Задачи. 011 (холера)
 Скачать 2.51 Mb.
|
1 2 01-1 (ХОЛЕРА) Больная Н., 25 лет, прибыла из страны эндемичной по холере. Обратилась к врачу медчасти с жалобами на познабливание, тошноту, однократную рвоту, дискомфорт в животе, водянистый стул 3-4 раза. 1. Какие анамнестические данные необходимо выяснить врачу медсанчасти? Необходимо выяснить у данной больной как долго находилась в стране эндемичной по холере, какую воду там пила, чем и где питалась? С чего началось заболевание, характер и объём стула на протяжении заболевания, наличие в нем патологических примесей, сопровождались ли дефекации болями и тенезмами, отмечались ли обмороки и судороги, когда последний раз мочилась, количество мочи не изменилось? Мучает ли жажда? Узнать о наличии хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта. 2. Круг диагностического поиска: холера, бактериальные пищевые отравления, энтеротоксигенные эшерихиозы, вирусные гастроэнтериты. 3. Тактика врача медсанчасти? Врачу медсанчасти необходимо вызвать бригаду скорой помощи для госпитализации больного в боксированный инфекционный стационар с целью обследования на карантинную инфекцию и проведения соответствующей терапии. 4. Какие лабораторные исследования необходимо провести? Требуется проведение бактериологического обследования испражнений на форму 30 (посев на пептонную воду, щелочной агар), среду Эндо, Плоскирева. При отсутствии бактериологического подтверждения, через 5-7 дней диагностика может быть дополнена серологическими исследованиями (определение агглютининов, вибриоцидных антител сыворотки крови; реакция нейтрализации антигена; люминисцентно-серологический метод). 5. Лечебные мероприятия. Лечение предусматривает соблюдение палатного режима, патогенетического лечения – регидротационной терапии. Скорее всего у данной больной обезвоживание I-II стадии, следует применить оральную регидротацию ORS, “Оралит”. Этиотропное лечение желательно после получения лабораторного подтверждения: ципрофлоксацин 0,5 г 2 раза в сутки в течение 5 дней. 6. Правила выписки больного. Выписка больной из стационара произведётся после её клинического выздоровления и 3-х отрицательных результатов бактериологического исследования испражнений, взятых через 2 дня после отмены антибиотиков на протяжении 3-х дней подряд, и однократного исследования желчи. Диспансерное наблюдение в течение 1 года. В процессе диспансерного наблюдения бактериологический контроль осуществляется в 1-й месяц раз в 10 дней, в следующие 5 месяцев – 1 раз в месяц, а в последующие 6 месяцев – 1 раз в 3 месяца. 01-2 (БРУЦЕЛЛЁЗ) Животновод, 40 лет, житель Ингушетии, обратился к ревматологу по поводу появления болей в крупных суставах, длительной (около 2 месяцев) лихорадки, потливости, снижения работоспособности. Объективно: правые локтевой, коленный суставы увеличены в объёме за счёт отёка, контуры их сглажены, кожные покровы бледные, влажные, в пояснично-крестцовой области определяются веретенообразные безболезненные уплотнения величиной до размера мелкой фасоли. Общий анализ крови: Hb 128 г/л, лейкоциты 3,8; п/я – 4, с/я – 52, л – 32, м – 12, СОЭ 8 мм/час. 1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз. Учитывая характерные жалобы больного на боли в крупных суставах, длительную (около двух месяцев) лихорадку, потливость, снижение работоспособности, принимая во внимание данные эпидемического анамнеза (животновод), а также наличие характерных объективных признаков – правый локтевой, коленный суставы увеличены в объеме за счёт отёка, контуры их сглажены, кожные покровы над ними не изменены, движения в суставах ограничены, сопровождаются “хрустом”; кожные покровы бледные, влажные, в пояснично-крестцовой области определяются веретенообразные безболезненные уплотнения величиной до размера фасоли (фиброзиты). Показатели гемограммы (гемоглобинемия, лейкопения, моноцитоз) – следует предположить, что у больной бруцеллез. ?Подострый бруцеллез (фиброзиты, по патогенезу фаза очаговых локализаций – наличие гранулём, длительность 2 месяца), без рецидивирующей генерализации или в фазе повторной генерализации?, костно-суставная форма, среднетяжелое течение (интоксикация и поражение опорно-двигательного аппарата), состояние субкомпенсации (снижение работоспособности). ?Острый бруцеллёз, среднетяжелое течение, состояние субкомпенсации. 2. Какие анамнестичееские данные необходимо выяснить у пациента? Необходимо выяснить у пациента, с чего начались жалобы, с чем связывает своё заболевание, как протекала лихорадка (как переносил, была постоянно или были периоды ремиссии за 2 месяца)? До появления лихорадки отмечалась головная боль, утомляемость, недомогание, нарушение сна? Когда появились боли в суставах? Есть ли сыпь на коже? 3. Какие дополнительные клинические симптомы можно выявить у больного? При тщательном клиническом обследовании можно обнаружить увеличение лимфатических узлов, печени и селезёнки, сыпь, а также признаки функциональных расстройств нервной, половой и сердечно-сосудистой систем. 4. Лабораторные методы подтверждения диагноза. Для подтверждения диагноза необходимо провести: · Бактериологический метод. Посев крови и мочи на специальные диагностические среды; · Серологический метод. Выявление специфических антител в парных сыворотках крови (реакция агглютинации Райта, РНГА и РСК с бруцеллезным антигеном, реакции Кумбса, РИФ); · Иммунологические исследования. Определение бруцеллезного антигена в крови и моче (РКА, ИФА); · Внутрикожная аллергическая проба Бюрне. 