орбита. ПЗ №1. 1. Анатомия орбиты (строение стенок, отверстия)
 Скачать 31.09 Kb.
|
|
1.Анатомия орбиты (строение стенок, отверстия) Глазница (orbita) является вместилищем глазного яблока, его мышц, кровеносных сосудов, нервов. В глазнице различают четыре стенки: верхнюю, нижнюю, медиальную и латеральную. Верхняя стенка образована глазничной частью лобной кости и в заднем отделе - малым крылом клиновидной кости. В ее переднелатеральном углу имеется плоская ямка слезной железы. От трети до двух третей передней части верхней стенки содержит лобную пазуху (у детей до 3 лет она еще не пневматизирована), далее кзади - дно передней черепной ямки. Следовательно, из полости черепа, лобной пазухи могут распространяться в глазницу патологические процессы (воспалительные, неопластические). Нижняя стенка глазницы образована глазничной поверхностью тела верхней челюсти, участком скуловой кости и сзади, у вершины, - глазничным отростком небной кости. За нижней стенкой орбиты находится гайморова пазуха, поэтому при гайморитах возможны симптомы вовлечения в процесс содержимого глазницы. Латеральная стенка глазницы спереди образована скуловой и лобной костями, а сзади - глазничной поверхностью большого крыла клиновидной кости. Эта стенка отделяет глазницу от височной ямки. Латеральная стенка самая прочная из всех стенок глазницы. Медиальная стенка по своему анатомическому строению более сложна. Ее составляют спереди назад: лобный отросток верхней челюсти, слезная кость, глазничная пластинка решетчатой кости и тело клиновидной кости. Верхняя часть медиальной стенки образована лобной костью. Медиальная стенка самая тонкая из всех стенок глазницы. Она отделяет глазницу от ячеек решетчатой пазухи, а сзади - от клиновидной пазухи. Отверстия глазницы. Центральное положение в области вершины глазницы занимает отверстие канала зрительного нерва (canalis opticus), посредством которого глазница сообщается с полостью черепа. В нем проходят из глазницы в полость черепа зрительный нерв (n.opticus, II пара черепно-мозговых нервов (ЧМН)) и в глазницу входит из полости черепа глазничая артерия (а.ophthalmicа, первая ветвь внутренней сонной артерии). На границе между верхней и латеральной стенками глазницы имеется верхняя глазничная щель, соединяющая глазницу со средней черепной ямкой. Она образована телом клиновидной кости, ее большим и малым крыльями. Через верхнюю глазничную щель проходят следующие нервы и кровеносные сосуды: глазной нерв (n. ophthalmicus) - первая ветвь тройничного нерва, глазодвигательный (n. oculomotorius, III пара ЧМН), блоковый (n. trochlearis, IV пара ЧМН), отводящий (n. abducens, VI пара ЧМН) нервы, верхняя глазничная вена (v. ophthalmica superior). Остальное пространство верхней глазничной щели затянуто соединительнотканной перегородкой. Между верхней и нижней стенками глазницы в ее заднем отделе располагается нижняя глазничная щель, которая располагается между телом верхней челюсти и краем большого крыла клиновидной кости. Нижняя глазничная щель ведет из глазницы в заднем своем отделе в крылонебную ямку, в переднем отделе - в нижневисочную ямку. В норме щель закрыта соединительнотканной перегородкой, в которую вплетены гладкие мышечные волокна. Через нижнюю глазничную щель проходят венозные анастомозы, соединяющие вены глазницы с венозным сплетением крылонебной ямки и глубокой веной лица. Кроме того, через эту же щель в глазницу проходят подглазничный нерв (n. infraorbitalis из n. maxillaris - второй ветви тройничного нерва) и подглазничная артерия (a. infraorbitalis из a. maxillaris interna). Из нижневисочной ямки через нижнюю глазничную щель в глазницу входит скуловой нерв (n.zygomaticus). Также в медиальной стенке располагается слезный канал, содержащий носослезный проток. 