АнгиологияII. Введение в ангиологию и ангиохирургию (ii часть)
 Скачать 3.14 Mb.
|
|
Введение в ангиологию и ангиохирургию (II часть) Кафедра общей хирургии УГМА г.Екатеринбург Венозная система человека • Система нижней полой вены (НПВ) – возврат крови от нижних конечностей, органов брюшной полости и малого таза. • Система верхней половой вены (ВПВ) – возврат крови от головы, верхних конечностей, органов грудной клетки. Венозная система человека Венозная система нижней конечности • Глубокие вены – 85% • Поверхностные вены – 15% • Коммуникантные и перфорантные вены Венозная система верхней конечности • Глубокие вены – 70% • Поверхностные вены – 30% • Коммуникантные и перфорантные вены Эндотелий • Однослойный пласт плоских клеток мезенхимального происхождения, выстилающий внутреннюю поверхность кровеносных, лимфатических сосудов и сердечных полостей. Отделяет кровоток от более глубоких слоев сосудистой стенки. • Термин «Endothelium» в 1865 г. ввёл немецкий анатом и эмбриолог Вильгельм Гис. Эндотелий Эндотелий - это непрерывный монослой эпителиальных клеток, формирующих ткань, масса которой составляет у человека 1,5-2,0 кг, общая протяженность – около 7 км, площадь поверхности составляет около 600 м 2 , количество клеток -1 × 10 10 Эндотелий • Эндотелий синтезирует огромное количество БАВ, играющих весьма важную роль во многих процессах в норме и в патологии (гемодинамике, гемостазе, иммунных реакциях, регенерации и др.). • Он обеспечивает создание баланса регуляторных субстанций, определяющих целостную работу системы кровообращения (гемо - васкулярный гомеостаз). Гликокаликс – внутренняя выстилка эндотелия Заболевания периферических вен группа острых и хронических заболеваний сосудов, характеризующихся функциональными и/или органическими изменениями со стороны сосудистой стенки, что приводит к изменению архитектоники и/или просвета сосудов, а также к различным расстройствам венозной периферической гемодинамики. Заболевания вен конечностей I. Врожденные – аплазии (гипоплазии), артерио-венозные фистулы. II. Приобретенные – • Флебопатия • Ретикулярные вены и телеангиэктазии • Варикозная болезнь • Посттромботическая болезнь • Тромбоз вен • Травма вен Патологические синдромы Венозная недостаточность конечностей Хроническая венозная недостаточность (ХВН) Острая венозная недостаточность (ОВН) Хроническая венозная недостаточность синдром, характеризующийся прогрессирующим увеличением венозного объёма конечности и флебогипертензией, что ведет к различным по тяжести расстройствам флебо- и лимфообращения Хроническая венозная недостаточность (ХВН) конечностей Нозологические формы - Хронические заболевания вен (ХЗВ) • Флебопатия • Ретикулярные вены и телеангиэктазии • Варикозная болезнь • Посттромботическая болезнь Варианты изменений магистральных вен Варикозное расширение: Окклюзия (облитерация): Стеноз: Патогенез ХЗВ ( варикозный синдром) Варикозная болезнь – генетические изменения клапанов ПТБ – перенесённый тромбоз и склеротическая трансформация клапанов Венозная гипертензия приводит к выходу плазмы в межклеточное пространство ( отёк) и к экстравазации форменных элементов крови (лейкоциты, эритроциты) (трофические расстройства кожи) • адгезия лейкоцитов • миграция лейкоцитов • активация лейкоцитов (выход медиаторов воспаления) • повреждение системы микроциркуляции Патогенез ХЗВ (трофические расстройства) С0 Отсутствие признаков ХВН нижних конечностей при физикальном обследовании С1 Телеангиэктазии (сосудистые звездочки) и сетчатый венозный рисунок С2 Варикозная трансформация вен С3 Отёк С4 Трофические расстройства кожи (гиперпигментация, индурация, венозная экзема) С5 Кожные изменения + зажившая трофическая язва С6 Кожные изменения + открытая трофическая язва Клиническая часть классификации СЕАР (1994 – 2004 г.