Аллергический ринит. 1 аллергический ринит
 Скачать 0.58 Mb.
|
|
1 АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ Таиров М.Ш. Бухарский Государственный медицинский институт www.avicenna-med.uz Таиров М.Ш. 2 хроническое заболевание слизистой оболочки носа, в основе которого лежит Ig опосредованное аллергическое воспаление, обусловленное воздействием различных аллергенов и проявляющееся тетрадой симптомов в виде ринореи, заложенности носа, чихания и зуда в носовой полости. АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ Таиров М.Ш. 3 Эпидемиология АР Частота заболеваемости аллергическим ринитом среди детей в мире достигает 40% Таиров М.Ш. 4 В каком возрасте Симптомы аллергического ринита возникают в среднем в возрасте 10 лет. Однако в эпид.исследовании, проведенном в Аризоне (Tyeson Children’s Respiratory Study), у 42% детей с аллергическим ринитом он был диагностирован впервые лет жизни. Более того, у половины из этих детей симптомы развились в течение первого года жизни. Фактически у 80% людей, страдающих аллергическим ринитом, он проявляется до летнего возраста. Таиров М.Ш. 5 Таиров М.Ш. 6 Сезонные аллергические риниты (САР) Круглогодичные аллергические риниты (КАР) Классификация АР Таиров М.Ш. 7 Сезонный аллергический ринит (САР) САР- связан с воздействием двухосновных групп аллергенов пыльцы деревьев, злаковых трави сорных трав спор плесневых грибов (вегетирующих, как правило, на растениях. Заболевание характеризуется строгой сезонностью. Симптомы рецидивируют из года в год водно и тоже время, связанное с периодом цветения определенных видов растений. Интенсивность симптомов зависит от концентрации пыльцы в воздухе. У чувствительных пациентов симптомы могут появляться и при ее низкой концентрации. По окончании сезона цветения симптомы исчезают. Таиров М.Ш. 8 Основные пики манифестации симптомов САР Первый пик регистрируется в марте-апреле в период цветения деревьев (березы, ольхи, орешника, дуба и др) Второй пик приходится на май-июнь, в этот период цветут злаковые травы (ежи, тимофеевки, овсяницы и др) Третий пик самый длинный начинается обычно в июле и до конца октября, связан с сорными травами (полыни, лебеды, подорожника) Таиров М.Ш. 9 В настоящее время выделены виды пыльцы с высокой аллергенностью сорные травы) и очень низкой аллергенностью (пыльцы сосны) Зерна пыльцы растений проникают через слизистую уже через 30 сек. Таиров М.Ш. 10 Круглогодичный аллергический ринит КАР) КАР -связан с воздействием : ингаляционных аллергенов жилища, клещей домашней пыли и аллергенов домашних животных, тараканов и др. Заболевание характеризуется периодической или постоянной симптоматикой без выраженных сезонных колебаний на протяжении всего года. Отмечается высокая чувствительность к неспецифическим раздражителям (табачный дым, холодный воздух, химические поллютанты диоксид серы, озон, угарный газ, диоксид азота. Термин круглогодичный аллергический ринит применим только к случаям с доказанной аллергической этиологией. Таиров М.Ш. 11 Согласно рекомендациям ВОЗ (ARIA, 2001) интермиттирующий АР персистирующий АР Это обусловлено тем, что в некоторых регионах пыльца растений и споры плесени являются круглогодичными аллергенами, или имеется поливалентная сенсибилизация Таиров М.Ш. 12 К интермиттирующему АР относятся случаи заболевания, характеризующиеся периодически возникающими, резкими или кратковременными симптомами, длящимися менее 4 дней в неделю при САР или менее 1 мес при КАР. Персистирующий АР характеризуется более частым появлением симптомов, а именно более 4 дней в неделю при САР или более 1 мес при КАР. Таиров М.