5. Определите тактику ведения больного. Госпитализация больного. Этиотропная терапия – Рифампицин по 900 мг/сут. и Доксициклин по 200 мг/сут. внутрь, непрерывным курсом, курсом на 6 недель. Дезинтаксикационная терапия – обильное питьё. Противовоспалительная терапия – Диклофенак по 25 мг/сут. в/м 10 дней. После выписки из стационара при полном клиническом выздоровлении постоянное диспансерное наблюдение, так как пациент - работник животноводческого хозяйства. 02-1 (ШИГЕЛЛЁЗ) Больной С., 34 года, по профессии столяр, госпитализирован во 2-ю КИБ на 3-ий день болезни. Заболел остро: озноб, температура 38,2 ˚C, головная боль, недомогание, схваткообразная боль внизу живота, частый жидкий стул “без счёта” с примесью слизи и крови. На следующий день боли внизу живота усилились, локализовались слева, появились частые “позывы на низ”, объём стула уменьшился. Сохранилась высокая температура. Госпитализирован. Объективно: кожные покровы бледные, кисти и стопы холодные. Температура тела 38,9 ˚C, пульс 110 уд/мин, АД 100/60 мм рт. ст. ритмичный, удовлетворительного наполнения, тоны сердца приглушены. Язык сухой, обложен налётом. Живот участвует в акте дыхания, болезненный по ходу толстого кишечника, преимущественно в левой подвздошной области. Стул осмотрен: скудный, бескаловый, со слизью и прожилками крови. 1. Поставьте предварительный диагноз. Острое начало заболевания с одновременного появления симптомов интоксикации (озноб, температура 38,2˚C, головная боль, недомогание) и симптомов дистального спастического гемоколита (схваткообразная боль слева внизу живота, частый жидкий стул ”без счёта’ с примесью слизи и крови, частые “позывы на низ”); объективные данные: кожные покровы бледные, кисти и стопы холодные, температура тела 38,9 ˚C, пульс 110 ударов в минуту, АД 100/60 мм рт. ст. ритмичный, удовлетворительного наполнения, тоны сердца приглушены, язык сухой, обложен белым налётом (дегидратация II степени); живот участвует в акте дыхания, болезненный по ходу толстого кишечника, преимущественно в левой подвздошной области; стул скудный, бескаловый, со слюзью и прожилками крови; учитывая всё вышеперечисленное, можно сформулировать предварительный диагноз “Острый шигеллёз, колитический вариант, среднетяжелое течение, I-II степени обезвоживания”. 2. Какие анамнестические данные следует уточнить? Следует уточнить эпидемический анамнез: был ли контакт с больным острым желудочно-кишечным заболеванием или пребывание в местности эпидемически неблагоприятной; употребление молочных продуктов, немытых фруктов и овощей или некипяченой воды; соблюдение правил личной гигиены; анамнез жизни – перенесенные ранее хронические заболевания желудочно-кишечного тракта. 3. Выделите преобладающий патогенетический механизм диареи? Патогенетический механизм диареи при колитическом варианте – экссудативный (выделяется белок, кровь и слизь). 4. Укажите ведущие симптомокомплексы, определяющие клиническую картину. Синдромы дистального спастического гемоколита, интоксикационный и диспептический. 5. Какие лабораторные исследования необходимо провести? Лабораторные исследования для подтверждения диагноза. Бактериологическое исследование испражнений с посевом их на селективные питательные среды. Ранняя диагностика осуществляется при исследовании слюны, крови и копрофильтрата у больной в реакции коагглютинации для выявления антигенов шигелл. С конца первой недели от начала заболевания возможна постановка РПГА с шигеллезным диагностикумом. Копроцистоскопия. 6. Определите лечебные мероприятия. Палатный режим до полного купирования острых проявлений болезни. Лечебное питание диета №4к до стихания острых явлений с последующим назначением диеты№2, а затем (спустя 3-5 дней) на диету №13. Этиотропное лечение (антибактериальная терапия) – ципролет 0,5 г 2 раза в сутки курс 5 дней. Патогенетическое лечение – дезинтоксикационная терапия (регидротационная терапия оральными глюкозо-солевыми растворами ORS, ”Регидрон”), прием оральных спазмолитиков (но-шпа), ферментных препаратов (мезим-форте), после окончания курса антибиотиков назначение пробиотиков для устранения дисбиоза (Бифидумбактерин). 7. Правила выписки больного. Больных, перенесших острые шигеллезы, бактериологически неподтвержденные, выписывают после их клинического выздоровленияне ранее чем через 3 дня после нормализации стула и температуры. Больных с перенесенными шигеллезами, бактериологически подтвержденными, выписывают после однократного контрольного отрицательного бактериологического исследования кала, проведенного не ранее чем через 2 дня после курса антибиотикотерапии. 02-2 Задача №2 1. Ботулизм (пищевой?) тяжёлое течение 2. Необходимо выяснить связь заболевания с приемом пищи, целенаправленно выявить употребление консервированных продуктов питания, продуктов в вакуумных упаковках (вяленой и соленой рыбы, грибов и икры, ягод и овощей). 3. Можно выявить следующие дополнительные симптомы и синдромы у больной: - офтальмоплегическая симптоматика: расплывчатость, мидриаз, анизокария, снижение или отсутствие реакции зрачков на свет, косоглазие, поз, нарушение движения глазных яблок,нистагм. -гнусавость, дизартрии, афония -сглаженность носогубных складок, невозможность полностью оскалить зубы или наморщить лоб. Лицо больного приобретает амимичный маскообразный характер -расстройства дыхания (исчезновение кашлевого рефлекса, отсутствие диафрагмального дыхания, ограничение подвижности межреберных мышц; частое и поверхностное дыхание) -гипосаливация -развитие кардиомиопатии 4. Лабораторные методы, подтверждающие диагноз : -ИФА (для выявления ботулотоксина в продуктах питания и биосредах организма) -Реакция нейтрализации токсина на мышах -Посев на анаэробные питательные среды (Китта-Тароцци, казеиново-грибную среду, бульон Хоттингера) 5.