ЛЕКЦИЯ заболевания артерий. Заболевания артерий
 Скачать 97 Kb.
|
|
ЗАБОЛЕВАНИЯ АРТЕРИЙ Все возрастающий темп нашей жизни и сопутствующие ему стрессы способствовали тому, что на первое место в структуре заболеваемости во всех экономически развитых странах вышли болезни сердечно-сосудистой системы. Из них первое место безусловно принадлежит атеросклерозу. Сейчас все чаще мы начинаем встречается с мультифокальными поражениями атеросклерозом сосудов, то есть видим поражение сосудов нескольких сосудистых бассейнов: сердца - ИБС, головного мозга церебросклероз, сонных артерий, артерий нижних конечностей. Так у лиц старше 65 лет атеросклероз встречается у 66%, из них у 44% - ИБС, у 34% - поражение церебросклерозом. На втором месте при поражении сосудов нижних конечностей встречается облитерирующий эндартериит, на третьем – диабетическая ангиопатия нижних конечностей, на четвертом - облитерирующий тромбангит (болезнь Бюргера), на пятом – неспецифический аортоартериит. Несмотря на некоторые различия в этиологии и патогенезе этих заболеваний исходом происходящих патоморфологических изменений является сужение и облитерация просвета артерий, в том числе и конечностей, приводящая к развитию тяжелой хронической артериальной недостаточности. Этиопатогенез. В основе возникновения и развития облитерирующего атеросклероза, которым страдают в основном мужчины от 40 лет и старше, лежит целый комплекс до конца невыясненных факторов (гормональная дисфункция, нарушение обмена веществ, семейная или конституциональная предрасположенность, образ питания и т.д.), приводящих к гиперлипопротеинемии особенно низкой и очень низкой плотности, которые являются активными переносчиками холестерина из крови в ткани. Определенное значение имеет и гиперхолестеринемия. В связи с чем, в интиме артерий развивается первичная ксантома, в дальнейшем происходит ее склероз с образованием атеросклеротической бляшки, которая разрастаясь и кальцинируясь, сужает просвет артерий, то есть происходит их стеноз или полностью закрывает просвет - окклюзия. Облитерирующий эндартериит встречается у молодых мужчин в возрасте от 18 до 35 лет. Развитию его способствует длительное переохлаждение, отморожения, никотиновая интоксикация, эмоциональные потрясения, психические расстройства и нарушения аутоиммунных процессов, приводящие к стойкому спазму сосудов. Причем, в первую очередь поражаются ваза вазорум, то есть сосуды, питающие стенку артерий. При этом происходит набухание интимы с пролиферацией эндотелия, затем фибриноидный некроз интимы. Вследствие чего, наступает гиперплазия интимы мелких артерий, фиброз адвентиции, вызывающие сужение просвета артерий. На фоне измененной интимы образуется тромб в просвете артерий, с последующей его организацией и облитерацией просвета артерий. Патогенез эндартериита можно изобразить в виде полуоткрытого кольца - спазм - ишемия - боль - гиперадреналинемия - спазм. (1 пленка). Типичным для этого заболевания является поражение сначала периферических артерий стоп, голеней и лишь потом процесс переходит на бедренную и подвздошную артерии. Характерным является также сезонность обострения его весной и осенью. Клиника. Больных начинают беспокоить повышенная утомляемость, усталость в нижних конечностях при ходьбе. Повышенная зябкость стоп и онемение конечностей. Затем появляется симптом перемежающейся хромоты. ПЕРЕМЕЖАЮЩАЯ ХРОМОТА - это боли при ходьбе в стопах, бедрах, икроножных мышцах, вынуждающие больных останавливаться при движении, чаще являются той причиной, которая заставляет обратиться больных за медицинской помощью. Причем, при подъеме в гору или по лестнице, а также с каким-либо грузом в руках, боли возникают значительно быстрее. После остановки и отдыха в течение 5-6 минут пациенты опять проходят это расстояние и снова останавливаются. На основании выраженности симптома «перемежающей хромоты» выделяют 4 степени хронической артериальной недостаточности, представленные на следующей пленке 4. 1 степень - стадия функциональной компенсации (боли в конечности при ходьбе на расстояние больше 1 км). 2А степень – субкомпенсации («перемежающая хромота» больше 200 м). 