АКУШЕРСТВО. реферат акушерство. Вспомогательные репродуктивные технологии
 Скачать 35 Kb.
|
|
Государственное бюджетное учреждение высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра акушерства и гинекологии Реферат на тему: «Вспомогательные репродуктивные технологии» Выполнила: студентка 4 курса, 24 группы, лечебного факультета Мамаджонова Н. Проверила: Лайпанова Х.М. Волгоград – 2022 Содержание Введение Виды вспомогательных репродуктивных технологий Искусственная инсеминация спермой мужа (ИИСМ) или спермой донора (ИИСД) Донация ооцитов Суррогатное материнство Криоконсервация эмбрионов Предимплантационная диагностика наследственных болезней Хэтчинг Редукция эмбрионов при многоплодной беременности Классическое экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и перенос эмбриона (ПЭ) Осложнения ВРТ Введение Согласно определению Всемирной Организации Здравоохранения бесплодным считается брак, при котором у женщины детородного возраста не наступает беременность в течение года регулярной половой жизни без применения каких-либо средств контрацепции. За последние 5 лет показатели только женского бесплодия выросли на 14%. На сегодняшний день в России зарегистрировано более 5 миллионов бесплодных супружеских пар, половина из которых нуждается в использовании вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Первые попытки лечения бесплодия, по сути относящиеся к ВРТ предпринимались еще в XVIII веке. Так в 1795 году Hanter впервые осуществил инстилляцию спермы мужа во влагалище. До 1987 года, когда родилась Луиза Браун, первая девочка «из пробирки», было предпринято 600 попыток переноса эмбрионов в полость матки. В 1984 г родился первый младенец после криоконсервации эмбриона. А в 1985 – после применения донации ооцитов. Сейчас в мире ежегодно рождается более 100 000 детей, зачатых с помощью этого метода. ВРТ – методы терапии бесплодия, при которых все или некоторые этапы зачатия и раннего развития эмбриона осуществляются вне организма. Виды вспомогательных репродуктивных технологий · Классическое экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и перенос эмбриона (ПЭ) · Искусственная инсеминация спермой мужа (ИИСМ) или спермой донора (ИИСД). · ИКСИ – инъекция сперматозоида в цитоплазму клетки · Донорство яйцеклетки и эмбриона · Суррогатное материнство (вынашивание эмбриона женщиной для последующей передачи ребенка генетическим родителям) · Криоконсервация ооцитов и эмбрионов · Предимплантационная диагностика наследственных болезней · Хэтчинг (рассечение блестящей оболочки эмбриона перед имплантацией в матку) · Редукция эмбрионов при многоплодной беременности Искусственная инсеминация спермой мужа (ИИСМ) или спермой донора (ИИСД) Внутриматочная инсеминация (син. искусственная инсеминация) – один из методов вспомогательных репродуктивных технологий. Сущность метода заключается в том, что в непосредственно полость матки женщины вводят предварительно обработанную сперму мужчины. Это может быть муж или выбранный донор. Существует несколько методик: введение спермы во влагалище, в канал шейки матки и непосредственно в полость матки. Внутриматочная инсеминация, хоть и относится к ВРТ, однако является методом, наиболее приближенным к естественному зачатию. Для введения спермы непосредственно в полость матки используется специальный катетер, выполненный из нетоксичных, мягких материалов. Далее все происходит естественным физиологическим путем - активно подвижные сперматозоиды достигают маточных труб и движутся по ним к дальнему концу трубы, где происходит слияние сперматозоида с яйцеклеткой, то есть оплодотворение. Показания для ИИСМ: · Мужской фактор бесплодия – олигозооспермия · Эректильная дисфункция · Пороки развития половых органов мужчины, при которых либо невозможна половая жизнь, либо эякуляция происходит не во влагалище (напр. гипоспадия) · При вагинизме у женщины · При цервикальном факторе бесплодия, то есть неспособности сперматозоидов проникать через слизь канала шейки матки. · Инсеминация криоконсервированной спермой супруга, например, при его длительном отсутствии или при заблаговременно заготовленной сперме в случае обнаружения онкологических заболеваний супруга, для лечения которых необходима химиотерапия, резко