г.) Классификация ХЗВ (СЕАР 1994 – 2004 гг.) С 1 С 2 С 3 С 5 С 6 С 4 Субъективные симптомы ХЗВ ( ощущения, жалобы пациента) • Тяжесть ,«налитость» в ногах • Отёчность нижних конечностей • Судорожный синдром (икроножные мышцы) • Боли в нижних конечностях • Наличие варикозных вен различного диаметра • Зуд кожного покрова • Изменение окраски кожного покрова ( пигментация) • Появление очагов кожной экземы, трофических язв Анамнез заболевания • Причины развития заболевания (наследственность, беременность и роды, травма, тяжелый физический труд, длительное обездвиживание и пр.) • Длительность субъективной симптоматики (в течение какого срока существуют данные жалобы, факт тромбоза глубоких вен конечностей) • Динамика заболевания (изменение жалоб) • Темп развития симптоматики Клинический осмотр больного • осмотр обеих обнаженных конечностей в положении стоя и лёжа, пальпация варикозно расширенных вен (болезненность, уплотнение); • пальпация мышц голени и бедра (болезненность, уплотнение); • функциональные пробы. Объективные симптомы ХВН Осмотр: - варикозное расширение подкожных, ретикулярных или внутрикожных вен ( локализация в системе БПВ или МПВ) - отечность стоп и голеней - изменение кожного покрова: пигментация, трещины, экзема, трофические язвы Пальпация: - термоасимметрия(на стороне поражения потепление) - гипергидроз - индурация кожного покрова Ультразвуковые методы исследования венозного русла Ультразвуковая допплерография применяется для общей характеристики состояния магистрального и коллатерального кровообращения. Ультразвуковое ангиосканирование (дуплескное сканирование). Метод позволяет определить наличие патологических рефлюксов по глубоким,поверхностным и перфорантным венам. Верифицирует наличие, границы и протяженность патологического процесса в вене (окклюзия, стеноз, тромбоз). Позволяет изучить структуру клапана. Рентгенологические методы исследования венозного русла Ангиография (флебография) – ретгеноконтрастный метод изучения венозного русла для определения характера и локализации патологического процесса(гипо- или аплазия, рефлюкс, тромбоз,окклюзия). Сочетается с рентгенэндовазальными процедурами (фильтр, стент) КТ-ангиография, сКТ-ангиография, МРТ-ангиография – методы контрастного и безконтрастного исследования, применяемые для верификации сложных видов патологии вен Другие методы исследования венозного русла конечности • Реоплетизмография ( историческое значение). • Волюмометрия – научные исследования. • Радионуклидные методы. • Термография. Лабораторная диагностика • Общеклиническое обследование • Биохимическе обследование • Коагулограмма,агрегатограмма Формулирование клинического диагноза 1. Пациентка 45 лет. 2. Отёчность нижних конечностей, судорожный синдром. 3. В анамнезе – наследственность ВБ (+), роды (2), сидячий труд. 4. Объективно – ВРВ мешотчатого типа в бассейне БПВ на бедре и голени, пастозность лодыжек 5. УЗДС – глубокие вены проходимы, вертикальный рефлюкс по БПВ на всем протяжении Клинический диагноз: Варикозная болезнь нижних конечностей, магистральный тип в системе БПВ, ХЗВ С2-3. Лечение хронических заболеваний вен • Консервативная терапия. • Хирургическое лечение. • Физиотерапия. • Санаторно - курортное лечение. Виды консервативного лечения 1.Воздействие на факторы риска: • повышение подвижности ( ходьба,физкультура,плаванье и др.) • снижение веса • рациональное питание. 2. Эластическая компрессия нижних конечостей ( эластический бандаж, лечебный трикотаж). 3. Поливалентные флеботоники (диосмины). 4. Наружные средства (гели, кремы, мази). 5. Физиотерапия ( магнитотерапия, ППК). 6. Санаторно-курортное лечение ( лечебные ванны). Хирургия варикозной болезни Кроссэктомия Хирургия варикозной болезни Стриппинг короткий Хирургия варикозной болезни Операция Мюллера Эндоваскулярная хирургия Эндовазальная лазерная коагуляция (EVLT) 810 nm, 940 nm, 980nm, 1064nm, 1320nm. • Действие - термическое повреждение венозной cтенки. Эндоваскулярная хирургия Радиочастотная абляция (RF ablation) c использованием катетера Closure FAST. Действие - сжимание и уплотнение коллагеновых волокон + некроз мышечных волокон. Флебосклерозирование Компрессионная терапия • Бинтование (бандажирование) • Компрессионный трикотаж • Прерывистая пневмокомпрессия Техника формирования компрессионного бандажа По Sigg По Fischer-Schneider Первичная профилактика ХЗВ Пропаганда здорового образа жизни и оптимизации нагрузок на нижние конечности: • ограничение ортостаза; • пешие или велосипедные прогулки ( не