Вопросы для самоподготовки. 1. Анатомофизиологические сведения о пищеводе. Классификация заболеваний пищевода
 Скачать 54.3 Kb.
|
|
5. Доброкачественные опухоли пищевода. Клиника, диагностика. Методы хирургического лечения. Доброкачественные опухоли и кисты пищевода наблюдаются редко. Патологоанатомическая картина. Опухоли по отношению к стенке пищевода могут быть внутрипросветными (полипообразными) и внутристеночными (интрамуральными). Внутрипросветные опухоли располагаются чаще в проксимальном или дистальном отделе пищевода, внутристеночные — в нижних двух третях его. По гистологическому строению опухоли делят на эпителиальные (адено-матозные полипы, папилломы) и неэпителиальные (лейомиомы, рабдомио-мы, фибромы, липомы, гемангиомы, невриномы, хондромы, миксомы и др.). Наиболее часто встречается лейомиома, развивающаяся из гладких мышечных волокон. Второе по частоте место занимают кисты (ретенцион-ные, бронхогенные, энтерогенные). Кисты представляют собой тонкостенные образования, содержащие светлую тягучую жидкость. Стенка кисты состоит из фиброзной ткани с примесью гладких мышечных волокон и хряща. Внутренняя поверхность стенки выстлана мерцательным эпителием при бронхогенной кисте и цилиндрическим или плоскоклеточным — при энте-рогенной. Ретенционные кисты располагаются в подслизистой основе пищевода и образуются в результате закупорки протоков желез. Они никогда не достигают больших размеров. Клиническая картина и диагностика. Доброкачественные опухоли и кисты пищевода растут медленно, не вызывают клинических симптомов и обнаруживаются случайно при рентгенологическом исследовании. Наиболее частым симптомом является медленно нарастающая на протяжении многих лет дисфагия. При интрамуральных опухолях, циркулярно охватывающих пищевод, дисфагия может носить постоянный характер, иногда больные отмечают боли, ощущение давления или переполнения за грудиной. При опухолях шейного отдела пищевода, имеющих длинную ножку, может возникать регур-гитация опухоли в глотку с развитием асфиксии. При изъязвлении полипа или повреждении слизистой оболочки пищевода, растянутой над большой интрамуралъной опухолью, возможно изъязвление и кровотечение, кисты пищевода нагнаиваются. Вследствие сдавления опухолью трахеи, бронхов, сердца, блуждающих нервов могут возникать кашель, одышка, цианоз, сердцебиение, боли в области сердца, аритмия и другие расстройства. Возможно злокачественное перерождение доброкачественных опухолей и кист пищевода. Диагноз доброкачественной опухоли пищевода ставят на основании анализа клинической картины заболевания, данных рентгенологического исследования и эзофагоскопии. Для доброкачественных опухолей пищевода характерны следующие рентгенологические признаки (рис. 7.7): четкие ровные контуры дефекта наполнения, располагающегося на одной из стенок пищевода, сохранность рельефа слизистой оболочки и эластичности стенок в области дефекта, четкий угол между стенкой пищевода и краем опухоли. Всем больным с доброкачественными заболеваниями пищевода показана эзофагоскопия для уточнения характера образования, его локализации и протяженности, состояния слизистой оболочки. Биопсию можно производить только при деструкции слизистой оболочки и при внутрипросветных новообразованиях. Лечение. Основным методом лечения доброкачественных опухолей является хирургический. Цель операции — удаление опухоли, профилактика возможных осложнений. Опухоли небольших размеров на тонкой ножке могут быть удалены через эзофагоскоп с помощью специальных инструментов или разрушены (электрокоагуляция). Внутрипросветные опухоли на широком основании иссекают с участком стенки пищевода. Интрамураль-ные опухоли и кисты пищевода почти всегда удается энуклеировать без повреждения слизистой оболочки. Отдаленные результаты операций хорошие. 