2. Анатомия защитного аппарата глаза (веки, ресницы, брови) Веки — вспомогательные органы глаза, имеющие вид полукруглых заслонок, закрывающих при смыкании переднюю часть глазного яблока. Защищают открытую поверхность глаза от неблагоприятных воздействий окружающей среды и способствуют равномерному увлажнению роговицы и конъюнктивы глазного яблока. Веки имеют довольно плотную основу в виде уплотнений тарзоорбитальной фасции - «хрящей», которые связаны с краем орбиты фасцией и повторяют форму глазного яблока. В их толще имеются мейбомиевы железы, которые осуществляют жировую смазку краев век - препятствие для стекания слезы на кожу. Расположенная поверхностнее круговая мышца глаза смыкает глазную щель, при более сильном сокращении она осуществляет зажмуривание (иннервация - n. facialis, VII пара ЧМН). Поднимает верхнее веко другая мышца - леватор, которая начинается у вершины орбиты и иннервируется n.oculomotorius, а степень зияния глазной щели регулируется гладкомышечными волокнами, которые окружают веки по периметру. В патологических условиях могут наблюдаться, например: опущение верхнего века (птоз), постоянное зияние глазной щели при параличе n. facialis - лагофтальм, обратное состояние - блефароспазм, заворот век и др. Ресницы располагаются на переднем ребре век (100—150 на верхнем В. и 50—70 на нижнем), образуют защитную сетку против пыли и пота. У корней ресниц заложены реснитчатые (моллевые) железы, являющиеся видоизмененными потовыми железами. Веки обильно снабжены кровеносными сосудами, особенно венозными. Вены не имеют клапанов, поэтому возбудители инфекции при заболеваниях кожи век могут свободно распространяться в глазницу и пещеристый синус. Брови — дугообразное возвышение кожи над глазницей, имеющее волосяной покров и снабжённое особым мускулом, corrugator supercilii. Оттеняет глаз от падающего сверху света и защищает от стекания пота и других жидкостей. 3. Строение конъюнктивы Сзади веки плотно покрыты слизистой или соединительной оболочкой - конъюнктивой, которая в районе сводов переходит на поверхность глазного яблока, таким образом, формируется конъюнктивальный мешок. Эта оболочка поставляет мукоидный компонент слезной жидкости. В норме она не содержит ороговевших клеток и является идеальной защитой для роговицы в период сна, с «хрящами» век соединена очень плотно. Нормальный слизистый секрет конъюнктивы век при воспалительных заболеваниях нередко увеличивается в объеме и приобретает необычный характер: сукровичный («мясные помои»), слизисто-гнойный или гнойный. Отделяемое может подсыхать на краях век, образуя корки, веки склеиваются. Конъюнктива глазного яблока лишь покрывает его белочную оболочку - склеру, но интимно с ней не связана. Отечная конъюнктива может прикрывать край роговицы или даже ущемляется валиком между закрытыми веками (хемоз). 4. Строение роговицы и склеры Фиброзную капсулу глаза составляют склера и роговица. Место перехода склеры в роговицу называется лимбом. Роговая оболочка представляет собой передний прозрачный отдел фиброзной капсулы глаза, занимает 1/6 ее протяженности Различают 6 слоев роговицы.1) 1) Многослойный плоский эпителий неороговевающий, состоит из 5-6 слоев клеток, внутренние слои эпителия цилиндрические, к поверхности постепенно уплощаются. Эпителий роговицы обладает колоссальной регенеративной способностью – тотальная эрозия здоровой роговицы может эпителизироваться за одни сутки. Одновременно в стадии митоза находятся 5-6 тыс. клеток, продолжительность жизни каждой из которых 4-8 недель. 2) Боуменова пластинка. Бесструктурная, гомогенная, бесклеточная. Не регенерирует. При ее повреждении образуется рубцовое помутнение. 3) Строма. Состоит из множества расположенных параллельно друг к другу пластин, каждую из которых, в свою очередь, составляют тонкие спиралевидные фибриллы. Направление этих коллагеновых фибрилл в каждой пластине - под разным углом, из-за этого роговицу нельзя порвать, но можно расслоить параллельно пластинам. Пространство между пластинами заполнено мукоидом - межуточным веществом стромы. Между слоями пластинок располагаются уплощенные соединительнотканные клетки-фибробласты. 4) Cлой Дюа — тонкий высокопрочный слой 5) Десцеметова оболочка. Бесструктурная, эластичная, хорошо регенерирующая, устойчивая к действию химических реагентов, гнойного экссудата. Производная эндотелия. Интимно с ним связана, легко отслаивается. 