2Б степень - субкомпенсации («перемежающая хромота» меньше 200 м). степень - появление боли в покое или при ходьбе меньше 25 метров. степень — язвенно-некротических изменений тканей, которые чаще всего располагаются в дистальных отделах конечностей, то есть на пальцах стоп. При объективном обследовании пациента можно выявить(пл.). При осмотре пораженной конечности отмечается: Бледность кожных покровов; Гипотрофия или атрофия мышц; Атрофическое истончение кожи; Выпадение волос на голени; Деформация ногтевых пластинок (гипертрофия, слоистость, поперечная исчерченность); Гиперкератоз. При пальпации определяется: Дисгидроз; Снижение кожной температуры; Снижение тургора ткани; Снижение пульсации или ее отсутствие на артериях конечностей. Это самый основной симптом, позволяющий судить об уровне поражения артерий. При аускультации: шум над проекцией артерии. Рентгеноконтрастные методы исследования: бедренная артериография транслюмбальная аортография селективная ангиография или абдоминальная. Безусловно, ангиография является основным методом топической диагностики, позволяющим определить локализацию и протяженность патологического процесса, степень поражения артерий (стеноз, то есть сужение просвета; окклюзия, то есть полное закрытие просвета), характер коллатерального кровообращения, состояние дистального артериального русла. К ангиографическим признакам атеросклероза относят краевые дефекты наполнения, разъеденность контуров стенок артерии с участками стеноза, наличие сегментарных или распространенных окклюзий с заполнением дистальных отделов через сеть коллатералей. При облитерирующем эндартериите наблюдается равномерное сужение просвета дистальных артерий, их облитерация, обеднение коллатеральной сети. Лечение. Консервативная терапия, как основной метод лечения, показана при 1 и 2А степени ХАН, а также в комплексе с хирургическими методами - 2Б и более поздних стадиях. Лечение включает амбулаторный, стационарный и санаторно-курортный этапы. При 1 степени ХАН больные подлежат «Д-учету» и амбулаторному лечению. В комплекс лечения входит: Устранение воздействия неблагоприятных факторов (предотвращение охлаждения, запрещение курения, устранение воздействия химических факторов на производстве. При 2А стадии показано лечение в стационаре. К указанному выше лечению добавляются препараты, воздействующие и на звенья гемостаза (реополиглюкин, капельницы с 1% раствором никотиновой кислоты 10 мл и гепарина, инъекции трентала, компламина, солкосерила, актовегина, галлидора, курантила, витамины группы В).Больным также вводятся вазопростан и иломедин (илопрост) – препараты простогландинов. У больных (облитертрующим эндартерргатом можно производить иммунокоррекцию (гемосорбция, т-активин). По степени восстановления кровотока операции можно подразделить на радикальные и паллиативные. К радикальным восстановительным операциям относятся: Шунтирование - восстановление кровотока путем создания искусственного обходного пути с использованием различных пластических материалов (синтетические фторлавсановые протезы, аутовена и вена пуповины при операциях на бедренноподколенном сегменте): аорто-бедренное или подвздошно-бедренное (фторлавсановым протезом) Б) подключично-бедренное бедренно-подколенное - чаще аутовеной или гомовеной. Протезирование - замещение облитерированного сегмента искусственным (фторлавсановым). Эндартерэктомия или интимотромбэктомия - удаление участки интимы с бляшкой, стенозирующей просвет артерии, как самостоятельная операция выполняется редко, только в тех случаях, когда сегментарная окклюзия не больше 7 см. Профундопластика - пластика устья глубокой артерии бедра аутовеной или аутоартерией обычно в сочетании с эндартерэктомией (при окклюзии проксимальных отделов поверхностной бедренной артерии). Рентгеноэндоваскулярная дилятация просвета артерии - баллонами Грюнтцига с последующим стентированием. Рентгеноэндоваскулярная дилятация (РЭД) с последующими 2-5 сеансами плазмофереза. Показания: а) сегментарный стеноз и окклюзия на протяжении 10-15 см общей наружной и поверхностной бедренной бедренной артерией; б) возраст больных > 70 лет; в)отсутствие подходящей для шунтирования подкожной вены; г) тяжелая ишемия с обязательным стентированием! Паллиативные операции выполняются при отсутствии условий для реконструктивных