значение феномена реперфузии при острой коронарной недостаточности. значение феномена реперфузии при острой коронарной недостаточнос. Значение феномена реперфузии при острой коронарной недостаточности
 Скачать 40.7 Kb.
|
|
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «СТАВРОПОЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВОХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Доклад На тему: «значение феномена реперфузии при острой коронарной недостаточности» г. Ставрополь Оглавление Введение Актуальность Цели исследования Основная часть Описание Причины Лечение Заключение Итоги Литература Введение Актуалность В России, как и в большинстве развитых стран, происходит постарение населения, что требует совершенствования системы медицинской помощи больным в сторону акцента последней на контингент старших возрастных групп . Согласно возрастной классификации ВОЗ возраст 60–74 года считается пожилым, а 75 лет и старше – старческим. Летальность при STEMI у пациентов старческого возраста остается значительно выше, чем у более молодых пациентов, несмотря на современные способы реваскуляризации . Это обусловлено более тяжелым поражением коронарного русла, повышенной частотой сопутствующей патологии, и как результат – более тяжелым течением заболевания в старческом возрасте, в частности более частым развитием острой сердечной недостаточности . Сопутствующая патология (коморбидность) ограничивает проведение реперфузионных мероприятий, что также отражается на летальности. Но кроме фактической коморбидности, частоту реперфузионных мероприятий ограничивают следующие причины: 1. Пациенты старческого возраста часто имеют измененное восприятие боли и/или повышенный болевой порог, что приводит к частому отсутствию типичного ангинозного приступа, который обычно является поводом для обращения за медицинской помощью и основным критерием диагностики STEMI . 2. У пациентов старческого возраста на ЭКГ часто имеются изменения, которые затрудняют диагностику ишемии миокарда. В частности, у них чаще, чем у более молодых пациентов, регистрируется полная блокада левой ножки пучка Гиса: 33,8% у пациентов ≥85 против 5% у пациентов 6 ч от начала ангинозного приступа является увеличение возраста и диабет, тогда как выраженный болевой синдром – это предиктор более ранней госпитализации . С возрастом связано и то, что работающие пациенты обращаются за медицинской помощью раньше, чем пенсионеры: время от начала болевого синдрома до звонка в скорую помощь составляет в этих группах 82,2 против 120 мин соответственно (р=0,02) . 4. Отсутствие типичного болевого приступа является одной из причин отказа от проведения реперфузионных мероприятий. Острый коронарный синдром с подъемом сегмен-та ST остается одним из наиболее социально важных болезней. В минувшие года его значимость в Россиидаже возросло.Острый инфаркт миокарда в индустриально разви- тых государствах, в том числе и в России, является одной изведущих причин смертности населения. Это результат урбанизированного образа жизни: остутвие или малые проявления физической активности, высококалорийное вредное питание, курение и психо-эмоциональные стрессы ведут к метаболическому синдрому, атеросклерозу и сосудистым катастрофам. Российское государство и общество вправе ожидать результат этого финансирования в виде снижения летальности от остро- го инфаркта миокарда (ИМ). Поэтому обсуждение ор- ганизационных и медицинских проблем, а также поиск оптимальных решений по этому вопросу приобретает дополнительную актуальность. Острый инфаркт миокарда в промышленно разви- тых странах, в том числе и в России, является одной из ведущих причин смертности населения. Это результат урбанизированного образа жизни: малая физическая активность, высококалорийное питание, курение и пси- хо-эмоциональные стрессы ведут к метаболическому синдрому, атеросклерозу и сосудистым катастрофам. За 1–2 поколения преимущественно сельское население переместилось в города, затем произошла роботизация промышленности, массовая автомобилизация, условия жизни кардинально изменились, а большинство привы- чек, связанных с питанием и физическими нагрузками, остались прежними. Поэтому для глобального решения этой проблемы необходимо менять эти привычки, что в настоящее время медленно, но происходит. Эта зада- ча решается путем объяснения населению причин со- судистых катастроф – инфарктов миокарда и мозговых инсультов – и предложением/пропагандой принципов здорового образа жизни. Цели