01. Основы, содержание и организация медицинской помощи пострада. 01. Содержание и основы организации оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе пострадавшим при катастрофах
 Скачать 0.61 Mb.
|
1 2 Медицинская сортировка при оказании первой врачебной помощи  2.4.2. Эвакуация пораженных Эвакуационное обеспечение играет важную, а порой — ведущую роль при определении объема, оказываемой медицинской помощи пораженным. При этом возможны следующие варианты: 1. Эвакуация возможна и она осуществляется быстро (эвакуационные пути непротяженные, транспортировка не занимает много времени, обеспечение транспортом достаточное). В таких случаях большинство пострадавших, в том числе и многие нуждающиеся в выполнении медицинских мероприятий второй очереди, сразу же транспортируются на следующий этап, где оказание помощи может быть проведено более исчерпывающе и полноценно. Основное внимание уделяется эвакотранспортной сортировке. 2. Эвакуация длительна и затруднена. Необходимо подготовить пострадавших к длительной и тяжелой транспортировке, которая может быть задержана. Это требует выполнения максимального объема необходимой хирургической помощи (как первой, так и второй очереди) и оптимального выбора средств эвакуации для каждой группы пораженных. Внимание в равной степени необходимо уделять как внутрипунктовой, так и эвакотранспортной сортировке 3. Эвакуация практически невозможна в ближайшее время. Требуется тщательное проведение внутрипунктовой сортировки с целью выбора тех пораженных, которым можно не только оказать необходимую помощь на данном этапе, но и обеспечить их дальнейшее выживание в течение определенного (иногда длительного) периода времени. Таким пораженным в данной ситуации должен быть отдан приоритет. При оказании медицинской помощи пострадавшим в катастрофах эвакуация проводится по назначению, т.е. в конкретное медицинское формирование, где выполняется заранее определенный вид и объем помощи. Эвакуация может быть осуществлена в первую или вторую очередь, санитарным или попутным транспортом. В первую очередь эвакуируются пострадавшие с угрожающими жизни состояниями (шок различной этиологии, дыхательная недостаточность, кома). Эвакуация осуществляется санитарным транспортом, специально приспособленным для перевозки пораженных, в сопровождении медицинского работника, продолжающего в пути проведение противошоковых мероприятий. Во вторую очередь пострадавшие могут эвакуироваться: — санитарным транспортом (поражения средней степени тяжести, не сопровождающиеся на момент эвакуации расстройствами жизненно важных функций, но при этом необходима профилактика их возникновения); — попутным транспортом, т.е. любым видом транспорта, не имеющим специального оснащения для перевозки пораженных и медицинского сопровождения. Этим видом транспорта эвакуируются легкопораженные, у которых нет опасности развития тяжелых осложнений в процессе транспортировки. Вид транспорта, которым осуществляется эвакуация, имеет весьма важное значение. Известно, что сам процесс транспортировки резко ухудшает состояние пострадавших и может привести к развитию декомпенсированной фазы шока и смерти. В наши дни при ликвидации медико-санитарных последствий катастроф максимально широко используют транспортировку пострадавших по воздуху (самолетным и вертолетным транспортом), что значительно снижает опасность развития осложнений. С появлением новых технологий в организации и оказании медицинской помощи пострадавшим при ЧС пересмотрены критерии транспортабельности. Это связано прежде всего с формированием реанимационно-анестезиологических врачебно-сестринских бригад сопровождения. Такие бригады на специально оборудованных транспортных средствах (самолеты, вертолеты и др.) могут во время транспортировки осуществлять не только интенсивную терапию, но и проводить лечебный наркоз с ИВЛ. Этот способ эвакуации уже доказал на практике свою эффективность, позволив успешно эвакуировать пораженных в декомпенсированной стадии шока, ранее считавшихся нетранспортабельными, а также пациентов с продленной искусственной вентиляцией легких после только что перенесенной операции. Таким образом, постепенно становится все менее актуальным вопрос о возможности эвакуации, уступая место вопросу о ее целесообразности (имея в виду прогноз у каждого конкретного пострадавшего, а также соответствие количества мест в санитарном транспорте числу пораженных). Организационные, медицинские и деонтологические особенности работы медицинского персонала в условиях чрезвычайных ситуаций При оказании помощи пораженным в условиях чрезвычайных ситуаций требуется не только высокая профессиональная квалификация медицинских сотрудников и знание принципов медицинской сортировки, но и высокая готовность к действиям, качества организатора, повышенная ответственность, знание ряда правовых норм, умение работать в коллективе, а порой и незаурядное личное мужество. 