операций и направлены на снятие спазма и развитие коллатерального кровообращения. Они выполняются при облитерирующем эндартериите и периферических формах облитерирующего атеросклероза. Поясничная симпатэктомия - заключается во внебрюшинном удалении 2-3 поясничных ганглиев. Грудная симпатэктомия - заключается в удалении 4-6 грудных ганглиев. Симпатэктомия, являясь операцией на нервной системе, оказывает следующие действия: Катетеризация нижней надчревной артерии с длительной внутриаортальной инфузией лекарственных препаратов. РОТ - реваскуляризационная остеотрепанация. Специальной фрезой производят отверстия в бедренной и берцовой костях по их наружной поверхности, вскрывая костно-мозговой канал, что способствует прорастанию через канал новых сосудов и развитию коллатералей. ОСТРАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ. Острой артериальной непроходимостью называется — внезапное прекращение кровотока в магистральной артерии, сопровождающееся острой ишемией тканей. Основными причинами развития острого ишемического синдрома являются: эмболия (до 60 % от общего числа), острые тромбозы (до 36%), травма, спазм артерии, разрыв аневризмы или ее тромбоз. Мы с вами разберем сегодня две основные причины ОАН - эмболию и тромбоз. ЭТИОПАТОГЕНЕЗ. ЭМБОЛИЯ - острая закупорка артерии вследствие миграции тромба из зоны первичного тромбообразования в дистальном направлении. Основными анатомическими источниками артериальных эмболий служат тромбы полостей сердца, легочных вен, а также участков аорты и артерий, расположенных выше уровня эмболии. Итак, основными причинами эмболий являются следующие заболевания: Атеросклеротические кардиопатии, а именно острый инфаркт миокарда, атеросклеротический и постинфарктный коронаро-кардиосклероз с тромбообразованием в левых отделах сердца. Это наиболее частая причина эмболий, составляющая до 60% от общего числа. Ревматические пороки сердца (особенно митральный стеноз) с тромбообразование в левом предсердии, составляют до 30% от общего числа. Пристеночное тромбообразование в аорте или ее крупных ветвях (атеросклероз магистральных сосудов) составляет до 5%. Редкие причины: септический эндокардит, миксомы сердца, врожденные пороки сердца, рак легкого и пневмонии, вызывающие тромбоз легочных вен. ТРОМБОЗ - острая закупорка артерий в связи с образованием сгустка крови в участке сосудистого русла. Непременным условием развития тромбозов, является наличие трех условий. Каких? Правильно - триада Вирхова - нарушение целостности сосудистой стенки, изменение системы гемостаза и замедление тока крови. В связи с чем, наиболее частыми причинами развития острого тромбоза являются: облитерирующий атеросклероз сосудов конечностей (до 60% от общего числа), эндартериит и другие виды артериитов (30%), повреждение стенок артерий при ушибах и ранениях мягких тканей конечностей и т.д. Таким образом (пл. № 3), в подавляющем большинстве случаев тромбоз развивается на фоне уже пораженных каким-либо патологическим процессом артерий, чем и обусловлена его клиническая симптоматика, в отличие от эмболии. На синдром острой ишемии конечности, который наблюдается во всех без исключениях случаях ОАН и состоит из следующих симптомов (пл. № 5). Разберем сначала субъективные признаки. БОЛЬ в пораженной конечности носит особенно яркий характер при эмболии. Пациенты очень ярко описывают характер боли, образно сравнивая ее с ударом кнута, укусом, действием электрического тока. Иногда боли такой интенсивности, что больные кричат, стонут от боли. Интенсивность боли при этом во многом обусловлена сопутствующим спазмом как магистральной артерии, так и коллатералей. Через 2-4 часа с момента острой окклюзии спазм уменьшается и боли несколько стихают. При острых же тромбозах болевой синдром развивается в большинстве случаев постепенно, выражен он в начале заболевания менее ярко. Однако, в последующем, при нарастающей ишемии конечностей, он может не отличаться от такового при эмболии. Чувство онемения, похолодания, парастезии, слабость в пораженной конечности отмечается в большинстве случаев как при эмболиях, так и при тромбозах. Однако при артериальных тромбозах эти проявления появляются обычно в первую очередь и только затем, как бы исподволь