Дополнительный материал ОНМК реабилитация. Задача достижения бытовой независимости
 Скачать 102 Kb.
|
|
XI. РАННЯЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИНСУЛЬТА По мнению экспертов ВОЗ, для стран—членов Европейского регионального бюро данной организации, к 2015 году реальной является задача достижения бытовой «независимости» через 3 месяца после развития инсульта не менее чем у 70% больных, выживших в течение первого месяца. Первым условием решения данной задачи является быстрая госпитализация больных в специализированные палаты (блоки) интенсивной терапии при сосудистых неврологических отделениях. Вторым важным условием является развитие и совершенствование службы нейро-реабилитации на всех этапах оказания помощи больным с инсультом. Мировой опыт показывает, что наиболее эффективной реабилитация является при ее начале в первые 24—48 часов с момента развития инсульта (в специализированном отделении для лечения острого инсульта или палатах (блоке) интенсивной терапии неврологических отделений). В России подобный подход еще не получил широкого распространения. Выделяют стационарный, амбулаторный и санаторный этапы нейрореабилитации. Стационарный этап предусматривает различные варианты проведения реабилитацион-ных мероприятий: выделение реабилитационных коек или блока в обычном неврологическом отделении стационара для проведения ранней реабилитации в остром периоде инсульта, создание реабилитационного отделения для лечения больных в подостром периоде заболевания, реа-билитационные центры для поздней реабилитации и дневные реабилитационные стационары. Необходимо подчеркнуть важность внедрения в практику системы ранней реабилитации, которую следует проводить уже в блоке интенсивной терапии в острейшем периоде инсульта с последующим продолжением в палатах (или блоке) ранней реабилитации неврологического отделения, соблюдая принцип непрерывности и преемственности. Амбулаторная нейрореабилитация обычно осуществляется в реабилитационных отделениях поликлиник, амбулаторных реабилитационных отделениях больниц общего профиля, возможна организация восстановительного лечения на дому [Шкловский В. М., Теоретические аспекты применения комплекса ранней реабилитации в остром периоде инсульта С точки зрения общей патофизиологии изменения в нервной системе в ответ на патологический процесс включают в себя два рода явлений: повреждение морфологических структур с нарушением функциональных связей; возникновение новых, патологических по характеру и результатам деятельности интеграции — патологических систем. Внутрисистемные связи в возникшей патологической интеграции весьма активны и с течением времени закрепляются, что является механизмом стабилизации патологической системы. Основными нейрофизиологическими процессами в нервной системе при повреждении являются: — недостаточность тормозных механизмов, — функциональная активизация структур, вышедших из-под супраспинального контроля; — образование порочного круга, усиливающего возбуждение; —денервация — комплекс изменений, возникающий в постсинаптических образованиях в связи с нарушением проведения нервных импульсов, —деафферентация, при которой также повышается возбудимость нейрона или его отдельных участков и нарушаются тормозные механизмы. Таким образом, в основе всех типовых патологических процессов лежат недостаточность тормозных механизмов и преобладание возбуждающих. Указанные выше процессы приводят к формированию патологической детерминанты, индуцирующей возникновение патологической системы и определяющей особенности ее деятельности. Патологическая система является дальнейшим этапом развития патологического процесса, развертывающегося на уровне системных и межсистемных взаимоотношений. Патологическая система сама является стимулом для активации или создания антисистем, которые представляют собой саногенетический механизм, направленный на предотвращение развития патологической системы, ограничение ее деятельности или ликвидацию. Ликвидация или уменьшение активности патологических систем, служащих патофизиологическим базисом стойких неврологических синдромов, является главной задачей восстановительной терапии. Цель эта может быть достигнута: — подавлением патологических детерминант; — дестабилизацией патологической системы; — активацией антисистем. Важное терапевтическое значение имеют любые методы, направленные на «расшатывание», дестабилизацию и редукцию патологической системы. Механизмом истинного восстановления нарушенных функций является «растормаживание» функционально неактивных нервных элементов, что обусловлено исчез- новением отека, улучшением метаболизма нейронов и восстановлением деятельности синапсов. Другой механизм — компенсация — обеспечивается пластичностью ткани мозга с формированием ранее неактивных путей и образованием новых синаптических связей [Крыжановский Г.