3.1. Особенности организации работы при ЧС От слаженности работы врачебно-сестринских бригад при оказании неотложной медицинской помощи во многом зависит ее эффективность. Слаженность зависит не только от строгой регламентации работы, квалификации сотрудников и ознакомленности с ранее разработанными инструкциями, но и от профессиональных и личностных взаимоотношений членов бригады. Прежде всего, это должен быть коллектив сотрудников, знающий сильные и слабые стороны друг друга, имеющий опыт совместной работы. Имея в своих рядах специалистов высокого класса, не умеющих найти общий язык с сотрудниками, бригада не сможет работать с максимальной эффективностью. Тяжелые бытовые условия, накапливающаяся физическая и психологическая усталость создают предпосылки для возникновения конфликтных ситуаций в коллективе, в том числе и на бытовом уровне. Строгое соблюдение субординации, четкое выполнение каждым членом бригады своих должностных обязанностей, слаженная работа возможны лишь тогда, когда они сочетаются с общей доброжелательной атмосферой, готовностью помочь, подстраховать своего коллегу. Поэтому при комплектовании врачебно-сестринских бригад обязательно должны учитываться личностные качества сотрудников и их психологическая совместимость. При работе в условиях массового поступления пострадавших недопустимо устраивать дискуссии по поводу избрания той или иной тактики, которая в рамках конкретного вида и объема оказываемой медицинской помощи может порой иметь существенные отличия от практики повседневной работы лечебно-профилактических учреждений. Помимо того, что такие дискуссии свидетельствуют о некомпетентности их участников в вопросах медицины катастроф, они дезорганизуют работу бригады, приводят к потерям драгоценного времени, психологически угнетают пострадавших, которым оказывается помощь. Подробный разбор допущенных ошибок, обсуждение оптимальной тактики должны проводиться в свободное время, когда всем пораженным уже оказана помощь. Повышенные требования предъявляются и к состоянию здоровья членов врачебно-сестринских бригад. После многочасовой работы у операционного стола от общего состояния здоровья медицинского работника зависит, насколько быстро он сможет восстановить свою работоспособность. Большое значение имеет возраст, так как у людей старше 35—40 лет период полного восстановления после значительных нагрузок обычно растягивается на 1—2 суток и более. Безусловно, возраст не может являться главным определяющим фактором, однако он обязательно должен учитываться при формировании бригад для оказания медицинской помощи большим потокам пораженных. Взаимодействие с местными административными органами. Руководитель администрации любого населенного пункта или территории еще при вступлении в должность обязательно должен быть ознакомлен с характером своих действий в случае возникновения чрезвычайной ситуации. Поскольку служба медицины катастроф носит приоритетный характер, ее медицинским формированиям, прибывшим для оказания помощи пострадавшим, должно быть оказано всяческое содействие. В этой связи к непосредственным обязанностям местных органов управления при ЧС относятся обеспечение транспортом (эвакуация пораженных, подвоз медицинского имущества); организация жизнеобеспечения пораженных и медицинских сотрудников (отопление, электроэнергия, питьевая вода, питание); обеспечение безопасности с привлечением местных сил охраны правопорядка. Необходимо также сразу же решить вопрос, в какие лечебно-профилактические стационарные учреждения будет проводиться дальнейшая эвакуация, обеспечив выделение резервных коек для принятия пострадавших. Руководитель медицинского формирования, прибывшего для оказания помощи, должен сразу же поставить эти вопросы перед местной администрацией и при необходимости решительно настоять на выполнении своих требований. Взаимодействие с местными органами здравоохранения. В ряде случаев врачебно-сестринские бригады работают на базе местных лечебно-профилактических учреждений, используя не только свои силы, но и привлекая местных сотрудников. При этом большинство местных медицинских работников не в полной мере знакомо со спецификой медицины катастроф, поэтому организацией работы как всего этапа в целом, так и его ключевых подразделений должны заниматься сотрудники ВСМК. Такое переподчинение персонала местного ЛПУ, с одной стороны, должно быть произведено достаточно решительно в соответствии с принципом единоначалия, а, с другой стороны, тактично и с соблюдением коллегиальности. Важно сразу продемонстрировать уверенное владение ситуацией, четко определить круг обязанностей каждого медицинского работника, в уважительной форме проинструктировать персонал. Тогда сдерживающие себя недоброжелатели («Приехали нас учить!») превратятся в квалифицированных помощников, и опыт их работы в «родных стенах» поможет наиболее рационально организовать работу этапа медицинской эвакуации с учетом планировки, оснащения и кадрового состава местного ЛПУ. Взаимоотношения с местным населением. При оказании медицинской помощи пострадавшим следует по возможности оградить членов врачебно-сестринских бригад от непосредственных контактов с местным населением (не нуждающимся в медицинской помощи). Из повседневной практики работы «скорой медицинской помощи» общеизвестно