задачи терапия. Задачи Ситуационное задание 1
 Скачать 30.46 Kb.
|
|
Задачи Ситуационное задание №1????? Пациент В., 46 лет, госпитализирован в ургентном порядке, с жалобами на боль в правой половине грудной клетки, одышку в покое, кашель с отхождением гнойной мокроты периодически с прожилками крови, повышение температуры тела до фебрильных цифр. Status prаesens objectivus: состояние тяжёлое. Дыхание самостоятельное. Аускультативно – слева дыхание везикулярное, справа резко ослаблено. Перкуторно слева ясный легочной звук, справа в нижних отделах притупление. ЧД 27 в мин. Тоны сердца ясные, деятельность ритмичная. Пульс102 уд/ мин. АД 100/70 мм. рт. ст. Ваш предварительный диагноз? План обследования? Тактика лечения? Острый гангренозный абсцесс нижней доли правого легкого. Обследование: лабораторные(ОАК, ОАМ, БАК, коагулограмма, бак.посев мокроты) инструментальные – рентгенография ОГК, экг, кт для диф.диагноза, бронхоскопия Лечение – исходя из фазы гнойно-воспалительного процесса – дренирование полостного образования, АБ терапия ШСД. Ситуационное задание №2???????Пациентка Т., 1981 г.р., госпитализирована в ургентном порядке, с жалобами на боль в левой половине грудной клетки усиливающуюся при движениях, одышку, кашель с отхождением гнойной мокроты, повышение температуры тела до фебрильных цифр. Вышеуказанные жалобы появились после перенесенной ОРВИ. Status prаesens objectivus: состояние тяжёлое. В сознании, доступна продуктивному контакту. Дыхание самостоятельное. Аускультативно – справа дыхание везикулярное, слева резко ослаблено. Перкуторно справа ясный легочной звук, слева в нижних отделах притупление. ЧД 24 в мин. Тоны сердца ясные, деятельность ритмичная. Пульс 98 уд/ мин. АД 90/70 мм. рт. ст. Ваш предварительный диагноз? План обследования? Тактика лечения? Абсцесс нижней доли левого легкого. Исследование – все лабораторные, инструментальное – РО ОГК, КТ, Ситуационная задача №1Пациент 56 лет, пострадал в ДТП (лобовое столкновение, ударился передней грудной стенкой о рулевую колонку). При госпитализации состояние тяжёлое. Гемодинамика стабильная. АД - 110/70 мм. рт. ст., Рс - 88 уд/мин. ЧДД - 26 в мин. Клинически и рентгенологически выявлены множественные фрагментарные переломы рёбер слева. Визуально определяется выраженная флотация передней грудной стенки слева. Методы борьбы с флотацией грудной стенки при множественных фрагментарных переломах рёбер? Адекватное обезболивание: общее обезболивание (в том числе наркотическими анальгетиками); новокаиновые блокады (шейная вагосимпатическая блокада на поражённой стороне по Вишневскому; анестезия мест переломов; паравертебральная блокада). Восстановление каркасности грудной клетки (требуется при передних двусторонних и переднебоковых створчатых переломах; при задних и заднебоковых, как правило, не требуется): фиксация рёберного «окна» к внешнему фиксатору (телескопическая шина Силина, скелетное вытяжение за грудину и боковую рёберную створку, фиксация специальными скобками к грудине и другие) на срок 2-3 недели; остеосинтез рёбер (сшивание отломков рёбер металлическими скрепками при помощи сшивающих аппаратов, сшивание лавсановой нитью, металлостеосинтез пластинами с короткими шурупами, спицами)[1]; при наличии выраженной дыхательной недостаточности — ИВЛ с повышенным давлением в конце выдоха, что препятствует флотации реберного «окна»[2]. Лечение осложнений переломов рёбер (устранение гемо- и пневмоторакса, борьба с шоком и тому подобное). При окончатых флотирующих переломах ребер восстановление каркасности грудной клетки возможно двумя путями: фиксацией ребер при окончатых переломах ребер к внешнему фиксатору (шина из пластика, пластмассы и др.) или оперативным методом (остеосинтез ре- бер). Фиксация ребер при флотирующих переломах может быть выполнена при помощи телескопической шины Л.Л.