Ювенильная системная склеродермия

Название	Ювенильная системная склеродермия
Дата	12.02.2023
Размер	5.59 Mb.
Формат файла
Имя файла	163921.ppt
Тип	Документы #932768

Ювенильная системная склеродермия

Выполнила:
Студентка VI курса 1 группы
Ткаченко Ирина Олеговна

Ювенильная системная склеродермия(ЮССД)

это системное заболевание соединительной ткани, для которого характерны прогрессирующий фиброз и распространенная сосудистая патология по типу облитерирующией микроангиопатии, что приводит к развитию генерализованного синдрома Рейно, индуративному изменению кожи, поражению опорно-двигательного аппарата и внутренних органов (легких, сердца, почек, желудочно-кишечного тракта).

Эпидемиология 

ЮССД-редкое аболевание.Первичная заболеваемость-0,05 на 100 000 населения.ССД у детей чаще начинается в дошкольном и младшем школьном возрасте.В возрасте до 8 лет встречается одинаково часто у мальчиков и девочек,а среди детей более старшего возраста преобладают девочки(3:1)

Этиология

Неизвестна.
К провоцирующим факторам принадлежат: вибрация, контакт с химическими веществами (промышленные, бытовые, алиментарные), длительное переохлаждение, психическое напряжение. Заболевание реализуется на фоне генетической предрасположенности : установлено, что ССД ассоциируется с носительством антигенов НLА А9, В8, В35, DR1, DRЗ.
Важную роль играет и вирусная инфекция, которой присуща склонность к персистенции.
Таким образом, сочетание влияния вирусной инфекции и триггерных факторов может реализоваться манифестацией ССД при условии генетической склонности организма

Патогенез

Патогенез СД включает следующие основные моменты:
 Нарушение функции фибробластов: ускорение биосинтеза коллагена, формирование аномальных коллагеновых волокон.
 Поражение мелких сосудов: облитерация мелких артерий, артериол, капилляров, нарушение микроциркуляции, нарушение строения(изменение гистологической структуры) и функции пораженной ткани.
 Аутоиммунные сдвиги: образование аутоантител к коллагену, ядрам клеток, эндотелию сосудов, мышцам.

Классификация

Выделяют следующие клинические формы ССД :
1) пресклеродермия – может быть диагностирована у ребенка с изолированным феноменом Рейно при наличии спецефических АТ
2) диффузная кожная форма характеризуется симметричным утолщением кожи лица, туловища, конечностей в течение года, а также быстрым вовлечением в патологический процесс внутренних органов (интерстициальное поражение легких, поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), миокарда, почек). Обнаруживаются антитела к топоизомеразы-1 (Scl-70);
3) лимитированная кожная форма - длительный период изолированного феномена Рейно. Поражение кожи ограничено участком лица и кистей / стоп. Одним из вариантов является СRЕSТ-синдром (подкожный кальциноз (calcinosis), феномен Рейно (Reynaud phenomenon), нарушение моторики пищевода (esophageal motility disorders), склеродактилия (sclerodactyly) и телеангиэктазии (teleangiectasia). Выявляются антицентромирни антитела;
4)склеродермия без склеродермы – висцеральные формы,изменения кожи минимальны(признаки легочного фиброза, острой склеродермической почки, поражения сердца и ЖКТ. Выявляются антинуклеарные антитела
5) перекрестные формы (overlap-syndromes) - характерно сочетание клинических признаков ССД с другими аутоиммунными заболеваниями, например ССД и ревматоидный артрит и т.д.);

Варианты течения:

Варианты течения:
 Острый, быстропрогрессирующий - характеризуется развитием генерализованного фиброза кожи и внутренних органов (сердца, легких, почек) в течение первых двух лет от начала заболевания;
 Подострый, умеренно прогрессирующее - прослеживается преобладание признаков иммунного воспаления (плотный отек кожи, артрит, миозит), частые overlap-синдромы
 Хронический, медленно прогрессирующий - отличается преобладанием сосудистой патологии: в начале заболевания - многолетний синдром Рейно с постепенным развитием (лимитированная форма), ростом сосудистых ишемических расстройств, висцеральной патологии (поражение ЖКТ, легочная гипертензия).
Стадии ССД
I - начальная: синдром Рейно, суставной синдром, плотный отек кожи;
II - стадия генерализации: отображает системный, полисиндромный характер процесса;
III - терминальная: недостаточность функции органов.
По клинико-лабораторным показателям выделяют 3 степени активности воспалительного процесса.
Параметры классификации важны для диагностики, выбора терапевтической тактики и определения прогноза.