Тактика ведения больного Показана экстренная госпитализация больного в специализированное инфекционное отделение для проведения специфической и неспецифической детоксикационной терапии, не дожидаясь лабораторного подтверждения диагноза "Ботулизм" Специфическая дезоинтоксикационная терапия: Поливалентная противоботулиническая антитоксическая лошадиная сыворотка (тип А 10000 МЕ, тип Е 10000 МЕ, тип В 5000 МЕ) Неспецифическая детоксикация: промывание желудка и кишечника,энтеросорбенты, парентеральное введение полионных растворов, глюкозы, гемодеза, на фоне форсированного диуреза. Назначение антибиотиков (левомицетин) (для предотвращения размножения возбудителя и образование ботулотоксина в кишечнике, а также для предупреждения вторичных бактериальных осложнений) Применение сердечно-сосудистых средств, витаминотерапии, АТФ, кокарбоксилазы. Пациентка может быть выписана из стационара после полного восстановления глотания, фонации, артикуляции (регресс бульбарного синдрома). 03-1. Задача №3 1.Сальмонеллез, гастроинтерстициальная форма, гастроэнтеритический вариант, тяжёлое течение. 2.Круг диагностического поиска: -холера -шигеллез -эшерихиоз -вирусные гастроэнетериты -тифо-паратифозные заболевания -иерсиниозы 3.На момент поступления необходимо провести следующие инструментальные и лабораторные исследования: 1)Иммунологическая диагностика -реакция коагглютинации (РКА) -латекс-агглютинация (РЛА) -иммуноферментный анализ (ИФА) 2)Серологические исследования -парные сыворотки (1:200) -реакция непрямой гемагглютинации (РНГА) 3)Бактериологическое исследование (промывные воды желудка, рвотные массы, испражнения) (исследование предполагаемых зараженных продуктов) Для оценки тяжести состояния больного исследуют гематокрит, электролизный и газовый состав крови, КЩС. 4.Тяжесть состояния больной обусловлена выраженной интоксикацией, обезвоженностью, возрастом пациентки и ОНМК в анамнезе. 5.Лечебные мероприятия 1)Госпитализация по клиническим показаниям 2)В первые сутки стол №4, по мере уменьшения диареи - стол №13. 3)Регидрационная терапия (введение кристаллоидных растворов "Трисоль" 70мл/кг со скоростью 30 минут 100мл/мин,затем капельное введение) 4)Этиотропная терапия (ципрофлоксацин по 0,5 мг Х 2 раза в сутки) 6.Прогноз заболевания: возможна генерализация инфекции. 03-2 Задача №3. 1. Лептоспироз, желтушная форма, тяжелое течение. 2. Тяжесть состояния обусловлена интоксикацией (озноб,повышение температуры), геморрагические проявления (склеры инъецированы с кровоизлияниями), поражением мышц (миалгии), органной патологией (поражение печени и почек) 3.Оценка результатов имеющихся исследований Общий анализ крови : снижение гемоглобина, лейкоцитоз со сдвигом влево, значительное повышение СОЭ Биохимический анализ крови: Повышение общего билирубина за счет прямой фракции, почти 5-кратное АЛТ и АСТ, увеличение щелочной фосфатазы, протромбиновый индекс в пределах нормы, повышение уровня креатинина и мочевины. Также отмечается тахикардия, артериальная гипотензия, гепатомегалия. 4.Дополнительные лабораторные исследования 1)Специфическая диагностика -бактериоскопические методы (микроскопия в темном поле) -бактериологические методы (биологическая проба на морских свинках) -серологические методы (РНГА,РМА(реакция микроагглютинации), РАЛ (реакция агглютинации-лизиса лептоспир), РСК, диагностический титр реакций 1:100 при наличии клинических признаков лептоспироза. Диагностическое значение имеет также выявление агглютининов в низких титрах (1:20- 1:40) при условии их 4-х кратного нарастания в разгаре болезни или в периоде реконвалесценции. Определение IgM-АТ методом ИФА) -Иммунологические методы (АГ лептоспир в РИА(радиоиммуный анализ), ИФА) -Молекулярно-генетический метод :выявление ДНК лептоспир в ПЦР. 5.Тактика ведения пациента: Госпитализация по клиническим показаниям Постельный режим Этиотропная терапия: -бензилпенициллин внутримышечно в суточной дозе 12 млнЕД -гетерологичный противолептоспирозный Ig (по Берездке): 1й день 0,1 мл разведенный (1:10) Ig под кожу, через 30 минут подкожно 0,7 мл разведенного (1:10) Ig. через 30 минут внутримышечно неразведенный Ig 10 мл. На 2й и 3й день вводят по 10 мл неразведенного Ig внутримышечно. Симптоматическая терапия: -дезотоксикационная терапия, коррекция метаболических, электролизных нарушений и гемостаза -анальгетики,седативные Диспансерное наблюдение реконвалесцентов проводят в течение 6 месяцев с участием инфекциониста,терапевта, а при необходимости других специалистов - кардиолога, нефролога, офтальмолога и невропатолога. 04-1 Задача №4 Больной, рабочий, 24 лет, в течение 5 дней отмечает снижение работоспособности, нарастающую слабость, снижение аппетита, временами головную боль. К врачу обратился с жалобами на высокую температуру 38.1, упорную головную боль, бессонницу. По рекомендации врача принимал жаропонижающие, анальгетики, витамины и обильное питье без эффекта. Госпитализирован на 8й день болезни. При осмотре: температура 39.2, кожные покровы сухие, больной бледен, вял, апатичен, на вопросы отвечает правильно, но с задержкой, односложно. Язык сухой, утолщен, густо обложен бурым налетом. Тоны сердца приглушены. Пульс 76 в 1 минуту, АД 100/60 мм рт ст. Живот участвует в акте дыхания, при перкуссии передней брюшной стенки определяется тимпанический звук над всей поверхностью, за исключением правой подвздошной области. Стул задержан в течение последних 3х дней. При сборе эпидемиологического анамнеза выяснилось, что на работе для питья изредка пользуется водой из системы технического водоснабжения. 