интернеттегі есептер. Задача по акушерству и гинекологии (Задача) 3
 Скачать 60.65 Kb.
|
|
Клиническая задача по акушерству и гинекологии (Задача) 3. На прием к акушер - гинекологу пришла А, 35 лет. Жалоб на момент осмотра нет. Хочет подобрать метод контрацепции. Из анамнеза: Наблюдается у терапевта по поводу Хронической артериальной гипертензии. Вредные привычки: курит до 10 сигарет в день. Замужем, половой партнер один. Беременность-1, роды-1, без осложнений. В настоящее время беременность не планирует. Контрацепция: прерванный половой акт, муж категорически против презервативов. Последняя менструация 3 недели назад. Менструальный цикл 30 дней, менструации по 4-5 дней, регулярные, умеренные, безболезненные. Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожный покров и видимые слизистые физиологической окраски, чистые. ИМТ 30. АД 130/80 мм ртст, пульс -72 удара в минуту, температура тела 36,6 С0. Влагалищное исследование: влагалище рожавшей, шейка матки цилиндрической формы, чистая, зев щелевидный, закрыт. Матка в антефлексии, не увеличена, плотная, подвижная, безболезненная. Область придатков без особенностей. Выделения серозные, умеренные. Лабораторно-инструментальное обследование: Общий анализ крови: гемоглобин 130 г/л, лейкоциты- 5х109/л, эритроциты- 3,5х1012/л, тромбоциты -250х109/л, СОЭ-5 мм/ч. Биохимия крови: общий белок-60 г/л, холестерин-2,0 ммоль/л, билирубин общий-12,0 мкмоль/л, билирубин прямой-5,5 мкмоль/л, АлАт-30 Ед/л, АсАт-20 Ед/л. Мазок на степень чистоты: лейкоциты 6-8 в поле зрения, плоский эпителий-4-6 в поле зрения, флора бациллярная. УЗИ органов малого таза: без патологии. 1. Предварительный диагноз. 2. Выберете подходящие методы контрацепции для данной пациентки. 3. Интерпретация клинико-лабораторных и инструментальных данных. 4. Обоснование выбранных методов контрацепции. 5. Когда и как женщине начать применять выбранный метод контрацепции 1.Д:Хроническая артериальная гипертензия 2 риск 2. Ожирение 1 ст.ИМТ30. 2.Внутриматочная спираль метал содержащая, так как гормон содержащая нельзя из-за курения и АГ. 3.ОАК и БАК И УЗИ б/о,Мазок 2 степень чистоты. 4.Рожавшая,один половой партнер, действует сразу после установки и гарантия 98% защиты, долгосрочно, не влияет на последующие беременности.5.ВМС применяется сразу и срок годности этого метода от 3 до 5 лет, в зависимости от вида ВМС. В послеродовом отделении находится родильница 25 лет. Жалобы на озноб, повышение температуры тела, боли внизу живота. Роды произошли 2 дня назад, осложнились плотным прикреплением плаценты, по поводу чего была проведена операция ручного отделения и выделения плаценты. Объективно: состояние женщины средней тяжести, температура 39 °С, пульс 100 ударов в 1 минуту, ритмичный. АД 110/70 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, незначительно болезненный в нижних отделах, дно матки на уровне пупка, матка без четких контуров, при массаже уплотняется, чувствительная. Лохии кровянистые, без запаха. Молочные железы в состоянии умеренного нагрубания, при пальпации безболезненные. Мочеиспускание свободное безболезненное. Общий анализ крови: гемоглобин 85 г/л.; эритроциты - 3,2 х1012 /л, СОЭ - 10мм/ч, лейкоциты- 13,1х109 /л, цветной показатель - 0,89. Общий анализ мочи: количество 100,0, светло желтая, лейкоцитов 2-4, плоский эпителий 2-6, относительная плотность 1014, реакция кислая, белок 0,033 г/л. Анализ мазка на степень чистоты - лейкоцитов до 4 в поле зрения, эпителиальные клетки до 4-6 в поле зрения, флора смешанная. 1. Предварительный диагноз. 2. К какому этапу распространения послеродовой инфекции относится данное состояние. 3. Перечислите круг заболеваний с которыми необходимо дифференцировать данное состояние, и проведите дифференциальную диагностику с двумя из них. 4. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз. 5. Напишите принципы лечения данной патологии и этой больной Послеродовой эндометрит 1 этап распространение инфекции по Сазонову-Бартельсу Пельвиоперитонит (общие черты: Температура, боли внизу живота, тахикардия. Лейкоцитоз) Боли возле пупка и внизу живота, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки Появление симптомов после оперативных вмешательств, стойкий парез кишечника Аппендицит(Температура, боли внизу живота, тахикардия, лекоцитоз) Боли возле пупка и внизу живота, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки Наличие тошноты, рвоты, локализация боли в правой подвздошной области. Послеродовый эндометрит (Температура, боли внизу живота, тахикардия, лейкоцитоз) Послеродовой эндометрит (озноб, повышение температуры тела, боли внизу живота, после проведения ручного отделения и выделения плаценты, интоксикация, тахикардия, кровенистые лохии, лейкоцитоз) санация очагов инфекции (удаление под гистероскопическим контролем некротизированных децидуальных тканей, остатков плацентарной ткани); инфузия кристалоидов; применение антибактериальных средств широкого спектра действия/определение АБ чувствительности Клиническая задача по акушерству и гинекологии (Задача) Родильница А. 23 года, 4-е сутки после родов. В родах слабость родовой деятельности, инструментальное родоразрешение путем наложения вакуум-экстрактора. Жалобы на боли внизу живота, слабость, недомогание, повышение температуры до 38,1 °С. Пульс 100 ударов в минуту, удовлетворительных свойств. АД 120/80 мм рт.ст. Объективно: дно матки на 10 см выше лона. Матка при пальпации болезненная, мягковатой консистенции. Выделения из половых путей темно-кровянистые, с запахом. Анализ крови общий: лейкоциты – 12х109 /л, СОЭ - 45 мм/ч, гемоглобин - 69 г/л; мазок на флору из влагалища - лейкоциты - 40-60 в поле зрения, флора: палочки, кокки. 1. Предварительный диагноз. 2. Перечислите круг заболеваний с которыми необходимо дифференцировать данное состояние, и проведите дифференциальную диагностику с двумя из них. 3. Интерпретация клинико-лабораторных данных 4. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз. 5. Напишите принципы лечения данной патологии и этой больной9. Родильница А. 23 года, 4-е сутки после родов. В родах 1.Предварительный диагноз:Послеродовой эндометрит.Анемия тяжелой степени тяжести. 2.Круг заболеваний: пельвиоперитонит, инфекцией мочевыводящих путей, послеродовый сальпингоофорит, послеродовым параметрит,заб.хирургического профиля(аппендицит) Послеродовый сальпингоофорит: развивается на 7-10 сутки после родов. Температура повышается до 40 С, появляется озноб, боли в нижних отделах живота, пояснице, симптомы раздражения брюшины, вздутие кишечника.Матка увеличена,пастозна Послеродовый параметрит:развивается на 10-12 день после родов. Появляется озноб, температура повышается до 39 С. Могут быть жалобы на тянущие боли внизу живота. При влагалищном исследовании в области широкой связки матки определяют умеренно болезненный без четких контуров инфильтрат, уплощение свода влагалища на стороне поражения. 3.ОАК:лейкоцитоз,ускоренное СОЭ В мазке на флору- лейкоциты - 40-60 в поле зрения, флора: палочки, кокки(условно-патогенные м/о) слабость родовой деятельности, наложения вакуум-экстрактора. (как фактор риска развития гнойно-септического заболевания); на основании жалоб слабость, недомогание, повышение температуры до 38,1 °С.4.Обоснование: Послеродовой эндометрит данных 4-е сутки после родов. В родах Данных объективного осмотра: Матка при пальпации болезненная, мягковатой консистенции. Выделения из половых путей темно-кровянистые, с запахом. Данных лабораторных методов исследования: Анализ крови общий: лейкоциты – 12х109 /л, СОЭ - 45 мм/ч, гемоглобин - 69 г/л; мазок на флору из влагалища - лейкоциты - 40-60 в поле зрения, флора: палочки, кокки. 5.Лечение: санация очагов инфекции (удаление под гистероскопическим контролем некротизированных децидуальных тканей, остатков плацентарной ткани); • инфузия кристалоидов; • применение антибактериальных средств широкого спектра действия. (Амоксициллин + клавулановая кислота (по1.2г внутривенно 3 -4 раза в сутки) Цефтриаксон 1-2г 1 р/сутки в/в + метронидазол 500 мг3р/сутки в/в -коррекция анемии Больная 25 лет поступила с жалобами на боли внизу живота, кровянистые выделения, повышение температуры до 38 С. Считает себя больной 3 дня, данные симптомы появились после введения ВМС. Менструация не нарушена, роды - 1, абортов - 3. Состояние удовлетворительное, живот мягкий, умеренно болезненный над лоном. При бимануальном исследовании: тело матки незначительно увеличено, тестоватой консистенции, болезненное, придатки не определяются. Общий анализ крови гемоглобин 90 г/л.; эритроциты - 3,2 х1012 /л, СОЭ - 10мм/ч, лейкоциты- 8,1х109 /л, цветной показатель - 0,89. Общий анализ мочи: количество 100,0, светло желтая, лейкоцитов 4-6, плоский эпителий 2-4, относительная плотность 1018, реакция кислая, белка нет. Анализ мазка на степень чистоты - лейкоцитов до 35-40 в поле зрения, эпителиальные клетки до 20-25 в поле зрения, флора кокковая, обнаружены дрожжевые грибы. 