ухудшающая качество спермы. Инсеминация может проводиться либо в естественном цикле, либо на фоне стимуляции овуляции. Это зависит от возраста женщины. Молодым пациенткам, с проходимыми маточными трубами и отсутствием какой-либо гинекологической патологии можно проводить внутриматочную инсеминацию в естественном цикле. То есть когда созревает лишь одна яйцеклетка. Преимуществом этих программ является отсутствие гормональной стимуляции и возможных побочных эффектов, связанных с этим. Однако большим числом исследований доказана более высокая эффективность инсеминации, проводимой на фоне овариальной стимуляции. «Золотым стандартом» овариальной стимуляции признана стимуляция, при которой отмечается монофолликулярный ответ, то есть созревает 1 фолликул. В целом использование стимулирующих препаратов повышает шанс наступления беременности, так как часто в яичниках созревает не одна, а несколько яйцеклеток, правда может приводить к таким осложнениям, как развитие синдрома гиперстимуляции яичников или многоплодной беременности. Донация ооцитов У некоторых женщин в яичниках, вследствие патологических состояний не происходит рост фолликулов и созревание яйцеклеток. В таких случаях яйцеклетки получают у другой здоровой женщины-донора, оплодотворяют эти донорские яйцеклетки спермой мужа бесплодной пациентки или спермой донора и полученные эмбрионы переносят в матку бесплодной женщине. Этот процесс называется донация ооцитов. Показания к донации ооцита: · Дисгенезия гонад · Синдром истощения яичников · Синдром резистентных яичников · Постовариоэктомический синдром · Неудачные попытки ЭКО · Естественная менопауза · Возможная передача потомству генетической патологии. Медицинскими противопоказаниями для проведения донации ооцитов могут быть соматические, психические а также онкологические заболевания женщины. Кроме того, в ряде стран (Германия, Израиль и т.д.) по этическим и религиозным соображениям донорство ооцитов вообще запрещено. В России донация ооцитов не запрещена, но нет закона, который решал бы все этические и юридические вопросы этой проблемы. Суррогатное материнство В гинекологии существует множество заболеваний, которые обуславливают ситуацию, когда женщина не имеет возможности не только забеременеть, но и выносить и родить ребенка (синдром Рокитанского-Кюстнера аплазия внутренних половых органов, удаленная матка и т.д.). При этой процедуре пациенты выбирают «суррогатную» мать, к которой предъявляются требования, регламентированные приказами МЗ РФ и семейным кодексом РФ. Программа не может быть проведена только по желанию пациентов, в тех случаях, когда женщина сама не хочет вынашивать беременность. Для программы должны быть определены медицинские показания. «Суррогатной» матерью может быть физически и психически здоровая женщина 20-35 лет, имеющая собственного здорового ребенка, у которой нет противопоказаний к вынашиванию беременности. В центрах ЭКО проводят клинический этап программы, т.е. обследование «суррогатной» матери, подготовка ее к программе ЭКО. Все юридические аспекты программы «суррогатного» материнства решаются пациентами – генетическими родителями совместно с юристами. Для того, чтобы «суррогатной» матери перенести эмбрионы генетических родителей, проводится синхронизация менструальных циклов «суррогатной» матери и генетической матери, генетической матери, как правило, проводится стимуляция суперовуляции для получения яйцеклеток и их дальнейшего оплодотворения, иногда их получают в естественных циклах, все эти вопросы решаются в каждой клинической ситуации, «суррогатной» матери назначаются препараты с целью создания условий в эндометрии для наступления беременности. Частота наступления беременности достаточно высокая, превышает 40%. Течение беременности и развитие ребенка определяется, прежде всего, генетическими детерминантами родителей, однако в том числе от «суррогатной» матери зависит, как будет протекать беременность. Криоконсервация эмбрионов При выполнении программы ЭКО в большинстве случаев получают большое число эмбрионов, не все из которых подвергаются переносу в полость матки. Оставшиеся "неперенесенными" эмбрионы не уничтожаются, на случай если в текущей попытке ЭКО не наступает беременность, или