1. Поставьте предварительный диагноз. Брюшной тиф, типичная форма, среднетяжелое течение. Брюшной тиф, типичная форма на основании: - высокая длительная постепенно нарастающая лихорадка; - признаки интоксикации: нарастающая слабость, снижение работоспособности, снижение аппетита, вялость, адинамия, бледность, нарушение сна, упорная головная боль; - относительная брадикардия, артериальная гипотония: пульс 76 в 1 минуту при температуре 39.2, АД 100/60, приглушенные тоны сердца; - «тифозный язык»: сухой, утолщен, густо обложен бурым налетом; - симптом Падалки: укорочение перкуторного звука в правой подвздошной области; - данные эпидемиологического анамнеза: пил воду из системы технического водоснабжения; - задержка стула. Среднетяжелое течение на основании: - фебрильная лихорадка; - нейротоксикоз: заторможенность (на вопросы отвечает с задержкой, односложно), адинамия, вялость, нарушение сна. 2. Какие дополнительные симптомы Вам необходимо выявить. - увеличение печени и селезенки; - появление скудной розеолезной сыпи на коже груди и живота с 8-10 дня болезни с феноменом подсыпания; - дикротия пульса; - ангина Дюге: некротические язвенные процессы в лимфоглоточном кольце. 3. Какие лабораторные исследования следует провести? - Общий анализ крови: лейкопения, нейтропения со сдвигом влево, анэозинофилия, относительный лимфомоноцитоз, нормальное или слегка ускоренное СОЭ; - посев крови, кала, мочи на желчесодержащие среды (абсолютное подтверждение клинического диагноза- выделение гемокультуры на 1-3 неделе заболевания); - обнаружение антигенов брюшнотифозной палочки в реакциях коагглютинации и ИФА (с первых дней заболевания). - обнаружение антител к антигенам брюшнотифозной палочки в реакции Видаля (РА), РНГА с эритроцитарными О, Vi, Н- диагностикумами (информативна с 5-6 дня заболевания, диагностический титр 1:200). 4. Определите лечебные мероприятия. - строгий постельный режим до 7го дня нормальной температуры (профилактика прободения брюшнотифозных язв). С 7го по 10й день нормальной температуры- можно сидеть; с 11го дня- ходить. - стол №4; с 5й недели заболевания- стол №13; - этиотропная терапия: ципрофлокцацин по 500 мг 2 раза в день - до 10го дня нормальной температуры; - метражил 100 мг 3 раза в день – 7 дней- профилактика осложнений, обусловленных анаэробной флорой; - дезинтоксикационная терапия: обильное питье, реополиглюкин 400 мл в сутки в/в, 5% раствор глюкозы 400 мл в сутки в/в - снотворное средство для устранения бессонницы: мелаксен- 1 таблетка 1 раз в сутки за 30-40 минут до сна; - витаминотерапия: аскорбиновая кислота 0.05 г 3 раза в день в течение 20-30 дней; - для профилактики рецидивов и формирования бактерионосительства- брюшнотифозные вакцины (брюшнотифозная моновакцина или брюшнотифозно- паратифозная В дивакцина, обогащенные Vi- антигеном). 5. Какие осложнения могут развиться у данного больного. - кишечные кровотечения; - перфорация брюшнотифозных язв; - инфекционно- токсический шок (без выраженной эректильной фазы); - неспецифические осложнения, обусловленные активизацией вторичной бактериальной флоры: пневмония, отит, паротит, пиелонефрит, миокардит. 6. Правила выписки. - выписка производится после клинического выздоровления не ранее 21го дня нормальной температуры у больных, получавших АБ-терапию. - без АБ-терапии- на 14й день нормальной температуры (завершение морфологической репарации язв). - контроль санации осуществляется до выписки из стационара получением отрицательных результатов трех бактериологических исследований кала и мочи и однократного исследования желчи. Материал берется не ранее, чем через 2дня после отмены АБ с интервалом в 2 дня. - после выписки из стационара- обязательная термометрия 1 раз в неделю в первые 2 месяца, 1 раз в 2 недели в течение последующего месяца. - на протяжении этих трех месяцев- ежемесячное однократное исследование фекалий и мочи. - на 4 месяце- бактериологическое исследование желчи и сыворотки крови в РНГА с брюшнотифозными диагностикумами. При отрицательных результатах- снять с диспансерного наблюдения. - для декретированных групп: *не допускать к работе в течение 1 месяца после выписки *за этот месяц- 5-краткое бактериологическое обследование *при отрицательных результатах- допустить к работе с проведением ежемесячных (в течение 2 месяцев) бактериологических исследований фекалий и мочи и 1 исследования сыворотки (РНГА) *в последующие 2 года- ежеквартальный бактериологический контроль *в последующем- на протяжении всей трудовой деятельности 2 раза в год *при выделении возбудителя через 3 месяца после выздоровления- отстранение от работы, признание категории хронический бактерионоситель с дальнейшей постановкой на учет в центрах санэпиднадзора. 04-2 Задача №4 Больной, 24 лет, находится на лечении в отделении вирусных гепатитов. На 2й неделе заболевания на 3й день желтухи у больного сохраняется лихорадка 38.2, отечность кистей и стоп, периодически появляющиеся высыпания мелкоточечной сыпи в области лучезапястных и голеностопных суставов, их припухание и болезненность, послабляющий стул. Общий анализ крови: Hb 128, лейкоциты 12: п/я- 14, с/я- 56, э- 0, л- 22, м- 8, СОЭ- 34. Анализ мочи: отн. плотность 1011, лейкоциты 2-3 п/зр, обнаружены желчные пигменты. Биохимический анализ крови: билирубин общий 90, прямой 60, АЛТ 146, АСТ 96 (норма до 40) ЩФ 385 (норма 160), креатинин 80 (норма до 100), мочевина 7.5 (норма до 8.5), тимоловая проба 34 (норма 4). 1. сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз. Иерсиниоз, генерализованная форма, среднетяжелое течение, гепатит. Генерализованная форма иерсиниоза на основании: - интоксикационный синдром: лихорадка, суставные боли - мелкоточечная сыпь вокруг пораженных суставов - припухлость, отечность кистей и стоп- симптом «перчаток» и «носков» - признаки поражения ЖКТ – послабляющий стул - признаки функциональных нарушений почек: снижена плотность, наличие желчных пигментов. Иерсиниозный гепатит на основании: - желтуха на фоне лихорадки - умеренная трансаминазная активность с превалированием показателей аланиновой трансферазы - повышение билирубина за счет прямой фракции - сочетание с внепеченоными поражениями 2. какие анамнестические данные необходимо выяснить у пациента? - необходимо выяснить динамику заболевания: с чего начиналось заболевание, как быстро нарастала температура, отмечались ли боли в животе, горле, першение, увеличение глоточных лимфоузлов, учащенное болезненное мочеиспускание, уточнить характер стула. - выяснить особенности эпиданамнеза: употреблял ли пациент до заболевания немытые овощи, фрукты,молочные продукты, не требующие дополнительной термической обработки, свинину. Был ли контакт с грызунами, домашними и сельскохозяйственными животными, их испражнениями - выяснить «преморбидный фон» 3. Какие дополнительные клинические симптомы можно выявить у больного? - сыпь вокруг пораженных суставов имеет тенденцию к слиянию - на 2-3 неделе- шелушение на местах локализации сыпи - гипергидроз, похолодание конечностей, акроцианоз, ассиметрия АД и акссиллярной температуры -суставной синдром: боли в крестце, пояснице, куленных суставах - лимфаденопатия: увеличение переферических лимфоузлов (подчелюстные, шейные, подмышечные) и лимфоузлов брюшной полости - умеренное увеличение печени и селезенки - боли в животе различной локализации 4. лабораторные методы подтверждения диагноза. - бактериологическое исследование: посев кала, мочи, мазков слизи из ротоглотки на среды Эндо, Левина с предварительным подращиванием на фосфатном буферном растворе (длительность выявления- 10 дней) - серология: выявление нарастания титра антител в парных сыворотках, полученных на 1- 2 и 3-4 неделях заболевания в РНГА с антигенным О-диагностикумом (диагностический титр 1:200) и в РА (1:160) - иммунологические методы: ИФА, РКА латекс- агглютинация (РАЛ)- выявление антигенов в копрофильтратах, моче, слюне- проведение возможно с 1й недели заболевания. 5. Определите тактику ведения больного. - постельный режим - стол №5 по Певзнеру- т.к. у пациента есть гепатит - этиотропная терапия: ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в день внутрь- до 10 дня от момента нормализации температуры - дезинтоксикационная терапия: реополиглюкин 400 мл в сутки в/в, 5% раствор глюкозы 400 мл в сутки в/в - НПВС (для устранения суставного синдрома) диклофенак ретард 100 мг в сутки однократно после еды. Длительность зависит от эффекта. 05-1 Задача №5 При плановом обследовании больного, 22 лет, поступившего для грыжесечения определено умеренное снижение уровня тромбоцитов, небольшое удлинение времени свертывания крова и времени кровотечения. В биохимическом анализе крови протромбиновый индекс 66%, общий билирубин 25, АЛТ 818, АСТ 540. В общем анализе крови: гемоглобин 140, лейкоциты 3.3 Маркеры Hbs-Ag, anti-HCV, anti-HIV отрицательные Объективно определяется легкая краевая иктеричность склер, живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1.5 см. физиологические отправления в норме. Из эпиданамнеза: внутривенно употребляет наркотики, были эпизоды появления слабости, темной мочи. 1. поставьте предварительный диагноз Острый вирусный гепатит неясной этиологии (?) На основании: - внутривенное употребление наркотиков –фактор риска -предшествующие эпизоды появления слабости, потемнения мочи- признак цикличности заболевания - легкая краевая иктеричность склер - гепатомегалия - синдром цитолиза (увеличение АСТ и АЛТ) - снижение ПИ до 66%- признак среднетяжелого течения. - геморрагический синдром: умеренное снижение уровня тромбоцитов, небольшое удлинение времени свертывания крова и времени кровотечения 2. определите круг диагностического поиска - инфекционный мононуклеоз: есть признаки желтухи, гепатомегалия, но отсутствуют лихорадка, синдром интоксикации, лимфаденопатия, лейкоцитоз, атипичные мононуклеары в ОАК - лептоспироз: есть признаки желтухи, геморрагический синдром; отсутствуют лихорадка, интоксикация, признаки поражения почек. Для лептоспироза не характерны изменения ПИ и значительное повышение аминотрансфераз. - генерализованная форма иерсиниоза с гепатитом: есть умеренная гепатомегалия, отсутствуют лихорадка на фоне желтухи, симптомы «перчаток», «носков», лимфаденопатия, лейкоцитоз со сдвигом влево. - токсические гепатиты: отсутствие данных о контакте с токсическими веществами - лекарственные гепатиты: отсутствие данных об употреблении гепатотоксичных веществ, печень при лекарственных гепатитах, как правило, не увеличена, - болезнь Вильсона- Коновалова: отсутствие острого начала с астеновегетативным синдромом, аминотрансферазы при этом заболевании повышены умеренно, снижен церулоплазмин 3. оцените результаты имеющихся серологических иссследований - anti-HIV отриц.- отсутствие ВИЧ- инфекции - anti-HCV отриц. – отсутствие гепатита С - Hbs-Ag отриц. – отсутствие впервые выявленного гепатита В. Однако известно, что при ОВГВ с дельта- агентом (коинфекция) вторая волна может протекать с исчезновением Hbs-Ag и в виде ферментативного обострения (без желтухи.) 