1. Предварительный диагноз. 2. Перечислите круг заболеваний с которыми необходимо дифференцировать данное состояние, и проведите дифференциальную диагностику. 3. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз. 4. Пути распространения воспалительных заболеваний половых органов. 5. Напишите принципы лечения данной патологии и этой больной 1.Д-Эндометрит. Постгеморрагическая анемия легкой степени. 2.Д-д: Внематочная беременность, Острый аппендицит, Апоплексия яичника, перекрут кисты яичника. Внематочная беременность: Боли внизу живота, Повышение температуры, Положительные симптомы раздражения брюшины, Лейкоцитоз, Ускорение СОЭ, Тест на беременность положительный. Боли при бимануальном исследовании. 3.Клинич диагноз: Эндометрит. Постгеморрагическая анемия легкой степени. Эндометрит. На основании жалоб: на боли внизу живота, кровянистые выделения, повышение температуры до 38 С. На основании анамнеза: 3 дня назад введение ВМС. Гинекологический анамнез-наличие абортов-3. При бимануальном исследовании: тело матки незначительно увеличено, тестоватой консистенции, болезненное, придатки не определяются. На основании лаб данных: Анализ мазка на степень чистоты-3 ст.чистоты. Постгеморрагическая анемия легкой степени. На основании жалоб на кровянистые выделения после введения ВМС, на основании лаб.данных: Анемия легкой степени. 4. Распространение инфекции из нижних отделов половых путей в верхние может быть пассивным и активным. К пассивному относятся распространение через цервикальный канал в полость матки, в трубы и брюшную полость, а также гематогенный или лим-фогенный путь. Микроорганизмы могут также активно транспортироваться на поверхности двигающихся сперматозоидов и трихомонад. Лечение: антибактериальная, противовоспалительная:НПВС, дезинтоксикационная терапия:Раствор Рингера. Антибактериальная терапия: цефтриаксон+ доксициклин+ метронидазол. В стационар доставлена беременная с жалобами на тошноту, рвоту до 3-4 раз в сутки в сроке беременности 9 недель, головокружение. Кожные покровы бледные, сухие, АД – 110/70 мм рт.ст., пульс 80 ударов в минуту, ритмичный. Масса тела не увеличилась за время беременности. По внутренним органам патологии не выявлено. Мочеиспускание свободное безболезненное, стул был два дня назад, оформленный. В ОАК патологии нет. В ОАМ кетоновые тела (+). Биохимический анализ крови – общий белок 58 г/л, билирубин 18 мкмоль/л, АЛТ 14 МЕ/л, АСТ 30 МЕ/л. 1. Предварительный диагноз 2. Круг заболеваний, с которыми проводится дифференциальный диагноз 3. Интерпретация клинико-лабораторных данных 4. Обоснование клинического диагноза 5. Лечение Беременность 9 недель. Ранний гестоз. Рвота беременных, легкой степени тяжести Д.Д.: Пищевая токсикоинфекция, Желудочно-кишечные заболевания(Гастрит, панкреатит, холецестит и др.) Наличие кетоновых тел является неблагоприятным признаком. БХ: несколько повышен билирубин (норма до 15) Клинический диагноз: Беременность 9 недель. Ранний гестоз. Рвота беременных, легкой степени тяжести Гестоз был поставлен на основании следующих жалоб: тошнота, рвота до 3-4 раз в сутки, головокружение. Ранний так как срок беременности 9 недель. Рвота беременных, легкой степени тяжести на основании выше изложенных жалоб, а также данных осмотра: кожные покровы бледные, сухие, АД – 110/70 мм рт.ст., пульс 80 ударов в минуту, ритмичный. Лечение амбулаторное, так как легкая степень тяжести. Необходимо назначить: метоклопрамид в таблетках 10 мг, ампулах 2 мл, атропин, ампула 1 мл В родильной палате находится роженица 27 лет. Первые роды были 4 года назад, осложнились кровотечением, проводилась ревизия полости матки. Настоящая беременность протекала удовлетворительно, 2 недели назад были мажущие выделения из половых путей. Роды начались в срок беременности 37 недель, вместе со схватками из влагалища появились умеренные кровянистые выделения. Объективно: состояние удовлетворительное. АД 110/70 мм рт.