Н., Анохин П.К., 1977]. Некоторые механизмы пластичности мозга В основе восстановления и компенсации нарушенных функций лежит пластичность нервной системы. Пластичность нервной системы — это способность нервной ткани изменять структурно-функциональную организацию под влиянием эндогенных и экзогенных факторов. Пластичность реализуется в основном путем модификации синапсов (количества, конфигурации, свойств) и изменения структуры дендритов (длины, ветвистости, площади, плотности шипиков). Выявляются также структурные изменения астроглии, нейронов, капилляров [Гусев Е.И., Камчатнов П.Р., 2004]. На пластичность влияет большое количество эндогенных факторов, оказывая стимулирующее, подавляющее, модулирующее воздействие. Модулируют пластичность аминерги-ческие и холинергические медиаторы (адреналин, серо-тонин, ацетилхолин), аминацидергические нейротранс-миттеры (глутамат, ГАМК) и другие биологически активные вещества (оксид азота, эстрадиол, нейротрофины). Пластичность может быть опосредована влиянием трофических факторов (ФРН, МФР и др.), способных уменьшить выраженность ишемического повреждения нейронов в раннем периоде ишемии. Само по себе острое повреждение головного мозга является мощным фактором, активизирующим процессы пластичности. В ответ на ишемию в течение первых часов появляются продукты экспрессии более 90 генов. Эффект их разнообразен и имеет разную направленность. Одновременно с запуском реакций ишемического каскада, приводящего к некрозу и апоптозу, происходит инициация пластичности коры, приводящая к процессам восстановления или компенсации. Но морфологический и функциональный исход во многом зависит от объема и топики очага поражения мозга, возраста больного, а также выраженности дегенеративных и атрофических процессов. Механизмы пластичности мозга могут образовывать искусственные антисистемы, которые оказывают специфическое ингибирующее действие. Регенерация, компенсация и адаптация — ведущие механизмы саногенеза, тесно связанные между собой, возникают в организме больного с первых дней заболевания, хотя и в разной степени выраженности. В основе концепции пластичности ЦНС лежит «полифункция» нейрона и вертикально организованная иерархия конвергенции. Конвергенция на одни и те же нейроны множества импульсов, несущих разномодальную информацию, позволяет предположить, что нервные клетки и все элементы мозга в известной степени полифункциональны, т.е. возможно их участие в реорганизации нарушенных функций. Следует иметь в виду, что кортикальные нейрональ-ные сети как на стороне поражения при остром нарушении мозгового кровообращения, так и в противоположном полушарии в течение нескольких дней находятся в состоянии выраженной дисфункции. Затем, когда гене-рализованная дисфункция коры головного мозга в период стабилизации сменяется пластическими процессами, в нервной ткани включаются механизмы компенсации за счет подключения горизонтальных межполушарных связей в разных отделах ипси- и контралатерального полушарий, в том числе и в подкорковых образованиях. Сроки их возникновения — от нескольких минут до месяцев. В экспериментах показано, что начиная со второй недели инсульта увеличивается содержание нейроноспе-цифических белков (синаптофизин, MAP-2, GAP-43) как в зоне «пенумбры», так и в смежных долях пораженного полушария. В процессы реорганизации вовлекаются и отдаленные от очага поражения отделы нервной системы. Даже у больных с тяжелым поражением спинного мозга выявляется резкое снижение метаболизма сенсомоторной коры, возможно, вследствие выраженной деафферентации. При этом у них регистрируется активация других отделов — среднего мозга, мозжечка, таламуса и др. Следует подчеркнуть появление изменений в контр-алатеральном (непораженном) полушарии головного мозга, особенно при замедленном восстановительном процессе, — усиливается ветвление дендритов в противоположном полушарии, максимально выраженное на 2—3-й неделе повреждения. Кроме морфологических изменений выявлена функциональная реорганизация мозга после перенесенного инсульта в виде гомо- и контралатерального повышения кровотока и укорочения латентности двигательных вызванных потенциалов (ВП). Широкий