6. Частота, этиология рака пищевода. Роль хронического эзофагита, язвы, рубцового сужения и полипа в возникновении рака пищевода. Этиология и патогенез. В развитии рака пищевода большую роль играет хроническое воспаление слизистой оболочки на почве механического, термического или химического раздражения. Травматизация слизистой оболочки пищевода плохо пережеванными пищевыми массами, пищей, содержащей мелкие косточки, очень горячей жирной пищей, а также чрезмерное употребление острых приправ и алкоголя или курение могут способствовать возникновению хронического неспецифического эзофагита, являющегося предраковым заболеванием. Отмечено развитие рака пищевода у больных ахалазией кардии (у 4—7%), особенно при значительном расширении пищевода и длительном застое в нем пищи, а также у больных с дивертикулами пищевода, грыжами пищеводного отверстия диафрагмы и с врожденным коротким пищеводом вследствие наличия у них хронического пептического эзофагита. Всегда подозрительны на возможность малигнизации длительно не заживающие пептические язвы пищевода (особенно язва Барретта). Одним из факторов, ведущим к возникновению рака пищевода, являются рубцовые стриктуры после химических ожогов. Появление у больных с данной патологией длительно незаживающего изъязвления, дивертикулоподобных выпячиваний, свищей, быстрое похудание являются показанием к удалению рубцово-измененного пищевода. При наличии полипов пищевода всегда существует реальная опасность их перерождения. Предраковым заболеванием считают сидеропенический синдром Пламмера—Винсона, проявляющийся гипохромной анемией, ахлоргидрией, атрофией слизистой оболочки полости рта, глотки и пищевода. В группу облигатного предрака относят папилломы пищевода. 7. Классификация рака пищевода по локализации, анатомическому росту, стадиям и пути метастазирования. Клиника и диагностика рака пищевода: лабораторная, рентгенологическая, инструментальная, цитологическая. Рак пищевода развивается чаще в местах его сужений: в устье пищевода, на уровне бифуркации трахеи и над физиологической кардией. Наиболее поражаемой оказывается средняя треть грудного отдела пищевода (60%), менее часто опухоли обнаруживаются в нижнегрудном, абдоминальном (30%) и верхнегрудном (10%) отделах пищевода. Рак нижней трети пищевода метастазирует в лимфоузлы вокруг пищевода и кардии, забрюшинные лимфоузлы, по ходу чревной артерии и ее ветвей и в печень. При локализации опухоли в среднегрудном отделе пищевода метастазы распространяются в околотрахеальные, бифуркационные, прикорневые, нижние пищеводные лимфоузлы. Могут быть и ретроградные метастазы в области кардии, по ходу чревной артерии и ее ветвей. При раке пищевода могут возникать метастазы также на париетальной и висцеральной плевре. Гематогенные метастазы появляются в поздней стадии заболевания и чаще встречаются в печени, легких, костях. Различают следующие типы экзофитных опухолей: а) полиповидный; б) папилломатозный; в) крупнобугристый; г) блюдцеобразный. В эндофитных опухолях выделяют: а) очаговый, плоский инфильтрат; б) язвенно-инфильтративный тип; в) инфильтративно-стенозирующий тип. По гистологическому строению различают следующие формы рака пищевода. 1. Плоскоклеточный: а) высокодифференцированный (ороговевающий); б) умеренно дифференцированный (с наклонностью к ороговению); в) низкодифференцированный (без ороговения). 2. Аденокарцинома. 3. Железисто-кистозный рак. 4. Мукоэпидермоидный рак. 5. Железисто-плоскоклеточный рак 6. Недифференцированный рак. Классификация. В отечественной клинической классификации различают четыре стадии рака пищевода. I стадия — опухоль протяженностью до 3 см по длиннику пищевода поражает его слизистую оболочку и подслизистый слой. Метастазов нет. II стадия: а) опухоль протяженностью 3-5 см поражает слизистую оболочку и подслизистый слой. Метастазов нет; б) опухоль протяженностью до 5 см, поражает слизистую оболочку и подслизистый слой пищевода. Имеется одиночный метастаз в регионарном лимфатическом узле. III стадия: а) опухоль любой протяженности по длиннику пищевода прорастает в его мышечный слой, но не выходит за пределы органа. Метастазов нет; б) опухоль любой протяженности по длиннику пищевода прорастает в его мышечный слой и выходит в окружающую клетчатку, но не прорастает соседние органы. Имеются удалимые метастазы в регионарных лимфатических узлах. IV стадия — опухоль любого размера, прорастающая в соседние органы или образующая с ними свищи. Имеются неудалимые метастазы в регионарных лимфатических узлах, а также метастазы в отдаленных лимфатических узлах и органах. Элемент Т — первичная опухоль: То — нет проявления первичной опухоли Tis — преинвазивная карцинома Т] — опухоль протяженностью по пищеводу до 3 см Тг — опухоль протяженностью от 3 до 5 см Тз — опухоль протяженностью от 5 до 8 см Т4 — опухоль протяженностью более 8 