через некоторое время после родов эта семейная пара захочет еще одного ребенка. Также возможен отказ от переноса эмбрионов в цикле ЭКО из-за угрозы развития синдрома гиперстимуляции яичников средней или тяжелой степени или из-за очень низкого качества эндометрия. При этом эмбрионы хорошего качества подвергают криоконсервации в жидком азоте, имеющем температуру – 196 ° С. Для этого эмбрионы помещают в специальную среду для заморозки, которая не позволяет образовываться кристалликам льда внутри клеток, которые могли бы разорвать клетку, а переводят цитоплазму клеток в благоприятное для замораживания и хранения в холоде гелеподобное состояние. Плавность снижения температуры обеспечивается специальной компьютерной программой, а сама "заморозка" занимает 1,5 – 2 часа. Дозревание ооцитов в условиях пробирки (in vitro maturation) Условия: · доминантный фолликул более 10мм, М-эхо более 6мм, за 36 часов до забора фолликула введение ХГЧ. · получив незрелый ооцит, его культивируют в специальной среде в течении 24-48 часов. Предимплантационная диагностика наследственных болезней Предимплантационная генетическая диагностика (ПГД) была специально разработана для выявления эмбрионов с различными генными и хромосомными аномалиями и выполняется в рамках лечения бесплодия методом ЭКО/ИКСИ у супружеских пар, у которых высок риск рождения ребенка с хромосомной патологией. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) шансы женщины родить ребенка с одной из возможных хромосомных аномалий оценивается: · в возрасте 30 лет как 1/385 · в возрасте 40 лет как 1/63 Анеуплоидии (патологии, связанные с аномалиями числа хромосом) встречаются у 0.3% всех новорожденных, в 25% всех спонтанных абортов, в 50-60% спонтанных абортов первого триместра беременности. Обычно ПГД выполняется на трехдневных эмбрионах, которые в это время состоят из 5-10 бластомеров. С помощью специальных микроманипуляторов при 400-х кратном увеличении очень аккуратно проводится биопсия. Далее бластомеры исследуют с помощью FISH (флуоресцентная гибридизация) для выявления хромосомных патологий и с помощью ПЦР (полимеразная цепная реакция) для моногенных наследственных заболеваний. Эмбрионы же после биопсии культивируют в специальных средах до стадии морулы или бластоцисты. После выполнения FISH или ПЦР анализа отбирают здоровые эмбрионы для переноса их в полость матки. Хэтчинг Хетчинг - рассечение блестящей оболочки эмбриона перед имплантацией в матку. Проводится он в дни оптимального состояния эндометрия для прикрепления эмбриона – окно имплантации. Синхронизация этих двух процессов может повысить вероятность наступления беременности. Существует несколько техник проведения этой процедуры. Механический хэтчинг. Предложен в 1990 г. J.Cohen и представляет собой следующее: эмбрион удерживается микропипеткой, специальной микроиглой под углом, чтобы не задеть клетки эмбриона, прокалывается оболочка, потом той же иглой делают второй прокол оболочки под углом к первому. Эти проколы снижают плотность оболочки, облегчая проклевывание. Химический хэтчинг. Описан и предложен также J.Cohen в 1990 г. В этом случае также удерживают эмбрион на специальной микропипетке, а вместо механической иглы используют специально разработанный кислый раствор Тироде. На оболочке эмбриона выбирают наиболее подходящее место, наносят микрокаплю этого разъедающего раствора. Когда оболочка в этом месте начинают растворяться, раствор отсасывают, чтобы остановить это локальное истончение оболочки. После этого эмбрионы отмывают несколько раз, чтобы смыть все остатки этого раствора. Лазерный хэтчинг. Впервые описан в 1991 г исследователями Y. Tadir и D.Palankar. Лазер может быть идеальным инструментом для подобных микроманипуляций, учитывая, что пучок лазера не рассеивается. Применяют два варианта: пробивают лучом лазера оболочку насквозь под углом, не касаясь самого эмбриона или специальный контактный метод, при котором используют лазер с очень коротким лучом, который пробивает оболочку и заканчивается непосредственно у эмбриона. В основном сейчас применяют неконтактный метод с инфракрасным лучом с длиной волны 1480 нм для того, чтобы избежать возможного влияния лазера на сам эмбрион. Еще одна особенность заключается