ЛОР. Занятие 2 Клиническая анатомия, физиология и методы исследования глотки, пищевода, гортани
 Скачать 129.24 Kb.
|
|
Занятие №2 «Клиническая анатомия, физиология и методы исследования глотки, пищевода, гортани». 1. Анатомия глотки (скелетотопия, стенки глотки, слои стенки глотки) Глотка лежит спереди от шейного отдела позвоночного столба, простираясь от основания черепа до уровня VI шейного позвонка, где она, суживаясь, переходит в пищевод. Длина глотки взрослого человека составляет 12-14 см. В глотке выделяют верхнюю, заднюю, переднюю и боковые стенки. • Верхняя стенка глотки, или свод (fornix pharyngis), прикрепляется к наружной поверхности основания черепа в области базилярной части затылочной кости и тела клиновидной кости. • Задняя стенка глотки прилежит к предпозвоночной пластинке (lamina prevertebral) шейной фасции и соответствует телам пяти верхних шейных позвонков. • Боковые стенки глотки находятся вблизи внутренней и наружной сонных артерий, внутренней яремной вены, блуждающего, подъязычного и языкоглоточного нервов, симпатического ствола, больших рогов подъязычной кости и пластинок щитовидного хряща. • Передняя стенка глотки в верхнем отделе (в области носоглотки) посредством хоан сообщается с полостью носа, в среднем отделе - с полостью рта. В полости глотки различают три отдела • верхний - носовая часть, или носоглотка (pars nasalis, epipharynx); • средний - ротовая часть, или ротоглотка (pars oralis, mesopharynx); • нижний - гортанная часть, или гортаноглотка (pars laryngea, hypopharynx). 2. Анатомические отделы глотки : носоглотка, ротоглотка, гортаноглотка Носоглотка (nasopharyngs, epipharyngs) тянется от свода глотки до уровня твердого нёба. Ее переднезадний размер нередко уменьшен за счет выступа I шейного позвонка (атланта); передняя стенка занята хоа-нами (choanae). На боковой стенке находятся отверстия слуховой трубы. Позади трубных валиков углубление - глоточный карман, или ямка Розенмюллера (fossa Rosenmulleri), содержащий скопление лимфаденоидной ткани. На задневерхней стенке носоглотки находится третья, или глоточная (носоглоточная), миндалина Ротоглотка (oropharyngs, mesopharyngs) простирается от уровня твердого нёба до входа в гортань. Задняя стенка этого отдела соответствует телу III шейного позвонка. Нёбная занавеска переходит в две дужки: нёбно-язычная дужка (arcuspalatoglossus); нёбно-глоточная (arcuspalatopharyngeus).От задней поверхности нёбно-язычной дужки отходит тонкая треугольная складка слизистой оболочки (plica triangularis), или складка Гиса, выраженная в разной степени. Под покровом слизистой оболочки мягкое нёбо содержит апоневротическую пластинку, а также несколько мышц, играющих важную роль в акте глотания: • мышцу, натягивающую мягкое нёбо (m. tensor veli palatini), • мышцу, поднимающую нёбную занавеску (m. levator veli palatini), кото • нёбно-язычную мышцу (m. palatoglossus), • нёбно-глоточную мышцу (m. palatopharyngeus), Между нёбными дужками с каждой стороны глотки заметно треугольное углубление - тонзиллярная ниша (миндаликовая ямка, или бухта; fossa tonsillaris), дно которой образовано верхним сжимателем глотки и глоточной фасцией. Различают зевную (внутреннюю) и боковую (наружную) поверхности нёбных миндалин, их верхний и нижний полюса. Зевная поверхность обращена в полость глотки и образует 16-18 глубоких извилистых каналов, называемых криптами, которые пронизывают толщу миндалины и сильно ветвятся, формируя ответвления первого, второго, третьего и даже четвертого порядка. Боковая поверхность нёбных миндалин покрыта плотной фиброзной соединительнотканной оболочкой, называемой псевдокапсулой (ложной капсулой), толщина которой достигает 1 мм. Она образована пересечением пластинок шейной фасции. От псевдокапсулы в толщу миндалин отходят соединительнотканные волокна - трабекулы. Гортаноглотка (laryngopharyngs, hypopharyngs) начинается на уровне верхнего края надгортанника и корня языка, внизу суживается в виде воронки и переходит в пищевод. Гортаноглотка лежит позади гортани и спереди от IV, V и VI шейных позвонков. В начальном отделе гортаноглотки на корне языка расположена четвертая, или язычная, миндалина (tonsilla