Задачи. 011 (холера)
 Скачать 2.51 Mb.
|
1 2 исследование мочи: повышение белка, лейкоцитоз , цилиндрурия, гематурия Исследование ликвора(люмбальная пункция) :повышение давления, повышение белка Консультация невролог по поводу состояния нервной системы пациента Рентген грудной клетки: очаговые изменения в лёгких, расширение границ сердца Бактериоскопические : В разгаре болезни – исследование мочи и ликвора Бактериологические : Ретроспективное значение, тк занимает 2недели минимум, выселили из крови и мочи Серологические: ИЩЕМ АТ РНГА(Реакция непрямой гемагглютинации) РМА(реакция микроаглютинации) РАЛ(Реакция агглютинации-лизиса лептоспир) Рис. 109. Реакция агглютинации и лизиса лептоспир. 1 — контроль; 2 — агглютинация лептоспир; 3 — начало лизиса — зернистый распад. При наличии в сыворотке антител в первых разведениях наблюдается лизис: полное растворение лептоспир, частичный лизис или зернистое набухание. В последующих разведениях обнаруживают агглютинацию— скопление лептоспир в виде «паучков» (рис. 109) РСК(реакция связывания комплемента) Биологическая проба на морских свинках Значимым считается титр 1:100 Или титр 1:20-1:40 при четырехкратном нарастании Иммунологические методы: ИФА(имуно-ферментный анализ) определение АТ-IgM ИФА и РИА(радио-имунный анализ) определение АГ концентрация более 100 лептоспир в 1 мл био жидкости Малекулярно генетический метод: ПЦР 6) Госпитализация по клинические показаниям Постельный режим Диета стол диета №7 ограничена в потреблении свободной жидкости, соли (натрия хлорида) и всех веществ, которые раздражающе действуют на почки, возбуждающе на сердечно-сосудистую и центральную нервную системы, мясные, молочные и грибные бульоны, продукты, богатые эфирными маслами и щавелевой кислотой. Этиотропная терапия: пенициллин G 1млн ЕД в сутки внутривенно в течение 14 дней Дезинтоксикационная терапия: гемодез 5мл/кг/сут до восстановления оцк 10.2 1)ПТИ: Продолжительность инкубационного периода в большинстве случаев составляет 2-6 ч (от 30 мин до 24 ч). Начало заболевания острое. Наиболее часто ПТИ дебютируют с появления тошноты и рвота. Несколько позже возникает диарея тонкокишечного типа. Стул жидкий. Продолжительность заболевания в большинстве случаев составляет 1-3 дня. 2) Тошнота и рвота более 20 р, диарея более 20р, бледность кожных покровов, акроцианоз, похолодание конечностей, эластичность кожного покрова снижена. Язык обложен бело- серым на летом, выраженная сухость слизистых, осиплость голоса, жажда . Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии, реже вокруг пупка, продолжительные судороги с вовлечением больших групп мышц. Тахикардия( до 120 уд/мин), артериальное давление снижено на 50% от индивидуальной нормы, над верхушкой сердца выслушивается систолический шум, тоны сердца глухие. Печень и селезенка не увеличены. В гемограмме -лейкоцитоз, нейтрофилез, умеренное повышение СОЭ. 3) Обезвоживание 3 степени так же характеризуется : потерей 7-9% жидкости от общей массы тела, олигоанурией, повышением гематокрита до 50-55%, снижением рн крови до 7,3, дефицитом оснований ВЕдо 10ммоль/л, гиповолемией, гипохлоремией. 4) 70кг. Квартасоль 70х100мл вв со скоростью и в течение первых получаса 100 мл/ мин, затем в течение 2х часов оставшийся объем жидкости. Дальнейшее введение препарата следует проводить исходя из изменения 5) 1. Состояния тургора ткани; повышение 2. Степени увлажненности слизистых; исчезновение сухости, и исчезновение жажды. 