Ш. 13 Легкое течение АР характеризуется ограниченным количеством симптомов, которые не мешают каждый день вести нормальный образ жизни и/или не приводят к нарушению сна. При средней степени тяжести симптомы умеренно выражены, мешают привычной деятельности и/или нарушают сон. Тяжелое течение характеризуется выраженными мучительными симптомами, из-за которых пациент не может справиться со своими повседневными обязанностями, у него существенно нарушен сон. Таиров М.Ш. 14 Патогенез аллергического ринита Ранняя фаза аллергической реакции происходит в течение нескольких минут после воздействия аллергена – связывание аллергена со специфическими Е, фиксированными на тучных клетках, приводит к активации этих клеток и выделению ими медиаторов воспаления Поздняя фаза аллергической реакции разворачивается через 4–6 ч после экспозиции аллергена. Таиров М.Ш. 15 Клинические проявления Патофизиологический механизм Предполагаемые медиаторы Зуд Стимуляция чувствительных нервных окончаний Гистамин (Н) Простагландины Заложенность носа Отек слизистой Кинины Гистамин (Н) ЛТС4, ЛТD4, ЛТЕ4 Чихание Стимуляция чувствительных нервных окончаний Гистамин (Н) ЛТС4, ЛТD4, ЛТЕ4 Ринорея Стимуляция секреции слизи Гистамин (Н) — прямое и опосредованное действие (через мускариновый эффект) ЛТС4, ЛТD4, ЛТЕ4 Неспецифическая гиперреактивност ь и заложенность носа Поздняя фаза Вазодилятация Эйкозаноиды Хемотаксические факторы (нейтрофилов и эозинофилов) Таиров М.Ш. 16 Клинические проявления АР ринорея (водянистые выделения износа чихание – нередко приступообразное, чаще в утренние часы, пароксизмы чихания могут возникать спонтанно зуд реже – чувство жжения вносу (иногда сопровождается зудом неба и глотки. Зуд носа может проявляться характерным симптомом – аллергическим салютом (постоянное почесывание кончика носа с помощью ладони движением снизу вверх, в результате чего участи детей появляется поперечная носовая складка, расчесы, царапины наносу заложенность носа, характерное дыхание ртом, сопение, храп, изменение голоса снижение обоняния. Таиров М.Ш. 17 Дополнительные симптомы АР раздражение, отечность, гиперемия кожи над верхней губой и крыльев носа носовые кровотечения вследствие форсированного сморкания и ковыряния вносу боль в горле, покашливание (проявления сопутствующего аллергического фарингита, ларингита боль и треск в ушах, особенно при глотании нарушение слуха (проявления аллергического тубоотита). Таиров М.Ш. 18 Общие неспецифические симптомы, наблюдаемые при АР слабость, недомогание, раздражительность головная боль, повышенная утомляемость, нарушение концентрации внимания потеря аппетита, иногда тошнота, чувство дискомфорта в области живота (вследствие проглатывания большого количества слизи или при сопутствующих аллергических заболеваниях нарушение сна, подавленное настроение повышение температуры (крайне редко. Таиров М.Ш. 19 Клиника АР глазные симптомы Аллергические синяки Симптом Денни- Моргана; Симптом Черни длинные ресницы Таиров М.Ш. 20 Возрастные особенности аллергического ринита у детей До летнего возраста превалируют заложенность носа с отеком слизистой оболочки и слизистыми выделениями, наблюдается отек кончика носа чихание, зуди приступообразная ринорея менее характерны Симптомы АРу детей младшего возраста сопровождаются аллергическим тиком – они морщат нос, старшие дети попеременно прижимают и опускают кончик носа или поднимают его ладонью кверху (аллергический салют. Таиров М.Ш. 21 Диагностика аллергического ринита Анамнез заболевания и наследственность Осмотр характерные признаки аллергического ринита аллергический салют, аллергические круги, постоянно открытый рот, «шмыганье носом, покраснение кожи вокруг крыльев носа Кожные пробы для выявления причинно-значимых аллергенов Исследование уровней общего и специфических IgE в сыворотке крови. Наличие их высоких уровней также верифицирует диагноз АР Исследование периферической крови Цитологическое исследование секрета полости носа обнаружение эозинофилов, тучных клеток, плазматических клеток Риноскопия учитываются цвет, отечность слизистой оболочки, характер выделений, наличие искривления носовой перегородки, назальных полипов, определение ширины просвета носа. В отдельных случаях необходима эндоскопия или компьютерная томография для уточнения наличия и характера пороков развития или патологии околоносовых пазух. Таиров М.