01. Основы, содержание и организация медицинской помощи пострада. 01. Содержание и основы организации оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе пострадавшим при катастрофах
 Скачать 0.61 Mb.
|
1 2 01. Содержание и основы организации оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе пострадавшим при катастрофах Общая характеристика катастроф и чрезвычайных ситуаций Чрезвычайная ситуация (ЧС) – это обстановка, сложившаяся в результате аварии, катастрофы, опасного природного явления, эпидемии, применения средств массового поражения или иного бедствия, которые могут повлечь или повлекли за собой человеческие жертвы, нанесение ущерба здоровью людей и (или) окружающей природной среде, или принесли значительные материальные потери и нарушили условия жизнедеятельности людей. Критерии чрезвычайной ситуации в медицинском аспекте отличаются от вышеперечисленных. Некоторые катастрофы, приводя к значительным материальным потерям и нарушению жизнедеятельности целых регионов, могут не сопровождаться большим количеством пораженных и тем самым не создавать чрезвычайной ситуации для органов здравоохранения. Даже при одном и том же числе пострадавших в условиях отсутствия поблизости медицинских учреждений возникает ЧС, а в условиях крупного города местные органы здравоохранения могут справиться с оказанием экстренной медицинской помощи, не нарушая повседневного режима работы. Под ЧС (чрезвычайной ситуацией) понимают обстановку, сложившуюся в результате катастрофы, при которой число пораженных, нуждающихся в экстренной медицинской помощи, превосходит возможности ее своевременного оказания силами и средствами местного здравоохранения, и требуется как привлечение медицинской помощи извне, так и существенное изменение форм и методов повседневной работы медицинских учреждений и персонала. Катастрофа – это внезапное, быстротечное событие, сопровождающееся гибелью (поражением) людей, причинившее ущерб здоровью людей, или сопровождающееся вредным воздействием на окружающую природную среду, или материальным ущербом, угрожающим стабильности общества. 1.1. Виды катастроф Катастрофы можно разделить на естественные и искусственные. Естественные (природные) катастрофы, или стихийные бедствия, не зависят от деятельности человека, представляют собой, как правило, непреодолимую силу и сопровождаются большим числом пострадавших. Искусственные (вызываемые деятельностью человека) катастрофы подразделяют на технологические (производственные аварии, транспортные происшествия), специфические (эпидемии, войны) и социальные (схема 1.1). При этом число искусственных катастроф постоянно растет, а их тяжесть увеличивается. В связи с бурным развитием техники, масштабы отдельных техногенных катастроф сравнялись, а в некоторых случаях — и превзошли масштабы стихийных бедствий. Схема 1.1 Классификация катастроф  1.1.1. Природные катастрофы (стихийные бедствия) Ежегодно вероятность гибели человека от природных катастроф составляет в среднем 106 (т.е. 1 шанс из миллиона), а в развивающихся странах эта вероятность повышается до 105. Метеорологические стихийные бедствия Ураганы. Разрушительной силы ветер (12 баллов по шкале Бофорта, т.е. более 35 м/с) называется ураганом. Подобные ветры бывают в разных регионах почти ежегодно и обычно возникают на холодных фронтах или периферии антициклонов. Они появляются неожиданно, проявляясь на море в виде шторма, на суше — шквальными ветрами и грозовыми ливнями, в частности в степи и в засушливых зонах — в виде пылевых бурь. Смерчи. Смерч — атмосферный вихрь, возникающий в грозовом облаке и распространяющийся вниз, часто до поверхности земли, в форме облачного рукава (хобота) шириной в десятки и сотни метров. Перемещаясь вместе с облаком, он способен за время своего кратковременного существования вызвать большие разрушения и гибель людей. К наиболее разрушительным относят смерч (торнадо), пронесшийся над значительной территорией США (1925), во время которого погибли 689 человек и 1980 получили ранения. На территории бывшего Советского Союза сильные смерчи наблюдались в Москве (1904, 1945), на Украине (1980), в Литве (1981, 1985), в Иваново (1984). В последнем случае погибли 69 человек, 804 получили ранения. Снегопады. На Севере, Сахалине, Камчатке и в Сибири актуальна проблема сильных снегопадов, которые могут увеличить высоту обычного снежного покрова на 1 м и более. При этом случаи гибели людей редки, а суть бедствия заключается в возникновении снежных завалов автомобильных и железных дорог, аэропортов, улиц городов и сел, что в значительной мере дезорганизует нормальную жизнь территории. В то же время возможны разрушения построек и проваливания крыш из-за многотонных масс снега, скопившихся на них, что может привести к различным травмам. Иногда в лесах на значительных площадях в результате совместного действия снегопада и бури происходят буреломы. Для районов, подверженных снегопадам, чрезвычайно важной задачей являются предварительное оповещение населения о приближающемся бедствии и своевременная расчистка улиц и дорог. Тектонические и теллурические катастрофы Землетрясения. Землетрясение характеризуется подземными толчками и колебаниями земной поверхности, появляющимися в результате внезапных смещений и разрывов в земной коре или верхних частях мантии и распространяющимися на большие расстояния в виде упругих колебаний. Сила этого стихийного бедствия измеряется величиной магнитуд в эпицентре, а для характеристики разрушений на поверхности Земли принята балльная шкала оценки (в странах СНГ принята 12-балльная шкала) и международная шкала МК-64. Во время землетрясения возможны единичные, множественные и последовательные подземные толчки (афтершоки). Этому природному явлению подвержена У10 всей поверхности континентов Земли. Землетрясение силой в 1 балл регистрируется только сейсмическими приборами, а силой от 6—7 баллов и выше нарушает