3. Состояния периферической и центральной гемодинамики (цвет кожного покрова, периферическая температура тела, частота дыхания и пульса в мин, уровень артериального давления); восстановление этих показателей 4. Диуреза; восстановление нормального объёма до 350 мл. 11.1 1) Интоксикационный синдром( озноб, температура, головная боль, мышечная боль) Суставной синдром (боли в суставах) Болевой синдром( боль в икроножных мышцах, брюшной стенка, поясница) Желтушный синдром ( эктеричность склер) Геморрагический синдром ( кровоизлияния в склерах , сыпь с Геморрагическим компонентом, геморагические корки в носовых ходах, носовое кровотечение ) Гепато-Спленомегалия, олигурия( тёмная ( холестатический синдром) Менингиальный синдром (ригидность шейных мышц, патологический симптом кернига положительный) 3) Гиповолемия( ад 100/60 при норме 120/80), Тахикардия 120 при норме 75-85. Анемия (гемоглобин 100 при норме от130 до Лейкоцитоз со сдвигом влево ( лей 18- норма до 9, с/я40-норма до 72 , п/я 32- норма до 6) и ускореное со 40(норма до 15) а так же длительная лихорадка говорят о воспалительном синдроме Билирубин общий 50(до 17.1) повышен, Билирубин прямой 35(до 3,4)повышен: Это свидетельствует о синдроме холестаза Алт 130(до 41 находится внутри клетки в основном в печени), аст 115(до 41 находится в составе клеточных мембран) эти показатели свидетельствуют о наличии цитолиза Креатин 155(до 115), мочевина15(до 6,4) это говорит о нарушении работы почек Всё вместе свидетельствует о почечно – печеночной недостаточности 2) Острое начало, высокая лихорадка, выраженная Интоксикация , печеночно – почечная недостаточность, сильные миалгии и Геморрагический и менингиальный синдромыговорят о тяжёлой степени течения заболевания 4) Лептоспироз(характеризующимся поражением печени, а также - почек и нервной системы на фоне общей интоксикации. Нередко сопровождается геморрагическим симптомом и желтухой. Возбудитель лептоспироза может проникнуть в организм через слизистые оболочки или травмированные кожные покровы. ) , желтушная форма, тяжелое течение 5) исследование мочи: повышение белка, лейкоцитоз , цилиндрурия, гематурия Исследование ликвора(люмбальная пункция) :повышение давления, повышение белка Консультация невролог по поводу состояния нервной системы пациента Рентген грудной клетки: очаговые изменения в лёгких, расширение границ сердца Бактериоскопические : В разгаре болезни – исследование мочи и ликвора Бактериологические : Ретроспективное значение, тк занимает 2недели минимум, выселили из крови и мочи Серологические: ИЩЕМ АТ РНГА(Реакция непрямой гемагглютинации) РМА(реакция микроаглютинации) РАЛ(Реакция агглютинации-лизиса лептоспир) Рис. 109. Реакция агглютинации и лизиса лептоспир. 1 — контроль; 2 — агглютинация лептоспир; 3 — начало лизиса — зернистый распад. При наличии в сыворотке антител в первых разведениях наблюдается лизис: полное растворение лептоспир, частичный лизис или зернистое набухание. В последующих разведениях обнаруживают агглютинацию— скопление лептоспир в виде «паучков» (рис. 109) РСК(реакция связывания комплемента) Биологическая проба на морских свинках Значимым считается титр 1:100 Или титр 1:20-1:40 при четырехкратном нарастании Иммунологические методы: ИФА(имуно-ферментный анализ) определение АТ-IgM ИФА и РИА(радио-имунный анализ) определение АГ концентрация более 100 лептоспир в 1 мл био жидкости Малекулярно генетический метод: ПЦР 6) Госпитализация по клинические показаниям Постельный режим Диета стол диета №7 ограничена в потреблении свободной жидкости, соли (натрия хлорида) и всех веществ, которые раздражающе действуют на почки, возбуждающе на сердечно-сосудистую и центральную нервную системы, мясные, молочные и грибные бульоны, продукты, богатые эфирными маслами и щавелевой кислотой. Этиотропная терапия: пенициллин G 1млн ЕД в сутки внутривенно в течение 14 дней Дезинтоксикационная терапия: гемодез 5мл/кг/сут до восстановления оцк 1 1 1. 1. Инфекционно-токсический синдром (повышение температуры, озноб, слабость) 2.Диспепсический (тошнота, рвота, частые жидкий стул) 3.