Исследования Цель исследование заключается в том, чтобы разобрать актуалность, данного заболевания и сформировать четкое определение, характер патологии и значение феномена реперфузии при острой коронарной недостаточности. Разобраться в причинах проявления данного патологического процесса и в методах его лечениях Основная часть Описание Реперфузионный синдром – это комплекс клинических проявлений восстановления кровообращения в ранее ишемизированных тканях, сопровождающийся повреждением клеток, тканей и органов на местном и системном уровне с развитием полиорганной недостаточности. Этот синдром является универсальным ответом организма на ишемию любой этиологии Своевременное восстановление кровотока по инфаркт-связанной коронарной артерии является самым эффективным способом ограничения размера инфаркта. Значимого снижения смертности от ИМ удалось добиться около 20 лет назад с наступлением «реперфузионной эры», обусловленной началом применения системного и внутрикоронарного Тромболизиса. Ранняя реперфузия инфаркт-связанной артерии. приводит к уменьшению зоны некроза, улучшению функции левого желудочка и повышению электрической стабильности миокарла, а в конечном итоге к увеличению выживаемости, снижению количества осложнений и улучшению качества жизни. Хотя у некоторых пациентов происходит спонтанная реперфузия, у большинства больных острым инфарктом миокарда имеет место стойкая тромботическая окклюзия коронарной артерии в период формирования некроза миокарда Ряда рандомизированных исследований, сравнивающих тромболитическую терапию и терапию без тромболизиса у больных острым инфарктом миокарда, оказалось достаточно, чтобы проследить смертность в течение 5 месяцев после инфаркта, возможность ее снижения с помощью тромболизиса, а также то, что выживаемость в случае проведения тромболитической терапии сохраняется в течение нескольких. Исходы после тромболитической терапии при остром инфаркте миокарда зависят от полноты ре- перфузии инфаркт-зависимой артерии. В критических ситуациях, сопровождающихся расстройствами кровообращения, от гипоксии страдают большие объемы тканей. Биохимическая «буря» приводит к катастрофическому росту соответствующих маркеров ишемии, повышению уровня лактата. Кислые продукты вызывают спазм прекапиллярных сфинктеров. При ишемии длительностью более 2-х часов наступает гибель большинства клеток, страдают анатомические структуры, развивается органная недостаточность. У данной категории больных чаще развиваются почечная, дыхательная и сердечная недостаточности. При шунтировании крови метаболизм становится на путь анаэробного гликолиза, возникает энергетическая недостаточность клеток. Накапливаются кислые промежуточные продукты обмена веществ. При восстановлении кровообращения и доставки кислорода тканям активируется процесс окисления, что ведет к вторичному повреждению мембран клеток активными кислородными радикалами. Количество их возрастает в геометрической прогрессии. В ходе ишемии АТФ превращается в АМФ, затем следует образование аденозина, инозина, гипоксантина. Основная продукция активных форм кислорода , повреждающих ткани, наступает при реперфузии, когда в присутствии ксантиноксидазы кислород преобразует гипоксантин в ураты и образуются активные радикалы. АФК разрушают клеточные мембраны, это приводит к дальнейшему ухудшению состояния тканей. Так возникает вторичное повреждение тканей Симптомы стенокардию или эквивалентные ей состояния (приступообразную одышку, загрудинные боли); сердечную недостаточность с кардиосклерозом и ишемической миокардиодистрофией; инфаркт миокарда. Известны случаи атипичного (латентного) течения патологии до ее трансформации в сердечную недостаточность или во внезапную смерть. Наличие стенокардии или эквивалентных состояний, характер приступов и их корреляция с физическим напряжением позволяют определить степень тяжести хронической коронарной недостаточности: I степень – легкая, с редкими эпизодами стенокардических проявлений, связанных главным образом с психическим или физическим перенапряжением; II – средняя, с выраженными признаками стенокардии напряжения и уменьшением толерантности к нагрузкам; III – тяжелая, с тяжело протекающими регулярными эпизодами стенокардических приступов, вне зависимости от нагрузок. Причины Реперфузионное повреждение» возникает в результате ряда сложных и независимых механизмов, к которым относятся продукция реактивного кислорода, нарушение внутриклеточного кальциевого обмена, микрососудистая