ст. Пульс 78 в минуту. Матка соответствует сроку доношенной беременности. Окружность живота 95 см, высота стояния дна матки 39 см. Положение плода продольное, предлежит головка, над входом в малый таз. Сердцебиение ясное, 136 ударов в 1 минуту. Воды не отходили. Схватки через 5 минут по 30 секунд, средней силы. Влагалищное исследование: влагалище рожавшей, шейка матки укорочена до 0,5 см., мягкая, открытие зева 4 см. Плодный пузырь цел. Слева и сзади определяется мягкая губчатая ткань. Предлежит головка над входом в малый таз. Мыс не достигается. После влагалищного исследования кровянистые выделения усилились. Общий анализ крови гемоглобин 102 г/л.; эритроциты - 3,2 х1012 /л, СОЭ – 10мм/ч, лейкоциты- 8,1х109 /л, цветной показатель - 0,89. 1. Предварительный диагноз. 2. Перечислите круг заболеваний с которыми необходимо дифференцировать данное состояние 3. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз. 4. Напишите принципы лечения данной патологии и этой больной. 5. Определите предполагаемую массу плода Предварительный диагноз: Беременность 37 нед, ОАА(отягощенный акушерский анамнез) 1 период родов краевое предлежание плаценты. Анемия 1 степени Д.д.: ПОНРП(Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты), варикоз наружных половых органов. Угрожающие разрывы матки. Исходя из выше указанного анамнеза, а именно первые роды были 4 года назад, осложнились кровотечением, была проведена ревизия полости матки, можно предположить, что миометрий матки был поражен и полностью не восстановлен, в связи с этим развилось низкое предлежание плаценты. А также 2 недели назад были мажущие выделения из половых путей, а во время родов кровотечение усилилось, что подтверждает данное предположение. Данный диагноз также был выставлен на основании влагалищное исследование: влагалище рожавшей, шейка матки укорочена до 0,5 см., мягкая, открытие зева 4 см. Плодный пузырь цел. Слева и сзади определяется мягкая губчатая ткань. Предлежит головка над входом в малый таз. Мыс не достигается. После влагалищного исследования кровянистые выделения усилились. Анемия, так как гемоглобин меньше 120. 1 степень – так как показатель гемоглобина равен 102 ( 1 стенень Hb =110-90) Учитывая, что 2 роды можно вскрыть плодный пузырь и при развернутой операционной попробовать естественное родоразрешение под контролем КТГ плода, в случае если кровотечения еще более усилится провести операцию кесарево сечение 3700 г У роженицы роды продолжаются около 10 часов. Околоплодные воды не изливались. Внезапно женщина побледнела, появились сильные распирающие боли в животе, мажущие кровянистые выделения из половых путей, сердцебиение плода 100-110 ударов в минуту. При влагалищном исследовании: открытие маточного зева полное, плодный пузырь цел, напряжен, предлежащая головка в полости малого таза. Общий анализ крови гемоглобин 100 г/л.; эритроциты - 3,2 х1012 /л, СОЭ – 10мм/ч, лейкоциты- 8,1х109 /л, цветной показатель - 0,89. 1. Предварительный диагноз. 2. Перечислите круг заболеваний с которыми необходимо дифференцировать данное состояние, и проведите дифференциальную диагностику. 3. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз. 4. Тактика ведения роженицы. 5. Напишите методы определения кровопотери 1. ПОНРП. 2. Предлежание плаценты – боль – отсутствует, кровотечение: от незначительных до обильных, тонуса матки нет, гемодинамика не страдает, состояние плода удовлетворительное. Предлежание сосудов пуповины – боль – отсутствует, кровотечение: внезапное после амниотомии или излития околоплодных вод, гемодинамика не страдает, состояние плода прогрессивно ухудшается. Ложные схватки – схваткообразная боль, крвотечение : отсутсвует, тонус матки между схватками расслабляется, тонуса матки нет, гемодинамика не страдает, состояние плода удовлетворительное. Опухоль шейки матки – боль – отсутствует, кровотечение: от незначительных до обильных, тонуса матки нет, гемодинамика не страдает, состояние плода удовлетворительное. ПОНРП – От незначительной до резкой боли, Кровотечения могут отсутствовать при скрытой форме ПОНРП в 20%, постоянный гипертонус, гемодинамика страдает, при прогрессировании ПОНРП до антенатальной гибели плода. 3.Роды 2 период. ПОНРП. Анемия лёгкой степени тяжести. 4. Тактика ведения: 1. Срочно приступить к операции кесарева сечения. 2. провести лечение острой гипоксии плода. 3. произвести амниотомию. 4. вскрыть плодный пузырь и наложить акушерские щипцы. 