нормальную жизнь людей и представляет угрозу здоровью и жизни населения. На земле ежегодно происходит более 1 млн сейсмических толчков, в том числе катастрофических — 1, сильных разрушений — 10, разрушительных — 100, повреждающих — 1000. Около 6 % территории бывшего СССР является сейсмоопасной зоной: наиболее сильные (9 — 11 баллов по 12-балльной шкале) землетрясения характерны для Кавказа, Камчатки и Курильских островов, 9—10-балльные — для Средней Азии, 6—9-балльные — для Южной Сибири. Основная угроза для населения во время стихийного бедствия— разрушающиеся части зданий и сооружений, что приводит к массовой гибели людей под обломками строений либо тяжелым травмам. Наиболее частым повреждением является синдром длительного сдавления у пострадавших, находящихся под завалами. При землетрясениях, сопровождающихся пожарами, возможно значительное число обожженных с достаточно обширными и глубокими ожогами. Считается, что до 45 % травм возникает от разрушающихся конструкций зданий и других построек, а 55 % — от неправильного поведения людей (паника, неумение укрыться, падение с высоты и пр.). В XX веке произошло более 340 землетрясений, в том числе и катастрофических, сопровождающихся человеческими жертвами. По данным ЮНЕСКО, погибло более 1 млн жителей нашей планеты. К крупнейшим по числу погибших относятся 2 землетрясения, происшедшие в Китае в 1956 и 1976 гг., унесшие соответственно 830 и 242 тыс. человеческих жизней. Не менее катастрофичными являются землетрясения на о. Хонсю (Япония) в 1923 г. с 140 тыс. погибших людей, Ашхабадское в 1948 г., во время которого погибли ПО тыс. человек. В 1990 г. землетрясение унесло более 50 тыс. жизней жителей Ирана, а в 1988 г. в Армении погибли 30 тыс. жителей страны. Цунами. Цунами — японское слово, означающее в переводе «большая волна, заполняющая бухту». В случае месторасположения эпицентра землетрясения под морским дном или в прибережных районах возникает морская волна. Эта волна, относительно небольшая и незаметная в открытом море, приближаясь к берегу, достигает гигантских размеров. Она возникает главным образом в результате сдвига вверх или вниз протяженных участков морского дна. Цунами обычно бывает не более нескольких десятков метров в длину и со скоростью до 1000 км/ч может распространяться на сотни километров. Высота волны у побережья может достигать 50 м и более, а сила, с которой она обрушивается на побережье, настолько велика, что крушит все на своем пути. Цунами смывает в море разрушенные постройки, вырванные с корнями деревья, автомобили и т.п. Морские суда, оказавшиеся на пути ее продвижения, могут быть выброшены на сотни метров на сушу. В результате извержения вулкана на о. Кракатау в 1883 г. в Тихом океане возникла цунами со скоростью распространения до 500 км/ч. Волна достигла островов Ява и Суматра, на которых погибли 36 тыс. человек. Такая же катастрофа в 1923 г. унесла 99,3 тыс. жизней жителей Японии, а в 1976 г. на Филиппинских островах — 65 тыс. На территории бывшего СССР цунами опасны для всех прибрежных районов. По своим последствиям цунами как бы объединяют землетрясения и наводнения. Извержения вулканов. Вулкан (от лат. vulcanus — огонь, пламя)— геологическое образование, возникающее над каналами и трещинами в земной коре, по которым на поверхность Земли извергается магма, пепел, горячие газы, пары воды и обломки горных пород. Разрушительная деятельность вулканов не раз проявлялась в истории человечества. Как правило, при извержении вулкана люди либо погибают, либо остаются в живых с незначительными повреждениями. Лишь иногда отмечаются тяжелые травмы, вызванные обломками разрушающихся зданий и сооружений, ожоги поверхности тела или дыхательных путей в результате вдыхания горячих газов, возможны отравления токсическими газами, скапливающимися в подвалах домов и низинах. Топологические катастрофы Наводнения. Наводнение — это катастрофическое половодье вследствие подъема уровня воды в водоеме. Наводнения бывают паводковые, которые возникают в результате подъема уровня воды в реках и водоемах из-за весеннего таяния снега (ледников) в их бассейне, выпадения обильных осадков, и нагонные, проявляющиеся вследствие ветрового нагона воды в устье. Крупнейшим в истории паводковым наводнением считается разлив рек в провинции Хэнань (Китай) в 1887 г., при котором трагически погибли более 900 тыс. жителей страны. В результате наводнения в 1970 г. в районе Бенгальского залива, вызванного нагонной волной более Юм высотой, смерть настигла 500 тыс. человек. Для прибрежных районов бывшего Советского Союза, особенно для Дальнего Востока, в качестве причин наводнения могут быть ураганы и штормы, которые неоднократно приносили бедствия. Имеются данные о частоте наводнений на территориях бывшего СССР, согласно которым сезонные паводки в количестве 1—10 вероятны на многих водоемах вследствие затяжных дождей, выхода из берегов отдельных рек с затоплением одного или нескольких районов один раз в год, а в аналогичных случаях для системы рек и каналов (с распространением бедствия на одну или несколько областей) — 1 раз в 10 лет. По сведениям ЮНЕСКО, от наводнений за последние 100 лет во всем мире погибли более 9 млн человек. Население нашей планеты больше всего страдает именно от этого стихийного бедствия. Характерными медицинскими последствиями наводнений являются утопления, механические травмы, преимущественно конечностей и туловища, массовые нервно-психические перенапряжения, обострения различных хронических заболеваний. Кроме того, отмечается значительный рост заболеваемости пневмонией с высокой летальностью. Наряду с этим в районе бедствия часто отмечаются случаи отморожения в связи с переохлаждением, ухудшается санитарно-гигиеническое и санитарно-эпидемиологическое состояние местности. Сели. Оползни. Сели и оползни характерны для районов с горными озерами, особенно при наличии плотин на вытекающих из них реках. В