Клиническая картина

В дебюте системной склеродермии у больных можно продолжительно наблюдать изолированный синдром Рейно. Отмечают потерю массы тела, слабость, снижение толерантности к физической нагрузке. Острое начало болезни характеризуется повышением температуры тела, у части больных - высокой лихорадкой.

Поражение кожи

Кожный синдром наблюдают практически у всех больных. Он играет ведущую роль в точной диагностике.
Выделяют 3 стадии кожного поражения:
 Стадия отека — появление на коже участков сосудистого стаза, пятен с характерным лиловым венчиком по периферии.
 Стадия индурации — утолщение кожи тестовидной консистенцией. Цвет становится бело-жёлтым, восковидным, может приобретать окраску слоновой кости.
 Стадия склероза и атрофии — первоначально кожа становится плотной и утолщённой, имеет характерный блеск, желтоватую окраску; Позже кожа истончается, приобретает пергаментный вид, становится неравномерно окрашенной, сухой. Сквозь истончённую кожу просвечивают подкожные сосуды, формируя своеобразный сосудистый рисунок. В местах костных выступов кожа изъязвляется, развиваются грубые трофические нарушения, трещины с вторичным инфицированием.

В зависимости от распространённости и характера поражения выделяют несколько вариантов кожного синдрома при системной склеродермии у детей:
Системная склеродермия с диффузным поражением кожи — быстрое тотальное индуративное поражение кожного покрова. При поражении кожи туловища у детей может появиться ощущение «корсета» или «панцыря», в некоторых случаях ограничивающее экскурсию грудной клетки.
При акросклеротическом варианте системной склеродермии в первую очередь поражаются дистальные отделы конечностей (кисти рук, реже стопы). Типичные склеродермические изменения кожи лица приводят к выпадению ресниц, бровей, возникают маскообразность лица, гипомимия; истончаются ушные раковины, нос («птичий нос»), губы, затруднено открывание рта, вокруг которого формируются морщины («кисетный» рот).
Проксимальная форма системной склеродермии — поражение кожи туловища и проксимальных отделов конечностей выше пястных и плюсневых суставов.
Гемисклеродермия — поражение одной конечности и одностороннее поражение туловища и одноимённых конечностей, иногда с распространением области поражения на кожу шеи и половины лица;приводит к инвалидизации ребёнка.
Атипичная форма системной склеродермии — стёртое или очаговое поражение кожи.
Телеангиэктазии (локальные расширения капилляров и мелких сосудов, нередко напоминающие звёздочки) характерны для системной склеродермии с ограниченным поражением кожи, их обнаруживают у 80% больных в поздних стадиях развития заболевания.

Синдром Рейно

Наблюдается у 75% больных ювенильной системной склеродермией и представляет собой феномен трёхфазного изменения цвета кожи пальцев рук, реже рук и ног (в отдельных случаях кончика носа, губ, кончика языка, ушных раковин), обусловленный симметричным пароксизмальным вазоспазмом.
В первой фазе отмечается побледнение кожи, возникает чувство похолодания или онемения; во второй фазе развивается цианоз, а в третьей - покраснение пальцев с ощущением жара, «ползания мурашек», болезненности.
При длительно сохраняющемся синдроме Рейно нарастает фиброз, отмечается уменьшение объёма концевых фаланг пальцев, возможно появление язв на их кончиках с последующим рубцеванием, а в отдельных случаях — развитие гангрены.

Поражение опорно-двигательного аппарата

Суставный синдром может быть одним из ранних признаков системной склеродермии.
Выделяют три его основных варианта:
полиартралгии;
склеродермический полиартрит с преобладанием экссудативно-пролиферативных или фиброзно-индуративных изменений;
периартрит (иногда безболевой) с развитием контрактур вследствие вовлечения в патологический процесс периартикулярных тканей.
Поражение костей – резорбция костной ткани

редко резорбция грудины

Кальциноз мягких тканей

Миозит интерстициальный

Поражение ЖКТ

Эзофагит

Дуоденит, энтерит, колит

Поражение почек

Острая нефропатия

Хроническая нефропатия

Поражение других органов

Органы дыхания
фиброзирующий альвеолит, диффузный пневмофиброз, легочная гипертензия. Клиника – одышка, непродуктивный кашель при физической нагрузке, аускультативно крепитация
Сердце
кардиосклероз, кардиомегалия, аритмии, внезапная смерть, сердечная недостаточность, склеродермический порок – НМК
Нервная система
полинейропатия (боли в кистях и стопах, нарушение чувствительности в виде гипер и гипостезий, снижение сухожильных рефлексов), тригеменит (воспаление тройничного нерва).Локализация очага склеродермии на голове(«удар саблей») может сопровождаться судорожным синдромом.