спектр лекарственных препаратов позволяет оказывать стимулирующее или ингибирующее воздействие на процессы пластичности, в частности при ишемичес-ком поражении головного мозга. Кроме того, выраженное активирующее влияние на процессы пластичности имеют факторы окружающей среды и воздействие стимулирующих факторов. Положительную роль играет двигательная мобилизация. Принципы ранней реабилитации больных с инсультом Согласно словарю медицинских терминов (1982) под словом «реабилитация» понимают комплекс мероприятий (медицинских, психологических, социальных), на- правленных на восстановление утраченных или ослабленных функций организма в результате заболеваний, повреждений или функциональных расстройств. ^ Базисными принципами успешной нейрореабилитации являются: — раннее начало; — непрерывность; — преемственность на всех этапах ее проведения (рис. 34); — мультидисциплинарный организационный подход. При инсульте нарушения, сопровождающие центральные парезы (спастичность, контрактуры, болевой синдром), формируются, как правило, к 3—4-й неделе заболевания, что и определяет необходимость раннего применения методов, препятствующих их развитию, т.е. реаби-литационное лечение следует начинать до образования устойчивых патологических состояний и систем, до развития выраженной мышечной спастичности, формирования патологических двигательных стереотипов, поз и контрактур. Многочисленными исследованиями показано, что чем ранее начаты реабилитационные мероприятия, тем они эффективнее, поэтому особое значение имеет внедрение в практику системы ранней реабилитации. Задачи ранней реабилитации: • интенсификация процессов восстановления и компенсации дефекта с активацией индивидуальных резервов организма пациента; • контроль за процессами восстановления; • торможение нефизиологических движений и патологических позных установок; • профилактика осложнений. Сотрудничество с кафедрой реабилитации, физиотерапии и спортивной медицины РГМУ (зав. кафедрой профессор Б.А. Поляев), Центром нейрореабилитации и па- тологии речи, возглавляемым академиком РАО В.М. Шкловским, ГУ НИЦ психического здоровья РАМН (директор — академик РАМН А.С. Тиганов, руководитель направления — профессор В.А. Концевой) способствовало созданию комплексной программы реабилитационных мероприятий. Основными направлениями программы ранней реабилитации являются: • восстановление правильной пусковой афферентации и рефлекторной деятельности; • дестабилизация патологических систем; • обеспечение слаженной работы всех систем и органов; • компенсаторное формирование новых функциональных связей; • компенсация дефекта с активацией индивидуальных резервов больного; • коррекция речевых расстройств и нарушений глотания; • психологическая коррекция; » бытовая и социальная адаптация с установкой на независимый образ жизни. Для восстановления нарушенных двигательных функций необходимо: • предупреждение формирования мышечного гипертонуса и выравнивание его асимметрии; » концентрация внимания на правильном и последовательном «включении» мышц в двигательный акт; • разработка амплитуды и точности движений; • улучшение вегетативного и сенсорного обеспечения двигательного акта; • предотвращение формирования устойчивого патологического состояния и патологических двигательных стереотипов; • предупреждение развития контрактур и формирования болевого синдрома. Применяемые реабилитационные методы имеют патогенетическое обоснование. Так, недостаточность тормозных механизмов с функциональным растормажива-нием структур, вышедших из-под супрасегментарного контролирующего влияния, может быть частично компенсирована переводом «неосознанных» автоматизированных у взрослого человека двигательных актов в осознанные, обучаемые, контролируемые со стороны высших отделов ЦНС (ходьба, бытовые навыки и др.). Различные способы афферентного воздействия способствуют активации коры головного мозга и не дают сформироваться устойчивому патологическому состоянию в условиях деафферентации. Как результат восстановительной терапии следует признать: • восстановление двигательных стереотипов; • нейромоторное перевоспитание (формирование новых рефлекторных путей, новых связей, функциональных систем, навыков и пр.); • повышение функциональных резервов организма; • компенсацию нарушенных функций. Профилактика осложнений — важная задача ранней реабилитации в остром периоде инсульта Достижения современной неврологии в области диагностики и лечения острых нарушений мозгового кровообращения, реализованные в медицинской практике в виде системы быстрой поэтапной помощи больным с инсультом, позволяют существенно улучшить исходы заболевания. Мировой опыт показывает, что наиболее эффективной организацией помощи пациентам с инсультом является комбинирование блока интенсивной терапии и блока реабилитации, который может находиться в структуре неврологического отделения. В то же время показано, что в неврологических отделениях, не имеющих реаби-литационной службы, эффективность лечения значительно ниже [Ворлоу Ч.