5. начать родостимуляцию окситоцином после амниотомии. 5. Методы определения кровопотери: Оценка состояния родильницы: · пульс более 100 ударов в 1 минуту; · АД менее/равно 100/60 мм рт ст; · сатурация O2 менее 95%; · снижение тонуса матки. Осмотр шейки матки на зеркалах: · разрывы родовых путей. Определение объема кровопотери: · кровотечение из половых путей в последовом/раннем послеродовом/послеоперационном периоде в объеме 500 мл и более при влагалищных родах; · 1000 мл и более-при кесаревом сечении, и/или клинические признаки гипоксии тканей и органов; Лабораторные исследования: · общий анализ крови – снижение Нt ниже 10% от исходного уровня. • коагулограмма – снижение факторов свертывания менее 30% от нормальных показателей или удлинение АЧТВ в 1,5 раза и боле 24. М., 24 года, обратилась в поликлинику с жалобами на отсутствие менструации в течение 2 месяцев, рвоту до 15 раз в сутки, отсутствие аппетита, запах ацетона изо рта, слабость, апатия. Стула не было в течение недели. Кожные покровы бледные, сухие, пульс 102 в минуту, АД 90/6о мм рт. ст., желтушность склер. Температура тела 37,2 С. Потеря массы тела за последнюю неделю составила 6 кг (исходный вес 52 кг). В ОАК Нb=132 г/л, при исходном 108 г/л, тромбоциты 140 х 109/л, В анализе мочи наличие ацетона (++++). Биохимический анализ крови – АСТ 70 МЕ/л, АЛТ 42 МЕ/л, креатинин 56мкмоль/л, билирубин 41 мкмоль/л. 1. Предварительный диагноз 2. Круг заболеваний, с которыми проводится дифференциальный диагноз 3. Интерпретация клинико-лабораторных данных 4. Обоснование клинического диагноза 5. Лечение Беременность 2 месяца (8 недель). Чрезмерная (тяжёлая) рвота. Дифференцировать с: - Инфекционные заболевания (ПТИ, нейроинфекция, вирусный гепатит). При нейроинфекции – рвота «фонтаном», не приносящая облегчения. ПТИ – боли по всему животу, Нейроинфекция могут быть головные боли. Вирусный гепатит – боли в правом подреберье. Нарушения стула: ПТИ – диарея Нейроинфекция – без нарушений стула Вирусный гепатит – может быть диарея, обесцвеченный стул. В анамнезе контакт с инфекционными больными, нарушение личной гигиены. - Заболевания ЖКТ (гастрит, панкреатит, ЖКБ, рак желудка, аппендицит, ОКН, гепатит, язвенная болезнь) - Гастрит - боли в эпигастрии, Панкреатит - интенсивная боль в верхней половине живота, иррадиирует в спину, усиливается при кашле, глубоком вдохе, часто имеет опоясывающий характер. ЖКБ - Боли в правом подреберье Рак желудка – боли в эпигастрии, Аппендицит – боли в правой подвздошной области ОКН – боли по всему животу Гепатит – боли в правом подреберье Язвенная болезнь – боли в эпигастрии, уменьшаются после рвоты. Нарушения стула: Гастрит - диарея, сменяющаяся запором Панкреатит – плохо смывающийся стул ЖКБ – диарея, сменяющаяся запором Рак желудка - диарея, сменяющаяся запором Аппендицит - диарея, сменяющаяся запором ОКН - диарея, сменяющаяся запором Гепатит – обесцвеченный стул Язвенная болезнь - диарея, сменяющаяся запором. В анамнезе заболевания ЖКТ. - Эндокринологические заболевания (тиреотоксикоз) – в анамнезе заболевания щитовидной железы. - Отравление различными лекарственными и нелекарственными препаратами (отравление дигоксином, угарным газом, наркотиками). Может быть головная боль, боли в животе без четкой локализации. В анамнезе применение наркотических средств, дигоксина, отравление угарным газом. Лабораторные данные. ОАК: тромбоцитопения, ОАМ: ацетонурия (++++), Б/Х крови: повышены значения АЛТ и АСТ, значительно повышен билирубин. Данные физикального осмотра (желтушность склер, бледные кожные покровы, сухость, запах ацетона изо рта), жалобы ( отсутствие аппетита, отсутсвие менструации, рвота 15 раз в сутки, апатия, отсутсвие стула) и результаты лабораторных данных говорят в пользу поставленного диагноза. Тактика ведения: срочная госпитализация в отделение патологии беременных. Комплексное лечение: воздействие на ЦНС, бортба с голоданием, обезвоживанием и интоксикацией организма, лечение сопуствующих заболеваний, восстановление обмена веществ, и функций органов, эмоциональный и физический покой, десенсибилизирующая терапия, витаминотерапия. Немедикаментозное лечение Режим: лечебно-охранительный, устранение отрицательных эмоций. Больную поместить в отдельную палату. Не помещать в палату двух беременных с рвотой (УД III). Диета: легкоусвояемая разнообразная пища, богатая витаминами. Принимать пищу часто, маленькими порциями. Ограничить употребление тяжелых для переваривания продуктов – копченостей, жирного мяса, острого и соленого (УД III). Питье щелочное – минеральная вода без газа, травяные чаи, некрепкий чай с лимоном, жидкости комнатной температуры или прохладные (УД III). Медикаментозное лечение [7,8] Противорвотная терапия: • прямые антагонисты дофамина: метоклопрамид 2 мл (10 мг) в/м или в/в 1-2 раза в день – 5-7 дней (УД I-В) • М-холиноблокаторы (УД III): атропин, раствор, 0,1%-1мл в/м 1-2 раза в день, 5-7 дней • препараты центрального действия, блокирующие серотониновые рецепторы): ондансетрон 2 мл (4 мг) в/м или в/в – 1-2 раза в день, 2-3 дня (УД I-В) Седативная терапия: • нейролептики: дроперидол 0.25%-2 мл в/м (УД III) • инфузионная терапия с целью регидратации, дезинтоксикации (УД III): кристаллоиды до 2500-3000 мл в сутки; раствор Рингера–Локка (1000 мл) в/в; лактасол (1000 мл) в/в; трисоль (1000 мл) в/в; хлосоль (1000 мл) в/в. • инфузионная терапия с целью парентерального питания (УД III): раствор аминокислот через день один раз в сутки; коллоидные растворы (УД III) (при снижении общего белка крови до 50 г/л): 10% раствор альбумина до 200–400 мл через день один раз в сутки; Общий объём инфузионной терапии составляет 1–3 л/сутки 3-5 дней в зависимости от степени обезвоживания и массы тела больной под контролем АД, ЦВД, гематокрита и диуреза. • коррекция метаболических нарушений: тиамин 1 мл 5% раствора в/м 1 раз в день, 5-7 дней (УД I-В) аскорбиновая кислота до 5 мл 5% раствора в/в, в/м, 1 раз в день, 5-7 дней (УД III) рибофлавин 1 мл 1%, 1 раз в день, 5-7 дней (УД III) эссенциальные фосфолипиды 5 мл в/в 1 раз в день, 5-7 дней (УД III).
В родильной палате находится первобеременная К, 30 лет, во втором периоде срочных родов. Живот овоидной формы, окружность живота – 107 см, высота стояния дна матки – 32 см. Положение плода продольное, голова в плоскости малого таза. Сердцебиение плода слева ниже пупка, ясное, ритмичное, 134 уд/мин. Размеры таза нормальные. Схватки 45-50 сек, потужного характера. Отошло умеренное количество светлых околоплодных вод. Влагалищное исследование: Открытие шейки матки полное. Плодного пузыря нет. Головка плода – в узкой части малого таза, стреловидный шов в прямом размере выхода, малый родничок спереди. Экзостозов нет. Через 20 минут началось врезывание головки плода. При этом наблюдается сильное выпячивание промежности. Кожа над промежностью стала блестящей и несколько синюшной. В области задней спайки во время потуги кожа бледнеет, с прекращением потуги из половой щели появляется небольшая струйка крови. Родилась живая доношенная девочка, массой 3600 г. 3 период родов велся активно, длился 4 минуты. Послед цел. После рождения последа – кровотечение из половых путей в объеме 100 мл и продолжается. Матка плотная. При осмотре родовых путей – шейка матки цела, в области промежности – глубокий разрыв кожи почти до заднего прохода, задней стенки влагалища, мышц промежности, кроме сфинктера заднего прохода. Общий анализ крови: Гемоглобин 108 г/л, эритроциты – 3,8 х 109/л, ЦП – 0,9, лейкоциты – 7,8х 109/л, тромбоциты – 215 х 109/л, СОЭ – 18 мм/ч Общий анализ мочи: цвет – соломенно-желтый, прозрачность – полная, удельный вес - 1018, лейкоциты - 3-4 в поле зрения, эпителий - 4-5 в поле зрения, глюкоза - не обнаружена, белок - не обнаружен. 1. Предварительный диагноз. 2. Круг заболеваний, с чем проводится дифференциальный диагноз 3. Интерпретация клинико-лабораторных и инструментальных данных 4. Обоснование клинического диагноза 5. Лечение 1) основной : Разрыв промежности второй степени в процессе родоразрешения. 2) разрывы шейки матки, разрыв лонного сочленения, разрывы матки. 3)ОАК: Hb снижен , эритропения ,тромбоцитопения , ускоренное СОЭ ОАМ:без изменений 4) разрыв промежности 2 степени - глубокий разрыв кожи почти до заднего прохода, задней стенки влагалища, мышц промежности, кроме сфинктера . 5) При разрывах промежности II степени вначале накладывают кетгутовые швы на верхний угол раны, затем несколькими погружными кетгутовыми швами соединяют разорванные мышцы промежности, а затем уже накладывают швы на слизистую оболочку влагалища до задней спайки и на кожу. Таким образом, при разрыве промежности I степени наложенные швы будут располагаться одним этажом, при II степени — в два. Через 30 минут после начала второго периода родов у повторнородящей появились кровянистые выделения из половых путей. АД 120/60 ммрт.