Диагностика

Диагностические критерии Американской ревматологической ассоциации (1980)
 «Большой» критерий: склеродермическое поражение кожи туловища (проксимальная склеродермия).
 «Малые» критерии: склеродактилия, рубцы на подушечках пальцев, симметричный базальный пневмосклероз.
Диагноз системной склеродермии достоверен при наличии одного «большого» и двух «малых» критериев.

Лабораторные данные

Лабораторные исследования имеют относительное диагностическое значение, но помогают оценить степень активности, функциональное состояние некоторых внутренних органов.
Клинический анализ крови. Увеличение СОЭ, умеренный транзиторный лейкоцитоз и/или эозинофилию отмечают лишь у 20-30% больных, поэтому их изменения не всегда коррелируют с активностью болезни.
Общий анализ мочи, анализ мочи по Зимницкому, пробу Реберга выполняют при подозрении на поражение почек — выявляют умеренный мочевой синдром, снижение фильтрационной и концентрационной функций почек.
Биохимический анализ крови. Гиперпротеинемию, главным образом за счёт повышения фракции гамма-глобулинов, отмечают у 10% больных.

Иммунологические исследования

Содержание сывороточного иммуноглобулина G повышено у 30%, С-реактивного белка — у 13% больных ювенильной системной склеродермией; ревматоидный фактор выявляют у 20% больных системной склеродермией, АНФ (чаще гомогенного, крапчатого свечения) — у 80% больных, что свидетельствует об активности заболевания и нередко определяет выбор более агрессивной терапии.
Специфические для склеродермии антитела — Scl-70 (антитопоизомеразные) выявляет у 20-30% детей с системной склеродермией, чаще при диффузной форме заболевания, антицентромерные антитела — примерно у 7% детей при лимитированной форме системной склеродермии.

Инструментальные исследования

Опорно-двигательный аппарат:

рентгенография пищевода с барием

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику системной склеродермии следует проводить с другими заболеваниями склеродермической группы: ограниченной слеродермией, смешанным заболеванием соединительной ткани, склеродермой Бушке, диффузным эозинофильным фасциитом, а также с ювенильным ревматоидным артритом, ювенильным дерматомиозитом.
Склеродермоподобные изменения кожи могут наблюдаться и при некоторых неревматических заболеваниях: фенилкетонурии, прогерии, кожной порфирии, диабете и т.д.

Лечение

Цели лечения: - профилактика и лечение сосудистых осложнений; - подавление прогрессирования фиброза; - воздействие на иммуновоспалительные механизмы; - профилактика и лечение поражения внутр.органов.

В качестве базисной терапии используют:

глюкокортикостероиды;
антифиброзные препараты;
цитотоксические средства
При наличии клинических и лабораторных признаков воспалительной и иммунологической активности в раннюю фазу системной склеродермии показаны глюкокортикостероиды: преднизолон или метилпреднизалон в средних дозах 15-30мг/сут с последующим снижением.Глюкокортикостероиды позволяют стабилизировать кожный процесс, купировать проявления артрита, активного миозита, серозита, альвеолита. При выраженном фиброзе, в позднюю стадию болезни, глюкокортикостероиды не только неэффективны, но и усиливают склеротические процессы.
Имеются сообщения об эффективности пульс-терапии ГК в лечении легочной гипертензии,обусловленной поражением сосудов легких.

Антифиброзная терапия показана на ранней стадии диффузной формы ССД.

D-пеницилламин - основной препарат, подавляющий развитие фиброза.
D-пеницилламин назначается внутрь по 250-500 мг / сут. Антифиброзное действие реализуется при длительном (не менее 6-12 мес.) лечении, которое продолжается при отсутствии побочных реакций, в течение 2-5 лет.
Основные побочные эффекты D-пеницилламина: аллергические реакции, гемато, нефро- и гепатотоксичность. Возможно развитие миастении, волчаночноподобного синдрома.
Другие препараты, имеющие более слабую антифиброзну действие ]:
Мадекасол - экстракт Centella asiatica. Препарат ингибирует синтез коллагена и других компонентов соединительной ткани. Назначается по 10 мг три раза в день или в виде мази на область язв в течение 1-3-6 мес.
Унитиол как донатор SH-групп препятствует созреванию коллагена и фиброзообразования. Применяется 5% раствор по 5-10 мл внутримышечно, курс 20-25 инъекций дважды в год.
Диуцифон имеет умеренный антифиброзний, противовоспалительное и иммунокорригирующий эффект. Применяют дозы по 0,1-0,2 г три раза в сутки или 5% раствор по 4,0-5,0 мл внутримышечно.
Из других медикаментозных средств, имеющих потенциальную возможность препятствовать фиброзообразования, можно отметить колхицин, циклофенил и рекомбинантный гамма-интерферон.

