Дивертикул Пищевода. Дивертикулы пищевода. Определение
 Скачать 170.5 Kb.
|
|
Содержание Дивертикулы пищевода. Определение Код МКБ-10 Классификация. Диагностика на амбулаторном уровне Диагностика на этапе скорой неотложной помощи Диагностика на стационарном уровне Лечение на амбулаторном уровне Лечение на стационарном уровне Список использованной литературы Дивертикулы пищевода. Дивертикул пищевода — ограниченное выпячивание слизистой оболочки через дефект в мышечной оболочке стенки пищевода. 2. Код по МКБ-10 Перечень болезней, подлежащих стационарному и стационарозамещающему лечению, в соответствии МКБ- 10, согласно приказу МЗРК от 3 января 2011 года №3
Классификация: Различают: · врожденные дивертикулы пищевода; · приобретенные дивертикулы пищевода. Первые из них встречаются крайне редко. По типу: · истинный дивертикул; · ложный дивертикул. По локализации: · глоточно-пищеводные (Ценкера); · эпибронхиальные (бифуркационные, среднепищеводные); · наддиафрагмальные (эпифренальные); · абдоминальные (поддиафрагмальные); По механизму развития: · пульсионные; · тракционные; · пульсионно-тракционные В зависимости от расположения дивертикулы подразделяют (рис. 1) на глоточно-пищеводные (ценкеровские, составляющие 62% всех дивертикулов пищевода), эпибронхиальные (бифуркационные, среднепищеводные, составляющие 17%), эпифренальные (эпидиафрагмальные, составляющие 21%). Различают истинные дивертикулы, стенка которых содержит все слои пищевода, и ложные, в стенке которых отсутствует мышечный слой.  Рис 1. Локализация дивертикулов пищевода. 1 — глоточно-пищеводный (Ценкера); 2 эпибронхиальный; 3 эпифренальный. Пульсионные глоточно-пищеводные (ценкеровские) дивертикулы образуются в задней стенке глотки, непосредственно над входом в пищевод, где мышечная оболочка глотки представлена слабыми пучками нижнего констриктора глотки (m. constrictor pharyngis inferior). Выпячивание слизистого и подслизистого слоев глотки происходит на уровне верхнего пищеводного сфинктера между косыми волокнами m.thyreopharyngeus и более горизонтальными волокнами m.cricopharyngeus (в треугольнике Киллиана). Это наиболее слабое место в задней стенке глотки. Пульсионный дивертикул не может развиваться, если отсутствует препятствие дистальнее него, создающее условия для повышения давления в глотке при прохождении пищи. Проглоченный комок пищи повышает давление в глотке, вследствие чего слизистая и подслизистая оболочки глотки начинают выпячиваться через анатомически слабое место в треугольнике Киллиана проксимальнее (выше) m. cricopha-ryngeus (рис. 7.5). Дивертикул развиваются медленно, по мере увеличения спускаясь ниже m.cricopharyngeus, проникая позади пищевода в превертебральное пространство и даже в верхнее средостение. Значительно реже ценкеровские дивертикулы развиваются в области треугольника Лаймера—Геккермана, расположенного ниже m.cricopharyngeus. Таким образом, основное значение в образовании пульсионных (ценкеровских) дивертикулов имеет нарушение раскрытия (ахалазия) верхнего пищеводного сфинктера и повышение давления в пищеводе в ответ на акт глотания. Клиническая картина и диагностика. Жалобы пациентов с глоточно-пи-щеводным дивертикулом Ценкера зависят не от величины дивертикула, а от степени нарушения функции m. cricopharyngeus. В ряде случаев дивертикул размером 3 мм причиняет пациенту больше неприятностей, чем дивертикул в 3 см и более. Пациенты обычно предъявляют жалобы на затруднение при проглатывании пищи, ощущение кома в горле, регургитацию недавно съеденной пищей, возникающую без всяких напряжений. Иногда слышны булькающие шумы при проглатывании жидкости, удушье, кашель вследствие аспирации жидкости в трахею. Отмечается повышенная саливация. При дивертикулах больших размеров на шее при отведении головы назад выявляется выпячивание, имеющее мягкую консистенцию, уменьшающееся при надавливании. После приема воды над ним можно определить шум плеска. При длительной задержке пищи в дивертикуле появляется гнилостный запах изо рта. Глоточно-пищеводный дивертикул иногда осложняется