менее 1 часа в день), плаванье, оздоровительная гимнастика; • нормализация веса, рациональное питание, профилактика дискинезии толстой кишки; Наблюдение флеболога • за беременными женщинами, относящимися к группе риска по развитию ХЗВ, • рациональный выбор вместе с гинекологами препаратов гормональной контрацепции и заместительной гормонотерапии. Патологические синдромы Венозная недостаточность конечностей Хроническая венозная недостаточность (ХВН) Острая венозная недостаточность (ОВН) Острая тромботическая закупорка глубоких вен конечностей или поверхностных + глубоких вен конечностей Острая венозная недостаточность • Стаз • Повреждение сосудистой стенки • Активация системы коагуляции Триада Вирхова (1846) Рудольф Вирхов (1821 – 1902) Терминология • Флеботромбоз - наличие тромба в просвете вены без каких- либо первоначальных патологических изменений венозной стенки (чаще применимо к тромбозам глубоких вен). • Тромбофлебит - наличие тромба в просвете вены с воспалительными изменениями венозной стенки (чаще применимо к тромбозам поверхностных вен). • Варикотромбофлебит - тромбофлебит варикозно расширенных вен. Терминология • Окклюзионный (адгезивный) тромбоз – полное закрытие тромбом просвета сосуда. • Неокклюзионный (неадгезивный ) тромбоз - частичное закрытие тромбом просвета сосуда. • Флотирующий тромб (плавающий) – тромб, находящийся в просвете вены свободно и имеющий единственную точку фиксации к стенке вены в своем дистальном отделе. Классификация поверхностных тромбофлебитов I . По характеру изменений вен: - тромбофлебит варикозно расширенных вен ( варикотромбофлебит); - тромбофлебит в нерасширенных венах. II . По локализации: - тромбофлебит нижних конечностей (системы БПВ,МПВ); - тромбофлебит верхних конечностей (системы ВБ,ВЦ) - тромбофлебит другой локализации (шеи, передней брюшной стенки, промежности и т.д.). III . По распространённости: - сегментарный, восходящий, полисегментарный. IV . По срокам: острый, подострый, рецидивирующий. V . По осложнениям: - неосложнённый, - осложнённый: ТГВ, ТЭЛА, развитие инфекции. Принципиальная схема формирования поверхностного тромбофлебита Активация факторов эндотелия Активация тромбоцитов Активация факторов свертывания Каскад коагуляции, образование тромбоцитарно - фибринозного сгустка Повреждение сосудистой стенки Причины поверхностного тромбофлебита нижних конечностей Варикозное расширение вен (ВРВ) при хронических заболеваниях вен (ХЗВ) • варикозная болезнь нижних конечностей; • посттромботическая болезнь нижних конечностей (ПТБ) • врождённые заболевания (ангиодисплазии) Варикозный синдром нижних конечностей Варикотромбофлебит в системе БПВ • Гиперемия кожи с цианозом над поверхностной веной • Отёк и гипертермия вокруг поверхностной вены • Ограничение функции конечности • При пальпации – шнуровидный болезненный инфильтрат по ходу вены без признаков флюктуации • Регионарного лимфаденита практически никогда нет. Причины поверхностного тромбофлебита верхних конечностей Диагностические и лечебные манипуляции: • пункция и катетеризация вен; • переливание растворов коллоидов и кристаллоидов; • в/в введение лекарственных средств ( антибиотики). Заболевания: • наркомания, токсикомания; • патомимия; • онкологические процессы ( молочные железы, щитовидная железа) Поверхностный тромбофлебит верхней конечности Тромбофлебит передней брюшной стенки Тромбированные вены передней брюшной стенки во время беременности Диагностика поверхностного тромбофлебита • анамнез заболевания и жизни, • клинический осмотр, • ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС). Лечение поверхностного тромбофлебита При локализованном тромбофлебите – консервативное ( эластическая компрессия, НПВС, местная терапия, физиотерапия). • При восходящем тромбофлебите – операция по срочным показаниям, затем консервативная терапия. Кроссэктомия ( операция Троянова- Тренделенбурга ) Кроссэктомия Правила формирования компрессионного бандажа из бинтов • повязка накладывается при тыльном сгибании стопы, предупреждая образование складок в области лодыжек • повязка должна достигать проксимальных суставов пальцев стопы и захватывать пятку • давление