Ш. 22 Дополнительные проявления со стороны носа - изменения окраски слизистой от цианотичной до бледно-серой. NB! Если слизистая КРАСНОГО ЦВЕТА, то это признак ВОСПАЛЕНИЯ Таиров М.Ш. 23 ДИАГНОСТИКА АР Алгоритм Таиров М.Ш. 24 ЛЕЧЕНИЕ АР выявление и устранение аллергенов и триггеров фармакотерапия СИТ Таиров М.Ш. 25 ЛЕЧЕНИЕ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА Тяжесть течения Лечение Если лечение неэффективно Легкое течение 1. Устранение аллергена 2. Антигистаминные препараты 2 поколения Обратиться к аллергологу для дальнейшего обследования Среднее течение 1. Устранение аллергена 2. Антигистаминные препараты 2 поколения 3. Местно-кромогликат натрия или глюкокортикостероиды (внос, в глаза) Исследование полости носа Аллергологические пробы Дополнительное медикаментозное лечение Иммунотерапия Тяжелое течение 1. Устранение аллергена 2. Антигистаминные препараты 2 поколения 3. Местно-кромогликат натрия или глюкокортикостероиды (внос, в глаза) 4. Возможно глюкокортикостероиды внутрь в таблетках Местные сосудосуживающие средства. Таиров М.Ш. 26 Элиминационные мероприятия являются базисными при терапии АР накрыть матрасы, подушки и одеяла чехлами, материал которых не пропускает аллергены поменять старые подушки и одеяла на синтепоновые; постельное белье стирать в горячей (не ниже Своде не реже 2 разв неделю поддерживать в квартире влажность не выше 50%; убрать ковровые покрытия, прежде всего в спальне ребенка не укладывать спать на мягкой мебели убрать из комнаты ребенка «вещи-пылесборники», в том числе книги, мягкие детские игрушки проводить влажную уборку не реже 1 раза в неделю. Таиров М.Ш. 27 Больным, страдающим гиперчувствительностью к пыльцевым аллергенам уменьшить время пребывания вне помещения ограничить или исключить выезды на природу, на дачу занавесить форточки марлей, которую необходимо регулярно смачивать не открывать окна при поездке в автомобиле ежедневно проводить влажную уборку помещения исключить употребление в пищу продуктов растительного происхождения, вызывающих перекрестные аллергические реакции с аллергенами деревьев и трав. Таиров М.Ш. 28 Фармакотерапия АР антигистаминные препараты (системного и местного действия стабилизаторы мембран тучных клеток ; глюкокортикостероидные препараты (местного и системного действия сосудосуживающие препараты (местного и системного действия. антихолинергические средства (топического действия) аллерген-специфическая иммунотерапия Таиров М.Ш. 29 Клиническое действие различных групп препаратов ЧИХАНИЕ РИНОРЕЯ Заложенность носа Зуд вносу Коньюктивит Антигиста- мины ++ ++ + ++ - ГКС +++ +++ +++ ++ ++ Деконгес- танты - - ++++ - - Таиров М.Ш. 30 Начало действия интраназальных кортикостероидов Препарат Начало действия Беклометазон В течение 3 дней Будесонид 24 часа Флунизолид 4 –7 дней Флутиказон 7- 12 часов Мометазон 12 часов Триамциналон 24 часа Таиров М.Ш. 31 Биодоступность интраназальных кортикостероидов Препарат Биодоступность при интраназальном введении (%) Биодоступность при пероральном приеме (%) Беклометазон дипропионат 44 20 –25 Триамцинолон ацетонид нет данных 10,6 –23 Флунизолид 40 –50 21 Будесонид 34 11 Флютиказон пропионат < 0,1 –1 < 1 Мометазон фуроат < 0,5-2 < Препарат Биодоступность при интраназальном введении (%) Биодоступность при пероральном приеме (%) Беклометазон дипропионат 44 20 –25 Триамцинолон ацетонид нет данных 10,6 –23 Флунизолид 40 –50 21 Будесонид 34 11 Флютиказон пропионат < 0,5 –2 < 1 Мометазон фуроат < 1 < 1 |