дивертикулитом, который может стать причиной флегмоны шеи, медиастинита, сепсиса. Регургитация и аспирация содержимого дивертикула приводят к хроническим бронхитам, повторным пневмониям, абсцессам легких. Лечение. Стандартной операцией при дивертикуле Ценкера является удаление выделенного из окружающих тканей мешка дивертикула через разрез впереди m. sternocleidomastoideus (рис. 7.6). Перед операцией в пищевод вводят толстый зонд, что значительно облегчает проведение операции. Выделенный дивертикул пересекают у основания, его сшивают непрерывным или узловатым швом. Удаление дивертикула может быть произведено с помощью сшивающего аппарата, наложенного на основание дивертикула. Затем на предварительно введенном зонде производят экстрамукозную эзофагомиотомию длиной несколько сантиметров, следя за тем, чтобы были пересечены все волокна m. cricopharyngeus (крикофарингеальная миотомия). При дивертикулах размером 1—2 см достаточно одной крикофарингеальной миотомии, они просто расправляются и составляют вместе со слизистой оболочкой глоточно-пищеводного перехода ровную стенку. Некоторые хирурги после выделения дивертикула и крикофарингомиотомии инвагинируют его и накладывают швы. Операция с удалением или без удаления мешка дивертикула дает хорошие результаты, стойко устраняет дисфункцию m. cricopharyn-geus. Осложнения и летальные исходы операции наблюдаются редко. В последние годы производят внутреннюю крикофарингеальную миотомию через эндоскоп. Тракционные эпибронхиальные дивертикулы, имеющие строение стенки пищевода, образуются в результате воспалительного (чаще туберкулезного) процесса в окружающих пищевод лимфатических узлах. В большинстве случаев протекают бессимптомно, часто случайно обнаруживаются при рентгенологическом исследовании желудка. Образующиеся рубцы вытягивают все слои стенки пищевода в сторону. Тракционные дивертикулы обычно имеют небольшие размеры, треугольную форму. Крайне редко при обострении воспаления в близлежащих лимфатических узлах происходит некроз стенки дивертикула с образованием пищеводно-бронхиального или пищеводно-трахеального свища. При воспалительном процессе может произойти эрозия в близлежащем сосуде средостения с опасным кровотечением из пищевода. В этих случаях возникает необходимость в срочной операции разъединения свища, закрытия дефекта в органах и интерпозиции здоровой ткани между ними. В случае нарушения моторной функции и повышения давления в пищеводе в этой области могут появиться пульсионные дивертикулы, более характерные для эпифренальных дивертикулов. Пульсионные эпифренальные дивертикулы встречаются в дистальном отделе пищевода на расстоянии 10 см над диафрагмой. Происхождение их связано, как и при фарингоэзофагеальных дивертикулах Ценкера, с повышением давления внутри пищевода из-за нарушения функции нижнего пищеводного сфинктера или механического препятствия. Они часто сочетаются с ахалазией, эзофагоспазмом, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Эпифренальные дивертикулы — небольших размеров, протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно при эзофагографии с барием. При значительных размерах симптоматика сходна с таковой при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, ахалазии, диффузном эзофагоспазме, реф-люкс-эзофагите, раке пищевода. Пациенты жалуются на загрудинные боли, дисфагию, регургитацию. Диагноз уточняется при рентгенологическом исследовании пищевода с барием, эзофагоскопии и выявлении нарушенной функции нижнего пищеводного сфинктера. Лечение. Бессимптомные и малосимптомные дивертикулы размером до 3 см лечат консервативно. При увеличении дивертикула и появлении дис-фагии, болей за грудиной показано хирургическое лечение. Из левостороннего торакотомического доступа дивертикул выделяют и удаляют. Так же как при дивертикуле Ценкера, производят экстрамукозную эзофагомиото-мию до места перехода пищевода в желудок для того, чтобы устранить причины повышения давления в пищеводе. Если имеется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или нарушение функции нижнего