П., 1998, Белова А.Н., 2000]. Острый период заболевания определяет необходимость проведения базисной и специализированной медикаментозной терапии (см. соответствующую главу). Важным компонентом лечения является профилактика осложнений, нередко возникающих при инсульте и ухудшающих течение и прогноз заболевания. Наиболее частыми осложнениями являются: • флеботромбозы вен нижних конечностей, нередко приводящие к ТЭЛА; • сублюксация плечевого сустава; • застойные явления в легких, ведущие к развитию пневмонии; • пролежни. Методы профилактики основных типов осложнений в остром периоде инсульта являются важной составной частью комплекса ранней реабилитации больных. Применяют: • для профилактики ТЭЛА: — раннюю активизацию; —предотвращение дегидратации; — ношение компрессионных чулок или эластичное бинтование ног; — назначение антиагрегантов и низкомолекулярных гепаринов; • для профилактики пролежней; — уход; — частая смена положения больного в постели (через каждые 2 часа); — специальные противопролежневые матрацы; — протирание кожи дубящими и антисептическими средствами; — воздушные ванны; — для профилактики задержки стула (запора): — раннее использование прикроватного туалета (а не судна); — ранняя активизация; — специально подобранная диета; — достаточное количество потребляемой жидкости; — для профилактики пневмонии: Так как показано, что данное осложнение при инсульте чаще всего обусловлено микроаспирацией, меры профилактики направлены в основном на тестирование и коррекцию глотания: — постоянная проверка функции глотания; — кормление больного только в приподнятом положении; — подбор необходимой консистенции пищи (пюреобраз-ной, желеобразной, типа йогурта, кефира и пр.); — при тяжелом расстройстве глотания — использование назогастрального зонда; — позиционирование пациентов для облегчения дренирования бронхиального дерева; — массаж. В остром периоде инсульта, особенно у лиц с тяжелым и среднетяжелым течением заболевания, выявляется функциональная несостоятельность вегетативного обеспечения сердечно-сосудистой и дыхательной систем, что диктует необходимость более жесткого контроля за респираторной и гемодинамической системами с обязательным мониторным наблюдением, особенно в условиях расширения двигательного режима и дополнительных нагрузок в реабилитационных палатах. Целесообразным является использование компактных приборов, позволяющих фиксировать как фоновое состояние больного, так реакцию на нагрузки и скорость восстановления гемодинами-ки после процедур. Для правильного выбора тактики восстановительной терапии и ранней реабилитации нарушенных функций у больного с острым нарушением мозгового кровообращения необходимо оценить «индикаторы» неблагоприятного прогноза течения заболевания. К ним относятся: • тяжелые нарушения функций при поступлении (тотальная афазия, выраженные общемозговые изменения, сопор или кома, нарушение функций тазовых органов и пр.); • перенесенные инсульты в анамнезе; • двигательные нарушения до инсульта; • преклонный возраст больного; • зрительно-пространственные нарушения. Факторы, которые могут задерживать восстановление: • неадекватная оценка больным наличия двигательного или речевого дефицита; • нарушения чувствительности, особенно проприоцеп-тивной; • проблемы восприятия; • болевые реакции; • депрессивный фон настроения. Ранняя реабилитация в блоке интенсивной терапии Учитывая этапность в оказании помощи больным с инсультом и необходимость как можно более раннего начала восстановительного лечения, элементы ранней реабилитации должны быть использованы уже в блоке интенсивной терапии или отделении нейрореанимации, где применяются следующие виды реабилитации: • лечение положением; • дыхательная гимнастика; • оценка и коррекция расстройств глотания; • пассивная и пассивно-активная гимнастика; • ранняя вертикализация больных. Лечение положением (корригирующие позы) состоит в придании парализованным конечностям правильного положения в течение того времени, когда больной