см Элемент Р — глубина инвазии Pi — рак инфильтрирует только слизистую оболочку ?2 — Р а к инфильтрирует подслизистый слой, без проникновения в мышечный Рз — рак инфильтрирует мышечный слой, но не проникает в околопищеводную клетчатку Р4 — рак выходит за пределы органа Элемент N — регионарные лимфатические узлы No — признаков регионарного метастазирования нет Ni — единичный метастаз в регионарной зоне N2 — множественные удалимые метастазы в регионарной зоне N3 — множественные неудалимые метастазы в регионарной зоне Элемент М — отдаленные метастазы Мо — нет признаков отдаленных метастазов Mi — имеются отдаленные метастазы Клиническое течение болезни зависит от уровня поражения пищевода. Рак верхнегрудного и шейного отделов пищевода протекает особенно мучительно. Больные жалуются на ощущение инородного тела, царапанье, жжение в пищеводе во время еды. Позднее появляются симптомы глоточной недостаточности — частые срыгивания, поперхивание, дисфагия, приступы асфиксии. При раке среднегрудного отдела на первый план выступают дисфагия, боли за грудиной. Затем появляются симптомы прорастания опухоли в соседние органы и ткани (трахея, бронхи, блуждающий и симпатический нервы, позвоночник и др.). Рак нижнегрудного отдела проявляется дисфагией, болью в эпигастральной области, иррадиирущей в левую половину грудной клетки и симулирующей стенокардию. Важнейшими методами диагностики являются рентгенологическое исследование, эзофагоскопия с биопсией опухоли. В последнее десятилетие появилась возможность эндоскопического ультразвукового исследования, позволяющего определить глубину поражения стенки пищевода и метастазы в лимфатические узлы средостения. Рентгенологическое исследование с контрастированием пищевода взвесью бария выявляет опухоль, ее локализацию, длину поражения и степень сужения пищевода, изменения в легких и плевральных полостях. Характерные симптомы рака — дефект наполнения, "изъеденные" контуры его, сужение просвета, ригидность стенок пищевода, обрыв складок слизистой оболочки вблизи опухоли, престено-тическое расширение пищевода. Для определения границ распространения опухоли на соседние органы применяют компьютерную томографию. Отсутствие рентгенологических данных при наличии дисфагии или боли при прохождении пищи не позволяет исключить рак пищевода. Диагноз уточняют с помощью эндоскопического исследования с прицельной биопсией и последующим морфологическим исследованием полученного материала. Очень ценную информацию при раннем раке может дать эндоскопическое ультразвуковое исследование, позволяющее не только выявить опухоль, но и определить глубину проникновения ее в стенку пищевода. Эзофагоскопия показана во всех случаях при подозрении на рак пищевода. Начальные формы рака могут выглядеть как плотный белесоватый бугорок или полип. При инфильтративной форме рака отмечают ригидность стенки пищевода, выявляемую при надавливании на нее концом эзофагоскопа. При экзофитных опухолях значительных размеров видна бугристая масса, покрытая сероватым налетом. Поверхность опухоли легко кровоточит при прикосновении. Опухоль вызывает концентрическое или одностороннее сужение просвета пищевода. Биопсия легко осуществима при эк-зофитных опухолях, труднее получить участок ткани для исследования при язвенном и инфильтративном раке. В сомнительных случаях биопсию следует повторить. +Цитологическое исследование в сочетании с биопсией в большинстве случаев позволяет подтвердить или отвергнуть диагноз рака. 8. Методы хирургического лечения рака пищевода. Радикальные и паллиативные операции, показания и противопоказания к ним. Лучевая терапия и комбинированное лечение рака пищевода. Из числа обратившихся за хирургической помощью лишь 50—60% подвергаются оперативному вмешательству и только у 30—40%удается выполнить резекцию пищевода. Летальность после операций на пищеводе колеблется в пределах 3— 15%. Наиболее частыми причинами смерти при трансторакальных доступах являются расхождение швов анастомоза (36%), пневмония (37%), кровотечение (9%), сепсис (6%) и другие причины (12%). При удалении пищевода через абдоминоцервикальный доступ с внеплевральным анастомозом на шее послеоперационная летальность и частота осложнений существенно снизились, а пятилетняя выживаемость возросла. Результаты операций на пищеводе далеко не утешительные. Пятилетняя