6) Эндотелий. Один пласт плоских шестиугольных клеток. Соприкасается с влагой передней камеры глаза. Не регенерирует и в то же время играет чрезвычайно важную роль в водном обмене роговицы, что делает необходимым использование вязкоэластичных протекторов эндотелия роговицы в хирургии катаракты с имплантацией искусственного хрусталика, во избежание возникновения одного из тяжелых осложнений внутриполостной операции – эпителиально-эндотелиальной дистрофии как следствия чрезмерной потери клеток эндотелия Склера, или белочная оболочка - часть фиброзной капсулы глаза, представляет собой плотный слой, поддерживающий шаровидную форму глазного яблока и защищающий его содержимое. К склере прикрепляются глазные мышцы. Склера состоит из плотной волокнистой соединительной ткани, содержащей большое количество коллагеновых и несколько меньше эластических волокон. Между пучками волокон располагаются фибробласты. Склера бедна собственными кровеносными сосудами. Их относительно больше в ее наружном слое - эписклеральной пластинке. В переднем отделе склеру пронизывают передние цилиарные артерии, позади экватора - короткие и длинные цилиарные артерии. В склере проходят четыре крупные вортикозные вены. 5. Анатомия сосудистого тракта (радужка, цилиарное тело, хориоидея) Сосудистая оболочка глаза., которую называют также сосудистым, или увеальным, трактом, обеспечивает питание глаза . Она подразделяется на три отдела: радужку, ресничное тело и собственно сосудистую оболочку. Радужка (iris) — передняя часть сосудистой оболочки. Горизонтальный диаметр радужки составляет примерно 12,5 мм, вертикальный — 12 мм. В центре радужки находится круглое отверстие — зрачок (pupilla), благодаря которому регулируется количество света, проникающего в глаз. Средний диаметр зрачка равен 3 мм, наибольший — 8 мм, наименьший — 1 мм. В радужке различают два слоя: передний (мезодермальный), включающий строму радужки, и задний (эктодермальный), в составе которого имеется пигментный слой, обусловливающий окраску радужки. В радужке расположены две гладкие мышцы — суживающая и расширяющая зрачок. Первая иннервируется парасимпатическим нервом, вторая — симпатическим. Ресничное, или цилиарное, тело (corpus ciliare) находится между радужкой и собственно сосудистой оболочкой. Оно представляет собой замкнутое кольцо шириной 6—8 мм. Задняя граница ресничного тела проходит по так называемой зубчатой линии (ora serrata). Передняя часть ресничного тела — ресничный венец (corona ciliaris), имеет 70—80 отростков в виде возвышений, к которым прикрепляются волокна ресничного пояска, или цинковой связки (zonula ciliaris), идущего к хрусталику. В ресничном теле заложена ресничная, или аккомодационная, мышца, регулирующая кривизну хрусталика. Она состоит из гладких мышечных клеток, расположенных в меридианальном, радиальном и циркулярном направлениях, иннервируется парасимпатическими волокнами. Ресничное тело продуцирует водянистую влагу — внутриглазную жидкость. Собственно сосудистая оболочка глаза, или хориоидея (chorioidea), составляет заднюю, самую обширную часть сосудистой оболочки. Толщина ее 0,2—0,4 мм. Она состоит почти исключительно из сосудов разного калибра, главным образом вен. Наиболее крупные из них располагаются ближе к склере, слой капилляров обращен в сторону прилегающей к нему изнутри сетчатки. В области выхода зрительного нерва собственно сосудистая оболочка плотно соединена со склерой. 6. Прозрачные среды глаза (хрусталик, стекловидное тело) По силе преломления хрусталик является второй средой (после роговицы) оптической системы глаза. Его преломляющая сила в среднем 18 дптр. Расположен хрусталик между радужкой и стекловидным телом, в углублении передней поверхности последнего. Удерживают его в этом положении волокна ресничного пояска (fibrae zonulares), которые другим своим концом прикрепляются к внутренней поверхности ресничного тела. Стекловидное тело способствует сохранению тургора и формы глазного яблока обладает амортизационными свойствами (движения стекловидного тела сначала являются равномерно ускоренными, а затем равномерно замедленными). На долю воды приходится около 99% всего стекловидного тела. Тем