ст. Схватки через 2-3 минуты по 50-55 секунд. Матка плохо расслабляется вне схватки, болезненная при пальпации в нижнем сегменте, размеры большого таза 26-28-31-18 см. Диагональная конъюгата 11 см. Признак Вастена «вровень». Сердцебиение плода глухое, 180 ударов в минуту. Попытка произвести катетеризацию мочевого пузыря женщины не удалась из-за механического препятствия. При влагалищном исследовании: открытие шейки матки полное, отёк передней губы шейки матки; головка плода прижата ко входу в малый таз, на головке большая родовая опухоль. Сагиттальный шов отклонён кпереди, достигаются большой и малый роднички, расположенные на одном уровне. 1. Предварительный диагноз. 2. Перечислите круг заболеваний с которыми необходимо дифференцировать данное состояние, и проведите дифференциальную диагностику. 3. Какой симптом является ведущим в клинике у данной беременной, распишите его понятие. 4. Определите степень сужения таза у данной беременной. 5. Составьте план ведения и лечения 1 ) Срочные роды 2 период родов. Головное предлежание. Клинический узкий таз . Начавшийся разрыв матки. Острая внутриутробная гипоксия плода. 2) Дифференциальная диагностика между предлежанием плаценты, ПОНРП 3) Выраженный синдром дистресс плода. Под дистресс-синдромом подразумевается кислородное голодание малыша, а другими словами — гипоксия. 4) первая степень сужения 5) Экстренная операция – кесарево сечения , экстирпация матки без придатков. В предоперационную подготовку включить токолитическую терапию (портусестен 0,05 + 500 мл 5% глюкозы), лечение в/утробной гипоксии плода (триада Николаева глюкоза 40%-20,0 + аскорбинка 5%-5,0 + кордиамин 1 мл). У девушки 14 лет обильные, со сгустками, нерегулярные менструации через 6-8 недель по 8-10 дней, безболезненные. Поступила в гинекологическое отделение с жалобами на слабость, головокружение. В анамнезе носовые кровотечения с раннего детского возраста. Менархе в 13 лет. Обследована на 7-ой день маточного кровотечения. При осмотре: кожные покровы бледные, пульс 88 удара в 1 мин, ритмичный, АД 110/70 мм.рт.ст., Живот мягкий, безболезненный. Гинекологический статус: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, девственная плева цела. При ректо-абдоминальном исследовании: матка нормальных размеров, безболезненная; придатки матки с обеих сторон не увеличены, выделения из половых путей кровянистые, обильные. В общем анализе крови гемоглобин 80 г/л.; Эритроциты - 3,2 х1012 /л, СОЭ –17мм/ч, лейкоциты 4,1х109 /л, цветной показатель - 0,89. 1. Предварительный диагноз. 2. Перечислите круг заболеваний с которыми необходимо дифференцировать данное состояние, и проведите дифференциальную диагностику. 3. Какие дополнительные исследования необходимо провести данной больной. 4. Составьте план ведения и лечения. 5. Перечислите показания к гормональному гемостазу у девочек-подростков Ответили 1. Диагноз. Аномальное маточное кровотечение ювенильного периода, Анемия средней степени тяжести. 2.Д.Д: Болезнь Верльгофа,троибоцитопения, Полипы шейки и тела матки, Узловая, очаговая, диффузная форма эндометриоза матки; Заболевания щитовидной железы. Гиперпролактинемия.-наличие кровотечения. 3. Исследование количества тромбоцитов.Определение времени свертываемости капиллярной крови,Биохимия крови(глюкоза,об.белок,биллирубин,креатинин),ЭКГ, УЗИ органов малого таза, Исследование мазков на гонорею, трихомониаз и дрожжевой грибок. 4. Остановка кровотечения во избежание острого геморрагического синдрома; антианемическая терапия;коррекция психического статуса; стабилизация и коррекция менструального цикла и состояния эндометрия. 5. − отсутствия эффекта от проводимой негормональной гемостатической терапии, − продолжающегося кровотечения при наличии анемии (гемоглобин — менее 90 г/л) − при рецидивирующих кровотечениях. − гиперпластических процессов эндометрия. − наличия в яичниках множества жидкостных включений.