случае затяжных дождей или от землетрясений вода прорывает плотину и образовавшийся селевой (водно-грязево-каменистый) поток с огромной скоростью (100—200 км/ч) обрушивается вниз, сокрушая все на своем пути. Таким образом сели не раз разрушали в прошлом Алма-Ату. В Гиссарском районе Таджикистана в 1989 г. относительно небольшое землетрясение в 5—6 баллов вызвало гигантские оползни и сели с гор малой высоты (1000 м), в результате чего погибли сотни людей. Во время схода крупнейшего (гляциологического) селя в 1963 г. озеро Иссык-Куль заполнилось миллионами кубометров грязи и скальных пород. Мощные (ливневые) сели возникли в 1965 г. в Ферганской долине, в 1967 г. — на Северном Кавказе, а в 1971 г. сель полностью перекрыл железную дорогу у озера Байкал. Сели и оползни частично можно предупредить или уменьшить ущерб, который они могут нанести своим действием, построив и укрепив защитные сооружения, спуская воду через дренажи, разработав меры защиты и помощи населению. Оползни чрезвычайно опасны в городах из-за разрушений многоэтажных строений, что неоднократно случалось в Горьком, Нижнем Новгороде, Киеве и Одессе. 1.1.2. Искусственные катастрофы Транспортные катастрофы Астрономические числа погибших и раненых людей при транспортном травматизме — актуальная проблема современного общества. С момента создания современных транспортных средств человечество хорошо познало и уяснило опасность пользования ими. Подсчитано, что вероятность риска возникновения травм наиболее высока при передвижении на мотоциклах — 9,0 несчастных случаев на 1 млн человек • ч, в случае полетов на самолетах — 1,0, при передвижении на частном автомобильном транспорте — 0,6, по железной дороге — 0,05, а при передвижении на автобусах — 0,03. Наиболее трагичны катастрофы в гражданской авиации, так как, за очень редким исключением, погибают почти все члены экипажа и пассажиры. Протяженность железнодорожной сети на территории бывшего СССР составляет около 13 % от мировой. Железными дорогами, в том числе метрополитеном, ежегодно перевозится более 9 млрд пассажиров, что составляет 27 % от мировых пассажирских перевозок. Критерием тяжести крушения или аварии на железных дорогах нашей страны является численность пострадавших. К первой категории тяжести относятся крупнейшие аварии с числом пострадавших не более 5 человек, к второй — от 6 до 15, к третьей — от 16 до 30, к четвертой — от 31 до 50, к пятой — более 50 человек при сложных условиях и длительном ведении спасательных работ. Столкновение поездов и сход с рельсов подвижного состава приводят к наиболее тяжким последствиям. При этих авариях преобладают множественные и сочетанные травмы, а при возгорании вагонов до 40 % пострадавших имеют комбинированные поражения. На дорогах бывшего СССР в результате автомобильных аварий в 1990 г. погибли 63 362 человека, а число раненых составило более 364 тыс. Однако для стран СНГ в настоящее время чрезвычайно редки обычные для зарубежных стран множественные столкновения машин на автотрассах с сотнями пострадавших. При столкновении морских или речных судов, а также при иных происшествиях на воде последствия более драматичны. При этом очень часты катастрофы с гибелью всех или почти всех пострадавших, а организация и оказание помощи судам, терпящим бедствие, особенно на море, представляют огромные трудности. Даже при авариях речных судов число жертв может быть достаточно велико: при наезде в 1983 г. теплохода «Суворов» на ферму моста через Волгу погибли 175 пассажиров, получили ранения — 81. Разработан прогноз о возможных медицинских последствиях при наиболее вероятных транспортных катастрофах, в котором исключены самые крупные, единичные за всю историю катастрофы со многими тысячами пострадавших. Согласно этому прогнозу, в случаях авиационных катастроф при ожидаемом среднем числе пострадавших 10—100 возможны множественные и сочетанные травмы, а в отдельных случаях и комбинированные (механо-термические), число которых относится к числу одиночных, как 10:1. В дорожно-транспортных катастрофах при ожидаемом среднем числе пострадавших до 10 указанное соотношение то же. При кораблекрушениях с ожидаемым средним числом пострадавших 10—100 количество множественных и сочетанных, Холодовых травм относится к числу одиночных, как 1:1, а при железнодорожных катастрофах с тем же ожидаемым числом пострадавших отношение количества множественных и сочетанных поражений к числу одиночных составляет 10:1. Производственные катастрофы Возникновение экстремальных событий в производственной сфере связано с нарушениями дисциплины, технологии, эксплуатации транспортных средств и дорог, производственных сооружений, их низкой технической надежностью. Внезапные, непредсказуемые происшествия, аварии встречаются чаще всего и могут сопровождаться травмированием единичных людей, групп и даже значительных контингентов. Наиболее распространенными из аварий являются взрывы и пожары на производственных объектах и транспортных средствах. Механические катастрофы (взрывы). Страшные последствия взрывов можно проиллюстрировать на следующих примерах. В порту Голифакс (Канада) в 1917 г. пароход «Монблан», в трюмах которого находилось 200 т тринитротолуола, 2300 т пикриновой кислоты, 35 т бензола и 10 т порохового хлопка, столкнулся с пароходом «Имо». Возник пожар, а в результате последовавшего взрыва город был практически уничтожен: убиты 1963 жителя, более 2000 пропали без вести, 25 000 остались без крова. Обломки «Монблана» находили за 12 миль от города. В апреле 1942 г. на рейде Бомбея взорвалось английское грузовое судно «Форт-Стайкин», имевшее на борту 300 т тринитротолуола, 1935 т боеприпасов. Взрыв практически снес с лица земли порт, часть города, убиты 1500 и ранены более 3000 человек. От образовавшихся двух гигантских волн в порту было разбито и повреждено 50 крупных судов, на 12 возник пожар. Вследствие взрыва на железной дороге вблизи Арзамаса в 1988 г. погибли 91 человек, ранены 840. К сожалению, взрывы мирного времени не поддаются градации по своей мощности, так как они зависят от многих непредсказуемых причин. При взрывах травмы наносятся первичными, вторичными и косвенными поражающими факторами. Термические катастрофы (пожары). Очень часто пожары инициируются взрывами. Они характеризуются многофакторностью своего воздействия: пламя, высокая температура, раскаленные газы, токсичные продукты горения, снижение процентного содержания кислорода в воздушной среде и т.