не менее вязкость стекловидного тела в несколько десятков раз выше вязкости воды. Вязкость стекловидного тела обусловлена содержанием в его остове особых белков- витрозина и муцина. С мукопротеидами связана гиалуроновая кислота , играющая важную роль в поддержании тургора глаза. Первичное стекловидное тело является мезодермальным образованием . Вторичное стекловидное тело состоит из мезодермы и эктодермы. Главное место прикрепления называют основой, или базисом , стекловидного тела. Основа представляет собой кольцо , выступающее несколько кпереди от зубчатого края. В области базиса стекловидное тело прочно тесно связано с ресничным эпителием. Эта связь настолько прочна, что при отделении стекловидного тела от основы в изолированном глазу вместе с ним отрываются эпителиальные части ресничных отростков , оставаясь прикрепленными к стекловидному телу. Второе по прочности место прикрепления стекловидного тела –к задней капсуле хрусталика- называется гиалоидохрусталиковой связкой. Третье заметное прикрепления стекловидного тела приходится на область диска зрительного нерва и по размерам соответствует примерно площади диска зрительного нерва. Это место прикрепления наименее прочное из трех перечисленных. Существуют также места более слабого прикрепления стекловидного тела в области экватора глазного яблока. 7. Анатомия сетчатки Сетчатка (retina), выстилающая внутреннюю поверхность сосудистой оболочки, является наиболее важным в функциональном отношении отделом органа зрения. Задние две трети ее (оптическая часть сетчатки) воспринимают световые раздражения. Передняя часть сетчатки, покрывающая заднюю поверхность радужки и ресничного тела, светочувствительных элементов не содержит. Оптическая часть сетчатки представлена цепью трех нейронов: наружного — фоторецепторного, среднего — ассоциативного и внутреннего — ганглионарного. В совокупности они образуют 10 слоев, располагающихся (снаружи внутрь) в следующем порядке: пигментная часть, состоящая из одного ряда пигментных клеток, имеющих форму шестигранных призм, отростки которых проникают в слой палочковидных и колбочковидных зрительных клеток — палочек и колбочек; фотосенсорный слой, состоящий из нейроэпителия, содержащего палочки и колбочки, обеспечивающие соответственно свето- и цветоощуущение (колбочки, кроме того, обеспечивают предметное, или форменное, зрение): наружный пограничный слой (мембрана) — опорная глиальная ткань сетчатки, имеющая вид сети с многочисленными отверстиями для прохождения волокон палочек и колбочек; наружный ядерный слой, содержащий ядра зрительных клеток; наружный сетчатый слой, в котором центральные отростки зрительных клеток контактируют с отростками глубже расположенных нейроцитов; внутренний ядерный слой, состоящий из горизонтальных, амакринных и биполярных нейроцитов, а также ядер лучевых глиоцитов (в нем заканчивается первый нейрон и берет начало второй нейрон сетчатки); внутренний сетчатый слой, представленный волокнами и клетками предыдущего слоя (в нем заканчивается второй нейрон сетчатки); ганглиозный слой, представленный мультиполярными нейропитами; слой нервных волокон, содержащий центральные отростки ганглиозных нейроцитов и образующий в дальнейшем ствол зрительного нерва, внутренний пограничный слой (мембрана), отделяющий сетчатку от стекловидного тела. Между структурными элементами сетчатки находится коллоидное межуточное вещество. Сетчатка глаза. человека относится к типу инвертированных оболочек — световоспринимающие элементы (палочки и колбочки) составляют самый глубокий слой сетчатки и прикрыты другими ее слоями. В заднем полюсе глаза . расположено пятно сетчатки (желтое пятно) — место, обеспечивающее наиболее высокую остроту зрения. Оно имеет овальную вытянутую в горизонтальном направлении форму и углубление в центре — центральную ямку, содержащую только одни колбочки. Кнутри от желтого пятна находится диск зрительного нерва, в зоне которого светочувствительные элементы отсутствуют. 