lingvalis; рис. 4-5). По бокам от входа в гортань, между стенкой гортани и боковыми стенками глотки, сверху вниз справа и слева тянутся конусовидные сужения глотки, называемые грушевидными карманами (recessus piriformis), по которым пища направляется к входу в пищевод. Спереди вход в гортань ограничен надгортанником, с боков черпалонадгортанными складками. Стенка глотки образована четырьмя оболочками: • соединительнотканной (tunica adventitia); • мышечной (tunica muscularis); • фиброзной (tunica fibrosa); • слизистой (tunica mucosa). Сжимают глотку три констриктора: верхний, средний и нижний. Продольные мышцы поднимают глотку. К ним относятся две мышцы: шилоглоточная (m. stylopharyngeus) и нёбно-глоточная (m. pharyn-gopalatinus). 3. Лимфоидные образования глотки, функции лимфоидного глоточного кольца Лимфаденоидная ткань есть также на задней стенке глотки в виде мелких (точечных) образований, называемых гранулами, или фолликулами, и позади нёбных дужек на боковых стенках глотки — в виде боковых валиков. Кроме того, небольшие скопления лимфаденоидной ткани есть у входа в гортань и в грушевидных синусах глотки. На корне языка находится язычная, или IV, миндалина глотки. Таким образом, в глотке располагаются в виде кольца лимфаденоидные образования: две нёбные миндалины (Iu II), две трубные (Vи VI), одна глоточная (носоглоточная, III), одна язычная (IV) и упомянутые более мелкие скопления лимфаденоидной ткани. Все они, вместе взятые, получили название лимфаденоидного глоточного кольца, или кольца Пирогова—Вальдейера. В лимфаденоидном глоточном кольце все миндалины имеют анатомогисто-морфологическое сходство и функциональный синергизм. Эти данные указывают на отсутствие специфической функции нёбных миндалин. Агенты внешней среды воспринимаются лимфоидной тканью (в частности, глоточными миндалинами) в качестве антигенов, возбуждающих механизмы образования антител, защищающих организм. 4. Строение нёбных миндалин. Между нёбными дужками в треугольных нишах (рис. 2.2) находятся нёбные миндалины (I и II). Гистологическое строение лимфаденоидной ткани глотки однотипно: между соединительнотканными волокнами есть масса лимфоцитов с их шаровидными скоплениями, называемыми фолликулами (рис. 2.3). Строение нёбных миндалин отличается от строения других миндалин глотки тем, что каждая нёбная миндалина имеет 16—18 глубоких щелей, называемых лакунами, или криптами. Наружная поверхность миндалин соединена с боковой стенкой глотки посредством плотной фиброзной оболочки, называемую в клинической практике капсулой миндалины, которая является частью медиальной стенки паронфарингиального пространства. От этой капсулы в паренхиму миндалины проходит множество соединительнотканных волокон, которые соединяются между собой перекладинами (трабекулами), образуя густопетлистую сеть. Ячейки этой сети заполнены массой лимфоцитов, местами сформированных в шаровидные фолликулы; здесь встречаются и другие клетки — тучные, плазматические и др. Лакуны пронизывают толщу миндалины, имеют ответвления первого, второго, третьего и даже четвертого порядка. Стенки лакун, как и зевная поверхность миндалины, выстланы плоским эпителием, который во многих местах отторгается. В просвете лакун наряду с отторгнувшимся эпителием, составляющим основу так называемых миндаликовых пробок, всегда содержатся микрофлора, лимфоциты, нейтрофилы и др. Важный с точки зрения патологии фактор заключается в том, что опорожнение глубоких и древовидно разветвленных лакун легко нарушается из-за их узости, глубины и разветвленности. 5. Кровоснабжение глотки, небных миндалин, иннервация. Кровоснабжение глотки осуществляется из системы наружной сонной артерии и щитошейного ствола • Восходящая глоточная артерия - медиальная ветвь наружной сонной артерии, которая обеспечивает кровоснабжение верхнего и среднего отделов глотки. • Восходящая нёбная артерия) - ветвь лицевой артерии которая также берет начало от наружной сонной артерии. • Нисходящая нёбная артерия) - ветвь верхнечелюстной артерии, представленной конечной ветвью наружной сонной артерии. Нижние отделы глотки обеспечиваются кровью глоточными ветвями нижней щитовидной артерии) - ветви щитошейного