выживаемость в большинстве статистик и по результатам многоцентрового исследования не превышает 5—10%. В среднем продолжительность жизни оперированных равна 16,4 мес. Выживаемость зависит от стадии рака. При II стадии она составляет 25%, при III — только 6%. Оперативное удаление опухоли нечасто дает излечение больных, но оно улучшает качество жизни оперированных, устраняет один из самых тягостных симптомов — дис-фагию. Разочарование в результатах хирургического лечения рака пищевода заставило искать комбинированные способы в надежде на улучшение выживаемости больных. Для этих целей используют различные комбинации хирургического лечения с лучевой и химиотерапией. В настоящее время применяют: 1) предоперационную лучевую терапию; 2) предоперационную и послеоперационную химиотерапию; 3) комбинацию предоперационной лучевой терапии с химиотерапией в надежде на разный механизм воздействия их на раковые клетки; 4) химиотерапию и лучевую терапию без хирургического вмешательства и 5) только лучевую терапию с использованием различных источников облучения, применяя соответствующие схемы и дозы. Предоперационное облучение проводят с целью уменьшения опухоли, повышения абластичности операции и подавления роста метастазов в регионарные лимфатические узлы. В известной мере у небольшого числа пациентов это удается. Примерно у 14% опухоль исчезает, число лимфатических узлов с метастазами сокращается в 3 — 4 раза, однако, как показали результаты хорошо спланированных рандомизированных исследований, предоперационное облучение в дозе 4000—5000 кГр не улучшает пятилетнюю выживаемость по сравнению с оперативным лечением без предоперационного облучения. Химиотерапия . Для химиотерапии до операции и после нее используют цисплатин, блеомицин, виндезин, 5-фторурацил и другие препараты в различных сочетаниях. Рандомизированное изучение эффективности предоперационной и послеоперационной химиотерапии и сравнение с результатами только хирургического лечения рака пищевода показали, что предоперационная химиотерапия дала положительный результат у 47%, позволила снизить частоту послеоперационных осложнений, однако не оказала никакого влияния на резектабельность. Пред- и послеоперационная химиотерапия не повлияла на пятилетнюю выживаемость больных. Указанные виды комбинированной терапии не имеют преимуществ перед чисто хирургическим методом лечения. При строгом отборе больных для комбинированной терапии и небольшом числе наблюдений некоторые авторы показали, что такой подход к лечению рака пищевода оправдан, так как комбинированная терапия рака позволяет угнетать рост раковых клеток за пределами локализации опухоли, повысить 2- и 5-летнюю выживаемость оперированных больных. Поиски новых, более эффективных химиотера-певтических препаратов и способов их применения продолжаются. Возможно, такие препараты будут найдены. В экспериментальных исследованиях изыскивают возможность применения методов генной инженерии для лечения рака, однако при клинических испытаниях эффекта от имеющихся методов пока не получено. Предоперационная химиотерапия в сочетании с облучением не оказалась более эффективной по сравнению с только хирургическим методом лечения, хотя у 17% больных к моменту операции опухоль исчезла, на короткий период уменьшалась или исчезала дисфагия. Резектабельность, послеоперационная летальность и пятилетняя выживаемость в обеих группах больных были практически одинаковыми. Химиотерапия в сочетании с облучением без хирургического вмешательства применяется редко, преимущественно для лечения больных, у которых хирургическое вмешательство невозможно. Более чем у 50% больных удается получить положительный эффект, опухоль уменьшалась в размерах, в ряде случаев исчезала, пациенты по критериям TNM переходили в группу Т О . Некоторые из них могли быть оперированы. Лучевая терапия без хирургического вмешательства при первой стадии хорошо дифференцированного плоскоклеточного рака, при размерах опухоли менее 5 см и отсутствии циркулярного поражения у 80% больных дает положительный результат. Опухоль уменьшается в размерах, улучшается прохождение пищи по пищеводу у 50—75% больных. Однако по мере увеличения дозы радиации в процессе лечения у больных развивается лучевой эзофагит с последующим образованием стриктуры. Более чем у половины длительно