в том, что если раньше старались пробить лучом сквозной тоннель в оболочке, то теперь локально истончают оболочку, как бы «сглаживая» лучом ее поверхность. Пьезо-методика. Один из последних вариантов этой микроманипуляции. К эмбриону, который также фиксирован специальной удерживающей микропипеткой, подводится пьезо-электрический микроманипулятор. Такой микроманипулятор оставляет конические углубления в оболочке эмбриона, 5-8 подобных впадин на ограниченном участке истончают эту зону. Показания: · предыдущие неудачные попытки ЭКО · возрастные пациентки · утолщенные оболочки эмбрионов · возможно применение при переносе замороженных эмбрионов. Редукция эмбрионов при многоплодной беременности Редукция – это операция по уменьшению количества живых эмбрионов под контролем эхографии. Применяется с 1986 г при наличии трех и четырехплодной беременности. Многоплодная беременность возникает в результате стимуляции суперовуляции и имплантации 3х и более эмбрионов. Оптимальным является оставление одного эмбриона, так как это способствует наиболее благоприятному клиническому течению беременности. Однако на практике в большинстве случаев оставляют 2 эмбриона, что соответствует решению беременной женщины, длительное время страдавшей бесплодием. Кроме того, существует определённая доля риска гибели одного из оставляемых нередуцированных эмбрионов. Показания к редукции · наличие в полости матки 3х и более живых эмбрионов (пустые плодные мешки, не содержащие эмбриона, или плодные мешки с погибшим эмбрионом в расчет не принимаются); · в исключительных случаях по желанию пациентки редукция может быть осуществлена до одного оставляемого эмбриона при исходном наличии только 2х живых эмбрионов. Условия: · срок беременности 5 – 11 недель · 2-ая степень чистоты влагалищного мазка Условия выбора эмбрионов, подлежащих редукции · наименьший копчиково-теменной размер; · наименьшая зона соприкосновения с сохраняемым плодным яйцом; · наименее травматичный доступ, исключающий возможность повреждения оболочек сохраняемого полноценного плодного яйца; · наличие визуально идентифицируемых отклонений в развитии эмбриона, в том числе грубые пороки развития. Классическое экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и перенос эмбриона (ПЭ) ЭКО – инкубация яйцеклетки и сперматозоида в среде с целью достижения оплодотворения и перенос эмбриона в течение 48-72 часов (фаза медленного деления) в полость матки. Этот метод используется с 1978 года, и, по словам некоторых, представляет собой вершину развития вспомогательных репродуктивных технологий. Основной целью данного метода является получение здорового потомства у бесплодной супружеской пары. В среднем, вероятность наступления беременности на одну попытку ЭКО составляет 30-35%. Показания и противопоказания к ЭКО, программа обследования четко определены и регламентированы Приказом Минздрава РФ от 26 февраля 2003 г. N 67 "О применении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в терапии женского и мужского бесплодия». Показания к ЭКО: · Отсутствие маточных труб · Непроходимость маточных труб (или гипоплазия труб) · Снижение сократимости · Эндометриоз (при отсутствии эффекта от лечения в течение 2 лет) · Мужской фактор бесплодия (олиго -.астено- или тератозооспермии) · Бесплодие неясного генеза · Безуспешность других методов лечения бесплодия Противопоказания к ЭКО: · Врожденные пороки развития или приобретенные деформации полости матки, при которых невозможна имплантация эмбрионов; · Доброкачественные опухоли матки, требующие оперативного лечения; · Опухоли яичников; · Острые воспалительные заболевания любой локализации; · Психические и соматические заболевания, которые противопоказаны для вынашивания беременности и родов; · Злокачественные и предраковые заболевания любой локализации (в том числе в анамнезе) Противопоказания к стимуляции овуляции: · Яичниковая недостаточность · Гипо-гипертиреоз · Гиперпролактинемия · Врожденная дисплазия коры надпочечников · Хромосомная патология Этапы ЭКО 1. Отбор и обследование пациенток, при обнаружении отклонений – предварительная подготовка пациента 2. Стимуляция суперовуляции 3. Получение преовуляторных ооцитов (необходимо получить 4-5 штук) 4. Оплодотворение