ствола. Нёбную миндалину снабжают кровью: • восходящая глоточная артерия); • восходящая нёбная артерия • миндаликовая ветвь лицевой артерии Вены глотки образуют переднее и заднее глоточные сплетения ), расположенные в мягком нёбе и на наружной поверхности задней и боковой стенок глотки, соответственно, кровь из них собирается во внутреннюю яремную вену ). Иннервация глотки. На задней и боковой стенках глотки расположено глоточное нервное сплетение, обеспечивающее двигательную и чувствительную иннервацию глотки. Это сплетение образовано: • верхнечелюстным нервом (второй ветвью тройничного нерва); • языкоглоточным нервом; • блуждающим нервом; • симпатическим стволом. Двигательную иннервацию верхнего отдела глотки обеспечивает в основном языкоглоточный нерв, среднего и нижнего отделов - возвратный гортанный нерв- ветвь блуждающего нерва. Чувствительная иннервация верхнего отдела глотки осуществляется второй ветвью тройничного нерва, среднего - ветвями языкоглоточного нерва и нижнего - внутренней ветвью верхнегортанного нерва из системы блуждающего нерва. 6. Паратонзиллярное, заглоточное и парафарингеальное пространство. Паратонзиллярное пространство (peritonsillar spatium) представлено Рыхлой соединительной тканью, расположенной в боковой стенке глотки между лимфоидной тканью небной миндалины и ее капсулой.  Заглоточное: Между задней стенкой глотки и предпозвоночной фасцией располагается заглоточное пространство в виде плоской щели, заполненной рыхлой соединительной тканью. Срединной перегородкой заглоточное пространство разделено сагиттально на две симметричные половины. У детей рядом со срединной перегородкой находятся лимфатические узлы, они могут нагнаиваться, образуя заглоточный абсцесс, с возрастом эти узлы атрофируются. Парафарингеальное: По бокам от глотки располагается выполненное клетчаткой окологлоточное пространство, в котором проходит нервно-сосудистый пучок и находятся основные лимфатические узлы шеи. Расположено латерально от боковой стяжки глотки. Его передней стенкой является восходящая ветвь нижней челюсти и внутренняя крыловидная мышца, задней - предпозвоночная фасция, покрывающая поперечные отростки шейных позвонков, внутренней - боковая стенка глотки, наружной - капсула околоушной железы; •Начинаясь от наружного основания черепа, боковое глоточное пространство, сообщается со средостением. •Шиловидным отростком височной кости и прикрепляющимися к нему шилоглоточной, шилоподъязычной и шилоязычной мышцами окологлоточное пространство делится на передний и задний отделы. •Отметим, что задний отдел сообщается с клетчаткой заднего средостения, а передний отдел - с клетчаткой переднего средостения. •Передний отдел бокового глоточного пространства содержит ветви наружной сонной артерии, наружную яремную вену и сообщается с подчелюстным пространством. •Задний отдел содержит внутреннюю сонную артерию, внутреннюю яремную вену, языкоглоточный (IX), блуждающий (X), добавочный (XI), подъязычный (XII) черепномозговые нервы, цепочку симпатического нервного ствола, а также третью ветвь тройничного нерва и перепончато-хрящевой отдел слуховой трубы. •Инфекция из парафарингеального пространства может проникнуть в переднее или заднее средостение, через овальное отверстие на основании черепа - в мозговые оболочки, а по венозным анастомозам - в крыловидное венозное сплетение, орбиту и кавернозный синус 7. Анатомия пищевода, анатомические и физиологические сужения пищевода, кровоснабжение пищевода. Пищевод представляет собой полую гибкую растягивающуюся мышечную трубку, соединяющую глотку с желудком. Снаружи он окружен соединительной тканью. Слизистая оболочка пищевода изнутри выстлана многослойным плоским эпителием. У взрослого человека пищевод начинается в месте перехода глотки в пищевод на уровне VI шейного позвонка, на границе нижнего края перстневидного хряща и оканчивается в месте перехода в желудок, на уровне XI грудного позвонка. Длина его в среднем 25–30 см у мужчин и 23–24 см – у женщин и зависит от длины тела. Части: шейная, грудная, брюшная. Артериальное кровоснабжение пищевода: 1 – пищеводные ветви нижних щитовидных артерий; 2 – пищеводные ветви бронхиальных