живущих пациентов возникает необходимость в дилатации пищевода. Использование источников высоких энергий (тормозного излучения и быстрых электронов), обеспечивающих подведение к опухоли пищевода высокой дозы излучения, не дало существенного улучшения результатов. При облучении в дозе 4000—5000 кГр пятилетняя выживаемость колеблется от 3 до 9%. Применение лучевой и химиотерапии как дополнение к хирургическому вмешательству оправдано, особенно при соответствующем отборе больных, так как к моменту выявления рака пищевода болезнь принимает системный характер, при котором локальное воздействие на опухоль становится малоэффективным. Хирургическое лечение остается наиболее эффективным методом улучшения качества жизни больных. К паллиативным операциям относят паллиативные резекции пищевода, обходное шунтирование, реканализацию опухоли (эндопротези-рование трубкой, реканализация лучом лазера, фотодинамической терапией, дилатацией), наложение гастростомы. Обходное шунтирование наложением анастомоза между пищеводом (выше опухоли) и выключенной по Ру петлей тощей кишки было предложено Киршнером для лечения неудалимых опухолей в 1885 г. Паллиативные резекции пищевода стали делать много позже. Обе операции избавляют больных от дисфагии, улучшают качество жизни, средняя продолжительность которой не превышает 3 — 4 мес. Недостатком этих операций является высокая летальность (свыше 30%) и большое число легочных осложнений. Интубация (эндопротезирование, стент) пищевода производится трубками различной конструкции (Целестин, Аткинсон, Вильсон-Кук и др.), которые проводят либо сверху с помощью эндоскопа, либо снизу через гастротомический разрез. Трубка Аткинсона имеет несомненное преимущество, потому что ее проводят с помощью эндоскопа после дилата-ции пищевода по проволочному проводнику. При этом отпадает необходимость в разрезе и общем обезболивании, уменьшается число осложнений и длительность пребывания больного в стационаре. Интубация пищевода необходима для больных с трахеопищеводным свищом для оттока слюны. Лазерная реканализация обтурированного опухолью пищевода проводится свободным пучком лучей либо специальным инструментом для подведения лазерного излучения наконечником из сапфира. Разрушение опухоли позволяет на 2—3 мес восстановить проходимость пищевода, избавить больного от дисфагии. Если необходимо, производится повторное вмешательство. При этой процедуре у ряда больных (до 10%) наблюдалась перфорация пищевода. +Фотодинамическая терапия — метод частичного разрушения опухоли, предварительно сенсибилизированной фотосенсибилизаторами лазерным лучом с длиной волны 630 нм. В качестве фотосенсибилизаторов используют дериваты гематопорфирина, аминолевуленовую кислоту, фотосенс и др. Фотосенсибилизаторы избирательно накапливаются в опухоли в большей концентрации, чем в здоровых тканях. Под влиянием облучения в опухоли образуются активные радикалы, разрушающие ткани опухоли на глубину проникновения лазерного луча (3—4 мм). Одновременно с этим тромбируются мелкие сосуды, питающие опухоль. Это приводит к частичному некрозу опухоли, улучшению проходимости пищевода. Частичное разрушение опухоли улучшает проходимость жидкой и мягкой пищи, уменьшает степень дисфагии. Осложнения бывают в виде отека слизистой оболочки пищевода на 2—3 дня, фотодерматита при воздействии прямых солнечных лучей. Значительно реже наблюдается плевральный выпот, образование пишеводно-трахеальной фистулы. Дилатация пищевода бужами позволяет на некоторое время полностью устранить дисфагию у 26%. Проходимость пищевода частично улучшается у 42% больных и остается без улучшения у 32%. Паллиативное и симптоматическое лечение показано больным с неоперабельным раком пищевода. Результаты паллиативного лечения плохие потому, что временное улучшение проходимости никак не влияет на распространение и рост опухоли и исходы лечения. 9. Осложнения в послеоперационном периоде. Показания к второму этапу - пластике пищевода. 10. Профилактика рака пищевода. выявление и адекватное лечение больных хроническим эзофагитом, излечение гастроэзофагеальной болезни борьба с курением и алкоголизмом, отказ от питания слишком горячей пищей, соблюдение осторожности при употреблении мелкокостистой рыбы и жесткого мяса, регулярное потребление продуктов, богатых витаминами А, С и каротиноидами. |