д. Катастрофические последствия имеют пожары в закрытом помещении, особенно в местах массового скопления людей (гостиницы, кинотеатры и т.п.). Пожар, возникший в ночном клубе в Бостоне (США) в 1942 г., вызвал ожоги у 481 посетителя, из которых сразу же скончались 75 и многие погибли в ближайшие 3—7 сут. Еще более катастрофичен был пожар в городских районах Техаса (США) в 1947 г., вследствие которого сразу погибли 400 человек и еще 400 умерло в первые 48 ч. В один из майских дней 1917 г. огнем были уничтожены 40 кварталов Барнаула, более 10 000 жителей остались без крова и более 300 человек погибли. Трагедия, разыгравшаяся под Уфой в июне 1989 г., как бы объединила по силе воздействия и последствиям одну из крупнейших в мире железнодорожных катастроф с одновременным мощным взрывом газового конденсата из ранее разрушенного на расстоянии 1 км от полотна дороги продуктопровода. В результате искры, возникшей в контактной сети электрифицированной железной дороги при движении одного из двигавшихся навстречу друг другу поездов, произошел взрыв, тротиловый эквивалент которого составил 300 т. В зоне взрыва два пассажирских состава были накрыты огненным валом, а возникший пожар сразу же охватил 250 га прилежащего леса. Из-за действия ударной волны, пламени, раскаленных газов пострадали 1264 человека, в том числе 408 скончались на месте катастрофы или вскоре после нее. Химические катастрофы. Взрывы, пожары и аварии на химических производствах имеют свою специфику. Их следует рассматривать отдельно, так как они сопровождаются образованием и выбросом сильнодействующих и ядовитых веществ (СДЯВ). Например, в Индии в 1985 г. на американском предприятии «Юнион карбайт» в результате взрыва вырвалось наружу 45 т метилзоцината. На месте катастрофы сразу же погибли 3000 человек, а более 300 000 получили тяжелые калечащие отравления. В ноябре 1983 г. на Кемеровском ПО «Прогресс» была повреждена цистерна с 60 т хлора. Облако газа распространилось на территории объединения площадью 5000 м2, погибли 26 человек, многие десятки рабочих получили отравления различной степени тяжести. Радиационные катастрофы. Среди крупных промышленных катастроф первостепенно опасными принято считать катастрофы, сопровождающиеся выбросом радиоактивных веществ на энергетических и других объектах атомной отрасли промышленности. Быстро развивается одна из перспективных отраслей — ядерная энергетика, связанная непосредственно как с добычей урана, так и с его обогащением, переработкой, транспортировкой, хранением и захоронением отходов. Опасными являются многочисленные отрасли науки и промышленности, широко использующие изотопы в своей исследовательской и практической деятельности. Иногда радиоактивными являются даже отдельные виды строительных материалов, например бетон из радоновыделяющего щебня. Любая страна, имеющая атомную промышленность и передовые технологии, может столкнуться с непредсказуемыми аварийными ситуациями. По числу пострадавших (237 пораженных, из которых 31 погибли сразу или в ближайшие дни) авария на Чернобыльской АЭС значительно уступает другим стихийным и производственным катастрофам. Однако глубина трагедии в том, что даже по истечении многих лет последствия катастрофы будут угрожать здоровью населения огромных территорий разных стран в результате заражения их радиоактивными осадками. Социальные катастрофы Терроризм. Под терроризмом (от лат. terror—страх, ужас) понимают комплекс насильственных действий над личностью с использованием оружия или иных средств с целью достижения экономических или политических требований, сопровождающихся угрозой для жизни и здоровья лиц, непричастных к деятельности террористов. Жертвами террористов могут быть отдельные личности или группа граждан страны проживания преступников или граждане других государств. Местом совершения террористического акта может быть как страна проживания преступников, так и территория иного государства. Во всем мире терроризм в настоящее время является одной из наиболее трудноразрешимых проблем. Все чаще террористические акты приводят к массовым поражениям среди населения, при этом поражающие факторы могут быть весьма разнообразными, включая боевое стрелковое оружие, СДЯВ и пр. Общественные беспорядки также приводят к различного рода травмам, в основном механическим и термическим. Структура полученных при этом поражений весьма разнообразна, вплоть до огнестрельных ранений. Специфические катастрофы Наша страна во второй половине XX века имеет печальный опыт ведения локальных войн как внешних, так и на своей территории. По всем признакам война должна рассматриваться как один из видов катастроф, имеющих ярко выраженную специфику. В настоящее время боевое оружие достигло весьма высокой степени развития. Появляются все новые виды огнестрельного оружия с высокой скорострельностью, убойной силой, дальностью и плотностью поражений, а также оружия взрывного, зажигательно-взрывного и зажигательного действия. По своей поражающей силе такое оружие приближается к оружию массового поражения, которое в свою очередь также постоянно совершенствуется. Таким образом, при ведении боевых действий приходится иметь дело с весьма специфической структурой санитарных потерь, отличающейся тяжестью повреждений. Возрастает число комбинированных и сочетанных травм, случаев тяжелого шока. 1.2. Характеристика чрезвычайных