100,0 ❖ Атропин 0,1% – 1,0 ❖ Димедрол 1% – 2,0 ❖ Промедол 2% – 2,0 Смесь № 6 ЛЕЧЕНИЕ ГИПОФЕРМЕНТНЫХ ПАНКРЕАТИТОВ Рекомендации ВОЗ по купированию болевого синдрома при ХРП Этап 2 ❑ Спазмолитики ❑ Аналгетики-салицилаты ❑ Комбинированное применение аналгетиков ❑ Кодеин-фосфат + парацетамол ❑ Производные фенотиазина (трифлупромацин или прометацин) + трициклический антидепрессант (имипрамин) ЛЕЧЕНИЕ ❑ Улучшение оттока секрета ПЖ (проводится как при ХРП и ОП) ❑ Стимуляция экзокринной функции ПЖ (эуфиллин, глюконат кальция в/в 10-14 дней, затем внутрь – 3-4 недели) ❑ Стимуляция желудочной секреции ( плантаглюцид, ацидин-пепсин, пепсидил) ❑ Заместительная терапия препаратами панкреатических ферментов ❑ Лечение гипотрофии анаболическими стероидами, витаминами, метаболическими средствами ЛЕЧЕНИЕ ❑ Улучшение оттока секрета ПЖ (проводится как при ХРП и ОП) ❑ Стимуляция экзокринной функции ПЖ (эуфиллин, глюконат кальция в/в 10-14 дней, затем внутрь – 3-4 недели) ❑ Стимуляция желудочной секреции (плантаглюцид, ацидин-пепсин, пепсидил) ❑ Заместительная терапия препаратами панкреатических ферментов ❑ Лечение гипотрофии анаболическими стероидами, витаминами, метаболическими средствами ЛЕЧЕНИЕ ❑ Назначение кишечных антисептиков для лечения дисбиоза (альфа-нормикс, энтерофурил и др.) с последующим переходом на эубиотики (бактисубтил, коли- бактерил, бификол, линекс) ❑ Коррекция анемии ❑ Симптоматическая терапия метеоризма (симетикон, Эспумизан), диареи (Смекта) ❑ При низкой кислотности в фазе ремиссии – длительный прием Хилак-форте ❑ При запорах – лактулоза (Дюфалак) ЛЕЧЕНИЕ ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ХРП ❑ сильный болевой синдром и похудание с частыми рецидивами панкреатита при отсутствии эффекта от консервативного лечения ❑ невозможность до операции исключить наличие злокачественной опухоли ❑ бактериально-гнойные осложнения при неэффективности медикаментозного, малого оперативного лечения СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ! |