Цитотоксические средства

снижают клинические и лабораторные признаки иммунного воспаления. Применяют на ранней (воспалительной) стадии ССД и при быстро прогрессирующем течении заболевания при наличии отчетливых иммунологических нарушений и при отсутствии эффекта или непереносимости базисной терапии (D-пеницилламина)
Циклофосфамид — цитотоксический препарат из группы алкилирующих агентов, препарат выбора для лечения интерстициального поражения лёгких, диффузной формы ювенильной системной склеродермии быстропрогрессирующего течения.
Метотрексат эффективен в лечении ранней (<3 лет от начала заболевания) диффузной системной склеродермии при подкожном введении и приёме внутрь. Метотрексат показан при выраженном поражении суставов, мышц, периартикулярных контрактурах, распространённом поражении кожи.
Следует с осторожностью назначать метотрексат детям с хроническими очагами инфекции, временно отменять препарат при возникновении интеркуррентных заболеваний. Лечение метотрексатом проводят не менее 2 лет. Необходимо проводить мониторинг безопасности лечения, контролируя ежеквартально гемограмму, биохимические показатели функций печени.
Циклоспорин используют в лечении системной склеродермии, однако потенциальная нефротоксичность ограничивает широкое применение препарата в клинической практике

Коррекция нарушений микроциркуляции

Используют препараты различных групп — вазодилятаторы, дезагреганты, при необходимости — антикоагулянты. Показания к назначению — синдром Рейно и его осложнения (ишемия, некрозы), лёгочная, почечная гипертензия.
Блокаторы кальциевых каналов приводят к умеренному, но достоверному уменьшению частоты и тяжести приступов вазоспазма. Подбор дозы блокаторов кальциевых каналов у детей осуществляют с учётом индивидуальной переносимости, возраста и массы ребенка. Препараты короткого действия — нифедипин, препараты пролонгированного действия -— нифедипин (коринфар ретард), амлодипин (норваск), назначение которых предпочтительнее.
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) — каптоприл или эналаприл назначают больным с истинной склеродермической почкой, сопровождающейся выраженной вазоконстрикцией и артериальной гипертензии.
Селективный ингибитор обратного захвата серотонина — кетансерин показал эффективность в отношении лечения синдрома Рейно в плацебо-контролируемых исследованиях у взрослых.

Местное лечение системной склеродермии

Наружно применяют аппликации 20-30% раствора диметилсульфоксида с добавлением сосудорасширяющих, противовоспалительных средств на пораженные участки кожи. Для введения препаратов используют фонофорез. Применяют мази, содержащие кортикостероиды, метилпреднизолона ацепонат (адвантан), мометазон (элоком); вазотропные препараты - гепариновая мазь, троксерутин (троксевазин); средства для улучшения трофики тканей - хондроитина сульфат (хондроксид), актовегин\ солкосерил контрактубекс и др.

Немедикаментозное лечение

Больным показаны физиотерапия, бальнеотерапия,массаж и лечебная физкультура, которые способствуют поддержанию функциональных возможностей опорно-двигательного аппарата, укреплению мышц, расширению амплитуды движений в суставах, препятствуют нарастанию сгибательных контрактур.

Прогноз

Прогноз в отношении жизни у детей с системной склеродермией значительно более благоприятен, чем у взрослых. Смертность у детей с системной склеродермией в возрасте до 14 лет составляет всего 0,04 на 1000 000 населения в год. Пятилетняя выживаемость детей с системной склеродермией составляет 95%. Причины летального исхода - прогрессирующая сердечно-лёгочная недостаточность, склеродермический почечный криз. Возможны формирование выраженных косметических дефектов, инвалидизация больных в связи с нарушением функции опорно-двигательного аппарата и развитием висцеральных поражений.

Профилактика
Профилактика ССД включает выявление так называемых факторов риска и тех, кому угрожает эта болезнь, проведение активной вторичной профилактики обострения и генерализации склеродермического процесса. Правильное и своевременное лечение улучшают прогноз заболевания в целом.

Спасибо за внимание 