ситуаций Территория (акватория), на которой в результате появления источника ЧС или распространения его последствий из других районов возникла ЧС, называют зоной ЧС. Чрезвычайные ситуации подразделяются на локальные, местные, территориальные, региональные, федеральные и трансграничные. К ликвидации ЧС могут привлекаться Вооруженные Силы, войска гражданской обороны, другие войска и воинские формирования в соответствии с законодательством Российской Федерации. Существует направление медицины — медицина катастроф, составляющая систему научных знаний и практической деятельности, имеющих целью прогнозирование крупных аварий, стихийных бедствий и других ЧС, организацию и оказание в кратчайшие сроки медицинской помощи пострадавшим. Для ликвидации медицинских последствий ЧС привлекаются силы и средства Всероссийской службы медицины катастроф. Содержание и основы оказания хирургической помощи при катастрофах 2.2. Общие принципы оказания МЕДИЦИНСКОЙ помощи пораженным Весь процесс медицинской помощи при массовых поражениях можно разбить на следующие составляющие. Медицинская разведка зоны ЧС. Она заключается в предварительном определении численности населения, состояния медицинской службы, разведки местности, наличия и состояния дорог, водоотстойников и др. Поиск и спасение пострадавших. Обычно эти функции выполняются аварийно-спасательными формированиями единой государственной системы предупреждения и ликвидации ЧС. Мероприятия по поиску и спасению пострадавших выполняются в течение нескольких часов или суток, что является непременным условием сохранения жизни как можно большего числа пострадавших. Сортировка пострадавших. Сортировка является первоочередной задачей службы медицины катастроф. В процессе сортировки определяются объем и вид медицинской помощи, возможность и очередность последующей эвакуации. Эвакуация пострадавших. Эвакуация — комплекс мероприятий по выносу и вывозу пострадавших из зоны ЧС, доставка их на медицинские пункты и в лечебные учреждения для оказания своевременной и необходимой медицинской помощи и лечения. Для эвакуации используют различные санитарно-транспортные средства и все виды общественного транспорта, а также транспорт индивидуального пользования. Транспортировку (эвакуацию) можно разделить на неотложную (первой очереди) — для пострадавших в состоянии, которое угрожает жизни, или с повреждениями, которые при задержке оказания помощи приводят к необратимым последствиям, и отсроченную (второй очереди) — для пострадавших, задержка эвакуации у которых не приведет к расстройству жизненно важных функций организма. Маршрут, по которому осуществляется выход, вынос и транспортировка пораженных, носит название «путь медицинской эвакуации». Медицинская помощь и лечение. Медицинская помощь и лечение представляют собой систему научно обоснованных мероприятий по сохранению жизни и здоровья пострадавших. Лечебные учреждения госпитального типа, развертываемые Всероссийской службой медицины катастроф при ликвидации медико-санитарных последствий ЧС, бригады специализированной медицинской помощи, приданные другим лечебно-профилактическим учреждениям, как правило, работают до 15 суток Лечение же пострадавших в ЧС после этого срока до наступления конечного результата возлагается на лечебные учреждения, имеющиеся на данной территории, а при необходимости — на лечебные учреждения регионального или федерального уровней. Медицинские формирования и лечебные учреждения, развернутые на путях эвакуации пораженных из зоны ЧС для их приема, медицинской сортировки, оказания медицинской помощи и подготовки к эвакуации, называются этапами медицинской эвакуации». 2.3. Виды медицинской помощи при ликвидации последствий ЧС При оказании медицинской помощи пострадавшим в катастрофах невозможно пользоваться одной раз и навсегда разработанной схемой лечебно-эвакуационного обеспечения, так как приходится сталкиваться с большим многообразием видов катастроф, структуры медико-санитарных потерь, местных условий. Общим является лишь то, что в зоне катастрофы невозможно оказать исчерпывающую медицинскую помощь пострадавшим, в силу чего приходится прибегать к их эвакуации. Характерной особенностью оказания медицинской помощи пораженным при этом является её эшелонирование, степень которого различна в зависимости от конкретной медицинской обстановки в очаге катастрофы. Совокупность лечебно-профилактических мероприятий, которые должны быть проведены для определенного числа пораженных при определенных повреждениях на данном этапе медицинской эвакуации, называется объемом медицинской помощи. Для каждого этапа заранее определяется объем медицинской помощи с учетом не только медицинских показаний, но и возможностей его изменения в зависимости от реальных условий обстановки: количества пострадавших, наличия и квалификации медицинских сотрудников, обеспеченности санитарно-транспортными средствами и медицинским имуществом, а также метеорологических условий и пр. При массовых поступлениях, когда число пораженных превышает возможности медицинского формирования, приходится вынужденно сокращать объем медицинской помощи, перенося проведение некоторых мероприятий на следующий этап. В то же время существуют строго регламентированные виды медицинской помощи поражённым: первая, доврачебная, первая врачебная, квалифицированная и специализированная. Каждый вид медицинской помощи характеризуется определенным объемом, конкретными задачами и перечнем типовых лечебно-профилактических мероприятий, а также квалификацией медицинского персонала и оснащением. Согласно данным ВОЗ, до трети пострадавших при катастрофах мирного времени требуют оказания медицинской помощи по жизненным показаниям. По тем же данным, каждый пятый из числа погибших на месте происшествия мог быть спасен, если бы своевременно и правильно была оказана первая помощь. Полученные при катастрофах повреждения характеризуются значительным