и культивирование эмбрионов in vitro (в специальных средах их содержат до стадии 6-8 бластомер) 5. Перенос эмбрионов в полость матки (переносят 3-4 эмбриона – «феномен поддержки») 6. Поддержка лютеиновой фазы препаратами гестагена до 16-17 недели после биохимического подтверждения (подъем β-ХГЧ на 16 день после переноса эмбрионов). При выявлении показаний проводится бактериологическое исследование материала из уретры и цервикального канала; биопсия эндометрия, мазок на онкоцитологию, инфекционное обследование, определение уровня ФСГ, ЛГ, пролактина; исследование функции ЩЖ (ТТГ, Т4, антитела к ТПО), надпочечников (ДГА, кортизол, тестостерон), при синдроме потери плода обследование на АФС; обследование на наличие антиспермальных и антифофолипидных антител; иследование состояния матки и труб (ГСГ или гистеросальпингоскопия и лапароскопия). Также обязательно обследование мужа, консультация андролога. Стимуляция овуляции имеет целью получение множественных фолликулов за счет увеличения концентрации ФСГ, при подавлении эндогенных гонадотропинов и стимуляции суперовуляции экзогенными гонатропинами под ультразвуковым и гормональном мониторинге. Осложнения ВРТ 1. Аллергические реакции на препараты для стимуляции овуляции; 2. Воспалительные процессы – встречаются в 0,1 %; 3. Кровотечение – может возникнуть из кист увеличенного яичника; 4. Многоплодная беременность - считать ли ее осложнением – вопрос спорный. Однако, многоплодная беременность несет больший риск прерывания, развития токсикоза, гипертонии, отставания в росте плодов, кесарева сечения вместо естественных родов; 5. СГЯ - следствие индивидуальной чувствительности организма женщины к препаратам, стимулирующим рост фолликулов. Если эта стимуляция чрезмерна, то яичники начинают увеличиваться в размерах (порой в 4-5 раз), жидкость задерживается в организме, в животе болевые ощущения, порой резкая и сильная боль. При средней, тяжелой степенях тяжести синдрома женщина госпитализируется; 6. Эктопическая внематочная беременность - хотя оплодотворенную яйцеклетку вводят прямо в матку, зародышу не всегда удается имплантироваться в эндометрий, и его может вынести в маточную трубу. Именно внематочной была самая первая в мире беременность, наступившая в результате ЭКО в 1967 году. Синдром гиперстимуляции яичников СГЯ – ятрогенное осложнение, в основе которого лежит гиперэргический неконтролируемы ответ яичников на введение гонадотропинов в циклах стимуляции овуляции и программах ВРТ, характеризуется увеличением размеров яичников с образованием множества кист и отеком стромы, симптомами нарушения функции желудочно-кишечного тракта, ощущением дискомфорта в брюшной полости, перераспределением жидкости из интраваскулярного пространства с накоплением ее в серозных полостях, изменением реологических свойств крови, электролитным дисбалансом и полиорганной недостаточностью. До настоящего времени патогенез этого синдрома еще недостаточно изучен, в частности нет единого мнения о характере медиатора, определяющего клиническую картину. Пусковым фактором развития синдрома считается введение овуляторной дозы ХГЧ. В основе развития синдрома лежит феномен «повышенной сосудистой проницаемости», приводящей к массивному выходу жидкости, богатой белками, в интерстиций, формирование асцита, гидроторакса и анасарки. Классификация СГЯ классифицируют прежде всего по степени тяжести: • Легкая степень – незначительное увеличение яичников (до 8 см), небольшие боли внизу живота, метеоризм, длительный высокий уровень базальной температуры (до 6 нед), положительный ХГ мочи • Средняя степень – значительное увеличение яичников (8- 12см), выходящих за пределы малого таза, асцит по УЗИ, сильные боли, выраженный метеоризм, чувство дискомфорта в животе, тошнота и/или рвота. • Тяжелая степень – большие опухолевидные яичниковые образования (более 12см), возможен их разрыв и кровотечение, клинически выраженный асцит (иногда гидроторакс), олигоурия, гемоконцентрация, (гематокрит более 45%.) • Критическая степень тяжести – напряженный асцит или массивный гидроторакс, гемоконцентрация (гематокрит более 55%,лейкоцитоз более 25 000/мл). Олигоанурия, множественные эмболии с летальным исходом, РДС взрослых. • Тяжелая степень