Задача 1 Мужчина 37 лет. Жалобы на одышку при доступных ранее нагрузках и быструю утомляемость
 Скачать 240.46 Kb.
|
|
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 1 Мужчина 37 лет. Жалобы на одышку при доступных ранее нагрузках и быструю утомляемость Анамнез заболевания самочувствие ухудшилось несколько дней назад после злоупотребления алкоголем Анамнез жизни хронических заболеваний в анамнезе нет не курит, регулярное злоупотребление алкоголем отрицает профессиональных вредностей не имеет аллергических реакций не было Объективный статус Состояние удовлетворительное. Рост 180 см, масса тела 82 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 14 в 1 мин. Тоны сердца аритмичные, ЧСС 112 в 1 мин, пульс 96 в 1 мин, АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.  Результаты инструментальных методов бследования Регистрация ЭКГ в 12 отведенияхТрансторакальное эхокардиографическое исследование Диаметр аорты 3,2 см (N≤3,7). Аортальный клапан трехстворчатый, амплитуда раскрытия 1,9 см (N>1,5), скорость кровотока 1,4 м/с (N<1,7), регургитации нет. Толщина межжелудочковой перегородки 0,9 см (N<1,1), толщина задней стенки 0,9 см (N<1,1), конечный диастолический размер 4,8 см (N<5,9), фракция выброса 63 % (N≥52), диастолическая функция не нарушена. Митральный клапан не изменен, скорость кровотока 1,0 м/с (N<1,3), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Размер левого предсердия 3,8 см (N≤4,0), объем 40 мл (N≤58). Диаметр легочной артерии 2,0 см (N<2,1), систолическое давление в легочной артерии 25 мм рт. ст. (N<30). Кровоток на клапане легочной артерии 0,8 м/с (N<0,9), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Размер правого желудочка 2,2 см (N≤3,0). Трикуспидальный клапанне изменен, кровоток 0,65 м/с (N<0,7), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Размер правого предсердий 3,4 см (N<4,0), объем 35 мл (N<50). Нижняя полая вена на выдохе 1,6 см (N≤2,2), на вдохе 0,6 см (N – спадение в вдохе >50 %). Полость перикарда не изменена. Содержание в крови Тиреоидных гормонов Тиреотропный гормон 0,3 мЕд/л (N: 0,25–3,5) Тироксин свободный 17 пмоль/л (N: 10–27) Калия Калий 4,1 ммоль/л (N: 3,5–5,0) ВОПРОСЫ: Обоснование и формулировка диагноза. Нарушение ритма: Атриовентрикулярная экстрасистолия, бигемения. Дайте заключение по ЭКГ и ЭхоКГ. По ЭхоКГ патологических изменений не обнаружено. На ЭКГ наблюдаются регулярные экстрасистолы (предположительно из нижней трети АВ узла) Соотношение комплексов из САузла к комплексам из АВузла 1/1. Определите риск тромбоэмболических и геморрагических осложнений у пациента, какой класс по шкале клинических симптомов? По шкале CHA2DS2-VASc score –риск равен 0%. Тактика ведения пациента: стратегия антитромботической терапия, стратегия ритм/контрольЧСС. Антитромботическая терапия при данном нарушении не применяется. Применяется симптоматическая терапия в виде: b-Блокаторов и седативных препаратов(IIA). Исключить возможный этиологический фактор (злоупотребление алкоголем). Самоконтроль АД и ЧСС. Ситуационная задача 2. Больная 20 лет жалуется на одышку при подъёме на лестницу и кровохарканье. Объективно: цианотический румянец, в лёгких застойные явления. В положении на левом боку пальпируется пресистолическое дрожание в области верхушки сердца. Границы сердца смещены вверх и вправо. Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма, хлопающий 1 тон и диастолический шум на верхушке. Печень увеличена, плотноватая, слегка болезненная. При контрастном рентгенологическом исследовании пищевод отклоняется по дуге малого радиуса. В анализе крови лейк 4,8*109/л, СОЭ 5 мм/час, СРБ отрицательный. ЭКГ  Трансторакальное эхокардиографическое исследование Размер левого предсердия 4,8 см (N≤4,0), объем 40 мл (N≤58). ФВ 50% Диаметр легочной артерии 2,0 см (N<2,1), систолическое давление в легочной артерии 45 мм рт. ст. (N<30). Митральный клапан: Открытие: ограничено Створки: кальцинат у