Силина. Шина представляет собой раздвижную легко моделируемую металлическую раму, на которой укреплены две раздвижные штанги с надетыми на них кусочками резиновой трубки. Шину раздвигают так, чтобы ее длина превышала протяженность реберного окна. Тщательно обрабатывают кожу в области флотирующего клапана спиртовым раствором йода, этиловым спиртом. Хирургической иглой большого размера проводят лавсановую лигатуру через кожу, подкожную клетчатку к верхнему краю фрагмента сломанного ребра, захватывая межреберные мышцы. При этом стараются не повредить париетальную плевру. Иглу продвигают по межреберному промежутку и выводят на кожу. В местах выхода лигатуры на коже фиксируют марлевые шарики, смоченные спиртом.Таким образом прошивают ткани межреберных промежутков в проекции реберного окна над каждым фрагментом сломанного ребра (или через одно). Затем укладывают шину так, чтобы ее рама вверху и внизу опиралась на неповрежденные ребра, а раздвижные штанги пересекали реберное окно сверху вниз. Концы каждой лавсановой лигатуры подвязывают к противоположным штангам шины. При этом, используя резиновые тяги, фиксируют реберное окно так, чтобы оно не западало в фазу вдоха. Таким образом добиваются того, чтобы реберное окно смещалось при дыхании вместе с шиной, опирающейся на неповрежденные ребра, т.е. синхронно с грудной стенкой. Проведенные описанным выше способом лигатуры можно фиксировать к пласт- массовой шине. Иммобилизация переднего билатерального реберного окна (множественные переломы ребер по парастернальным линиям с флотацией грудинного комплекса) может быть достигнута скелетным вытяжением за грудину. При этом из небольших кожных разрезов под грудину заво- дят бранши специальной конструкции или захватывают грудину с боков щипцами типа пулевок, вывешивая груз на системе блоков в направлении тяги,перпендикулярном плоскости передней грудной стенки. Срок фиксации ребер при флотирующих переломах составляет 2—3 нед. Из оперативныхметодов фиксации реберного «окна» наибольшее распространение получил экстраплевральный остеосинтез ребер. Считается достаточным остеосинтез наиболее мобильных фрагментов ребер. При переломах ребер в их хрящевой части можно соединять отломки с помощью лавсановой нити. Для остеосинтеза ребер металлическими спицами применяют специальный направитель. Рану послойно ушивают наглухо. Ситуационная задача №2Пациент 38 лет доставлен в приёмное отделение в бессознательном состоянии. Кожные покровы бледные, покрыты холодным липким потом. АД 50/0 мм. рт. ст. Пульс на периферических артериях не определяется. Дыхание Чейн - Стокса. На передней грудной стенке в проекции III межреберья по левой парастернальной линии колото-резаная рана около 2,5 см длиной, при вдохе определяется поступление воздуха в плевральную полость. Какую лечебную тактику нужно выбрать? Рана в проекции сердца – зона Грекова – срочная торакотомия в 3 межреберье. Ситуационная задача №3Пациентка 30 лет, за 4 часа до госпитализации в клинику пострадала в ДТП, была сбита грузовым автомобилем. При поступлении состояние тяжелое, акроцианоз. Кровохарканье. АД 100/60 мм. рт. ст. Рс - 92 уд/мин. ЧДД - 27 в мин. Визуально и пальпаторно определяется выраженная подкожная эмфизема. Клинически и рентгенологически установлен диагноз - закрытая травма груди множественные переломы рёбер слева, повреждение трахеобронхиального дерева. Какой синдром является ведущим при повреждении трахеи или крупного бронха? Газовый синдром. ДИАФРАГМА.Ситуационная задача №1В хирургическое отделение госпитализирована пациентка 52 лет, с жалобами на боль в эпигастральной области, затруднённое прохождение пищи по пищеводу, периодически рвоту, одышку. В течение последних 12 лет страдает анемией. Состояние средней тяжести. АД 100/60 мм. рт. ст. ЧДД - 26 в мин. Живот при пальпации болезненный, в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки - на фоне тени сердца выявлено полостное образование с горизонтальным уровнем. Установите предварительный диагноз, и какой из методов исследования поможет наиболее точно установить окончательный диагноз? Предварительный диагноз – Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Диагностика – контрастное исследование