8. Глазодвигательные мышцы: анатомия, иннервация, функции К глазодвигательным мышцам относятся четыре прямые—вeрхняя (m. rectus superior), нижняя(m.. rectus inferior) ,латеральная (m. rectus lateralis) и медиальная (m. rectus medialis) и две косые— верхняя и нижняя (m. obliguus superior et m. obliguus inferior). Все мышцы (кроме нижней косой) начинаются от сухожильного кольца, соединённого с периостом орбиты вокруг канала зрительного нерва. Они идут вперед расходящимся пучком, образуя мышечную воронку , прободают стенку влагалища глазного яблока(тенонову капсулу ) и прикрепляются к склере: внутренняя прямая мышца — на расстоянии 5,5 мм от роговицы , нижняя —6,5мм, наружная — 7 мм, верхняя,— 8 мм. Линия прикрепления сухожилий внутренней и наружной прямых мышц идет параллельно лимбу, что обусловливает чисто боковые движения, Внутренняя прямая мышца поворачивает глаз кнутри, а наружная кнаружи. Линия прикрепления верхней и нижней прямых мышц располагается косо: височный конец отстоит от лимба даль¬ше , чем носовой. Такое прикрепление обеспечивает поворот не только кверху и книзу, но одновременно и кнутри. Следовательно, верхняя прямая мышца обеспечивает поворот глаза кверху и кнутри , нижняя прямая — книзу и кнутри. Верхняя косая мышца идет также от сухожильного кольца канала зрительного нерва , направляется затем кверху и кнутри, перебрасывается через костный блок орбиты, поворачивает назад к глазному яблоку, проходит под верхней прямой мышцей и веером прикрепляется позади экватора.. Верхняя косая мышца при сокращении поворачивает глаз книзу и кнаружи. Нижняя косая мышца берет начало от надкостницы нижневнутреннего края орбиты , проходит под нижней прямой мышцей и прикрепляется к склере позади экватора. При сокращении эта мышца поворачивает глаз кверху и кнаружи. Таким образом, движение глаза вверх осуществляют верхняя прямая и нижняя косая мышцы , вниз – нижняя прямая и верхняя косая мышцы. Функцию абдукции выполняет латеральная прямая, верхняя и нижняя косые мышцы, функцию аддукции- медиальная, верхняя и нижняя прямые мышцы глаза. Иннервация мышц глаза осуществляется глазодвигательным , блоковым и отводящим нервами. Верхняя косая мышца иннервируется блоковым нервом, латеральная прямая –отводящим нервом. Все остальные мышцы иннервируются глазодвигательным нервом. Чувствительная иннервация глазного яблока осуществляется ветвями глазного нерва (1-я ветвь тройничного нерва). 9. Методы исследования переднего отрезка глаза Оценка состояния роговицы Особенно внимательно необходимо рассмотреть роговицу. При осмотре отмечают: - величину; - форму; - прозрачность; - зеркальность; - чувствительность; - наличие или отсутствие сосудов. Для более детального изучения состояния роговицы можно воспользоваться комбинированным методом осмотра. Он заключается в осмотре освещенного места через сильную лупу, выполняющую роль увеличительного стекла, при боковом освещении глаза. Оценка чувствительности роговицы Чувствительность роговицы оценивают с помощью кусочка ваты с истонченным концом. Оценка передней камеры глаза Затем исследуют переднюю камеру глаза (пространство между задней поверхностью роговицы и передней поверхностью радужки и центральной части хрусталика). Отметить: - глубину передней камеры; - равномерность камеры; - прозрачность влаги; - наличие во влаге экссудата, крови и т. д. Оценка глубины передней камеры Алгоритм: 1. Возьмите линзу для непрямой офтальмоскопии 13,0 D в правую руку и, держа ее на расстоянии 7–8 см от глаза пациента перпендикулярно лучам, идущим от источника света, фокусируйте свет на роговице. 2. Оцените расстояние между световыми рефлексами на роговице и радужке — эта величина будет соответствовать глубине передней камеры глаза. Оценка ширины угла передней камеры по Вургафту Алгоритм: 1. Удерживая рукой настольную лампу, поместите ее с височной стороны исследуемого глаза на уровне его горизонтального меридиана в 10–15 см от глаза вровень с вершиной роговицы. 