находится в постели или в положении сидя. Несмотря на свою простоту, при правильном выполнении лечение положением имеет важное значение и способствует: • снижению мышечной спастичности; • выравниванию асимметрии мышечного тонуса; • восстановлению схемы тела; • повышению глубокой чувствительности; • снижению патологической активности с тонических шейных и лабиринтных рефлексов. Все это предупреждает развитие болевого синдрома и патологических установок в конечностях и туловище, а в дальнейшем — развитие контрактур. Кроме того, лечение положением можно проводить всем больным, вне зависимости от тяжести состояния и практически с первых часов инсульта. Лечение положением включает: • укладку парализованных конечностей при положении пациента на здоровом боку; • положение на парализованной стороне; • укладку в положении противоположной позе Верни-ке—Манна. При этом необходимо отметить, что с целью профилактики формирования спастического тонуса не допускается класть груз на ладонь и пальцы кисти, а также создавать упор стопе; • ограничение времени пребывания на спине. Отрицательными факторами положения больного на спине являются: • недостаточная респираторная функция легких; • плохой дренаж бронхов; • снижение легочного объема из-за высокого стояния диафрагмы; • высокий риск аспирации слюны; <в • усиление патологической рефлекторной активности шейно-тонических и лабиринтных рефлексов (ведет к увеличению тонуса сгибателей руки и разгибателей ноги); • боли в позвоночнике из-за длительного пребывания в одной позе. При необходимости поворота больного на спину целесообразно помнить о некоторых правилах: • голова пациента должна находиться по средней линии; • паретичное плечо поддержано подушкой (2—3 см высоты); • парализованной ноге придается физиологическая укладка с согнутым коленным суставом, для чего под соответствующие суставы подкладывают подушки. При положении больного на здоровом боку необходимо следить за тем, чтобы: • укладку парализованных конечностей производить на одном уровне в горизонтальной плоскости, что обеспечивает равномерную гравитационную нагрузку на конечности; • пораженное плечо было вынесено вперед, рука поддержана по всей длине; • кисть «больной» руки находилась в среднефизиоло-гическом положении и не свисала с подушки; • пораженная стопа ни во что не упиралась. При положении больного на парализованной стороне необходимы следующие правила: • «больное» плечо вынесено вперед; • «больная» нога выпрямлена в тазобедренном суставе и чуть согнута в коленном; • голова должна находиться на одном уровне с туловищем. Дыхательная гимнастика предусматривает нормализацию гемодинамики, восстановление оксигенации, купирование гипоксии. Больного следует научить делать глубокий вдох и продолжительный выдох, правильно дышать при повороте на бок, поднимать головной конец кровати или давать дополнительную подушку. После 5—6 глубоких вдохов целесообразен перерыв на 20-30 секунд. Оценка и коррекция расстройств глотания приобретает особое значение у больных с острым расстройством мозгового кровообращения. Поперхивание при глотании жидкой или твердой пищи, которое возникает, как правило, у большого процента больных, к сожалению, может привести к тяжелым последствиям — аспирацион-ной пневмонии, повышению артериального давления, асфиксии, потере сознания и даже к летальному исходу. Вот почему контроль правильного глотания со стороны врача и выполнение необходимых требований со стороны медицинской сестры значительно облегчают процесс восстановления нарушенных функций больного и обеспечивают рациональный режим приема пищи и лекарственных препаратов. Показано возвышенное положение в момент приема пищи, кормление маленькими глотками, контроль за проглатыванием, исключение скопления пищи и слюны в полости рта, после кормления следует сохранять вертикальное положение больного около 30 минут. Всем пациентам с инсультом проводится оценка функции глотания. В зависимости от результатов тестирования осуществляется выбор питания для каждого больного. Зондовое питание предпочтительнее парентерального. Энтеральное искусственное питание более экономично, безопасно, более полноценно и сохраняет структуру и функциональную целостность кишечника. Показания к постановке назогастрального зонда: • грубые нарушения функции глотания; ^ • коматозное или сопорозное состояние больного. При необходимости длительного применения показана смена зонда каждые 4 недели, при плохом прогнозе по дисфагии показана постановка гастростомы. При