количеством множественных и сочетанных травм, комбинированных поражений, сопровождающихся травматическим и ожоговым шоком, острой кровопотерей, асфиксией, синдромом длительного сдавления. Такие повреждения нередко приводят к развитию синдрома взаимного отягощения и часто сопровождаются психогенными реакциями, что затрудняет оказание медицинской помощи. Из вышесказанного становится понятным огромная важность оказания первой медицинской помощи и та ответственность, которая ложится на парамедиков-спасателей, находящихся на месте катастрофы. Большая роль отводится организаторам спасательных работ, которые должны обеспечить быстроту их начала. Чем раньше начнутся спасательные работы и оказание первой медицинской помощи, тем лучше будут результаты лечения. Виды медицинской помощи Первая помощь - комплекс элементарных мероприятий, направленных на временное устранение жизнеугрожающих последствий ранений и предупреждение развития тяжелых осложнений. Доврачебная помощь - комплекс медицинских мероприятий (с определением тяжести ранений), направленных на контроль, исправление ошибок и дополнение первой помощи, поддержание жизненно важных функций организма и подготовку раненых к эвакуации. Первая врачебная помощь - комплекс общеврачебных мероприятий (с постановкой предварительного диагноза и определением сортировочной группы), направленных на временное устранение жизнеугрожающих последствий ранений, предупреждение развития тяжелых осложнений, поддержание жизненно важных функций организма и подготовку к дальнейшей эвакуации. Квалифицированная помощь - комплекс хирургических мероприятий, направленных на временное или постоянное устранение жизнеугрожающих последствий ранений, предупреждение развития тяжелых осложнений, поддержание жизненно важных функций организма и подготовку к дальнейшей эвакуации (при возможности по назначению). Специализированная помощь – эшелонированный комплекс диагностических и хирургических мероприятий, проводимых в отношении раненых специалистами с применением сложных методик и специального оборудования. Медицинская реабилитация - комплекс организационных, лечебных и медико-психологических мероприятий, проводимых с целью быстрейшего восстановления здоровья. Мероприятия различных видов медицинской помощи Первая помощь (оказываемая в порядке само- и взаимопомощи, а также спасателями) должна быть осуществлена в ближайшие 10 минут после ранения, что позволяет спасти жизнь тяжелораненым с продолжающимся наружным кровотечением и острыми нарушениями дыхания. Мероприятия первой помощи: - вынос или вывоз раненых из очага поражения; - временная остановка наружного кровотечения из раны: при профузных артериальных кровотечениях накладывается жгут, при умеренных артериальных, венозных либо капиллярных кровотечениях - давящая повязка из пакета перевязочного индивидуального (ППИ), в том числе (при сильных кровотечениях у корня конечности или на туловище) с применением гемостатического средства из аптечки первой помощи индивидуальной (АППИ); - устранение асфиксии (открывание рта, очистка полости рта и глотки, поворот раненого на бок или на живот); - устранение открытого пневмоторакса (закрытие раны груди стерильной прорезиненной внутренней оболочкой ППИ и наложение поверх неё циркулярной повязки); - закрытие ран всех локализаций асептической повязкой из ППИ; - наложение при ожогах асептических повязок из табельных перевязочных средств с лиоксазином из АППИ; - транспортная иммобилизация конечностей подручными средствами при переломах костей, ранениях суставов, повреждениях магистральных сосудов, синдроме длительного сдавления и обширных повреждениях мягких тканей; - обезболивание (внутримышечное введение аналгетика из АППИ); - профилактика раневой инфекции (приём внутрь таблетированного антибиотика из АППИ). Доврачебная помощь, которую оказывают фельдшера, включает следующие мероприятия: - проверка и, при необходимости, исправление неправильно наложенных жгутов, повязок, шин или их наложение, если это не было сделано раньше, - внутривенное введение плазмозамещающих растворов раненым с признаками тяжелой кровопотери (в сложных условиях резервным путем восполнения кровопотери у тяжелораненых является внутрикостное введение раствора специальной иглой), - устранение асфиксии восстановлением проходимости верхних дыхательных путей, введением воздуховода, - ингаляция кислорода, придание полусидячего положения - при ранениях груди с острой дыхательной недостаточностью, - повторное введение аналгетиков при болях, - согревание раненых, утоление жажды (кроме раненных в живот). Врач производит медицинскую сортировку раненых и оказывает первую врачебную помощь. Ввиду сложности условий её оказания и ограничения имеющихся ресурсов, мероприятия первой врачебной помощи часто сокращаются и проводятся только тяжелораненым с жизнеугрожающими последствиями ранений (остальные раненые получают доврачебную помощь). Мероприятия первой врачебной помощи тяжелораненым (первая врачебная помощь в сокращенном объеме): - временная остановка наружного кровотечения путем наложения давящей повязки и тугой тампонадой раны (в том числе с препаратом «Гемостоп»), наложение жгута, - устранение асфиксии тройным приемом (запрокидывание головы, выдвижение нижней челюсти вперед и раскрытие рта), очистка полости рта и глотки, введение воздуховода, коникотомия специальным набором, атипичная трахеостомия с введением канюли в рану гортани или трахеи, - устранение открытого пневмоторакса наложением табельной или импровизированной окклюзионной повязки, - устранение напряженного пневмоторакса с применением специального набора (или дренирование плевральной полости иглой с широким просветом для перевода напряженного пневмоторакса в открытый), - противошоковая помощь раненым с признаками тяжелой кровопотери (струйная инфузия плазмозаменителей, наложение противошоковой тазовой повязки при нестабильном переломе