4. какие дополнительные лабораторные исследования необходимо провести? - Anti- HBc-IgM - Anti- HDc-IgM - HBeAg -HBV- ДНК и HDV- РНК методом ПЦР 5. определите тактику ведения больного - госпитализация в инфекционный стационар - полупостельный режим - стол №5 - обильное питье до 2-3 л в сутки 6. прогноз болезни у данного пациента При отказе от инъекционных наркотиков прогноз благоприятен- в 75% случаев наступает выздоровление. В 5- 10% случаев развивается хронический гепатит D 05-2 1) У данного пациента тяжелый вариант течения гепатита: Геморрагический синдром (повышенная кровоточивость десен, сосудистые звездочки) ОПЭ-I (возбуждение, эйфория, отсутствие критики к своему состоянию) 2) Хронический гепатит В, стадия обострения, желтушной формы, тяжелого течения. 3) Провести маркерную диагностику: HBsAg, anti-HBcor IgM, anti-HCV, anti-HDV IgM, HBeAg, anti-HBe; anti-HAV IgM; биохимическое исследование; гемограмма; 4) Тактика ведения больного: Госпитализация в инфекционный стационар Строгий постельный режим Детоксикационная терапия (в/в инфузия коллоидных растворов и кристаллоидных в соотношении 1:3) С учетом развития ОПечН лечение вести в услогвиях интенсивной терапии и реанимации Диета с ограничением белка до 30 г/сут Антибиотики широкого спектра: рифаксимин 1200 мг/сут в течении 1-2 недель (подавление аммониепродуцирующей кишечной микрофлоры), метронидазол 250 мг 4 р/сут (подавление активизации анаэробной микрофлоры) Лактулоза по 20-30 г 3р/сут (осмотическая диарея) Гепасол А в/в капельно 500 мл со скоростью 40 капель в минуту 2 р/сут Антагонисты Н2-рецепторов, антациды, блокоторы протоновой помпы (профилактика желудочно-кишечного кровотечения) 5) Прогноз неблагоприятный: возможно развитие цирроза печени и ГЦК 06-1 1) Хронический (? Anti-HCV Ig G) вирусный гепатит, в стадии обострения, желтушная форма, среднетяжелое течение (пи 63%) 2) Диагностический поиск: Печеночно-клеточные желтухи, надпеченочные, подпеченочные Бактериальные гепатиты Токсические гепатиты Лекарственные гепатиты 3) По результатам анализов можно выявить: Холестатический синдром (повышение прямого билирубина, ЩФ) Цитолитический синдром (повышение активности АСТ и АЛТ) 4) Провести маркерную диагностику: HBsAg, anti-HBcor IgM, anti-HCV, anti-HDV IgM, HBeAg, anti-HBe; anti-HAV IgM; провести биопсию печени 5) Тактика ведения больного: Госпитализация в инфекционный стационар Полупостельный режим Контроль суточного баланса жидкости, регулярности стула (при отсутствии клизмы очистительные с низко резорбтивными антибиотиками) Диетотерапия 9лечебный стол №5) Детоксикационная терапия: до 3л жидкости, 5% ра-р глюкозы под контролем диуреза Дисахарид лактулоза (способствует связыванию и выведению азотсодержащих шлаков из кишечника) Использование сбалансированных растворов аминокислот, орнитина 6) Возможно формирование цирроза печени 06-2 1) Ухудшение может быть обусловлено либо обострением овгв, либо проявлением микст-инфекции. 2) Следует обратить внимание на двухфазность течения заболевания 3) Необходимы следующие биохимические исследования: Показатели АСТ и АЛТ, билирубина, ЩФ, ГГТП Показатель ПИ 4) По маркерной диагностике можно сказать о том, что: Можно исключить ВГА Начиличие ОВГВ Необходимо дополнительно: HDAg, anti-HDV-IgM, anti-HDV-IgG, биопсию печени (позволяет обнаружить HD- антиген и HDV-РНК в гепатоцитах) ПЦР на обнаружение РНК HCV Anti-HEV IgM 5) Тактика Ведения: Госпитализация в инфекционный стационар Полупостельный режим Контроль суточного баланса жидкости, регулярности стула (при отсутствии клизмы очистительные с низко резорбтивными антибиотиками) Диетотерапия 9лечебный стол №5) Детоксикационная терапия: до 3л жидкости, 5% ра-р глюкозы под контролем диуреза Дисахарид лактулоза (способствует связыванию и выведению азотсодержащих шлаков из кишечника) Использование сбалансированных растворов аминокислот, орнитина 07-1 1)Исследования биохимических и серологических показателей было назначено в связи с увеличением печени при пальпации,субэктеричность склер,подозрение на вирусный гепатит. 2)О поражении паренхимы печени говорят билирубинемия (38,0) ,цитолиз – увеличение АСТ и АЛТ(1054 и 1046) ,тимоловая проба (34 ед) Маркеры гепатитов говорят в пользу гепатита А (аHAV IgM) 3)Нужно выяснить не употреблял ли пациент немытые фрукты и ягоды,не пил ли загрязненую воду,заболели ли окружающие его люди.Делал ли он прививку от гепатита В (обнаружены antiHbs +) 4)Острый вирусный гепатит А ,желтушная форма,легкое течение 5)Постельный режим ,обильное питье, диета 5. Выписка прри улучшении клинической картины,уменьшение печени,исчезновение желтушности,снижение трансаминаз. Диспансерное наблюдение 3-6 месяцев. 6)прогноз - благоприятный 07-2 1)Предварительный диагноз : Хронический вирусный гепатит С ,стадия обострения,желтушная форма Обоснование: Подтверждение в ПЦР, желтушность кожи и склер,употребление инъекционных наркотиков. 2)Нужно пропальпировать печень и отметить есть ли увеличение,спросить есть ли слабость ,уменьшение веса,утомляемость,дискомфорт в правом подреберье. 3)Биохимический анализ крови,ОАМ ,ОАК,выявление маркеров ВГС,IgG. 4)Прогноз – длительное ,прогрессирующее течени (10-30 лет) с формированием цирроза печени,вохможностью внепеченочных проявлений в виде гломерулонефрита , криоглобулинемии,поражением экзокринных желез,зрения,кожи,мышц,суставов,нервной системы. 5)Полупостельный режим,диаета (стол 5 ),витамины.Дальнейшее наблюдение амбулаторно. 