присоединяется болевой синдром. Характерным признаком острого ишемического синдрома является его максимальные проявления в дистальных отделах конечности, с проксимальной границей, расположенной всегда на 15-20 см ниже уровня окклюзии. Разберем теперь объективные признаки острой артериальной ишемии: Изменения окраски кожных покровов - бледность кожных покровов, более выраженная в дистальных отделах, в последствии присоединяется синюшный оттенок. При выраженной ишемии отмечается «мраморный рисунок». Снижение кожной температуры конечности, определяемое обязательно путем сравнительной пальпации и более выраженное в дистальных отделах. . Расстройство чувствительности. Вначале происходит снижение - гипостезия и полная анестезия поверхностной болевой чувствительности, определяемая путем уколов иголкой, начиная также с дистальных отделов. При нарастании ишемии нарушается и глубокая чувствительность, определяемая следующим образом. Просите больного закрыть глаза, берете любой палец конечности и сгибаете его на больного или от него. При этом больной должен четко ответить вам, какой палец вы брали и в каком направлении двигали. Нарушения активных движений в суставах конечности характерны для выраженной ишемии и проявляются в виде ограничений (парез) или даже отсутствия (плегия) активных движений, начиная с дистальных суставов. Болезненность при пальпации ишеминизированных мышц - наблюдается при тяжелой ишемии и является неблагоприятным прогностическим признаком. Субфасциальный отек мышц голени (реже предплечья) также встречается лишь при тяжелой ишемии. Он характеризуется чрезвычайной плотностью, деревянистостью и захватывает все мышцы голени или одну из групп (переднюю или заднюю). Ишемическая контрактура - является самым грозным симптомом острой артериальной непроходимости и свидетельствует о начинающихся некробиотических явлениях. Различают: а) парциальную (частичную) контрактуру, при которой пассивные движения не возможны, а их попытки резко болезненны лишь в дистальных суставах конечности; б) тотальную (полную) контрактуру, при которой подобные манипуляции невозможны во всех суставах конечности. 8. Классическим симптомом ОАН, позволяющим установить уровень окклюзии является исчезновение пульсации, начиная с уровня закупорки сосуда. В зависимости от выраженности ишемических симптомов предложена клиническая классификация ишемии (пл. №_6) КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОЙ ИШЕМИИ
ЛЕЧЕНИЕ. Тактика врачей широкой лечебной сети должна быть следующей: При подозрении на острую артериальную непроходимость больному следует ввести в/в 5,0 мл трентала, 2,0 мл но-шпы и 5 ООО ед. гепарина. Повторный осмотр через 20-30 минут. Экстренная консультация хирурга или ангиохирурга для решения вопроса о транспортировке больного в специализированное лечебное учреждение - сосудистый или кардиососудистый центр. При острых эмболиях в ведущих клиниках нашей страны придерживаются следующего положения: «нет показаний к консервативному лечению, есть лишь противопоказания к хирургическому». То есть считают, что практически всем больным с острыми эмболиями показано оперативное лечение. В случае отказа от операции развивается синдром хронической артериальной недостаточности. Абсолютные противопоказания для восстановительной операции: Агональное состояние больных. Крайне тяжелое общее состояние при наличии легкой ишемии (ИН, I А, I Б). Тотальная контрактура конечности. ОСНОВА выбора методы оперативного вмешательства - степень ишемии конечности. При ИН, I, II степенях - показана эмболэктомия, которая может быть прямой и непрямой. Прямая эмболэктомия, когда артерия обнажается над местом эмболизации и после артериотомии (пл. № 5) производится удаление эмбола из просвета артерии методом «выдаивания» или пинцетом. Непрямая эмболэктомия стала широко применяться с 70-х годов, после изобретения и внедрения в 1962 году американским хирургом Фогарти специального зонда для удаления эмболов и тромбов, в нашей стране выпускается идентичный ему зонд «Дуэт» Ленинградской фирмы «Север». При данном виде оперативного вмешательства обнажается бедренная или плечевая артерии в верхней трети конечности (пл. № 6), в просвет их вводится зонд «Дуэт» в сторону