костей таза, транспортная иммобилизация табельными шинами, ингаляция кислорода, обезболивание введением аналгетиков), - профилактика раневой инфекции внутримышечным введением цефазолина 2,0 г., подкожным введением столбнячного анатоксина 1,0 мл. При возможности эвакуация тяжелораненых из пунктов сбора раненых осуществляется вертолетами непосредственно в многопрофильный госпиталь. Оптимальные сроки оказания первой врачебной помощи – в течение 1 часа с момента ранения, что обеспечивает наилучшую предэвакуационную подготовку и поддержание жизненно важных функций организма до оказания хирургической помощи. Мероприятия первой врачебной помощи (в полном объеме): - временная остановка наружного кровотечения путем перевязки сосудов в поверхностных ранах, наложением давящей повязки и тугой тампонадой раны (в том числе с препаратом «Гемостоп»), при неэффективности - наложение жгута, - контроль ранее наложенных жгутов с целью их снятия у раненых, которым жгуты были наложены без показаний; при возобновлении кровотечения производится его остановка перевязкой сосуда в ране или тугой тампонадой (у основания конечности оставляется незатянутый «провизорный» жгут); при необходимости повторного наложения жгута осуществляется временная рециркуляция крови в конечности; - при острой кровопотере - внутривенное введение плазмозаменителей с продолжением инфузии в процессе дальнейшей эвакуации (при нестабильной гемодинамике); - устранение асфиксии (в дополнение к вышеперечисленным мероприятиям - санация трахеобронхиального дерева, интубация трахеи, коникотомия); - борьба с острой дыхательной недостаточностью путем ингаляции кислорода, выполнением сегментарной паравертебральной блокады при множественных переломах ребер; - устранение открытого пневмоторакса путем герметизации плевральной полости с помощью табельной или импровизированной окклюзионной повязки; - устранение напряженного пневмоторакса путем дренирования плевральной полости во II межреберье по срединно-ключичной линии специальным или импровизированным набором; - блокады местными анестетиками при переломах костей конечностей (проводниковые, футлярные, в область перелома) и транспортная иммобилизация табельными средствами (при переломах костей, ранениях суставов, повреждениях магистральных сосудов и нервов, обширных повреждениях мягких тканей); - внутритазовая блокада и наложение противошоковой тазовой повязки при нестабильных переломах костей таза, - надлобковая пункция мочевого пузыря при повреждениях уретры и катетеризация мочевого пузыря при задержке мочи; - блокада поперечного сечения выше наложенного жгута и отсечение нежизнеспособных сегментов конечностей при их неполных отрывах с последующей транспортной иммобилизацией; - снятие повязки, дегазация (либо дезактивация) кожи и раны с помощью ИПП, промывание антисептиками; наложение новой асептической повязки на раны, зараженные ОВТВ либо РВ, а также на раны, обильно загрязненные землей (в последнем случае без дегазации и дезактивации); - введение антибиотиков (цефазолин 1,0 г каждые 8 часов внутривенно – при проведении инфузии растворов или внутримышечно); раненым, манипуляции которым производятся в перевязочной со снятием повязки, антибиотик может вводиться паравульнарно; - подкожное введение столбнячного анатоксина (1,0 мл однократно), если он не вводился ранее; - внутримышечное введение аналгетиков; - производится заполнение первичной медицинской карточки (форма 100) или внесение в неё дополнительных сведений, если она была заведена ранее. Первая врачебная помощь раненым может оказываться в качестве предоперационной подготовки. При поступлении потока раненых, превышающего возможности этапа медицинской эвакуации, вынужденно выделяется группа «неперспективных, нуждающихся в выжидательной тактике» (безнадёжных) раненых, которые с высокой вероятностью погибнут даже при оказании специализированной хирургической помощи. Им осуществляется симптоматическое лечение. Это следующие раненые: - с пулевыми диаметральными черепно-мозговыми ранениями и запредельной комой; - с повреждением верхнешейного отдела позвоночника, угнетением сознания до комы, патологическими типами дыхания; - с крайне тяжелыми сочетанными ранениями, неэффективным дыханием и нестабильной гемодинамикой; - обожженные крайне тяжелой степени с площадью ожога более 60% и нарушениями жизненных функций; - пораженные с крайне тяжелыми КРП (доза проникающей радиации 4-5 Гр и более); - и др. Важные замечания 1. От правильного оказания первой помощи во многом зависит дальнейшая судьба раненого. Она должна быть оказана настолько быстро и качественно, насколько позволяют условия обстановки. 2. Наивысший приоритет оказания помощи – устранение жизнеугрожающих последствий ранения или травмы: кровотечения, асфиксии, напряженного пневмоторакса и др. 3. Первая врачебная помощь – основной вид догоспитальной помощи, направленный на устранение жизнеугрожающих последствий ранения и предэвакуационную подготовку. 4. Эвакуация раненого и его лечение всегда осуществляются одновременно. 5. Тяжелораненых следует срочно эвакуировать вертолетами непосредственно в многопрофильный госпиталь. 6. Сортировка – это динамический процесс выделения групп раненых, нуждающихся в однородных мероприятиях медицинской помощи. 7. Своевременное и правильное проведение сортировки упорядочивает процесс диагностики и лечения при массовом поступлении раненых. 8. Двухэтапный вариант лечения раненых, сочетающий первую врачебную и специализированную помощь, является оптимальным. 9. Антибиотикопрофилактика приводит к снижению числа инфекционных осложнений и должна начинаться как можно раньше. 10. Единство, последовательность и преемственность в оказании помощи раненым на разных этапах медицинской эвакуации приводят к устранению хаоса, вызываемого обстановкой военного времени. 