кормлении через зонд необходимо придать больному возвышенное положение (для профилактики аспирации) или, при отсутствии противопоказаний, посадить его. Энергетические потребности зондового питания определяются индивидуально. В среднем для поддержания массы тела необходимо 30—35 ккал/кг в сутки. Для восстановления массы тела — 35-40 ккал/кг. Потребность в белках — 0,8—1,0 г/кг в сутки. Для купирования белкового дефицита — 1,1—1,5 г/кг белка в сутки. Суточная потребность жидкости — 30 мл/кг веса +10% при повышении температуры тела на каждый градус (выше 37,0°С). Потребность в жидкости может существенно снижаться при застойной сердечной недостаточности, почечной недостаточности, циррозе печени. Пассивная гимнастика включает пассивное сгибание и разгибание конечностей во всех суставах паретичной конечности. Ранняя вертикализация больных предусматривает поднятие головного конца кровати уже в первые дни пребывания больного в блоке интенсивной терапии, возвышенное положение туловища при приеме пищи. В последующие дни — опускание нижних конечностей и переса-живание больного. Ранняя реабилитация в палатах ранней реабилитации В полном объеме ранняя реабилитация проводится в условиях специализированных палат, куда больные переводятся из блока интенсивной терапии на 5—7-е сутки заболевания. Палаты ранней реабилитации должны иметь дополнительное оснащение — функциональные кровати, прикроватные функциональные кресла, функциональные прикроватные столики, переносные кресла-туалеты, ширмы, приспособления для укладки и перекладывания больных. Палаты должны быть просторными для обеспечения подхода к больным со всех сторон. В неврологическом отделении (или блоке ранней реабилитации) необходимо дополнительно иметь тренажер-«вертикализатор», электроподъемник, стол для кинезо-терапии, кабинет и оборудование для эрготерапии (бытовой реабилитации), комплекс анализа движений «Биомеханика», параллельные брусья, ступеньки для обучения ходьбе по лестнице, «шведскую стенку». Для обеспечения эффективности восстановительного лечения при переводе больных из блока интенсивной терапии в палаты ранней реабилитации целесообразен отбор больных с учетом тяжести общего состояния, оценки резервных возможностей как нервной, так и сердечнососудистой и дыхательной систем. ^ Основными критериями перевода больных из блока интенсивной терапии в палаты ранней реабилитации являются: • ясное сознание; • отсутствие тяжелой соматической патологии (инфаркта миокарда, нарушения сердечного ритма, одышки, флеботромбоза, тромбофлебита и пр.); • отсутствие грубых когнитивных расстройств, препятствующих активному вовлечению больных в реаби-литационные мероприятия. В реабилитационных палатах применяются следующие методы: • лечение положением: • дыхательные упражнения; • дальнейшая постепенная вертикализация больных^ • онтогенетически обусловленная кинезотерапия; • лечебная гимнастика; • методы биоуправления, основанные на принципе обратной связи; • обучение бытовым навыкам; • физиотерапевтическое лечение; • вибромассаж; • иглорефлексотерапия; • логопедические занятия; • психологическая коррекция. Основой ранней двигательной реабилитации является онтогенетически обусловленная кинезотерапия, которая решает задачи моделирования физиологического иерархического контроля двигательных функций со стороны нервной системы. Она основана на воспроизведении в своих методах последовательности формирования движений ребенка, а в обучении бытовым навыкам — использовании физиологических си-нергий. Все это позволяет больному как бы заново пройти онтогенетический процесс становления мото-рики. Из многочисленных методов кинезотерапии в настоящее время можно рекомендовать рефлекторные упражнения по системе Фельденкрайса, координационную гимнастику «Баланс». Выбор обусловлен как достаточной эффективностью указанных методик, так и простотой их выполнения, что позволяет привлекать к занятиям с больными родственников и ухаживающий персонал. Наряду с этим также следует применять пассивную, пассивно-активную и активную лечебную гимнастику. Комплексы лечебной гимнастики должны использоваться не менее двух раз в сутки для скорейшего достижения стабильности двигательных реакций пациента. Повторение упражнений в одном занятии от 3 до 7 раз в зависимости от состояния пациента. Методы нормализации мышечного тонуса Одним из наиболее эффективных методов нормализации мышечного тонуса, как повышенного, так и пониженного, является перемещение весовой нагрузки на пораженную сторону. При этом