Болевой (боль в животе) 2. Стул частый, скудный, жидкий, бескаловый, содержит патологические примеси 3. экссудативный + секреторный механизм диареи 4. алгоритм диагностического поиска 1-й этап 1. Анализ жалоб (повышение температуры, боль в нижней половине живота, ложные позывы, частый жидкий стул с примесями) 2. Динамика (постепенное изменение стула) 3. Выяснить источник и пути передачи 4. Перенесенные заболевания ЖКТ 2-й этап 1. Выявить симптомы острого шигеллеза при объективном обследовании (интоксикация, при пальпации-болезненная спазмированная и уплотненная сигмовидная кишка, частый жидкий стул с примесями) 2. Результаты лабораторного и инструментального обследования a. Бакстериологическое исследование (посев испражнений на диагностические среды) b. Серологическое (положительная РПГА для выявления АТ в сыворотке крови-с конца 1ой недели, положительная реакции коагглютинации для выявления АГ в крови, копрофильтрате-с 1дня болезни) c. Инструментальное для выявления морфологической картины (ректороманоскопия) 3. Провести дифференциальную диагностику с амебиазом, балантидиазом, БПО, сальмонеллезом, эшерихиозом 3-й этап 1. Определить клинический вариант острого шигеллеза (гастроэнтероколитический у данного больного: одновременное появление лихорадки, интоксикации и поражения ЖКТ по типу острого гастроэнтероколитата-рвота, схваткообразные боли по всему животу, диарея сначала без примесей, к концу первых суток рвота прекратилась, появились примеси в стуле, боль локализована в нижних отделах живота) 2. Определить степень тяжести (среднетяжелое- температура 38,2, слабость, сильные боли в животе, ложные позывы) 3. Определить вид шигелл (по данным бактериального и серологического исследования) 4-йэтап 1. Назначить обоснованное лечение 2. Определить критерии клинического выздоровления (выписка после клинического выздоровления не ранее, чем через 3 дня после нормализации стула и температуры, если диагноз шигеллез будет подтвержден по результатам бактериологического исследования, то необходимо провести однократное контрольное бак. исследование не раннее, чем через 2 дня после курса антибиотикотерапии, результат которого должен быть отрицательным; Так же необходимо уточнить род деятельности пациента, в том случае, если он относится к декретированной группе необходимо проведение 2хкратного бак исследования, если диагноз был потвержден или однократного – если неподтвержденный бактериологически диагноз) Диагноз: Острый шигеллез, гастроэнтероколитический вариант, среднетяжелое течение 5. Госпитализация по клиническим показаниям (среднетяжелое течение) Стол №4 до стихания острых явлений, затем №13 в течение 1 месяца Этиотропное лечение – ципрофлоксацин 500мг х 2раза в день 7 дней Патогенетическая терапия- дезинтоксикационная терапия (Регидрон для перорального применения) При отсутствии нормализации стула+боли в животе, несмотря на проведенную этиотропную терапию – бактерийные препараты для устранения дисбиоза (лактобактерин- 25мл, растворенных в воде комнатной температуры 3 раза в день 3 недели) * Пастиа симптом— темно-красная или буроватая окраска кожных складок (например, в области локтевых сгибов) при скарлатине в периоде высыпания и в первые дни после отцветания сыпи. 1. 1. Интоксикационный синдром (повышение температуры) 2. Диспепсический (был жидкий стул) 3. Артралгический (движения в суставах болезненны) 4. Лимфаденопатия (увеличение миндалин) 5. Экзантематозный (мелкоточечная пятнисто-папулезная сыпь на гиперемированном фоне) 2. Среднетяжелое течение (интоксикационным синдром, температура 38,2, умеренные явления гастроэнтерита, правосторонняя болевая симптоматика в животе, внекишечные проявления) 3. показатель значение норма Hb 134 130-160 лейкоциты 12 4,2-9 п/я 20 1-6 с/я 52 47-72 лимфоциты 20 35 моноциты 8 5 СОЭ 35 1-10 Билирубин общий 30 3,4-17,1 АЛТ 135 45 АСТ 105 37 Лейкоцитоз, лимфопения, повышение СОЭ –признаки воспаления гипербилирубинемия и повышение трансаминаз – поражение печени 4. Иерсиниоз, генерализованная форма, среднетяжелое течение (начальный период характеризовался общетоксическим синдромом и симптомами поражения кишечника -боли в животе и жидкий стул, объективные признаки- гиперемия и одутловатость лица, инъекция сосудов конъюнктивы, гиперемия слизистой глотки, увеличение