правило, рекомендующее проведение реанимационных мероприятий не среди толпы свидетелей несчастного случая, а в санитарной машине. Это позволяет избежать не только помех в работе, но иногда и прямой агрессии по отношению к медицинскому работнику, который, по мнению толпы, делает «что-то не так». В условиях катастроф существует еще один важный фактор — психические нарушения у населения; в зависимости от вида и масштаба катастрофы они отмечаются у 3—35 % пострадавшей популяции. Характер психических нарушений бывает различным: от невротических реакций до реактивных психозов; от истерических неврозов до явных признаков нарушения адаптивного поведения, наличия галлюцинаций и бреда. Кроме того, нельзя полностью игнорировать возможные проявления экстремизма, местные религиозные и социальные особенности. Оградить медицинский персонал от лишних контактов с местным населением обязаны силовые структуры, наличие которых необходимо предусмотреть при развертывании этапа медицинской эвакуации. Силовые структуры или прибывают вместе с медицинским формированием, или оперативно формируются на базе местных органов охраны правопорядка. 3.2. Особенности оказания неотложной медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях Одной из важнейших особенностей работы при чрезвычайных ситуациях является большой поток поражённых и постоянный дефицит времени, отводимого для их обследования, оказания помощи и принятия решения об эвакуации. Это влияет как на организацию работы, так и на требования к профессиональным и личным качествам членов врачебно-сестринских бригад. Общение с пострадавшими. Большинство пострадавших при катастрофах, помимо имеющихся у них повреждений, находятся в состоянии сильнейшего стресса. Поэтому общение с ними порой бывает затруднено. Стрессовые реакции у пострадавших могут варьировать от эйфории и некритичности до тяжелой депрессии и ярко выраженного негативизма, в том числе к действиям медицинского персонала. Это затрудняет сбор анамнеза, осмотр, проведение лечебно-диагностических мероприятий. Даже отделив при выборочной сортировке группу пораженных, представляющих опасность для окружающих ввиду выраженных психических нарушений, необходимо постоянно учитывать повышенную психическую лабильность у оставшихся в основном потоке пострадавших. Работа в чрезвычайных ситуациях подразумевает весьма широкий спектр повреждений, со многими из которых врачу достаточно редко, а порой почти совсем не приходилось сталкиваться. И даже минутная растерянность может не только привести к потере времени, но и, передаваясь окружающим, внести дезорганизацию в работу бригады и посеять панику среди пострадавших. Из сказанного не следует, что решения необходимо принимать, не подумав. Однако следует помнить, что времени на размышления мало, а свои сомнения ни в коем случае не следует высказывать окружающим. Несмотря на особые условия, необходимо также уважать волю пострадавшего, который должен, так же, как и в обычное время, дать согласие на проведение операции, лечебной или диагностической манипуляции (если, конечно, в силу своего общего соматического и психического состояния он способен это сделать). И лишь когда промедление или отказ от того или иного действия непосредственно угрожает жизни пациента, находящегося в бессознательном состоянии, врач вправе самостоятельно принять соответствующее решение, взяв на себя ответственность. Следует соблюдать также и принцип сохранения врачебной тайны, не разглашая посторонним лицам без согласия пациента данных, сообщенных им или выявленных в процессе осмотра и оказания медицинской помощи. Неукоснительное ведение медицинской документации, регистрация поступивших на этап и отправленных с этапа пострадавших порой довольно затруднительны, однако иногда это является единственной ниточкой, по которой эвакуированного из очага катастрофы могут найти его родственники, убедиться, жив он или погиб. Согласно Женевским конвенциям, «семьи имеют право знать о судьбе своих родственников, а последние — о судьбе своих семей». Это касается и установления личности умерших. В каждом медицинском формировании, даже работающем в полевых условиях, должны всегда быть достаточно подробные сведения о прошедших через этап медицинской эвакуации пострадавших. Оказание медицинской помощи. При работе по ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций врач в ряде случаев оказывается поставлен в ситуацию острого дефицита, как времени, так и лечебно-диагностических возможностей. Если в повседневной работе врача стационара широко практикуется и всячески приветствуется принятие в сложных случаях решения путем проведения консилиумов, при катастрофах на это, как правило, нет времени. Решение, принятое после быстрого осмотра пострадавшего, зачастую является окончательным, ошибку врача исправить некому. Во много раз повышается ответственность, возрастает психологическая нагрузка. Поэтому высокая квалификация медицинского работника является обязательным условием его эффективной работы. В то же время принцип «не навреди!» остается в силе. Проводимые пациенту манипуляции и операции