желудка(ЖКТ) в положении Тределенбурга. Ситуационная задача №2Пациент В., 39 лет находится в клинике по поводу тотальной релаксации левого купола диафрагмы? Болеет в течение года. Беспокоит боль в грудной клетке слева, одышка. Какой из методов обследования позволит уточнить диагноз? Тактика лечения? Рентгенологическое исследование ЖКТ (контрастирование, диагностический пневмоперитонеум. Лечение: хирургическое лечение при развитии дыхательной недостаточности из-за коллабса легкого(низведение перемещенных органов, образование дубликатуры истонченной диафрагмы, укрепление диафрагмы сеткой из поливинилгликоля, укрепление кожным, мышечным, мышечно-надкостнично-плевральным лоскутом – аутопластика). Ситуационная задача №3??????Больной 37 лет, жалуется на боль в грудной клетке слева, периодическую боль в животе, рвоту, одышку. Со слов больного 7 месяцев назад упал с высоты около 1,5 метров на левый бок, за медицинской помощью не обращался. Симптомов раздражения брюшины нет. Газы отходят. Лейкоциты крови - 5,5х10/9 г/л. При рентгенографии грудной клетки и желудочно-кишечного тракта в нижних отделах левой плевральной полости выявлены петли тонкого кишечника. Поставьте диагноз? Посттравматическая диафрагмальная грыжа. Разрыв диафрагмы. СРЕДОСТЕНИЕ.Ситуационная задача №1У пациента 45 лет при прохождении профилактического осмотра на выполненной рентгенограмме органов грудной полости была выявлена дополнительная тень в задне - верхнем средостении справа, однородной структуры, интенсивная, с четким наружным контуром. С целью уточнения топической диагностики в клинике была выполнена пневмоторакография. При этом установлено, что инсуфлированный в правую плевральную полость кислород, коллабировал правое лёгкое к корню, а патологическая тень осталась на своём прежнем месте, не изменив при этом своей формы. О каком заболевании стоит думать? Новообразование заднего средостения. Ситуационная задача №2???????Пациент 36 лет, госпитализирован в клинику с жалобами на боль в горле, припухлость по передней поверхности шеи, боль за грудиной, повышение температуры тела до 38,5 ˚С. Болеет в течение 3х дней, за медицинской помощью не обращался. Осмотрен ЛОР врачом, выявлен паратонзиллярный абсцесс. По передней поверхности шеи определяется припухлость, гиперемия, болезненность и крепитация при пальпации. При ренгенисследовании органов грудной клетки - лёгкие расправлены, жидкости и газа в плевральных полостях нет. Тень верхнего средостения расширена Ваш диагноз? Острый передний медиастинит. МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА Ситуационная задача №1Больная Ф.,22 лет, через две недели после родов отметила наличие опухоли в правой молочной железе, появилась лихорадка, боли и чувство распирания в этой железе. При поступлении состояние средней тяжести. Т тела 38,6°, в верхне-внутреннем квадранте правой молочной железы имеется опухолевидное образование до 6 см в диаметре, кожа над ним гиперемирована. При пальпации образование плотно-эластической консистенции, резко болезненное. Положительный симптом флюктуации. Лейкоциты крови 12,8 Г/л. Выберите алгоритм действий врача: какие дополнительные исследования необходимо назначить, какую тактику лечения избрать? Острый правосторонний лактационный гнойный мастит. Абсцедирование. Бактериологический посев молока и определение чувствительности микрофлоры к АБ. |
| Ванкомицин (Vancomycin) |
| Ибупрофен (Ibuprofen) |
| Клиндамицин (Clindamycin) |
| Цефазолин (Cefazolin) |
| Цефалексин (Cefalexin) |
Ситуационная задача №2
Больная Г., 66 лет, жалуется на боли в левой молочной железе, наличие в ней опухолевидного образования, которое заметила год назад. К врачу не обращалась. В последние 2 месяца опухоль стала быстро расти, появились боли в железе. Об-но: в верхне-внутреннем квадранте левой молочной железы имеется опухолевидное образование до 7 см в диаметре, каменистой плотности, малоподвижное. Кожа над ним по типу «апельсиновой корки». При потягивании за опухоль наблюдается втяжение соска.