11. Тактика многоэтапного хирургического лечения применяется по жизненным показаниям (при тяжелом и крайне тяжелом состоянии раненых), а также по медико-тактическим показаниям. 12. Медицинские сотрудники, привлекающиеся к оказанию помощи раненым при ЧС, должны проходить предварительную специальную подготовку. 2.4. Медицинская сортировка и эвакуация поражЁнных 2.4.1. Проведение медицинской сортировки Своевременное и правильное выполнение лечебно-эвакуационных мероприятий на этапах медицинской эвакуации, при большом потоке пострадавших и ограниченном количестве медицинских сил и средств, невозможно без проведения медицинской сортировки. Медицинская сортировка — это распределение пострадавших на группы по признаку нуждаемости в однородных лечебно-профилактических и эвакуационных мероприятиях в зависимости от медицинских показаний, установленного объема помощи и возможностей оказания его на данном этапе. Целью медицинской сортировки является обеспечение пораженным своевременного оказания медицинской помощи в оптимальном объеме и рациональной эвакуации. Это важная и ответственная задача, которую должны решать наиболее опытные врачи, руководствуясь основными сортировочными признаками, сформулированными еще Н. И. Пироговым и не потерявшими своего значения и в наши дни: — признак опасности пораженных для окружающих; — лечебный признак: степень нуждаемости в медицинской помощи; — эвакуационный признак: возможность, необходимость и очередность эвакуации (схема 2.1). Схема 2.1 Основные сортировочные признаки  Принято выделять два вида сортировки: внутрипунктовую и эвакотранспортную. При внутрипунктовой сортировке выделяют группы пострадавших по степени опасности для окружающих и в соответствии с их нуждаемостью в однородных лечебно-профилактических мероприятиях, а также определяют, в какое именно функциональное подразделение данного этапа и в какую очередь должен быть направлен пострадавший. Эвакотранспортная сортировка проводится с целью распределения пострадавших на однородные группы и определения эвакуационного предназначения, очередности, вида транспорта и положения (сидя, лежа). Для проведения медицинской сортировки на этапе медицинской эвакуации создаются сортировочные бригады, возглавляемые опытным врачом. Основной задачей такой бригады является быстрое выделение следующих сортировочных групп: 1-я группа — опасные для окружающих: зараженные радиоактивными (РВ) или отравляющими (ОВ) веществами (нуждаются в специальной обработке), лица в состоянии психомоторного возбуждения и с подозрением на инфекционное заболевание (подлежат изоляции). Эти пораженные сразу отделяются от общего потока. 2-я группа — нуждающиеся в оказании неотложной помощи на данном этапе медицинской эвакуации. Этих пораженных направляют в соответствующие лечебные подразделения. 3-я группа — подлежащие дальнейшей эвакуации (хирургическая помощь оказывается на следующем этапе). 4-я группа — легкопораженные, которые после осмотра и оказания помощи могут быть отпущены для продолжения лечения в амбулаторных условиях. Эта группа обычно немногочисленна, так как при катастрофах мирного времени большинство населения, получившего медицинскую помощь, эвакуируется. В военно-полевой хирургии, при оказании помощи военнослужащим, этих пораженных оставляют на этапе для долечивания и возвращения в строй. 5-я группа — пораженные с крайне тяжелыми, несовместимыми с жизнью повреждениями (агонирующие). Эвакуации такие пострадавшие не подлежат, им проводится симптоматическая терапия направленная на облегчение страданий. Сначала проводится выборочная сортировка, при которой отделяются от общего потока пострадавшие 1-й группы (опасные для окружающих). Остальные разделяются на «носилочных» (тяжелораненых) и «ходячих» (легкораненых) с выделением пораженных 2-й группы, находящихся в критическом состоянии и нуждающихся в проведении неотложных мероприятий по спасению жизни. Остальные пораженные размещаются веером или рядами с хорошими проходами к каждому пациенту («пироговские ряды») Сортировочная бригада переходит к последовательному («конвейерному») осмотру: одного пораженного осматривает врач, другого — медицинская сестра. Приняв решение относительно первого пораженного врач переходит ко второму, получив о нем предварительную информацию от медицинской сестры, которая в это время осматривает третьего. Приняв решение относительно второго пораженного, врач переходит к третьему, а медицинская сестра в это время осматривает четвертого и т.д. Заполняется первичная медицинская карточка, к одежде пораженного прикрепляется сортировочная марка. Медицинская сортировка призвана содействовать наиболее эффективному использованию наличных сил и средств медицинской службы при сложившейся обстановке. Она всегда носит конкретный характер и зависит от вида и объема медицинской помощи, оказываемой на данном этапе, а также путей эвакуации (их состояния и протяженности, вида и наличия используемого транспорта, продолжительности транспортировки пострадавших). Сортировка при оказании первой врачебной помощи Пострадавшие 1-й группы, зараженные радиоактивными или ядовитыми веществами, направляются на площадку для частичной санитарной обработки, после чего будет проведена дальнейшая сортировка. В перевязочную направляют пострадавших 2-й группы: — в декомпенсированной фазе шока; — с асфиксией; — с острой дыхательной недостаточностью; — с наложенными жгутами; — с острой задержкой мочи; — с повязками, загрязненными РВ или ОВ (для смены повязки) Пострадавших, имеющих повреждения, несовместимые с жизнью (5-я группа), направляют на площадку для агонирующих. Пострадавших 3-й и 4-й групп направляют в эвакуационную где им может быть по показаниям произведено подбинтовывание повязок, исправление транспортной иммобилизации, обезболивание, начата антибиотикотерапия, произведена противостолбнячная иммунизация и откуда в соответствии с проведенной эвакотранспортной сортировкой они будут эвакуированы (схема 2.2). Схема 2.2 1 2 |