миндалин, в период разгара появилась сыпь и артралгия, характерная для иерсиниоза локализация сыпи вокруг пораженных суставов и тенденция к сливанию элементов сыпи, согласно анализу крови наблюдается поражение печени, что свидетельствует о генерализации процесса) 5. Бактериологическое исследование кала, мазков из ротоглотки Серологическое исследование – нарастание АТ в парных сыворотках на 1-2й и 3-4й недели болезни или РНГА Иммунологические методы – ИФА- выявление Аги ЦИК 6. Госпитализация (генерализованная форма) Стол №13 Этиотропная терапия – ципрофлоксацин по 500мг х2 раза в день per os (длительность 10 дней после нормализации температуры) Патогенетическая терапия – дезинтоксикация (трисоль) Выписка после клинического выздоровления (желательно не раннее 20го дня в связи с возможными рецидивами и формированием вторично-очаговых форм)+диспансерный контроль 3 месяца 1. Необходимо выяснить последовательность появления жидкого стула и рвоты, наличие боли в животе, изменение частоты и объема стула в начале заболевания и на данный момент, наличие тошноты до рвоты, также необходимо узнать факт пребывания в эндемичных по холере регионах и употребления продуктов, привезенных из этих регионов 2. Судороги мышц верхних и нижних конечностей, пульс 110, АД 80/50, акроцианоз – 3 степень дегидратации, тяжелое течение 3. Госпитализация в бокс интенсивной терапии 4. алгоритм диагностического поиска 1-й этап 1.Анализ жалоб (частый, обильный ,водянистый, жидкий стул, рвота, судороги) 2.Динамика (острое начало с обильного поноса, который быстро приобрел бескаловый характер, присоединение рвоты, нормальная температура, быстро нарастающие симптомы обезвоживание) 3.Выяснить источник и пути передачи 4.Перенесенные заболевания ЖКТ 2-й этап 1.Выявить симптомы холеры при объективном обследовании (обильный бескаловый водянистый стул без цвета и запаха, рвота, нормальная температура, отсутствие болезненности при пальпации живота, симптомы обезвоживания-заострившиеся черты лица, запавшие глаза, частый слабого наполнения пульс, падение АД, судороги) 2.Результаты лабораторного и инструментального обследования, указывающие на степень дегидратации: ЦВД, гематокрит, электролиты плазмы, КЩС, газовый состав крови 3.Результаты бактериологического исследования: a. Бакстериологическое исследование испражнений и рвотных масс с идентификацией культуры- ответ через сутки b. Экспресс диагностика: люминисцентно-серологический метод-ответ через 1ч 4.Провести дифференциальную диагностику с вирусными гастроэнтеритами, БПО, сальмонеллезом, эшерихиозом, отравлением бледной поганкой или мухомором, отравлением мышьяком 3-й этап 1.Определить степень обезвоживания (3- Судороги мышц верхних и нижних конечностей, пульс 110, АД 80/50, акроцианоз) 2.Определить вид возбудителя (по данным бактериального исследования) 4-йэтап 1.Назначить обоснованное лечение (этиотропное и патогенетическое лечение) 2.Определить сроки и усолвия выписки реконвалесцента (выписка после клинического выздоровления и 3х отрицательных результатов бактериологического исследования испражнений, взятых через 2 дня после отмены антибиотиков на протяжении 3х дней подряд и однократного исследования желчи 3.Так же необходимо уточнить род деятельности пациента, в том случае, если он относится к декретированной группе или имеет хронические заболевания печени и желчевыводящих путей необходимо проведение 5ти кратного исследования испражнений 5 дней подряд+1кратное исследование желчи) 4.Осуществлять диспансерное наблюдение (1год) Диагноз: Холера, обезвоживание 3ст 5. Лечение: Госпитализация в боксированное отделение инфекционного стационара Патогенетическая терапия – регидратация (струйное введение полиионного раствора “Трисоль” из расчета 70 мл/кг со скоростью в течение первого часа 100 мл/мин, дальнейшее введение капельное в соответствии с потерями жидкости) Этиотропное лечение- ципрофлоксацин 500 мг х 2 раза в день 5 дней 1 2 |