2предтрансфузионный эпикриз. Врачом (врачами, консилиумом), принимается решение о проведении переливания, оформляется в медицинской карте Предтрансфузионный эпикриз согласно приложению 5 к настоящим Правилам с указанием лабораторных и клинических данных,
 Скачать 38.5 Kb.
|
|
Врачом (врачами, консилиумом), принимается решение о проведении переливания, оформляется в медицинской карте «Предтрансфузионный эпикриз» согласно приложению 5 к настоящим Правилам с указанием лабораторных и клинических данных, на основании которых принимается данное решение, а также указываются расчетные дозы компонентов или препаратов крови. Показания (в том числе по формулировкам) и дозы должны соответствовать положениям глав 3, 4, 5, 6, 7, 8 и 9 настоящих Правил. Приложение 5 к Правилам хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов крови Форма Медицинская карта «Предтрансфузионный эпикриз» Пациент_____________________________________________________________ № Медицинской карты ______________, отделение ________________________ Вес________кг Согласие на переливание компонентов и препаратов крови получено Трансфузионный анамнез в истории болезни: трансфузий ранее не проводилось трансфузионный анамнез без особенностей имели место посттрансфузионные осложнения, указать какие __________________________ Акушерский анамнез для женщин: без особенностей многократные (5 раз и более) беременности, включая случаи мертворождения, абортов и выкидышей в ранних сроках Иммуногематологические особенности: не выявлены выявлены вариантные формы антигенов или экстраагглютинины выявлены иммунные антиэритроцитарные антитела (указать специфичность, если известно) ______________________________ антиэритроцитарные антитела не исследовались ПОКАЗАНИЯ для эритроцитсодержащих компонентов крови (ЭКК) ОАК, КЩС от «_____» _______________20___г. время__________ Одна доза консервированных эритроцитов у взрослых увеличит гемоглобин примерно на 10г/л острая анемия, гемоглобин ______ г/л хроническая некомпенсированная анемия, гемоглобин ____ г/л, клинические данные: жалобы на выраженную слабость, ЧД ______, Ps_______, АД_________ снижение доставки О2 при анемии, Hb ____г/л, РаО2 ____мм рт. ст., РvО2_____мм рт. ст. Расчетная доза ____________________________________________________ ПОКАЗАНИЯ для СЗП/криопреципитата: Данные последней коагулограммы: (достаточно одного измененного показателя коагулограммы или ВСК более 30 минут) ПТИ ________%, МНО ________, АЧТВ ________, Фибриноген _______г/л, АТIII_____ Толерантность плазмы к гепарину ________, ВСК _______ мин, ________________ Анализ от «_____» _______________20___г., время___________________ дефицит факторов коагуляционного гемостаза дефицит плазменных антикоагулянтов плазмообмен Расчетная доза (12-20мл/кг) ________________________________________ ПОКАЗАНИЯ для КТ: последнее количество тромбоцитов ________ *109/л Анализ от «_____» _______________20___г., время____________________ Тромбоцитопения менее 20*109/л, геморрагический тромбоципенический синдром Тромбоцитопения менее 10*109/л без геморрагического синдрома. Тромбоцитопения менее 50*109/л, хирургическая операция. Тромбоцитопения менее 100*109/л, нейрохирургическая операция. Тромбоцитопатия, геморрагический синдром. Расчетная доза ____________________________________________________ ПОКАЗАНИЯ для альбумина: Гипопртеинемия/гипоальбуминемия_________г/л, анализ от «____»_____________20___г. время__________ Фамилия, Имя, Отчество врача, обосновавшего показания к трансфузии _____ _________________________________________________________________ Подпись врача _____________Время ______________ дата ______________ ПОКАЗАНИЯ К ТРАНСФУЗИИ проверены, подтверждаю Заведующий отделением __________________ Подпись __________________ |