синдрома может протекать в трех вариантах: с преобладанием нарушений функции гепатобилиарной системы, с выраженными нарушениями тромбоцитарного звена гемостаза, или с развитием респираторного дистресс-синдрома. Синдром может развиваться постепенно с нарастанием симптомов, а может развиться внезапно – в течение нескольких часов происходит перераспределение жидкости в организме и формирование полисерозитов. Клиническая картина СГЯ Вначале характерна слабость, головная боль, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, затем присоединяются дыхательные нарушения (в результате асцита, наличия выпота в плевральной или перикардиальной полостях), появляется сухой кашель, вздутие живота, чувство распирания, напряжения, боли в животе без четкой локализации, редкое мочеиспускание, отек наружных половых органов, нижних конечностей. У 80% пациенток повышается температура тела. Могут появиться симптомы раздражения брюшины. Синдром тяжелой степени может манифестировать в виде острого гидроторакса, РДС взрослых, эмболии легочной артерии– чаще тромбообразование имеет место в венозном русле сосудов верхних конечностей, шеи и головы, реже - в бедренно-подколенных, сонных, подвздошных, локтевых, брыжеечных артериях и аорте, отека легких, ателектаза, внутриальвеолярного кровотечения, внутрибрюшного кровотечения при разрыве кист яичников. Диагностика При физикальном обследовании: бледные кожные покровы, возможно с акроцианозом, в ряде случаев – иктеричность или субиктеричность склер, сухие, чистые слизистые, отеки верхних и нижних конечностей, наружных половых органов, иногда – анасарка. При появлении общемозговой симптоматики подозревают тромбоз сосудов головного мозга. Следует избегать бимануального гинекологического исследования ввиду большого риска развития апоплексии яичников. Оценку состояния яичников и матки следует проводить с помощью УЗИ. При анализе асцитической жидкости – высокое содержание белка и альбумина, низкое число лейкоцитов, сравнительно высокое число эритроцитов, высокие концентрации всех провоспалительных цитокинов, СРБ, глобулиновой фракции белков. Концентрация СА125 достигает максимальных значений до 5125 ЕД/мл ко второй неделе развития СГЯ (когда оба яичника наиболее увеличены) и продолжается до 15-23 недель после появления симптомов. Инструментальные методы диагностики При УЗИ наблюдают увеличение яичников до 6-25 см, с множественными кистами, свобоную жидкость в брюшной полости (1-6 литров), может быть гепатомегалия, эхо-признаки дискинезии желчных путей, свободная жидкость в плевральных полостях. Эхокардиография покажет снижение фракции выброса, уменьшение конечного диастолического объема, снижение венозного возврата, иногда – свободную жидкость в перикардиальной полости. По ЭКГ нарушение ритма сердца по типу желудочковой экстрасистолии, тахикардии, диффузные изменения миокарда метаболического, электролитного характера. Обязателен осмотр терапевтом, ввиду вовлечения всех органов и систем. При тяжелом или критическом СГЯ – консультация анестезиолога-реаниматолога. При подозрении на тромбоэмболические осложнения проводится консультация сосудистого хирурга. При выраженном гидротораксе – консультация торакального хирурга для решения вопроса о выполнении пункции плевральной полости. Методы профилактики СГЯ Выделение групп риска до начала стимуляции яичников: • Молодой возраст в сочетании с низким индексом массы тела; • СПКЯ; • Мультифолликулярные яичники (наличие более 10-12 антральных фолликулов диаметром более 2-5 мм) • Большой объем яичников; • Базальный уровень Е2 более 400 пмоль/л; • Высокие дозы гонадотропинов; • Наличие СГЯ в анамнезе. Профилактические мероприятия до начала стимуляции яичников (преимущественно выбор препаратов рекомбинантного ФСГ и назначение их в низких дозах). Определение факторов риска в период стимуляции суперовуляции: • Развитие более 20 фолликулов размером более 12 мм; • Быстрый рост фолликулов; • Е2 более 10 000 пмоль/мл Лечение В связи с недостаточной изученностью патогенеза СГЯ проводимая терапия является симптоматической. Основными задачами в лечении СГЯ являются: 1) Восстановление ОЦП 2) Устранение гемоконцентрации 3) Устранение электролитного дисбаланса 4) Профилактика ОПН, РДС