Выберите алгоритм действий врача: какие дополнительные исследования необходимо назначить, какую тактику лечения избрать?
Рак молочныой железы. Узловая форма. Исследования: маммография, дуктография для определения связи опухоли с протоковой системой, морфологическое исследование пунктата опухоли. Патоморфологическое исследование регионарных лимфоузлов для определения степени распространения опухолевого процесса. Лечение в зависимости от стадии заболевания по TNM. В зависимости от стадии комбинированное или комплексное лечение (оперативное – мастэктомия по Холстеду+лучи+химиотерапия)
ПИЩЕВОД Ситуационная задача №1
Пациентка Р., 48 лет, поступила в клинику с жалобами на плохое прохождение пищи по пищеводу, временами с трудом проходит даже жидкость. Прием пищи сопровождается появлением болевого синдрома за грудиной. Иногда, особенно в положении лежа, содержимое пищевода затекает в ротовую полость, возникает кашель. Такое состояние отмечает у себя на протяжении 5 - 6 лет. Начало страдания связывает с психотравмой (похороны матери). В течение последнего года потеряла в весе до 8 кг. Общее состояние удовлетворительное. Нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы обычной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены. В легких везикулярное дыхание, тоны сердца чистые, ритмичные. Пульс 82 удара в минуту, А/Д 130/75 мм рт.ст. Язык влажный, обложен серым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Стул - запоры, мочеиспускание не нарушено.
Для уточнения диагноза произведена Rö-графия пищевода, желудка бариевой взвесью. Пищевод расширен на всем протяжении до 8 см, свободно проходим до абдоминального отрезка, где отмечается конусовидное сужение в виде «писчего пера». Контраст задерживается в этом месте до 20-30 минут, затем замедленно поступает в желудок. Газовый пузырь желудка отсутствует.
Эндоскопическое исследование: в просвете пищевода остатки пищи, просвет расширен. В нижней трети слизистая гиперемирована, единичные точечные кровоизлияния. Розетка кардии сомкнута, с трудом проходима тубусом эндоскопа. Слизистая желудка, 12 перстной кишки без особенностей.
О каком заболевании идет речь?
Какие существуют методы лечения данной патологии?
Ахалазия кардии.
3 стадия по классификации Петровского
Лечение – кардиодилятация по Геллеру, при неэффективности метода – хирургическое лечение – внеслизистая кардиомиотомия, экстрамукозная кардиопластика по Геллеру, дополнить эзофагофундорафией и фундопликацией по Ниссену во избежание развития пептического эзофагита. Первые 2 стадии по классификации петровского – лечение консервативное препаратами нитросоединениями.
Ситуационная задача №2
Пациент А., 42 лет, госпитализирован в хирургическое отделение с жалобами на боль за грудиной, повышение температуры тела до 38˚С. За 8 часов до поступления ел рыбу. Общее состояние средней тяжести. Перкуторно определяется расширение границ средостения. Аускультативно дыхание везикулярное с обеих сторон. Сердечная деятельность ритмичная. АД - 110/70 мм. рт. ст. пульс - 96 уд/мин. При рентгенисследовании органов грудной полости - расширение тени средостения. При эзофагографии - определяется затёк контрастной массы за пределы стенок пищевода.
Ваш диагноз и какое осложнение развилось у пациента?
Инородное тело пищевода. Перфорация пищевода. Острый задний медиастинит.