артерий; 3 – собственные пищеводные артерии; 4 – нижняя пищеводная артерия; 5 – пищеводные ветви левой желудочной артерии Кровоснабжение брюшного отдела пищевода обеспечивается главным образом за счет эзофагофундальных ветвей, идущих от левой желудочной и левой нижнедиафрагмальной артерии Шейный отдел пищевода снабжается ветвями нижней щитовидной и отчасти левой подключичной артерий и щитошейного ствола. Грудной отдел пищевода снабжается кровью из разных источников в зависимости от уровня. Выше дуги аорты – получает кровь за счет терминальных веточек левой подключичной артерии и щитошейного ствола, а также за счет нижних веточек от нижней щитовидной артерии и восходящей ветви бронхиальной артерии. Среднегрудной отдел пищевода кровоснабжается из бронхиальных, межреберных артерий и грудной аорты. Нижнегрудной отдел пищевода получает кровь за счет пищеводных ветвей, отходящих непосредственно от нисходящей аорты (от 3 до 8 веточек), наиболее мощная из них нижняя, расположенная на уровне ThVIII (артерия Говелака), а также иногда – от межреберных артерий. 1.фарингеальное сужение (глоточное) – в области перехода глотки в пищевод на уровне Ch VI-VII. Анатомическое сужение; 2.аортальное сужение в области, где пищевод прилежит к дуге аорты на уровне ThIV. Физиологоческое сужение; 3.бронхиальное сужение в области соприкосновения пищевода с задней поверхностью левого бронха на уровне Th IV-V. Анатомическое сужение; 4.диафрагмальное в месте прохождения пищевода через диафрагму. Анатомическое сужение; 5.кардиальное при переходе пищевода в кардиальную часть желудка. Физиологическое сужение. 8. Функции глотки и пищевода. Основными функциями глотки являются глотание и дыхание. Во время дыхания глотка просто остается открытой, позволяя воздуху из полости рта и ротоглотки попадать в гортань и легкие. Акт глотания представляет собой сложный динамический процесс, который требует точного и синхронизированного действия сразу нескольких мышц и черепных нервов V, VII, IX, X и XII. Акт глотания обычно подразделяется на три стадии: ротовую, глоточную и пищеводную. Во время ротовой стадии глотания пища пережевывается, увлажняется слюной, оцениваются ее свойства. Вся ротовая фаза контролируется сознательно. Когда человек решает проглотить пищу, болюс сдвигается к передним небным дужкам. Активация рецепторов IX и X черепных нервов инициирует непроизвольную глоточную стадию глотания. Глоточная фаза начинается с сокращения мышцы, поднимающей мягкое небо, и мышцы, напрягающей небную занавеску, которые поднимают мягкое небо и смыкают его с задней стенкой глотки. В результате это формируется плотный запор, который не дает пище попасть в носоглотку. В этот же момент начинает сокращаться верхний констриктор глотки, формируя гребень Пассаванта в верхних отделах носоглотки. В этот момент дыхание прекращается, чаще на фазе выдоха. Затем смыкаются истинные голосовые складки, потом — ложные. Черпаловидные хрящи смещаются к надгортаннику, и за счет движений корня языка и констрикторов глотки болюс продвигается дальше по ротоглотке. Гортань поднимается, а корень языка ротирует надгортанник, в результате чего тот перекрывает вход в гортань. Подъем гортани вызывает расширение перстнеглоточной мышцы, совместно с ее проявляющимся расслаблением обеспечивая поступление болюса в шейный отдел пищевода. Здесь начинается пищеводная фаза глотания. Первичная перистальтика пищевода активируется вхождением в него болюса, затем болюс спускается в пищевод со скоростью 5-10 см в секунду. Затем, после расслабления нижнего пищеводного сфинктера, болюс проходит в желудок. Вторичная волна перистальтики очищает пищевод от всех оставшихся частиц пищи. В целом, все три фазы глотания занимают 3-7 секунд, за которые пища проходит путь от ротоглотки до пищевода. 