пищеводного сфинктера (ахалазия), то одновременно с удалением дивертикула производят соответствующие операции по поводу этих заболеваний. При ахалазии экстрамукозную эзофагомиотомию дополняют антирефлюксной операцией по Ниссену или другим аналогичным способом. Операции дают хороший эффект, летальность низкая, осложнения редки. Диагностика на амбулаторном уровне Жалобы и анамнез: · клинические проявления дивертикулов пищевода зависят от их локализации. Наиболее яркую симптоматику дают дивертикулы Ценкера, расположенные в области глоточно-пищеводного перехода; · при ценкеровских дивертикулах пищевода рано развивается дисфагия – затрудненное прохождение как твердой, так и жидкой пищи по пищеводу. Остатки пищи скапливаются в дивертикуле, что сопровождается срыгиванием непереваренной пищей, неприятным запахом из ротовой полости. Регургитация может наблюдаться в положении лежа, в связи с чем пациенты часто обнаруживают при пробуждении слизь и остатки пищи на подушке. Также больные могут жаловаться на першение, царапанье глотки, ощущение непроглатываемого комка в горле, сухой кашель. Часто отмечается тошнота, гиперсаливация, изменение тембра голоса. Характерно развитие «феномена блокады», когда после приема пищи появляется покраснение лица, ощущение удушья, головокружение, развивается обморок. Данное состояние обычно купируется после рвоты; · небольшие (до 2 см) бифуркационные и наддиафрагмальные дивертикулы пищевода обычно бессимптомны. Дивертикулы больших размеров сопровождаются дисфагией, срыгиванием непереваренной пищи, аэрофагией (заглатыванием воздуха), загрудинными болями, тошнотой, ночным кашлем. Клинические проявления бифуркационного дивертикула пищевода могут быть спровоцированы пробой Вальсавы; · при дивертикулах нижнего отдела пищевода к клинике расстройства пищеварения присоединяется рефлекторная одышка,тахикардия, бронхоспазм, боли в области сердца, изменения ЭКГ; · дивертикулы пищевода могут сопровождаться дивертикулитом и его осложнениями – флегмоной шеи, медиастинитом, образованием пищеводно-медиастинального свища, сепсисом. Регургитация с аспирацией пищевых масс приводят к развитию хронического бронхита, аспирационной пневмонии, абсцесса легкого. Потенциальную опасность при дивертикулах пищевода представляет эрозирование слизистой, эзофагеальное кровотечение, образование полипов пищевода, развитие рака пищевода. Физикальное обследование: · дивертикул Ценкера больших размеров может быть обнаружен при осмотре и пальпации шеи. Он представляет собой выпячивание в области шеи мягкой консистенции, которое уменьшается при надавливании. Инструментальные исследования: · контрастная рентгенография (рентгеноскопия) пищевода и желудка с барием (в положении стоя) - основной метод, позволяющий определить наличие дивертикула, его размеры, длительность задержки в нем бария, моторные нарушения пищевода, наличие осложнений; · обзорная рентгенография органов грудной клетки – при наличии дивертикулов больших размеров выявляет заполненные воздухом и жидкостью стриктуры, сообщающиеся с пищеводом; · УЗИ органов брюшной полости (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почки) – по показаниям; · эндоскопическая эзофагогастроскопия (ЭФФГС) - применяют с большой осторожностью, так как существует большой риск перфорации дивертикула (особенно при локализации в шейном отделе пищевода); · ФБС, спирография, рентгенография органов грудной клетки – по показаниям; Дополнительные инструментальные исследования, проводимые на амбулаторном уровне: · компьютерная томография органов грудной клетки и органов брюшной полости.  