Больная 46 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на обильные длительные менструации, слабость, снижение трудоспособности. Считает себя больной в течение 6 месяцев, когда менструации увеличились по продолжительности до 10 дней и количеству теряемой крови в сторону увеличения. В последние 2 месяца кровянистые выделения появились в середине менструального цикла в течение 3 дней, которые самостоятельно прекратились. Лекарственные препараты не принимала. При осмотре: кожные покровы бледные, пульс 78 уд/мин, ритмичный. АД 125/80 мм. рт. ст. При бимануальном исследовании и осмотре с помощью влагалищного зеркала: матка увеличена до размеров, соответствующих 6-7 неделям беременности, подвижная, безболезненная. Придатки матки с обеих сторон не увеличены, околоматочная клетчатка не инфильтрирована. Шейка матки не изменена, чистая. Выделения из половых путей слизистые. В общем анализе крови уровень гемоглобина 80 г/л. 1. Предварительный диагноз. 2. Перечислите круг заболеваний с которыми необходимо дифференцировать данное состояние, и проведите дифференциальную диагностику. 3. Какие дополнительные методы исследования используются для уточнения диагноза. 4. Какие изменения морфологии эндометрия возможны в данной клинической ситуации. 5. Составьте план ведения и лечения 1.Предварительный диагноз: Миома матки. Анемия средней степени тяжести. 2. Полип эндометрия, хронический эндометрит; аденомиоз; рак матки 3.Необходимо провести УЗИ органов малого таза Гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием канала шейки матки и полости матки с последующим 4. Аденокарцинома 5. Медикаментозное лечение: при увеличении размеров матки не более 12 недель : селективные модуляторы рецепторов прогестерона, прогестины, и даназол , улипристала ацетат – 5 мг (4 курса по 3 мес) -Коррекция анемии Возможно проведение хирургического лечение (гистерэктомия,миомэктомия) Беременная Ж, 30 лет состоит на «Д» учете в женской консультации с диагнозом беременность 28 недель и 3 дня. Обратилась с жалобами на повышение температуры тела до 39С, озноб, слабость, недомогание- в течение нескольких дней. Вызывала участкового врача, рекомендовано обильное питье. Накануне приема появились болезненные высыпания в области промежности. Их появление сопровождалось сильным зудом. Ранее таких симптомов не отмечала. АД-110/60 мм рт.ст. Пульс -90 уд/мин. Гинекологическое обследование: Область промежности гиперемирована, определяется поражение кожи: сыпь в виде очагов, состоящих из 3-5 сгруппированных пузырьков с прозрачным содержимым. Слизистая влагалища гиперемирована, увлажнена серозными выделениями. Шейка матки чистая. Взят анализ ПЦР на инфекции – Гонококк, Трихомониаз, Микоплазмоз, Уреаплазмоз, Кандидоз, Хламидиоз– отрицательно, обнаружен ВПГ 1,2. ИФА на инфекции –ВПГ 1,2Ig G–положительно. ОАК: гемоглобин – 110 г/л, эритроциты-4,3х10*12, лейкоциты – 3.2х10*9, тромбоциты 210 х10*9 /л, СОЭ -24 мм/ч ОАМ: плотность -1010, Лейк-2, эпит 3, эритр- отр, Белок, сахар –отр, Бактерии -отр УЗИ плода: По фетометрии без особенностей. Индекс амниотической жидкости – 28. Беременность 28 недель + 3 дня. 1. Предварительный диагноз. 2. Круг заболеваний, с чем проводится дифференцированный диагноз 3. Интерпретация клинико-лабораторных и инструментальных данных 4. Обоснование клинического диагноза 5. Лечение 1.Предварительный диагноз: Беременность 28 недель.Генитальный герпес. Многоводие легкой степени. 2.Дифференциальная диагностика:сифилис ,мягкий шанкр, чесотка,контактный дерматит, Фиксированная эритема, Болезнь Бехчета. 3. В ОАК: лейкопения. ОАМ без изменений. При ПЦР: обнаружен ВПГ 1,2. ИФА на инфекции –ВПГ 1,2 Ig G–положительно 4.Беременность 28 недель - состоит на «Д» учете в женской консультации с диагнозом Беременность 28 недель и 3 дня. Генитальный герпес на основании: жалоб на повышение температуры тела до 39С, озноб, слабость, недомогание-; на основании данных гинекологического обследования -область промежности гиперемирована, определяется поражение кожи: сыпь в виде очагов, состоящих из 3-5 сгруппированных пузырьков с прозрачным содержимым. Слизистая влагалища гиперемирована, увлажнена серозными выделениями. На основании данных анализа ПЦР- обнаружен ВПГ 1,2. На основании ИФА на инфекции –ВПГ 1,2 Ig G–положительно. Многоводие легкой степени на основании индекс амниотической жидкости – 28 5.Лечение: Противовирусные препараты в течение 5-7 дней: ацикловир( 400 мг 3 раза в сутки) , валацикловир(500 мг 2 раза в сутки) в последние 4 недели беременности |