9. Анатомические отделы гортани; хрящи гортани Гортань (Larynx) представляет собой полый орган, который верхним отделом открывается в гортаноглотку, а нижним переходит в трахею. Располагается гортань под подъязычной костью на передней поверхности шеи. Изнутри гортань выстлана слизистой оболочкой и состоит из хрящевого скелета, соединенного связками, суставами и мышцами. Хрящи гортани. Скелет гортани составляют хрящи, соединенные связками Различают три одиночных и три парных хрящей гортани: • Три одиночных:1) перстневидный хрящ (cartilago cricoidea); 2) щитовидный хрящ (cartilago thyreoidea); 3) надгортанный хрящ (cartilago epiglotica) или надгортанник • Три парных: 1) черпаловидные хрящи (cartilagines arytaenoidea); 2) рожковидные хрящи (cartilagines corniculatae); 3) клиновидные хрящи (cartilagines cuneiformes, s. Wrisbergi). Перстневидный хрящявляется основой скелета гортани. По форме он действительно напоминает перстень, обращенный печаткой назад. Узкая часть, обращенная вперед, называется дугой, а расширенная задняя - печаткой или пластиной. Боковые поверхности перстневидного хряща имеют верхние и нижние суставные площадки для сочленения с черпаловидными и щитовидным хрящами соответственно. Щитовидный хрящ, самый большой хрящ гортани, расположен над перстневидным хрящом. Свое название щитовидный хрящ подтверждает и внешним видом и ролью по защите внутренней части органа. Две неправильной формы четырехугольные пластинки, из которых состоит хрящ, в месте сращения спереди по средней линии образуют гребень, у верхнего края которого имеется вырезка). На внутренней поверхности угла, образованного пластинками щитовидного хряща, имеется возвышение, к которому прикрепляются голосовые складки. С обеих сторон задние отделы пластинок щитовидного хряща имеют отходящие вверх и вниз отростки - верхние и нижние рога (cornila). Нижние - более короткие - служат для сочленения с перстневидным хрящом, а верхние направлены в сторону подъязычной кости, где соединяются с большими ее рогами щитоподъязычной мембраной. На наружной поверхности пластинок щитовидного хряща расположена косая линия (linea oblique), идущая сзади наперед и сверху вниз, к которой прикрепляется часть наружных мышц гортани. Надгортанный хрящ, или надгортанник, представляет собой листовидной формы пластинку, напоминающую лепесток цветка. Широкая часть его свободно выстоит над щитовидным хрящом, расположена позади корня языка и называется лепестком. Узкая нижняя часть - стебелек) - посредством связки прикрепляется к внутренней поверхности угла щитовидного хряща. Форма лепестка надгортанника колеблется в зависимости от того, насколько он запрокинут назад, удлинен или свернут, с чем иногда связаны ошибки при интубации трахеи. Черпаловидные хрящиимеют форму трехгранных пирамид, верхушки которых направлены вверх, несколько кзади и медиально. Основание пирамиды сочленяется с суставной поверхностью печатки перстневидного хряща. К передневнутреннему углу основания черпаловидного хряща - голосовому отростку) - прикрепляется голосовая мышца, а к передненаружному- задняя и боковая перстнечерпаловидные мышцы. К латеральной поверхности пирамиды черпаловидного хряща в области передненижней его трети, где расположена продолговатая ямка, фиксируется вторая часть голосовой мышцы. Клиновидные хрящирасполагаются в толще черпалонадгортанной складки. Рожковидные хрящи)располагаются над верхушкой черпаловидных хрящей. Клиновидные и рожковидные хрящи - небольшие по размерам сесамовидные хрящи, не постоянные по форме и размерам. 10. Суставы, связки гортани В гортани имеется два парных сустава. 1. Перстнещитовидный суставобразован боковой поверхностью перстневидного хряща и нижним рогом щитовидного хряща. Наклоняясь в этом суставе вперед или назад, щитовидный хрящ тем самым увеличивает или уменьшает натяжение голосовых складок, изменяя высоту голоса. 2. Перстнечерпаловидный суставобразован нижней поверхностью черпаловидного хряща и верхней суставной площадкой пластинки перстневидного хряща. Движения в перстнечерпаловидном суставе (вперед, назад, медиально и латерально) определяют ширину голосовой щели. Связки гортани К основным связкам гортани относятся: Щитоподъязычная срединная и боковая связкиявляются частями щитоподъязычной мембраны, с помощью которой гортань подвешена к подъязычной кости. Срединная щитоподъязычная связка соединяет верхний край щитовидного хряща с телом подъязычной кости, а латеральная - с большими рожками подъязычной кости. Сквозь отверстие в наружной части щитоподъязычной мембраны проходит сосудисто-нервный