Примечание*: указанные методы лабораторной и инструментальной диагностики являются обязательными для госпитализацииДиагностический алгоритм: (схема) Диагностика на этапе скорой неотложной помощи Жалобы и анамнез. При дивертикулах жалобы зависят от локализации, их размера, наличия воспаления. Для дивертикулов, локализированных в верхнем отделе пищевода, характерно першение в горле, покашливание, ощущение присутствия инородного тела, тошнота, головокружение, срыгивание не переваренной пищи, слюноотделение, нередко возникает дисфагия (нарушение проглатывания пищи), припухлость на шее, боли в области дивертикулы. Застаивание пищи вызывает активизацию гнилостных процессов, слышен неприятный запах изо рта. · среднепищеводные сопровождаются дисфагией, тошнотой, срыгиванием, болями в области спины, за грудиной, редко медиастинитом. Дивертикулы в средней части, как правило, протекают по тракционному или смешанному типу; · при дивертикулах, локализированных в нижнем отделе пищевода (наддиафрагмальных), к перечисленным выше симптомам добавляются боли в сердце, отдышка, бронхоспазм. Анамнез: · больные обращаются к врачу не сразу, а через несколько недель, месяцев или даже лет с момента появления признаков дисфагии. Раннее обращение обычно при быстром прогрессировании дисфагии. Примечание*: · наличие у больного заболеваний пищевода в прошлом; · возникали ли ранее поражения пищевода агрессивными веществами (лекарственными или химическими); · нарастает ли симптоматика; · есть ли проявления системной патологии. При физикальном обследовании: · у больных с большим дивертикулом Ценкера при отведении головы назад обнаруживается выпячивание мягкой консистенции на шее, уменьшающееся при надавливании; · при других дивертикулах физикальное исследование неинформативно. Диагностика на стационарном уровне Жалобы: при дивертикулах жалобы зависят от локализации, их размера, наличия воспаления. Для дивертикулов, локализированных в верхнем отделе пищевода, характерно першение в горле, покашливание, ощущение присутствия инородного тела, тошнота, головокружение, срыгивание не переваренной пищи, слюноотделение, нередко возникает дисфагия (нарушение проглатывания пищи), припухлость на шее, боли в области дивертикулы. Застаивание пищи вызывает активизацию гнилостных процессов, слышен неприятный запах изо рта. · Среднепищеводные сопровождаются дисфагией, тошнотой, срыгиванием, болями в области спины, за грудиной, редко медиастинитом. Дивертикулы в средней части, как правило, протекают по тракционному или смешанному типу. · Для дивертикулов, локализированных в нижнем отделе пищевода (наддиафрагмальных), к перечисленным выше симптомам добавляются боли в сердце, отдышка, бронхоспазм. Анамнез: · Обычно больной обращается к врачу не сразу, а через несколько недель, месяцев или даже лет с момента появления признаков дисфагии. Раннее обращение обычно при быстром прогрессировании дисфагии. · Следует выяснить: - наличие у больного заболеваний пищевода в прошлом; - возникали ли ранее поражения пищевода агрессивными веществами (лекарственными или химическими); - нарастает ли симптоматика; - есть ли проявления системной патологии. Физикальное обследование: · у больных с большим дивертикулом Ценкера при отведении головы назад обнаруживается выпячивание мягкой консистенции на шее, уменьшающееся при надавливании; · при других дивертикулах физикальное исследование неинформативно. Лабораторные исследования (УД-В): при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведённые на амбулаторном уровне: · ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза). Дополнительные исследования (проводятся для выявления осложнений и дифференциальной диагностики с другими заболеваниями): · биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, сиаловые кислоты, С-реактивный белок, АЛТ, АСТ, амилаза, ЩФ) – по показаниям. Инструментальные исследования: · рентгенологическое контрастное исследование - основной метод, позволяющий определить наличие дивертикула, его размеры, длительность задержки в нем бария, моторные нарушения пищевода, наличие осложнений. · обзорная рентгенография и компьютерная томография органов грудной клетки при наличии дивертикулов больших размеров выявляет заполненные воздухом и жидкостью стриктуры, сообщающиеся с пищеводом. · эндоскопическое исследование применяют с большой осторожностью, так как существует большой риск перфорациидивертикула (особенно при локализации в шейном отделе пищевода). · для более точного определения моторных растройств пищевода в ряде случаев выполняют пищеводную манометрию; · УЗИ органов брюшной полости (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почки), ЭКГ, обзорная рентгенография органов грудной клетки, контрастная рентгенография (рентгеноскопия) пищевода и желудка с барием (в положении стоя), эндоскопическая эзофагогастроскопия (ЭФФГС), спирография – по показаниям. Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень. Перечень основных диагностических мероприятий: (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведенные на амбулаторном уровне): · ОАК; · ОАМ; · биохимический анализ крови: глюкоза, альбумин, электролиты; · коагулология (ПТИ, фибриноген, время свертываемости, МНО); · определение группы крови по системе АВ0; · определение резус фактора крови; · анализ крови на ВИЧ; · анализ крови на сифилис; · определение HBsAg в сыворотке крови методом ИФА; · определение суммарных антител к вирусу гепатита С (HCV) в сыворотке крови методом ИФА; · ЭКГ для исключения сердечной патологии; · обзорная рентгенография органов грудной клетки; · УЗИ органов брюшной полости; · рентгенография органов грудной клетки; · контрастная рентгенография пищевода и желудка. Перечень дополнительных диагностических мероприятий: (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне): · УЗИ органов брюшной полости (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почки); · ЭКГ для исключения сердечной патологии; · обзорная рентгенография органов грудной клетки; · компьютерная томография органов грудной клетки и органов брюшной полости (УД - В). · спирография. Лечение на амбулаторном уровне Тактика лечения: Небольшие дивертикулы пищевода с малосимптомным течением лечатся консервативно под наблюдением гастроэнтеролога. Пациентам рекомендуется соблюдение диеты, основанной на принципах термического, химического и механического щажения пищевода. После еды целесообразно проведение несложных мероприятий, направленных на лучшее опорожнение дивертикула пищевода: употребление воды, натуживание, принятие дренирующей позы, промывание полости слабым раствором антисептика. Немедикаментозное лечение: Диетотерапия: Стол №1, употребление полноценной, измельченной, негорячей, нераздражающей стенку пищевода пищи. Прием пищи в удобном положении, не торопясь. С целью предупреждения или ликвидации воспалительного процесса в дивертикуле иногда проводят промывание и дренаж пищевода теплой водой или слабыми растворами антисептиков. Алгоритм действий при неотложных ситуациях:
Профилактические мероприятия: · своевременная терапия заболеваний, приводящих к их образованию; · неспешный прием пищи с ее тщательным пережевыванием; · своевременное выявление и направление в стационар. Мониторинг состояния пациента: после проведенного радикального лечения динамический контроль 1 раз в полгода, по месту жительства. Лечение на стационарном уровне Тактика лечения: после проведения предоперационной подготовки плановая операция. Немедикаментозное лечение: Консервативное лечение включает соблюдение больным режима питания и диеты. Пища должна быть теплой, протертой, не раздражающей слизистую оболочку. Ее следует принимать дробными порциями, 6 раз в сутки. После каждого приема пищи больной выпивает 100-200 мл минеральной воды или другой подогретой жидкости, проводит постуральный дренаж дивертикула (дренаж положением тела). · Режим 2 – при средней степени тяжести состояния. · Режим 1 – при тяжелом состоянии. · Диета: Цель диетотерапии – щадящая диета. Медикаментозное лечение: При наличии эзофагита объем медикаментозной терапии расширяется. Проводят лечение осложнений - эзофагита и прочих. Назначают антибактериальные средства, секретолитики, антациды, прокинетики. Антибактериальная терапия: При воспалении послеоперационной раны и для профилактики послеоперационных воспалительных процессов применяются антибактериальные препараты. С этой целью применяются цефазолин или гентамицин при аллергии на b-лактамы или ванкомицин при выявлении/высоком риске наличия метициллин - резистентного золотистого стафилококка. Согласно