основания задней створки Кальциноз: фиброзного кольца и створок, кальцинаты на хордах Регургитация II степени, по объему умеренная Максимальный градиент в мм рт ст: 19,5 Средний градиент в мм рт ст: 11,9 Площадь митрального отверстия: 1,1 см2 ВОПРОСЫ: Обоснование и формулировка диагноза. Нарушение ритма : Фибрилляция предсердий. Тахиаритмия. Дайте заключение по ЭКГ и ЭхоКГ. ЭКГ- нарушение ритма, Тахиаритмия, Фибрилляция предсердий( волны f в III, aVF, V1) ЭхоКГ- признаки гипертрофии ЛП. Стеноз МК. Определите риск тромбоэмболических и геморрагических осложнений у пациента, какой класс по шкале клинических симптомов? По шкале CHA2DS2-VASc score невозможно точно определить из-за отсутствия данных анамнеза и недостаточности общего обследования. По имеющимся данным- пол и ГЛП. Можно выставить риск 2.2% Шкала EAPC 3. Тактика ведения пациента: стратегия антитромботической терапия, стратегия ритм/контрольЧСС. Антикоагулянтная терапия Сердечные гликозиды Блокаторы АПФ Ремоделирование МК Имплантация кардиостимулятора. Ситуационная задача 3. Больной К., 68 лет, обратился в клинику с жалобами на тяжесть в затылочной области, приступы неритмичного сердцебиения, возникающие ежедневно, чаще вечером, в покое, после приема пищи или умеренного количества алкоголя, продолжительностью до 2 ч, которые сопровождаются чувством страха, ощущением нехватки воздуха. Приступы купируются самостоятельно. Из анамнеза известно, что в течение последних 5 лет стал отмечать появление АГ, максимальные цифры АД 160/100 мм рт.ст., но постоянной антигипертензивной терапии не получал. До настоящего времени приступы аритмии были редкими, возникали 3-4 раза в год, купировались самостоятельно. Настоящее ухудшение в течение последнего месяца, когда пароксизмы сердцебиения участились, стали возникать до 4-6 раз в неделю, сопровождались повышением АД. Работает госслужащим, профессиональные вредности отрицает. Семейный анамнез: отец больного страдает ИБС, гипертонической болезнью, в возрасте 50 лет перенес ИМ. Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет редко. При осмотре: состояние удовлетворительное. Телосложение правильное, гиперстеническое. Рост - 185 см, вес - 120 кг. Индекс массы тела (ИМТ) - 35 кг/м2. При аускультации легких дыхание везикулярное проводится во все отделы, хрипов нет. Частота дыхания (ЧД) - 16 в мин. Границы относительной сердечной тупости: правая - правый край грудины, левая - на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя - верхний край III ребра. При аускультации тоны сердца звучные, ритмичные, патологических шумов нет. Пульс - 82 уд/мин. АД 130/80 мм рт.ст. на обеих руках. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень у края реберной дуги, размеры по Курлову: 10x9x8 см. Общий анализ крови, общий анализ мочи без патологии. В амбулаторной карте пациента обнаружена ЭКГ, зарегистрированная в момент пароксизма фибрилляции предсердий. Эхо-КГ: патологии клапанного аппарата не выявлено. Размер левого предсердия - 3,9 см (норма до 4 см). Объем ЛП/S = 34 мл/м2. Размеры левого желудочка: диастолический - 5,8 см (норма 4,9-5,5 см). Фракция выброса по Симпсону 55% (норма >50%). Толщина задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки 1,4 см. Индекс массы миокарда ЛЖ 123 г/м2, относительная толщина стенок ЛЖ 0,47. Зоны нарушений локальной сократимости не выявлены. Е/А =0,5 ВОПРОСЫ: Обоснование и формулировка диагноза. Прогрессирующая Пароксизмальная Ф Дайте заключение по ЭхоКГ. Выявлены признаки ГЛЖ. диастолический - 5,8 см. Толщина задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки 1,4 см. Определите риск тромбоэмболических и геморрагических осложнений у пациента, какой класс по шкале клинических симптомов? По шкале CHA2DS2-VASc score- 2,2% Шкала EAPC 2b Тактика ведения пациента: стратегия антитромботической терапия, стратегия ритм/контрольЧСС. Антигипертензивная терапия. Антиагрегантная терапия. Прекратить приём алкоголя |