должны являться абсолютно необходимыми. Особое внимание в Женевских конвенциях обращено на категорический запрет «подвергать пациента какой бы то ни было медицинской процедуре, которая не требуется по состоянию их здоровья, а также подвергать каким бы то ни было медицинским, биологическим и иным научным опытам», даже если сами пациенты дадут на это свое согласие. Это относится и к применению каких-либо новых методик лечения, которые не прошли апробацию с целью установления безопасности и эффективности в условиях повседневной работы. При оказании помощи большому потоку пораженных нередко возникает острый дефицит инструментария, медикаментов, перевязочных средств и др. В этих условиях врачу или медицинской сестре, ранее работавшим в хорошо оснащенном стационаре, порой непросто бывает выйти из положения и продолжать оказывать весь необходимый объем помощи. Здесь особенно важны высокая профессиональная эрудиция, доскональное знание инструментария, действия медикаментов и возможностей их комбинации, уверенность в своих силах, а порой находчивость и смекалка. Если плановые операции при повседневной работе в случае недоукомплектованности инструментами, медикаментами, оборудованием автоматически отменяются, то в чрезвычайных ситуациях иногда даже небольшое промедление может стоить жизни пострадавшему. В сложных ситуациях врачу необходимо при принятии решений придерживаться принципа разумной достаточности. Ни в коем случае не следует выходить за рамки того объема медицинской помощи, который определен для данной бригады. Так, хирург-специалист самой высокой квалификации, оказавшись непосредственно в очаге катастрофы или на месте дорожной аварии, должен выполнить объем первой и доврачебной помощи. Он же, работая в медицинском формировании, оказывающем первую врачебную помощь, не должен пытаться произвести, например, остеосинтез при переломах или сосудистую пластику. Это чревато неоправданной потерей времени, снижением качества операции из-за непредусмотренности соответствующего оснащения, задержкой оказания помощи другим пострадавшим, повышенным расходом медикаментов, усталостью медицинского персонала. Такие действия, даже при высоком качестве выполненной операции, не только безграмотны, но порой и преступны. Естественно желание врача применить весь арсенал знаний и опыта, которым он владеет, однако работа при массовых поступлениях пораженных имеет свои жесткие законы. В конечном итоге выполнение манипуляций и операций, превышающих по своему уровню оказываемый данным формированием вид медицинской помощи, может спасти (а может и не спасти!) одного пациента и обречь на смерть десятки других, не дождавшихся своевременной помощи, на что указывал еще Н.И.Пирогов. Врач нередко сталкивается с проблемой принятия решения о бесперспективности дальнейшего лечения пострадавшего со значительными нарушениями жизненно важных функций. Однако, помимо чисто медицинской, есть еще и этическая сторона вопроса. До сих пор продолжаются дискуссии, имеет ли право врач отключить аппарат искусственного дыхания у пациента с продолжающейся сердечной деятельностью и погибшей корой головного мозга («мозговая смерть»). Даже тем пациентам, характер повреждений которых явно не позволяет рассчитывать на благоприятный прогноз, в реанимационных отделениях стационаров «мирного времени» проводят полный объем интенсивной терапии, который в единичных случаях все-таки позволяет сохранить жизнь. И эти, пусть единичные, удачи, полностью оправдывают тот огромный расход медикаментов, инфузионно-трансфузионных сред, а также усилия персонала, затрачиваемые почти без надежды на успех. Совершенно другой подход должен быть при оказании помощи большому потоку поражённых. При тяжелых повреждениях приоритет имеют те пострадавшие, кого более реально спасти. Медикаментов, растворов, времени медицинского персонала, мест в санитарном транспорте при эвакуации, отданных практически безнадежным пациентам, может не хватить остальным, тогда погибнут все — и те, кому тщетно пытались сохранить жизнь, и те, кто так и не дождался помощи. Каждое решение, принимаемое в процессе проведения медицинской сортировки (как внутрипунктовой, так и эвакотранспортной), определяет судьбу пострадавшего, а порой и его жизнь. Так, определение при сортировке пораженных в группу агонирующих означает отказ от активного лечения и фактически обрекает их на смерть. Задержка эвакуации при неостановленном внутреннем кровотечении резко ухудшает прогноз. Отказ от ревизии и снятия жгута перед дальнейшей длительной транспортировкой приводит к необратимой ишемии конечности, развитию турникетного шока и, в лучшем случае, ее последующей ампутации. Эти примеры лишний раз свидетельствуют о высокой степени ответственности врача, проводящего сортировку. Таким образом, работа медицинских сотрудников при оказании помощи пораженным в чрезвычайных ситуациях, помимо чисто медицинских, имеет свои организационные, правовые, деонтологические особенности, знание которых, безусловно, необходимо каждому, кто принимает участие в этом нелегком, но благородном и самоотверженном труде. 1 2 |