стимулируются сенсорные системы на пораженной стороне, что помогает восстановлению их функций. Правильное распределение весовой нагрузки возникает в положении лежа на пораженной стороне. Пациент должен учиться равномерному распределению весовой нагрузки на оба бедра в положении сидя и на обе стопы в положении стоя. Для восстановления нормальных движений необходимо стимулировать деятельность, которая обеспечивает независимое функционирование верхней и нижней частей туловища (повороты туловища в положении сидя и стоя). Это активизирует мускулатуру туловища, повышает его устойчивость, а также способствует правильному распределению весовой нагрузки. Имеет значение темп выполнения движений. При попытке слишком быстро изменить положение тела или произ- вести любое движение пораженной конечностью происходит повышение мышечного тонуса и торможение выполнения действия. В положении сидя необходимо следить за расположением таза — предпочтительной является нейтральная позиция. Наклон таза назад приводит к увеличению разгибания бедер и повороту верхнего отдела туловища с одновременным разгибанием головы и шеи. Для достижения правильного расположения плеч и головы по средней линии следует переместить таз в нейтральную позицию. Обычно больной должен сидеть в прикроватном кресле с прямой спинкой. Коррекция чувствительных? расстройств У больных с доминирующими расстройствами чувствительности акценты восстановительной терапии несколько смещаются. Данному контингенту необходимы дополнительные меры безопасности, направленные на: предупреждение контактов пораженной конечности с острыми, режущими и колющими предметами; предотвращение получения ожога при соприкосновении с горячими предметами; предупреждение пролежней от длительного давления на де-афферентированные участки кожи частями собственного тела, деталями кровати или какими-либо посторонними предметами. Не следует оставлять больного на ночь в неудобном положении на парализованных конечностях. Днем время пребывания на больной стороне не должно превышать 1 часа. Необходимо следить за профилактикой раздражения, покраснения и отека кожи, правильной укладкой конечностей, ежедневным уходом за кожей. Целесообразно использование масляного массажа для поддержания мягкости и упругости кожи в пораженной области; частое изменение положения тела и конечностей. С целью более эффективного восстановления чувствительности следует: дать возможность пациентам убедиться в потере чувствительности и показывать безопасные приемы действий (при умывании контролировать температуру воды с помощью здоровой конечности; обучать зрительному контролю за движением и положением поврежденных конечностей; для лучшего захвата применять предметы обихода с большими или встроенными ручками; использовать массаж, похлопывание, смазывание кожи лосьоном, растирание пораженных участков махровым полотенцем и пр.). Для восстановления чувствительности, как поверхностной, так и глубокой, рекомендуется замешивание теста, лепка предметов из глины, пластилина, плетение предметов из веревок, шнура, прутьев, вибрирующие движения при погружении конечности в такие сыпучие материалы, как рис, горох или кукуруза и т.д. Специальное внимание уделяется обучению восприятия тактильной чувствительности. Движущееся касательное ощущение воспроизводится путем поглаживания пораженной конечности с краем резинки на карандаше или кончиком пальца. Вначале пациент следит за стимулом, затем, закрыв глаза, концентрирует на нем внимание, после чего открывает глаза, чтобы проверить свое ощущение. В заключение описывает ощущения словами. Аналогичную процедуру осуществляют при неподвижном касании, определяя также локализацию прикосновения. Пациенту рекомендуется повторять эти приемы 4 раза в день по 5 минут до достижения положительных результатов. Для восстановления стереогностического чувства проводятся упражнения с различныими предметами, вначале со знакомыми. Пациент с открытыми глазами берет предмет в руку, а затем, закрыв глаза, ощупывает его, сосредоточиваясь на тактильных ощущениях. Свои ощущения пациент описывает словами. С целью восстановле- ния сложных видов чувствительности используются также: распознавание геометрических форм и размеров предметов, в частности различных деревянных кубиков; сортировка предметов по форме и характеру материала; выбор определенных предметов из предложенной группы объектов (использование мозаики); различение объектов по весу; обнаружение предметов, спрятанных в песке или других сыпучих материалах; составление