пучок гортани. Щитонадгортанная связкасоединяет надгортанник со щитовидным хрящом в области верхнего его края. Подъязычно-надгортанная связкасоединяет надгортанник с телом подъязычной кости. Перстнетрахеальная связкасвязывает гортань с трахеей; расположена между перстневидным хрящом и первым кольцом гортани. Перстнещитовидная, или коническая, связкасвязывает верхний край дуги перстневидного хряща и нижний край щитовидного хряща. Перстнещитовидная связка является продолжением эластической перепонки гортани (conus etasticus), которая начинается на внутренней поверхности пластинок щитовидного хряща в области ее угла. Отсюда эластические пучки веерообразно расходятся вертикально книзу по направлению к верхнему краю дуги перстневидного хряща в виде конуса, образуя коническую связку. Эластическая перепонка образует прослойку между внутренней поверхностью хрящей и слизистой оболочкой гортани. Голосовая складкаявляется верхнезадним пучком эластического конуса; покрывает голосовую мышцу, которая натянута между внутренней поверхностью угла щитовидного хряща спереди и голосовым отростком (processus vocatis) черпаловидного хряща сзади. Черпалонадгортанная связкарасположена между боковым краем надгортанника и внутренним краем черпаловидного хряща. Язычно-надгортанная срединная и боковая связкисоединяют срединную и боковую часть корня языка с передней поверхностью надгортанника, между ними имеются углубления - правая и левая ямки надгортанника (валекулы). 11.Мышцы гортани.2 группы мышц Наружные мышцы- участие в движении всей гортани в целом. 1 группа – прикрепление к щитовидному хрящу - грудино-щитовидная (m.sternothyroideus) и Щитоподъязычная мышцы (m. thyrohyoideus) 2 группа - прикрепление к подъязычной кости • грудино-подъязычная (m.sternohyoideus) • лопаточно-подъязычная(m. omohyoideus) • шилоподъязычная (m.stylohyoideus) • двубрюшная (m. digastricus) • подбородочно-подъязычная (m.geniohyoideus) Внутренние мышцы- движение хрящей гортани относительно друг друга *Мышцы, изменяющие положение надгортанника - Черпало-надгортанная мышца (m.aryepiglotticus) - Щито-надгортанная мышца (m.thyroepiglotticus) •Мышцы, суживающие голосовую щель - латеральная перстне-черпаловидная (m.cricoarytenoideus lateralis) - поперечная черпаловидная (m. arytenoideustransversus) - косая черпаловидная (m. arytenoideusobliquus) •Мышцы, расширяющие голосовую щель - задняя перстне-черпаловидная (m.cricoarytenoideus posterior) •Мышцы, изменяющие натяжение голосовых складок -внутренняя щито-черпаловидная (m.thyroarytenoideus) – голосовая (m.vocalis) -передняя перстне-щитовидная(m. cricothyroideus) 12. Кровоснабжение гортани, иннервация, лимфоотток. Кровоснабжение гортани •Верхняя гортанная артерия ветвь верхнещитовидной, которая отходит от наружной сонной артерии •Нижняя гортаннаяартерия ветвь нижнещитовиднойартерии, которая отходит отщитошейного ствола. Венозный отток •Верхняя щитовидная вена – во внутреннюю яремную •Нижняя щитовидная вена – в плечеголовную вену Лимфатическая система гортани •Верхний отдел- в преднадгортанные и в глубокие шейные лимфатические узлы вдоль внутренней яремной вены •Нижний отдел – в предгортанные, пред- и паратрахеальные и в глубокие шейные лимфатические узлы вдоль внутренней яремной вены Иннервация гортани Иннервация осуществляется 2 ветвями блуждающего нерва •Верхний гортанный нерв – отходит от нижнего узла блуждающего нерва •Нижний гортанный нерв- продолжение возвратного нерва– отходит от блуждающего на уровне боталлова протока. •Верхний гортанный нерв -наружная ветвь – двигательная (иннервация перстнещитовидной мышцы) -внутренняя ветвь- чувствительная (слизистая оболочка гортани, за исключением нижнего этажа) •Нижний гортанный нерв -иннервация всех мышц гортани, за исключением перстнещитовидной -иннервация слизистой оболочки нижнего этажа гортани, включая область голосовых складок 13. Полость гортани. Образована хрящами, связками, мышцами и эластической перепонкой. Изнутри гортань выстлана слизистой оболочкой, покрытой цилиндрическим мерцательным эпителием (только голосовые складки покрыты плоским эпителием). В гортани различают три этажа: верхний, или вестибулярный, — над голосовыми