окклюзии, совершая осторожные поступательные и слегка вращательные движения производим перфорацию эмболических масс. Затем, путем введения через просвет зонда 1-2 мл физ. р-ра производим раздувание баллона. После чего производим осторожное потягивание на себя зонда с раздутым баллоном и тромботическими массами. При ишемии III А, степени эмболэктомия обязательно дополняется декомпрессивной фасциотомией или интраоперационными методами профилактики постишемических расстройств. Какие же это методы? Венозное кровопускание - обнажается У8М, пересекается, дистальный отдел ее перевязывается, а через проксимальный вводится в бедренную вену катетер на 3-4 см и после восстановления кровотока по бедренной артерии по катетеру выпускают 300-400 мл крови, которая содержит наибольшее количество продуктов распада. Метод - промывание по системе «артерия - вена», то есть повторяют все как в первом случае, только потом в артерию через катетер нагнетают 1-2 литра физраствора, содержащего спазмолитики, гепарин, гидрокарбонат натрия и т.д. этот раствор, проходя через периферические артерии, растворяет мелкие сгустки и вымывает продукты распада, которые через вену выводятся наружу. При наличии тяжелой ишемии III В стадии - тотальной контрактуре конечности - показана первичная ампутация конечности. Уровень ампутации должен располагаться на 15-20 см выше проксимальной границы ишемических расстройств. Подход больных к лечению острыми артериальными тромбозами должен быть строго индивидуальным и учитывать не только степень ишемии конечности, но и выраженность первичного патологического процесса. Тромболитическая терапия проводится следующими препаратами: пуролаза, стрептокиназа, актилизе, метализе. Антикоагулянтная терапия - включает в себя в/веные инфузии или дробное введение гепарина 400-450 ЕД в сутки, с последующим назначением АНД (финилин, варфарин). Вместо АНД можно назначать высокоселективные ингибиторы фактора крови ХА. Препараты КСАРЕЛТО, АПИКСАБАН, ПРАДАКС. При назначении данных препаратов не требуется постоянного контроля свертывающей системы крови и они дают на свертывающей системы крови и они дают на 50% меньше геморрагических осложнений. Спазмолитическая терапия - введение но-шпы, галидора, дротаверина. Активация спонтанного фибринолиза - компламин, теоникол 1%, никотиновая кислота. Больным может назначаться антикоагулянтное средство прямого действия ВЕССЕЛ ДУО Ф (сулодексид). Препарат сначала вводится в/в по 2 мл (600 ЛЕ) предварительно растворив в 150-200 мл физраствора, а затем может назначаться перорально. Дезагрегационная терапия - реополиглюкин, трентал, курантил, ацетилсалициловая кислота. Препараты – простагландинов – ВАЗОПРОСТАН и ИЛОМЕДИН (ИЛОПРОСТ) Кардиальная терапия - сердечные гликозиды, антиаритмические препараты. Препараты, корригирующие метаболические нарушения под контролем КЩР. Физиотерапевтическое лечение - ДДТ (токи Бернара), магнитотерапия, регионарная баротерапия. При безуспешности проводимой консервативной терапии, наличии стойкого болевого синдрома и появлении признаков интоксикации организма ставится вопрос об ампутации конечности по жизненным показаниям, не дожидаясь развития влажной или сухой гангрены. нижней конечности. Во второй половине дня она пришла к ней домой и из анамнеза выяснила, что боли в левой стопе и голени появились у больной внезапно предыдущим вечером около 20 часов. Кроме болей она отметила похолодание конечности, онемение ее. Боль не давала спать, в связи с чем больная принимала темпалгин - препарат который ей помогал раньше при обострении остеохондроза. Боли слегка уменьшились, но утром снова усилились, в связи с чем больная снова приняла темпалгин и вызвала участкового врача на дом. При осмотре больной левая стопа и голень бледные с цианотичным оттенком, но ощупь резко холодные. Анестезия стопы, голени и н/3 бедра, гипостезия с/3 бедра. Глубокая чувствительность отсутствует. Активные движения в суставах конечности отсутствуют, пассивные отсутствуют в межфаланговых суставах пальцев, сохранены в полном объеме только в коленном суставе. Пульсации на бедренной артерии и ниже на левой конечности выявить не удалось, справа пульсация сохранена до периферии. Ваш диагноз, степень ишемии. Тактика лечения. |