рекомендациям Scottish Intercollegiate Guidelines и др. антибиотикопрофилактика при данном виде операций настоятельно рекомендована. При возникновении гнойно-воспалительных осложнений предпочтение следует отдавать комбинации (2-3) антибиотиков различных групп. Изменение перечня антибиотиков для периоперационной профилактики должно проводиться с учетом микробиологического мониторинга в стационаре. Анальгетическая терапия: Ненаркотические и наркотические анальгетики (трамадол или кетопрофен или кеторолак; парацетамол). НПВС в целях обезболивания назначается перорально. НПВС в целях послеоперационного обезболивания следует начинать за 30-60 мин до предполагаемого окончания операции внутривенно. Не показано внутримышечное введение НПВС для послеоперационного обезболивания из-за изменчивости концентраций препаратов в сыворотке крови и боли, вызванной инъекцией, исключением является кеторолак (возможно внутримышечное введение). НПВС противопоказаны пациентам с язвенными поражениями и кровотечениями из желудочно-кишечного тракта в анамнезе. В данной ситуации препаратом выбора будет парацетамол, не оказывающий влияния на слизистую желудочно-кишечного тракта. Не следует комбинировать НПВС между собой. Комбинация трамадола и парацетамола является эффективной. Особенности ведения послеоперационного периода включают: - трансназальное введение зонда в желудок (до 6 сут) для его опорожнения и проведения раннего питания больного, начиная с 3-х суток с момента опера ции; - восполнение водно-электролитного баланса; - антибиотикотерапия для профилактики гнойно-воспалительных осложнений; - профилактика кардиореспираторных осложнений; - симптоматическая терапия. Перечень основных лекарственных средств: · Антибактериальные средства: цефтазидим, цефтриаксон, цефепим, имипенем, азитромицин, флуконазол · Анальгетики: тримеперидин, трамадол, метомизол натрия, кетопрофен, · Ингибиторы протонной помпы: пантопрозол, омепразол · Спазмолитические средства: дротаверин · Антисептики: хлоргексидин, этанол · Противорвотное средство: метоклопрамид · Средства для парентерального питания – для коррекции гипопротеинемии: Калия и магния аспарагинат, калия хлорид Перечень дополнительных лекарственных средств: · Блокаторы гистаминовых рецепторов: ранитидин · М-холиноблокаторы: атропина сульфат · Глюкокортикостероидные препараты: дексаметазон · Препараты компонентов крови – для коррекции анемии: эритроцитная взвесь лейкофильтрованная · Препараты компонентов крови – для коррекции коагулопатии: Свежезамороженная плазма Список использованной литературы Хирургические болезни:Учебник/ М. И. Кузин, О. С. Шкроб, Н. М. Кузин и др.; Под ред. М. И. Кузина. — 3 - е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 2002. - 784 с: ил. - ISBN 5-225-00920-4 Клинический протокол диагностики и лечения Дивертикул пищевода у взрослых/ Е.Б.Ижанов, Ш.Ш.Жураев И.А. Ташев, М.М.Калиева, 2016. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016 Дивертикулы пищеварительного тракта / А.А. Шалимов, С.Н. Мамыкин, Ю.А. Диброва. - Киев : Наук. думка, 1985. Дивертикулы желудочно-кишечного тракта : монография / А. Г. Земляной. - Л. : Медицина, 1970. Рентгенодиагностика дивертикулов пищеварительного тракта : монография / И. А. Риц, Э. М. Пищин, Б. Г. Шустеров ; отв. ред. Ю.П. Никитин ; Новосибирский гос. мед. ин-т. - Новосибирск : Наука, 1979. Дивертикулы пищевода: монография / Б. В. Петровский, Э. Н. Ванцян. - М. : Медицина, 1968. Рентгенодиагностика дивертикулов пищевода и их осложнений : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Л. Г. Розенфельд. - Киев : [б. и.], 1966. Рентгенодиагностика заболеваний пищеварительного тракта / В. А. Фанарджян. - Ереван : Армгостехиздат. Т. 1. - 1961. Рентгендиагностика дивертикулов пищевода и их осложнений: автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.768 / А. Д. Горюнова. - Ростов н/Д : [б. и.], 1971 8) Гетеро- и аллопластика при дивертикулах пищевода : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.27 / А. Ф. Прохода. - Симферополь : [б. и.], 1975. |