и эндотелиальная клеточная дисфункция, нарушенный метаболизм миокарда, активация нейтрофилов, тромбоцитов и комплемента. эмболия повышенная свертываемость крови нехватка таких микроэлементов как магний и калий перегрев заболевания инфекционной природы, сопровождающиеся заражением крови тяжелые интоксикации попадание воздуха в коронарную артерию Лечение Основные цели лечения данных состояний направлены на восстановление кровоснабжения, доставку кислорода тканям и перфузию в системе микроциркуляции. Это достигается путем восполнения объема циркулирующей крови (ОЦК), глобулярного объема, снижения вязкости крови и улучшения микроциркуляции в зонах нарушенного кровообращения, путем применения различных групп лекарственных средств, включая прямые антикоагулянты, периферические вазодилататоры (преимущественно блокаторы медленных кальциевых каналов), пентоксифиллин (трентал), серотонин, миотропные спазмолитики (папаверин) . Папаверин оказывает терапевтический эффект и в кислой среде, снимает спазм сосудов даже после снятия длительно наложенного жгута. В последние годы весьма перспективно применение серотонина, который по данным ультразвуковой допплерографии увеличивает объемную систолическую и среднюю скорость капиллярного кровотока до 20 раз, уменьшая тем самым переходные зоны ишемии Этот эффект серотонина позволяет назначать его больным с инфарктом миокарда, ишемическим инсультом, при синдроме диабетической стопы, ОРДС. Чем лучше восстанавливается кровообращение в тканях и повышается доставка кислорода, тем больше образуется АФК и наиболее выраженным становится вторичное повреждение. Для коррекции таких состояний были предложения уменьшать доставку кислорода к поврежденным тканям, но это не выход из сложившейся ситуации. Для нейтрализации АФК в последнее время стали широко применять антиоксиданты . Наиболее часто из препаратов данной группы используют мексидол, который существенно снижает выраженность оксидативного стресса. Тем не менее, следует понимать, что его воздействие направлено на субстраты, которые уже образовались в зонах устранения ишемии. С этой же целью применяются и другие антирадикальные средства: препараты супероксиддисмутазы, витамин Е, Витамин А, Витамин С и др. Супероксиддисмутаза является катализатором обратной реакции – дисмутации (обратного превращения) АФК в кислород и перекись водорода. СОД работает вместе с каталазой, которая расщепляет Н2О2 на молекулярный кислород и воду. В связи с этим в комплекс терапии реперфузионного синдрома следует включать препараты супероксиддисмутазы (Орготеин, Рексод и др. ). Патогенетически наиболее эффективным средством лечения реперфузионного синдрома должен стать препарат, способный препятствовать образованию активных кислородных радикалов. Этим можно предотвратить образование АФК и тем самым вторичное повреждение мембран клеток, что и будет профилактикой реперфузионного синдрома. Данными фармакологическими свойствами характеризуется препарат аллопуринол, который обладает специфической способностью ингибировать фермент ксантиноксидазу, который принимает участие в превращении гипоксантина в ксантин. В ходе данной реакции также запускается процесс активного образования АФК . Ингибируя ксантиноксидазу, аллопуринол предотвращает образование активных форм кислорода, и, являясь по сути прооксидантом, защищает ткани от химически активных воздействий. С этой целью следует применять таблетки аллопуринола внутрь (парентеральных форм аллопуринола в настоящее время на фармацевтическом рынке не представлено), через желудочный или интестинальный зонд после измельчения, растворив в воде. Доза составляет 300-500 мг в сутки. Назначается после восстановления всасывающей функции кишечника. Также аллопуринол может назначаться внутрь за 2-3 часа перед большими травмирующими оперативными вмешательствами, перед предстоящим тромболизисом или баллонной ангиопластикой, перед восстановлением кровообращения в конечностях. В комплексе терапии тяжелых состояний следует применять и другие антиоксиданты, которые значительно улучшают результаты лечения. Антиоксиданты гасят «костер» оксидативного стресса, а аллопуринол не дает ему разгореться. Таким образом, включение аллопуринола в комплекс интенсивной терапии тяжелых состояний позволит предотвратить реперфузионные повреждения клеток и тканей, развитие органной и полиорганной недостаточности. Применение аллопуринола для профилактики реперфузионного синдрома должно поставить эффективность интенсивной