складками, средний — область голосовых складок и нижний — подголосовую полость. Большое клиническое значение имеет знание строения входа в гортань. Сбоку и кзади от гортани находятся грушевидные синусы гортаноглотки. Вверху вход в гортань ограничен спереди надгортанником, сзади — верхушками черпаловидных хрящей и с боков — черпалонадгортанными складками. В толще этих складок залегают тонкие одноименные мышцы, в заднем отделе — рожковидные и клиновидные хрящи. От передней, обращенной к корню языка поверхности надгортанника направляются к корню языка три язычно-надгортанные складки: одна срединная и две боковые. Углубления между этими складками называют ямками надгортанника (valleculae). В полости гортани симметрично располагаются две пары горизонтально идущих складок слизистой оболочки; верхние из них называют складками преддверия, или вестибулярными складками {plicae vestibularis), нижние — голосовыми (plicae vocalis). Та часть полости гортани, которая расположена выше голосовых складок, имеет вид конусовидной полости, суживающейся книзу, и названа преддверием гортани (vestibulum laryngis). Образующаяся между голосовыми складками щель, названная голосовой (rima glottidis), — средний этаж гортани, через нее происходит сообщение с нижней частью полости гортани (cavitas infraglottica) — подголосовой полостью. Вестибулярные и голосовые складки парные. С каждой стороны между вестибулярными и голосовыми складками находятся углубления — гортанные желудочки; кнаружи и кпереди в желудочке есть карман, восходящий кверху. У взрослых ширина голосовой щели в задней части колеблется в пределах 17—20 мм. Слизистая оболочка гортани служит продолжением слизистой оболочки гортаноглотки; внизу она переходит в слизистую оболочку трахеи. Следует иметь в виду, что в подголосовой полости развит рыхлый подслизистый слой; воспалительный отек его (чаще у детей) называют ложным крупом. Слизистая оболочка гортани покрыта в основном многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием. В области же голосовых складок, межчерпаловидного пространства, верхних участков надгортанника, черпалонадгортанных складок и гортанной поверхности черпаловидных хрящей покровный эпителий носит характер многослойного плоского. В подслизистом слое гортани есть большое количество серознослизистых желез, однако расположены они неравномерно. Наибольшее количество их находится в области гортанных желудочков, вестибулярных складок и в подголосовом пространстве. В голосовых складках желез нет. В толще слизистой оболочки гортани находятся различной величины скопления лимфаденоидной ткани. Более всего она развита в области гортанных желудочков и черпалонадгортанных складок. 14.Топография трахеи и бронхов. Трахея взрослого человека начинается на уровне нижнего края VI шейного позвонка и доходит до IV—V грудного позвонка, составляя в длину 11—13 см. Верхний ее конец соединяется с перстневидным хрящом гортани перстнетрахеальной связкой, внизу Т. делится на правый и левый главные бронхи; место деления носит название бифуркации трахеи.В просвете Т. на месте ее разделения на главные бронхи имеется выступ —киль трахеи (carina tracheae). Диаметр Т. зависит от возраста, варьирует индивидуально, неодинаков на ее протяжении у одного и того же человека и уменьшается перед бифуркацией трахеи. В среднем у взрослых ее поперечник составляет 1,5—1,8см, сагиттальный размер на 1—2ммменьше. Вокруг Т. расположена рыхлая соединительная ткань, благодаря которой возможно смещение Т. при движениях. Трахею разделяют на две части — короткую шейную, расположенную в областишеи,и длинную грудную, расположенную в грудной полости.На передней поверхности шейной части Т. на уровне II—IV ее хрящей находится перешеек щитовидной железы. Нижние полюсы долей щитовидной железы при среднем их развитии доходят до уровня V—VI хрящей Т. Позади Т., несколько выступая из-под ее левого края, проходит пищевод, а между ним и трахеей — возвратные гортанные нервы. Расстояние между Т. и пищеводом в области шейной части больше, чем в области грудной. Слева и справа от Т. располагаются левый и правый сосудисто-нервные пучки шеи. Грудная часть Т. находится между плевральными мешками правого и левого легкого в верхнем средостении.