взрослых, тромбэмболических осложнений. Лечение проводят до момента самопроизвольной регрессии синдрома по мере снижения концентрации ХГЧ в плазме крови в течение 7 дней в циклах, где беременность не наступила, или 10-20 дней при успешном наступлении беременности. Амбулаторное лечение (при легкой степени СГЯ) заключается в ежедневной оценке веса, диуреза, ограничении избыточной физической активности, половой жизни, обильном питье, растворов богатых электролитами. При СГЯ средней и тяжелой степени показана госпитализация и лечение по следующей схеме: Первый этап: анамнез, оценка гемодинамики, электролитных нарушений, функции печени, концентрацию белка в плазме, коагуляционого потенциала крови, наличие полисерозитов. Второй этап: постановка периферического венозного катетера для мониторинга ЦВД, коррекции объема инфузии, контроль диуреза Третий этап: медикаментозное лечение – возмещение ОЦК При нормализации данных УЗИ, величины АД, ЦВД, гематокрита, диуреза – терапию прекращают, для предотвращения развития гемодилюции Инфузионная терапия - 0,9% раствор NaCl (можно с добавлением глюкозы) 500-1000 мл в час, с последующим назначением коллоидных растворов. Коллоидные растворы назначают с учетом того, что СГЯ характеризуется генерализованным повреждением эндотелия на фоне системной воспалительной реакции. Растворы декстарнов – нельзя использовать, т.к. они увеличивают выброс фактора Виллебранда, индуцируют провоспалительный каскад, повышают риск развития аллергических реакций, никак не влияют на реологические свойства крови (отек легких, нарушение функциии печени, почек, развитие коагулопатии – «декстрановый синдром»). Растворы желатина – их побочные эффекты сопоставимы с таковыми при использовании растворов декстранов, что резко ограничивает их использование при СГЯ. Заключение Остается без ответа вопрос о том, оказывает ли СГЯ сам по себе какие–либо нежелательные эффекты на развивающуюся беременность. Если возможно продемонстрировать, что СГЯ неблагоприятно влияет на исход беременностей, возникших с помощью вспомогательных репродуктивных технологий, то он не только будет иметь значение для акушерства, но и значительно повлияет на преобладающие режимы для гиперстимуляции яичников, которые используются в практике вспомогательной репродукции. Был выполнен более «мягкий» стимулирующий режим, на который не последовало максимального ответа яичников, с целью сделать процесс более физиологичным и сократить риск ближайших и отдаленных последствий сверхфизиологической стимуляции яичников [18]. Если исследования покажут, что акушерский исход беременностей, осложненных СГЯ, окажется хуже, чем при беременностях без СГЯ, это даст аргумент в пользу отказа от максимальной стимуляции яичников. На данный момент, единственные контролируемые данные не подтверждают наличие связи между СГЯ и плохим акушерским исходом. Однако проблема остается нерешенной и требует проведения исследований, сравнивающих беременности, возникшие с использованием вспомогательных репродуктивных технологий и осложнившихся СГЯ, с равнозначной контрольной группой. Список литературы 1. Лечение женского и мужского бесплодия. ВРТ в лечении женского и мужского бесплодия / Под редакцией В.И. Кулакова, Б.В. Леонова, - Ь., 2005. 2. Кузьмичев Л.Н., Калинина Е.А., Смольникова В.Ю., Бесплодный брак / В сб. «Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии» / Под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского. – М. 2006. 3. Кулаков В.И., Яворовская К.А., Кузьмичев Л.Н. и др. Экстракорпоральное оплодотворение: проблемы и перспективы развития / Новорожденные высокого риска, новые диагностические и лечебные технологии / Под ред. В.И. Кулакова, Ю.И. Барашнева. – М. 2006. 4. Кулаков В.И., Кузьмичев Л.Н.. Киракосян К.Э. и др. Современные подходы к индукции овуляции и суперовуляции у больных с синдромом поликистозных яичников // Акушерство и гинекология. – 2006 - №4. 5. Кузьмичев Л.Н., Леонов Б.В., Смольникова В.Ю. и др. Оприменении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в лечении женского и мужского бесплодия / Приказ Минздрава. – 2003 6. Кузьмичев Л.Н. Чернуха Е.А., Киндарова Л.Б. и др. Беременность и роды у суррогатных матерей // Акушерство и гинекология. – 2006. - №4. |