бинта должно плавно ослабевать от лодыжки в проксимальном направлении • при наложении бандажа рулон бинта должен раскручиваться наружу • необходимо моделировать цилиндрический профиль конечности • наложение компрессионного бинта должно соответствовать форме ноги Классификация тромбозов глубоких вен I . По локализации. А. В системе НПВ: сегментарный , полисегментарный, тотальный; Б. В системе ВПВ: сегментарный, полисегментарный . II . По сторонности: односторонний, двухсторонний. III . По срокам: острый, подострый, рецидивирующий. IV . По осложнениям: - неосложнённый, - осложнённый (ТЭЛА, гангреной конечности, инфицированием). Принципиальная схема формирования тромбоза глубоких вен Активация тромбоцитов Активация факторов свертывания Каскад коагуляции, образование тромбоцитарно - фибринозного сгустка Повреждение сосудистой стенки Активация факторов эндотелия Причины развития ТГВ Генетические тромбофилии Приобретенные тромбофилии 15% Причины развития ТГВ • Операции: ортопедические, на органах брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза, нейрохирургические. • Тяжёлая сочетанная травма: повреждение спинного мозга; переломы таза, бедра, голени; размозжение мягких тканей с гематомами; ожоги, термоингаляционная травма и осложнения ожоговой болезни. • Злокачественные новообразования: оперативные вмешательства, химио-, рентгено- и радиотерапия. • Длительная иммобилизация (травмы, тяжелые инфекции, инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения). • Варикозная болезнь нижних конечностей, поверхностные тромбофлебиты, флебиты тазовых вен. • Беременность, роды. • Гормонотерапия (лечение опухолей, климакса, гормональная контрацепция). • Болезни обмена: СД, атеросклероз, ожирение. • Медицинские манипуляции - катетеризация вен. • Инфекции, выраженная дегидратация. Острая венозная недостаточность конечностей Окклюзионный ТГВ синдром, характеризующийся симптомами острой окклюзии глубоких вен конечностей (быстрый отек, распирающая боль, цианоз кожного покрова) Симптоматика окклюзионного ТГВ Субъективно: Боли, чувство «распирания» и тяжести в конечности. Объективно: • отёк конечности ( разница периметров > 1 см); • цианоз конечности; • появление наряжённых поверхностных вен; • невыраженная болезненность при пальпации; • + с-мы Хоманса и Мозеса. Патологические симптомы при ТГВ Симптом Хоманса (Гоманса) Патологические симптомы при ТГВ Симптом Мозеса Диагностика ТГВ • Анамнез заболевания и жизни • Клинический осмотр • Ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) • Контрастная флебография • Компьютерная томография (КТ) Ультразвуковое ангиосканирование при ТГВ Рентгенконтрастная илио-каваграфия Флотирующий тромб нижней полой вены Компьютерная томография Пристеночный тромб нижней полой вены Лечение ТГВ При окклюзионном и неокклюзионном ТГВ • Консервативная терапия: - эластическая компрессия конечности; - гепаринотерапия: нефракционированный гепарин (НФГ), низкомолекулярные гепарины (НМГ); - лечение оральными антикоагулянтами (ОК )( варфарин). • Оперативное лечение: - тромбэктомия. Варианты тромбэктомий при ТГВ Прямая Непрямая Лечение ТГВ При флотирующем тромбе - лигирование вены проксимальнее тромба; - имплантация кава-фильтра. Осложнения ТГВ Множествен ные эмболы в легочных артериях Массивная ТЭЛА Илиофе моральный тромбоз Нижняя полая вена Верхняя полая вена Мышцы ни жних конечност ей Периферический тромбоз Места возникновения венозных тромбозов и типы тромбоэмболий легочных артерий Тромбоз глубоких вен Тромбоэмболия легочной артерии Посттромбофлебити- ческая болезнь Трофическая язва Механизм фрагментации тромба Профилактика ТГВ Общие принципы профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО): • активное выявление факторов и степени риска ВТЭО при сборе анамнеза и клиническом обследовании пациента; • определение необходимости дополнительного обследования; • выбор адекватного объёма профилактической помощи в зависимости от клинической ситуации и степени риска; • проведение профилактики до тех пор, пока существует риск развития ТГВ. У пациентов хирургического профиля выделяются три степени риска ВТЭО (низкая, средняя, высокая). |