терапии на ступень выше и дать хороший клинический и экономический эффект. Профилактика реперфузионного синдрома исключает образование АФК, обеспечивая поступление О2 сразу в клетку, восстанавливает аэробный путь обмена веществ и повышает его энергетическую ценность, что позволяет защитить ткани и органы от вторичного повреждения. Можно предотвратить повторное повреждение тканей при ЧМТ; появление аритмий, порой фатальных, после тромболизиса и ангиопластики коронарных сосудов; развитие полиорганной недостаточности, острой почечной недостаточности, ОРДС при тяжелой сочетанной травме; острый коронарный синдром при восстановлении кровообращения в конечностях при синдроме Лериша, диабетической стопе. Аллопуринол в качестве профилактики реперфузионного синдрома должен применяться на этапе скорой помощи перед проведением тромболизиса или ангиопластики у больных с инфарктом миокарда, ишемическим инсультом головного мозга, перед операцией у больных с острым тромбозом, ишемией, наложением жгута, при обширных хирургических операциях с предстоящей большой кровопотерей. Он должен стать патогенетически обоснованным средством профилактики вторичного повреждения тканей при любой значимой ишемии тканей. Основным методом лечения STEMI является экстренная реперфузия инфаркт-связанной коронарной артерии: ТЛТ или ЧКВ, или их сочетанием в рамках фармакоинвазивной реваскуляризации. Соответствующие рекомендации по выбору метода реперфузии основаны на результатах многочисленных рандомизированных исследований и их метаанализах . Но в исследования, на которых основаны рекомендации, больные старшей возрастной группы включались, как правило, в значительно меньшей пропорции по сравнению с их долей в общей популяции больных . В метаанализ Dodd K.S. с соавт. было включено 80 исследований по острому коронарному синдрому . В 23 из них (29,7%) старческий возраст являлся критерием исключения. В среднем по всем этим работам доля пациентов ≥75 лет составила 13,8%. В последних исследованиях по фармакоинвазивной реперфузии – Transfer-AMI study и STREAM – доля пациентов ≥75 лет составила 9 и 13% соответственно. В реальной клинической практике по данным регистров острых коронарных синдромов GRACE и CRUSADE доля пациентов ≥75 лет значительно больше. Коронарная реперфузия при остром инфаркте миокарда и составляет 32 и 35% соответственно . Поэтому рекомендации по реваскуляризации у пациентов старческого возраста имеют менее убедительную доказательную базу, чем у более молодых пациентов. Кроме этого, среднее время от начала симптомов до госпитализации пациентов ≥75 лет в реальной клинической практике значительно больше, чем в рандомизированных исследованиях: 4,7 против 2,1 ч . Как следствие всего вышеизложенного, частота выполнения реперфузионных мероприятий у пациентов старческого возраста в реальной клинической практике значительно меньше, чем у более молодых пациентов . Заключение Итоги Актуальность на данный момент остается неизменной. Острый инфаркт миокарда в индустриально развитых государствах, в том числе и в России, является одной из ведущих причин смертности населения. Вследствие чего, стоит острая необходимость в выявлении происхождения заболевания, которые являются такие как нарушение внутриклеточного кальциевого обмена, микрососудистая и эндотелиальная клеточная дисфункция, нарушенный метаболизм миокарда и в особенности важны современные методы и подходы к лечению данного заболевания Литература Вышлов Е.В., Рябов В.В. Коронарная реперфузия В 955 при остром инфаркте миокарда – Томск: НИИ кар- диологии, Томский НИМЦ, 2019 – 196 с. Гордеев И.Г. Реперфузия у больных острым инфарктом миокардаСиндром реперфузии миокарда: патогенез, клиника, диагностикаАвторы: Хубулава ГГ1, Шишкевич АН1, Михайлов СС1, Бессонов ЕЮ1 Appleby M. A. et al. Angiographic assessment of myocardial perfusion: TIMI myocardial perfusion (TMP) grading system. // Heart. 2001. Vol. 86, No 5. P. 485–486. Ganame J. et al. Impact of myocardial haemorrhage on left ventricular function and remodelling in patients with reperfused acute myocardial infarction. // Eur. Heart J. 2009. Vol. 30, No 12. P. 1440–1449. Врублевский О. Ю. , Ардашев В. Н. , Тюрин В. П. и соавт. Опыт тромболитической терапии при инфаркте миокарда. //Воен. - мед. журн. - 1997. - №11. - С. 40-45 [Wroblewski O. Yu. , Ardashev V. N. , Tyurin V. P. et al. Experience of thrombolytic therapy in myocardial infarction. // Military Medical Journal - 1997. - №11. - Pp. 40-45]. |