Выше бифуркации трахеи лежит дуга аорты, огибающая Т. слева. Впереди располагаются плечеголовной ствол, начало левой общей сонной артерии, левая плечеголовная вена, вилочковая железа. Главные бронхи входят в легкие, занимая в правом корне самое верхнее положение, а в левом, располагаясь под легочной артерией. Длина правого 3 см, левого 4-5 см; правый бронхо-трахеальный угол равен 150-160°, левый 130-140°; правый бронх шире левого. Правый бронх по верхней поверхности прилежит к непарной вене и трахеобронхиальным лимфоузлам, по задней — к правому блуждающему нерву, перикарду; по нижней — к бифуркационным лимфоузлам. Левый бронх соседствует сверху с дугой аорты, сзади — с нисходящей аортой и пищеводом, левым блуждающим нервом; спереди — с левой бронхиальной артерией, снизу — с бифуркационными лимфоузлами. 15.Функции гортани, трахеи и бронхов. Гортань Дыхательная функция. Гортань — часть дыхательного пути; она проводит воздух при вдохе в нижележащие отделы — трахею, бронхи и легкие, при выдохе воздух проходит в обратном направлении. Акт дыхания обеспечивается дыхательной мускулатурой, а в гортани — сокращением расширяющих голосовую щель задних перстнечерпаловидных мышц. Голосовая щель при дыхании всегда раскрыта, при этом ее величина и форма зависят от глубины вдоха. Защитная функция. Гортань и трахея, как часть дыхательного тракта, выполняют, с одной стороны, роль барьера, препятствующего попаданию инородных тел в нижележащие дыхательные пути, с другой — органа, способствующего увлажнению, согреванию и очищению вдыхаемого воздуха. Механизм защитной функции связан с тремя рефлексогенными зонами слизистой оболочки гортани. Первая из них расположена вокруг входа в гортань (гортанная поверхность надгортанника, слизистая оболочка черпалонадгортанных складок). Вторая занимает переднюю поверхность черпаловидных хрящей (от их вершины до основания), а также промежуток между голосовыми отростками черпаловидных хрящей. Третья зона находится в подголосовом пространстве на внутренней поверхности перстневидного хряща. В результате раздражения слизистой оболочки этих зон пищевыми и другими частичками или какими-либо химическими веществами наступает спазм голосовой щели. Рефлекс передается на мышцы, способствующие выдоху. В таких случаях возникает рефлекторный кашель, отхаркивается мокрота и учащается дыхание. Примером может быть случайное попадание частичек пищи в гортань. Однако если инородное тело проскальзывает в гортань или проходит глубже, возникает спазм голосовой щели, что препятствует выбросу при кашле инородного тела. Очищению воздуха от пыли способствуют мерцательный эпителий слизистой оболочки и продуцируемая ею слизь. Голосообразовательная функция. Голосовая функция гортани у человека — составная часть формирования его речи, психики и социальной жизни. Следует отметить, что животным присуща лишь голосообразовательная функция. В воспроизведении звуков участвуют три основных отдела дыхательного аппарата: 1) грудная клетка — легкие, бронхи, трахея (нижний резонатор); 2) голосовой аппарат гортани; 3) формирующие звук и резонирующие полости рта, носа, глотки, изменяющие свою форму вследствие движения языка, нижней челюсти, губ, нёба и щек (верхний резонатор). Трахея: Проводит воздух в легкие. Защитная функция. Мелкие инородные частицы, которые попадают в трубку с воздухом, обволакивает слизь. Ворсинки эпителия проталкивают чужеродные тела в гортань, глотку. Из-за раздражения слизистой возникает кашель, человек откашливает пыль, другие частицы. Частично трахея согревает и очищает воздух. Трахея также выполняет резонаторную функцию – проталкивает воздух к голосовым связкам, участвует в голосообразовании. Бронхи: Основная функция бронхов заключается в транспорте кислорода от трахеи до альвеол легких. Другая функция бронхов, за счет наличия у них ресничек и способности образовывать слизь, является защитной. Кроме того, они ответственны за формирование кашлевого рефлекса, который помогает устранить частицы пыли и иные инородные тела. Воздух, проходя по длинной сети бронхов, увлажняется и согревается до необходимой температуры. |