Задачи. Задача 3 (вписать ответ в бланк)
 Скачать 20.03 Kb.
|
|
Задача 3 (вписать ответ в бланк) Пациентка А. 65 лет обратилась к терапевту с жалобами на снижение веса, аппетита, мышечную слабость, перебои в работе сердца. Анамнез: вышеперечисленные жалобы беспокоят уже длительное время, пациентка особого внимания им не придавала, связывая их с возрастом, переутомлением. Возникновение тахикардии, чередующееся с субъективным ощущением остановки сердца, обеспокоило больную и заставило в этот же день обратиться к врачу. Пациентка длительное время состояла на учете у эндокринолога по поводу многоузлового зоба. Функциональную активность щитовидной железы контролировала не регулярно. Последнее гормональное исследование крови и УЗИ щитовидной железы было проведено в прошлом году. При расспросе о том, какие лекарственные препараты пациентка принимает на данный момент, удалось выяснить, что помимо гипотензивной терапии, недавно начала принимать БАД с повышенным содержанием йода. Физикальные данные: больная суетлива, склонна к плаксивости, пониженного питания. Кожные покровы бархатистые, теплые. Отмечается мелкий тремор вытянутых кистей рук. Рост — 154 кг, вес — 45 кг. При пальпации щитовидная железа безболезненная, неоднородной консистенции, в левой доле пальпируются два узловых образования, безболезненных. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный. АД — 140/60 мм рт. ст., пульс около 110 в минуту, аритмичный, слабого наполнения и напряжения. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД — 16 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Стул частый, неоформленный (со слов больной). Лабораторные данные: Общий анализ крови: • гемоглобин — 122 г/л; • эритроциты — 3,89*1012/л; • тромбоциты — 234*109/л;• лейкоциты — 6,6*109/л;• СОЭ — 5 мм/ч. Биохимический анализ крови: • глюкоза натощак — 4,5 ммоль/л;• общий белок - 60 г/л;• мочевина - 43 ммоль/л;• креатинин -68,7 мкмоль/л;• ХС общий - 4,7 ммоль/л, ЛПВП -1,5ммоль/л, ЛПНП -3,0 ммоль/л, ТГ - 1,7 ммоль/л;• АЛТ - 22,4 Ед/л, АСТ -18,6 Ед/л, ЩФ - 80 Ед/л. Общий анализ мочи: • относительная плотность - 1015; • белок отсутствует; • глюкоза отсутствует; • лейкоциты -1–2 в поле зрения; • эритроциты отсутствуют. Гормональное исследование крови: • ТТГ - 0,02 мкМЕ/мл; • Т4 свободный - 35,2 пмоль/л. А/т к рТТГ: менее 1 МЕ/л Данные инструментальных методов исследования: УЗИ щитовидной железы: эхокартина диффузной неоднородности ткани железы, пониженной эхогенности. В левой доле – два гипоэхогенных неоднородных узловых образования, с ровными контурами, размерами 10*12*9 мм и 11*10*13 мм. В правой доле узловые образования не выявлены. Суммарный объем железы — 18 см3. ЭКГ: характеризуется отсутствием зубцов Р во всех электрокардиографических отведениях, регистрацией f-волн, неизмененным комплексом QRS, ЧСС от 90 до 120 уд/мин. Вопросы: Сформулируйте клинический диагноз (основное заболевание, осложнения основного заболевания, сопутствующие заболевания) Перечислите диагностические критерии основного диагноза и его осложнений Перечислите заболевания, с которыми необходимо провести дифференциальный диагноз Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования Определите тактику ведения пациента и назначьте лечение и мониторинг Задача 4 (вписать ответ в бланк) Больной К. 30 лет обратился к терапевту с жалобами на сердцебиение, дрожь в руках, снижение веса, эмоциональную лабильность, повышенную потливость. Анамнез: заболевание началось с появления внезапной боли на передней поверхности шеи слева с иррадиацией в левое ухо, нижнюю челюсть с той же стороны, сопровождающуюся выраженной слабостью и ознобом, головной болью, повышением температуры тела. Также больного начало беспокоить сердцебиение, появилась эмоциональная лабильность, вес снизился на 5 кг от исходного. Около месяца назад больной перенес грипп. Физикальные данные: состояние удовлетворительное. Больной эмоционально лабилен, раздражителен, пониженного питания. Кожные покровы бархатистые, теплые, отмечается повышенная потливость, слабый тремор пальцев рук. Рост — 174 кг, вес — 65 кг. При пальпации щитовидная железа резко болезненная, плотная, увеличенная. Тоны сердца ясные, ритм правильный. АД — 120/70 мм рт. ст., пульс — 88 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД — 16 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Стул частый, неоформленный. Лабораторные данные: Общий анализ крови: • гемоглобин — 129 г/л; • эритроциты — 4,9*10 12 /л; • тромбоциты — 285 тыс.; • лейкоциты — 4,6*10 9/л; • лимфоциты — 5*109/л (1,2–3); • СОЭ — 45 мм/ч. Биохимический анализ крови: • глюкоза натощак — 5,6 ммоль/л; • общий белок — 70 г/л; • мочевина — 11 ммоль/л; • креатинин — 70 мкмоль/л; • ХС общий — 4,8 ммоль/л, ЛПВП — 1,2 ммоль/л, ЛПНП — 3,6 ммоль/л, ТГ — 1,08 ммоль/л; • АЛТ — 32 Ед/л, АСТ — 26 Ед/л, ЩФ — 78 Ед/л. Общий анализ мочи: • относительная плотность — 1016; • белок отсутствует; • глюкоза отсутствует; • лейкоциты — 1–2 в поле зрения; • эритроциты отсутствуют. Гормональное исследование крови: • ТТГ — 0,2 мкМЕ/мл; • Т4 свободный — 25,7 пмоль/л. Данные инструментальных исследований: УЗИ щитовидной железы: диффузная гипоэхогенность ткани железы, нечетко ограниченные гипоэхогенные ареалы. Общий объем железы — 28 мл. Сцинтиграфия щитовидной железы: отмечается снижение захвата радиофармпрепарата. ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС — 88 уд/мин. Вертикальное положение ЭОС. Вопросы: Сформулируйте клинический диагноз (основное заболевание, осложнения основного заболевания, сопутствующие заболевания) Перечислите диагностические критерии основного диагноза и его осложнений Перечислите заболевания, с которыми необходимо провести дифференциальный диагноз Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования Определите тактику ведения пациента и назначьте лечение и мониторинг |