слов или чисел с помощью деревянных или картонных букв или цифр. Достижению положительных результатов способствует многократное повторение всех приемов до восстановления чувствительности. Для улучшения восстановления чувствительности необходимо сочетание занятий по восстановлению сенсорной и моторной функций речи. Физиотерапевтическое лечение С учетом общего соматического состояния больного (уровня артериального давления, выраженности тахикардии или нарушения сердечного ритма, компенсации застойной сердечной или почечной недостаточности, наличия сахарного диабета, глаукомы или онкологических заболеваний) из физиотерапевтических процедур применяются аппликации парафина или озокерита на суставы при повышении мышечного тонуса, тенденции к формированию ранних контрактур. При возникновении выраженного алгического синдрома для купирования боли используется также электрофорез с новокаином или воль-тареном, аппликации обезболивающих растворов на основе 30% раствора димексида, магнитотерапия. У больных с нарушением глубокой чувствительности хорошее афферентное воздействие обеспечивается стимуляцией льдом паретичных конечностей. Обсуждая вопросы физиотерапевтического воздействия, следует помнить, что различные отделы сосудистой сис- темы головного мозга отличаются не только по анатомическому строению, но и по своей функциональной организации и роли в регуляции мозгового кровообращения. Реакция мозговых артерий нередко отличается от реакции других сосудов организма как в количественном, так и в качественном отношении. При атеросклерозе сосудов головного мозга наиболее часто страдают основная, средняя мозговая артерия, внутренняя сонная артерия, реже — позвоночная артерия, сосуды виллизиева круга, мелкие сосуды коры больших полушарий. Медикаментозные препараты должны действовать на уменьшение синтеза холестерина, обменные процессы, активируя действие гормонов, витаминов, агрегацию тромбоцитов и пр. Широкое применение могут найти препараты йода, снотворные, седативные средства, сернокислая магнезия, эуфил-лин, оротат калия и пр. Из методов физической терапии наиболее часто применяется электрофорез лекарственных веществ по рефлекторно-сегментарному (воротниковому), трансорбитальному методу Бургиньона, а также по общей методике воздействия как обычным, так и биполярным способом. Иглорефлексотерапия применяется с учетом состояния тонуса в мышцах-антагонистах. В ее задачи входит' коррекция нарушений мышечного тонуса и локальных болевых синдромов, нормализация вегетативно-трофических функций и общая активизация больных. В комплексе реабилитационных мероприятий используется также вибромассаж с применением свинг-масса-жера, механически воздействующего на позвоночный столб. Данная методика применяется у лиц с высоким мышечным тонусом и при формировании аксиальных патологических поз. Под воздействием вибромассажа уменьшается также выраженность болевого синдрома в суставах пораженных конечностей. Методы биоуправления Для восстановления функции парализованной руки применяется тренинг по ЭМГ, построенный на принципе биологической обратной связи (вариант компьютерной игры). Данная методика направлена на коррекцию мышечного тонуса, улучшение сенсорного обеспечения движений, увеличение амплитуды и точности движений, активацию концентрации внимания на ощущениях степени мышечного сокращения и пространственного расположения конечностей. Все это способствует улучшению праксиса. Когда больной начинает самостоятельно передвигаться, проводится дополнительное обследование на комплексе «Биомеханика», что дает возможность оценить эффективность проводимой терапии, проследить механизмы восстановления и прогнозировать формирование в дальнейшем ортопедического дефекта. Восстановлению статики и ходьбы способствует тренировка статического и динамического равновесия по принципу обратной связи по стабиллограмме на комплексе «Биомеханика». Мультидисциплинарный принцип организации реабилитационного лечения больных с инсультом л Успех восстановительного лечения зависит от правильной организации самого реабилитационного процесса. К сожалению, термин «реабилитация» многие врачи понимают как синоним физической терапии, включающей ЛФК, массаж и физиотерапию. Направляя больного к одному или нескольким специалистам, врач считает, что он организовал «реабилитацию». Однако эффективность реабилитации зависит от правильной координации и согласованности действий различных специалистов. Региональное бюро ВОЗ по европейским странам предложило |