08-1 1)Синдромы: -Интоксикационный(субфебрилитет) -Диспептический (урчание ,жидкий стул ,боли в животе) -Астралгический ( боли в суставах ,припухлость ,покраснение) -Экзантема ( высыпания на коже суставов) -Астеновегетативный (бессонница,слабость ) -Болевой (правая подвздошная область,боли и гиперемия в горле ,боль при мочеиспускании) Дизурический (поллакиурия) Гепатоспленомегалия Лейкоцитоз со сдвигом влево (18,8,п/я 34,с/я 46) увеличение СОЭ 40 . Билирубинемия 38,0 Цитолиз (АЛТ 146 АСТ 80) Нарушение работы почек (уд.плотность уменьшена,лейкоцитурия,эритроцитурия) 2)Диф.диагноз Иерсиниоз (пораж.жкт,внекишечные проявления,сыпь,асталгии,малиновый язык ,гепатомегалия,дизурические расстройства) Скарлатина,краснуха( боли в горле,пятнистопапулезная сыпь на гиперемированном фоне кожи,,гиперемия ротоглотки,увеличение лимфоузлов) Тифопаратифозные заболевания(скудная розеолезная сыпь на животе и гр клетке на 8 день ,утолщенный язык) Острые вирусные гепатиты(преджелтушный период может иметь сходную симптоматику – гриппоподобную,астралгическую,диспептическую,астеновегетативную) Лептоспирозы(более характерны миалгии ,тромбогеморрагический синдром,поражения почек) 3)Положительные результаты сывороток на иерсиниоз может быть ложноположительными тк титр еще не нарастает в первые дни. Нужно посмотреть через неделю. 4)Иерсиниоз , генерализованная форма,среднетяжелое течение 5)Бактериология из кала,мочи на спец средах в специальных условиях(фосфатный буфер 22градуса) ИФА, реакция Коагглюцинации – находим АГ Стол №13 Этиотропная терапия Ципрофлоксацин 500мг 2 раза в день парентерально Доксициклин 0.1 2 раза в день орально Дезинтоксикация пероральными солевыми растворами 10 ДНЕЙ ОТ НАЧАЛА НОРМ ТЕМПЕРАТУРЫ. Выписка при нормализации клинической картины. Диспансерное наблюдение 1 месяц ЗАДАЧА 08-2 ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ А 1) Острый гепатит А, желтушная форма, легкое течение. Острое начало заболевания, цикличность его течения – наличие дожелтушного периода по гриппоподобному варианту с последующим присоединением диспептических симптомов (жалобы на тяжесть в правом подреберье, тошноту) и желтушного периода (иктеричность склер и изменение цвета мочи), данные эпиданамнеза (продавец мороженого), позволяют предположить наличие у пациента желтушной формы острого гепатита А, легкого течения. 2)Дополнительные клинические данные, которые могут быть выявлены у пациента: Гепато-/спленомегалия, болезнена ли пальпация, ахалия кала, урежение пульса, кожный зуд. 3)Дополнительные данные эпид.анамнеза, которые необходимо уточнить: Были ли контакты с больными ОВГА, находилась ли за последние 2-3 месяца в местах с неудовлетворительным состоянием санитарно-гигиенических условий жизни населения, особенности питания, соблюдение правил личной гигиены, сан.гигиены, какие условия питания на работе. 4) Лабораторные исследования, кот.необходимо провести: ОАК(гематологические сдвиги – лейкопения, нейтропения, относительный лимфо- и моноцитоз, нормальная или замедленная СОЭ – это все характерно для ВГА); ОАМ(можно выявить желчные пигменты) Б/х анализ крови (увеличение билирубина за счет его связанной и, в несколько меньшей степени, свободной фракции, увеличение АЛТ/АСТ, незначительное(в 2-3 раза) увеличение ЩФ, ГГТП, возможно некоторое снижение протромбин.индекса) Кровь на маркеры гепатитов. Серологическое исследование на анти-HAVIgM 5) При отсутствии эпидемических противопоказаний, при ответственном отношении к своему здоровью пациент может лечиться амбулаторно (постельный режим, обильное питье, соблюдение диеты (стол №5)), диспансерное наблюдение в течение 3-6 мес в КИЗ поликлиники по месту жительства. ЗАДАЧА 09-1 ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ 1) Обострение вирусный гепатит неуточненной этиологии, желтушной формы, среднетяжелое течение. 2) Отмечаются следующие симптомы: - желтушный симптом (яркая желтушность кожных покровов и слизистых) -астеновегетативный синдром (слабость, отсутствие аппетита) -диспепсические расстройства (тошнота, рвота, вздутие живота, боли в правом подреберье) -гепатомегалия (гепатолиенальный синдром? Данных о селезенке нет) На основании лабораторных исследований: -синдром цитолиза (увеличение АЛТ и АСТ) -синдром холестаза (увеличение прямой фракции билирубина, увеличение щелочной фосфатазы) В ОАК лейкопения Есть признаки ОПечН, прояв-ся в развитии ОПЭ-1(больной эйфоричен, по рассказам соседей по палате, оправился в палате , перепутал кровати), и геморрагический синдром (снижение протромбинового индекса до 66%) 3) HCV IgG “-“ холестазациент не болеет ОВГС HBsAg “+”,antiHBcorIgM,antiHBcorIgG – говорит об обострении хронического гепатита В 4) Так как есть HBsAg мы должны исключить у больного наличие ОВГD, то есть провести исс-е на antiHDVIgM+HBe(как маркер репликации HBV 5) Малобелковая диета. Сифонная клизама с АБ, интенсивная в/в дезинтоксикационная терапия. АБ – рифаксимин (по 1200 мг/сут на 1-2 недели), метронидазол (по 250 мг 4 раза в сутки), Лактулоза в виде порошка по 20 – 30г 3 раза в сутки Гепасол (или гепамерц) – в / в капельно в дозе 500мл 2р в сутки Профилактика заболеваний ЖКТ – омез 20 мг 2 р/день после еды 6) Прогноз для данного пациента неблагоприятный. (Энцефалопатия, коэфф. Де Ритиса <1, билирубино-ферментная диссоциация и протромбиновый индекс < 70, лейкопения со сдвигом влево,) Возможные исходы: вирусоносительство, цирроз, рак печени. ЗАДАЧА 09-2 БРЮШНОЙ ТИФ 1) Брюшной тиф, типична форма, легкое течение. Учитывая наличие высокой лихорадки в течение 9 дней и появление скудной розеолезной сыпи на передней брюшной стенке, учитывая данные эпид.