Билет 2. Задача 1 к врачу обратился пациент, 47 лет, страдающий вульгарным псориазом в течение 20 лет. Последнее обострение началось 2 месяца назад после стрессовой ситуации.
 Скачать 18.84 Kb.
|
|
Билет 2 Задача 1: К врачу обратился пациент, 47 лет, страдающий вульгарным псориазом в течение 20 лет. Последнее обострение началось 2 месяца назад после стрессовой ситуации. Появившиеся высыпания постепенно распространялись, а после активных ванн (по несколько раз в день) с морской солью процесс занял весь кожный покров. Общее самочувствие ухудшилось, каждый вечер поднималась температура. При осмотре: поражение кожи носит универсальный характер, включая лицо. Кожные покровы инфильтрированы, ярко-красного цвета, покрыты большим количеством крупных и мелких сухих белесоватых чешуек, легко опадающих при снятии одежды. Отмечается увеличение паховых и подмышечных лимфатических узлов, подвижных, не спаянных между собой и с окружающими тканями. Температура тела 37,5º С. Субъективно: чувство стянутости кожи и познабливание. Какая клиническая форма заболевания развилась у пациента: у пациента развилась Псориатическая эритродермия Что явилось причиной этого: Причиной стала стрессовая ситуация и последующее раздражающее «лечение» ваннами с добавками морской соли Ваша тактика лечения больного: прекратить раздражающее лечение, витаминотерапия (B12, B1, A, E, витамин С, фолиевая кислота), 1% салициловая мазь на поверхность кожи, крем Унны, кортикостероидные кремы или мази, Цитостатики - Метотрексат по 2,5 мг через 12 часов – 3 приема в неделю (курс 4-5 недель), Азатиоприн по 4 мг/кг в сутки внутрь в 3 приема ежедневно (курс 4-5 недель), ПУВА-терапия – ультрафиолетовое облучение (320-390 нм) + метоксален 0,3-0,6 мг/кг однократно за 1 ч до облучения. Ритм облучения 2-4 раза в неделю. Начальная доза УФО 1,5-2 Дж/см2 . Через каждые две процедуры дозу постепенно увеличивают на 1,5-2 Дж, до максимальной 12-14 Дж/см2. Суммарное количество облучений за год 35-50, общая доза облучения 300-600 Дж/см2. Основной курс лечения составляет 15-20 процедур, Циклоспорин А до 5 мг/кг/сут. перорально в 2 приема. Курс лечения около 6 недель, затем подбирают поддерживающую дозировку препарата Задача 2: Больной, 40 лет, поступил на стационарное лечение с жалобами на распространенные высыпания в полости рта, на красной кайме губ, на коже спины и груди. Субъективные ощущения: незначительный зуд в области высыпаний. Впервые полтора месяца назад отметил в полости рта болезненные эрозии. Начало заболевания ни с чем не связывает. Постепенно процесс принял распространенный характер: на красной кайме нижней губы, на спине и груди появились пузыри с тонкой, дряблой покрышкой, серозным содержимым. На месте вскрывшихся пузырей — эрозии ярко-красного цвета, по краю эрозий видны обрывки эпидермиса. Эрозия на нижней кайме губы покрыта толстой геморрагической коркой. Феномен Никольского положительный в области пузырей и на клинически неизмененной коже. Ваш предположительный диагноз: у пациента вульгарная (обыкновенная) пузырчатка Назначьте обследование и опишите ожидаемые результаты:. Проводится световая микроскопия, делаются препараты-отпечатки, иммунофлюоресцентное окрашивание, серологические реакции. Нахождение акантолитических клеток (клеток Цанка) в мазках-отпечатках с эрозий и пузырей после окраски по методу Романовского-Гимзы (тест Цанка) является важнейшим тестом. Наличие мономорфных высыпаний в виде пузырей с напряженной или дряблой покрышкой, которые возникают на неизмененной коже и/или слизистых оболочках (преимущественно у лиц старше 40 лет, чаще у женщин); положительный симптом Никольского Выявление внутриэпидермальных (надбазальных) пузырей и щелей при гистологическом исследовании Определение наличия фиксированных комплексов IgG в межклеточной субстанции эпидермиса методом реакции прямой иммунофлюоресценции (пРИФ) Выявление циркулирующих антител класса IgG против антигенных компонентов межклеточной склеивающей субстанции эпидермиса в сыворотке больного методом непрямой реакции иммунофлюоресценции (нРИФ). Лечение: Основными препаратами для лечения больных приведенными формами пузырчатки являются кортикостероиды и иммунодепрессанты. Глюкокортикоиды. Лечение начинают с ударных доз преднизолона (преднизона) − 2-3 мг/кг/сут. внутрь. Эту дозу сохраняют до прекращения появления новых пузырей, исчезновения симптома Никольского. Затем дозу гормона уменьшают в 2 раза, далее каждые 5-10 дней на 5-2,5 мг. Минимальную поддерживающую кортикостероидную терапию проводят постоянно, учитывая развитие её возможных осложнений. Иммунодепрессанты в качестве монотерапии менее эффективны, чем кортикостероиды. Назначение цитостатиков в ряде случаев позволяет снизить дозу системных кортикостероидов. Азатиоприн назначают внутрь или вводят внутривенно (по 2,0-3,0 мг/кг/сут.) до полного исчезновения высыпаний, после чего постепенно снижают до 1,0 мг/кг/сут. Метотрексат назначают внутрь или вводят внутримышечно по 25-35 мг в неделю. Индивидуальная дозировка 0,0025-0,005 г/сут. Циклоспорин А назначают обычно в суточной дозе 5 мг/кг массы тела. Курс лечения около 6 недель Детоксикационная терапия. Плазмаферез, плазмосорбция, гемосорбция как методы детоксикации показаны при неэффектиности медикаментозного лечения и назначаются как дополнение к кортикостероидам и иммунодепрессантам. На участки поражения назначают кортикостероидные кремы, аэрозоли, анилиновые красители. При удовлетворительном общем состоянии показаны общие теплые ванны и примочки с добавлением антисептиков. Процедуры фототерапии противопоказаны Что лежит в основе феномена Никольского: Он вызван дегенерацией в мальпигиевом слое кожи. При потягивании за обрывок покрышек пузыря происходит отслойка эпидермиса на видимо здоровой коже. Также при трении кожи, которая кажется здоровой и расположена между пузырями, происходит легкое отторжение верхних слоев эпидермиса. |