2. Лампу медленно перемещайте кзади: - в определенный момент, когда лучи падают на роговицу под критическим углом, на склере в области лимба с носовой стороны появляется яркое свечение круглой формы диаметром 1,5 мм. Такое свечение бывает при широком и, реже, при средней ширине угла передней камеры; - в других случаях свечение менее яркое, в виде полоски размером 0,5–1,0 мм. В этом случае чаще бывает узкий угол передней камеры; - в тех случаях, когда не удается вызвать свечения в зоне лимба ни при каких положениях глаза, угол передней камеры бывает закрытым, реже — узким. Оценка конъюнктивы век Конъюнктиву нижнего века исследуют при оттянутом вниз крае века, при взгляде пациента вверх. Алгоритм: 1. Попросите пациента смотреть вверх. 2. Приложите большой палец левой руки к ресничному краю нижнего века. 3. Оттяните веко вниз. 4. Осмотрите, пользуясь фокальным освещением, конъюнктиву нижнего века, переходной складки и конъюнктиву нижней половины глазного яблока. Для осмотра конъюнктивы верхнего века необходимо вывернуть его. Методика выворота верхнего века Алгоритм: 1. Попросите пациента смотреть вниз. 2. Большим пальцем левой руки оттяните веко кверху таким образом, чтобы ресничный край века отошел от глазного яблока. 3. Большим и указательным пальцами правой руки необходимо захватить его ближе к основанию ресниц и стараться поднять край века кверху, в то время как большим или указательным пальцем левой руки отдавливать верхний край хряща книзу. 4. Вывернутое верхнее веко удерживают большим пальцем левой руки в этом положении до тех пор, пока не будет завершен осмотр. 5. Для исследования конъюнктивы верхнего свода, которая остается невидимой при обычном вывороте верхнего века, необходимо при вывернутом веке слегка надавить через нижнее веко на глазное яблоко. При этом рыхло связанная с подлежащими тканями верхняя переходная складка выступает в области глазной щели. 6. Осмотрите, пользуясь фокальным освещением, конъюнктиву верхнего века и верхнего свода. При осмотре конъюнктивы следует обращать внимание на все ее части (хрящевую область переходной складки и нижнего сегмента глазного яблока). При осмотре оценивают: - цвет; - поверхность (фолликулы, сосочки, полипозные разрастания); - подвижность; - просвечивание протоков мейбомиевых желез; - наличие отечности; - наличие инфильтрации; - наличие рубцовых изменений; - наличие инородных тел; - наличие отделяемого и т. д. 10. Определение прозрачности глубоких сред глаза Глубокие среды глаза (хрусталик и стекловидное тело) осматривают в проходящем свете с помощью офтальмоскопа. Инструменты/оборудование: - настольная лампа; - непрямой зеркальный офтальмоскоп. Условия: - в затемненном помещении; - настольную лампу устанавливают на уровне глаз сидящего пациента на расстоянии 40– 50 см, слева и позади от него; - врач сидит напротив пациента; - пациент держит голову прямо. Алгоритм: 1. С помощью непрямого зеркального офтальмоскопа, помещенного перед правым глазом исследователя плоским зеркалом «к себе», с расстояния 20–30 см в зрачок обследуемого глаза направьте пучок света. 2. Оцените окраску рефлекса с глазного дна. 3. Попросите пациента посмотреть в различных направлениях, каждый раз оценивая равномерность окраски рефлекса с глазного дна: - в случае, если преломляющие среды прозрачны, рефлекс с глазного дна равномерный ярко-розовый (красный); - при наличии помутнений в хрусталике или стекловидном теле они выявляются в виде участков помутнения на фоне яркого рефлекса. Оценка сравнительной глубины залеганий помутнений Сравнительную глубину залеганий помутнений можно определить, предлагая пациенту смотреть в разные стороны: - темные пятна на фоне красного рефлекса, связанные с помутнением хрусталика, перемещаются по отношению к центру зрачка только при движении глазного яблока: ▪ те из них, которые расположены в передних слоях хрусталика, смещаются в направлении движения глаза; ▪ расположенные в задних отделах — в обратном направлении; ▪ помутнения в центре хрусталика смещаться не будут; - изменения в стекловидном теле обычно выглядят как темные тяжи, хлопья, которые продолжают перемещаться и после остановки взора. При значительном изменении хрусталика или стекловидного тела рефлекс с глазного дна становится тусклым или отсутствует. Для детального осмотра прозрачных структур глаза и его оболочек применяют биомикроскопию с помощью щелевой лампы. |