анамнеза, можно предположить тифо-паратифозное заболевание. 2) Данные эпиданамнеза, которые следует детализировать: были ли контакты с больными Б.Т. Так как пациент вернулся из поездки по Индии, страны, которая является эндемичной по брюшному тифу (выяснить, употреблял ли в поездке немытые фрукты/овощи, воду из открытых водоемов, местные блюда, какие сан-гигиенические условия были в поездке и т д) 3) Доп.симптомы: выраженные симптомы интоксикации(вялость, адинамия. Спутанное сознание,бред и т.д), бледность кожных покровов, «тифозный» язык, вздутие живота, урчание и болезненность живота при пальпации в правой подвздошной области, гепатолиенальный синдром, относительная брадикардия,дикротия пульса, гипотония. 4) Лабораторные исследования: бактериологич. Исслед-е- выделение гемо-, копро-, уринокультур при посеве на диагностические среды Иммунологическое исследование: обнагуржение АГ брюшнотифозной палочкив реакциях коагглютинации и ИФА. Серологическая диагностика: обнаружение АТ к АГ брюшнотифозной палочкив реакциях ВИДАЛя (РА), РИГА с эритроциттами О, Vi-, H-диаг-ми. 5) Обязательная госпитализация в инфекционный стационар. Строгий постельный режим до 7 дня нормальной температуры при условии провед-я АБ-терапии Этиотропная терапия по схеме непрерывного длительного курса до 10-го дня норм. температуры -ципрофлоксацин (по 500 мг х 2р/день) -гентомицин (в/м по 80 мг 3 раза в сутки) -левомицетин (0,5г х 5 раз в сутки до 2 дня норм температ , дальше 0,5г х 4 раза в сутки до 10 дня норма температ) -метражил (по 100мг 3 раза в день) для профилактики осложнений, обсловленных анаэробной флорой. Патогенетическая терапия (дезинтоксикация + парентеральным введением изотонических глюкозо-солевых растворов до 1,2—1,6 л/сут (5 % раствор глюкозы, лактасол , квартасол , ацесоль , хлосоль ), 5—10 % раствора альбумина по 250—100 мл, бензонала натрия по 0,1 г внутрь 3 раза в день (за счет стимуляции микросомальных ферментов печени). При нарастании интоксикации показано назначение преднизолона (45—60 мг в сутки) перорально коротким курсом (5—7 дней). - Витамины, жаропонижающие, седативные – по показаниям Выписка реконвалесцентов БТ после после клиническоговыздоровления не ранее 21-го дня норм.температуры(после АБ терапии) Три отрицательных бак исследования кала и мочи и однократного исследования желчи(через 2 недели после отмены АБ) После выписки мед.наблюдение за пациентом с еженедельным измерением температуры в первые два месяца, и 1 раз в 2 недели в течение последующего месяца. На протяжении этих 3 месяцев ежемесячное однократное бак исследование фекалий и мочи. На 4 месяце диспансерного наблюд-я выполняется бак исследование желчи и исследование сыворотки крови в РИГА с брюшнотифозными дигностикумами. При отриц результатах с наблюдения снимается. 10.1 1) Интоксикационный синдром( озноб, температура, головная боль, мышечная боль) Суставной синдром (боли в суставах) Болевой синдром( боль в икроножных мышцах, брюшной стенка, поясница) Экзантема (герпетические высыпания на губах, сыпь) Желтушный синдром ( эктеричность склер) Геморрагический синдром ( кровоизлияния в склерах , сыпь с Геморрагическим компонентом) Гепатомегалия (печень на 3 см) , олигурия(50 мл мочи мутная тёмная ( холестатический синдром) при норме 150-300 мл) , Гиповолемия( ад 90/60 при норме 120/80) Лейкоцитоз со сдвигом влево ( лей 15.8- норма до 9, с/я 46, п/я 26- норма до 6) и ускореное со 45(норма до 15) а так же длительная лихорадка говорят о воспалительном синдроме Билирубин общий 50(до 17.1) повышен, Билирубин прямой 35(до 3,4)повышен: Это свидетельствует о синдроме холестаза Алт 210(до 41 находится внутри клетки в основном в печени), аст 140(до 41 находится в составе клеточных мембран) щф 285(до 270 фермент из рода гидролаз переносит фосфор, его повышение может быть связано с разрешением клеток печени, так же есть в костях) эти показатели свидетельствуют о наличии цитолиза Креатин 145(до 115), мочевина17(до 6,4) это говорит о нарушении работы почек Всё вместе свидетельствует о почечно – печеночной недостаточности 2) Острое начало, высокая лихорадка, выраженная Интоксикация , печеночно – почечная недостаточность, сильные миалгии и Геморрагический синдром говорят о тяжёлой степени течения заболевания 3) Спленомегалия (печень на 3 см) , олигурия(50 мл мочи мутная тёмная ( холестатический синдром) при норме 150-300 мл) , Гиповолемия( ад 90/60 при норме 120/80) Лейкоцитоз со сдвигом влево ( лей 15.8- норма до 9, с/я 46, п/я 26- норма до 6) и ускореное со 45(норма до 15) а так же длительная лихорадка говорят о воспалительном синдроме Билирубин общий 50(до 17.1) повышен, Билирубин прямой 35(до 3,4)повышен: Это свидетельствует о синдроме холестаза Алт 210(до 41 находится внутри клетки в основном в печени), аст 140(до 41 находится в составе клеточных мембран) щф 285(до 270 фермент из рода гидролаз переносит фосфор, его повышение может быть связано с разрешением клеток печени, так же есть в костях) эти показатели свидетельствуют о наличии цитолиза Креатин 145(до 115), мочевина17(до 6,4) это говорит о нарушении работы почек Всё вместе свидетельствует о почечно – печеночной недостаточности 4) Лептоспироз(характеризующимся поражением печени, а также - почек и нервной системы на фоне общей интоксикации. Нередко сопровождается геморрагическим симптомом и желтухой. Возбудитель лептоспироза может проникнуть в организм через слизистые оболочки или травмированные кожные покровы. ) , желтушная форма, тяжелое течение 5) 1 2 |