12такырп. 1. Этиология туралы азіргі заманы идеялар, патогенезді негізгі байланыстары жне пневмонияны ауіп факторлары
 Скачать 24.29 Kb.
|
|
1.Этиология туралы қазіргі заманғы идеялар, патогенездің негізгі байланыстары және пневмонияның қауіп факторлары. Этиологиясы: * Streptococcuspneumoniae (пневмококк) - аурудың 30-50%. * Атипті микроорганизмдер (ВП жағдайларының 8-ден 30% - ға дейін): − Chlamydophila pneumonia, Mycoplasma pneumonia, Legionella pneumophila. − Сирек: Haemophilus influenza, Staphylococcusaureus, Klebsiella pneumoniae, тіпті сирек – басқа энтеробактериялар. - өте сирек жағдайларда VP Pseudomonas aeruginosa тудыруы мүмкін (цистикалық фиброзбен ауыратын науқастарда немесе бронхоэктаз болған кезде). * Көбінесе аралас немесе ко-инфекция анықталады. * Басқа қоздырғыштарының арасында тыныс алу вирустары (А және В тұмауы вирустары, параинфлуа, аденовирус, тыныс алудың синцитиальды вирусы) туралы айтылады, дегенмен олар көбінесе бактериялық инфекцияның "қоздырғышы" бола отырып, пневмония қаупінің жетекші факторы ретінде қарастырылады. * Кейбір микроорганизмдер бронхопульмональды қабынуды тудырмайды: Streptococcusviridans, Staphylococcusepidermidis, және басқа стафилококктар, Enterococcusspp., Neisseriaspp., Candidaspp. Олардың қақырықтан бөлінуі бұл микробтардың этиологиялық маңыздылығын емес, материалдың жоғарғы тыныс жолдарының флорасымен ластануын көрсетеді. Патогенез: Микроағзалардың өкпе тініне енуінің ең көп таралған тәсілі — бронхогендік — және бұған ықпал етеді: аспирация, қоршаған ортадан микробтарды ингаляциялау, патогендік флораны жоғарғы тыныс алу жүйесінен (мұрын, жұтқыншақ) төменгі жаққа көшіру, медициналық манипуляциялар — бронхоскопия, трахея интубациясы, жасанды желдету, ұрықтандырылған ингаляторлардан дәрі-дәрмектерді ингаляциялау және т.б. инфекцияның гематогенді таралу жолы (қан ағымымен) сирек кездеседі-ішілік инфекциямен, септикалық процестермен және есірткіні тамыр ішіне енгізумен нашақорлық. Лимфогендік ену жолы өте сирек кездеседі. Сонымен қатар, кез — келген этиологияның пневмониясымен респираторлық бронхиолалардың эпителийінде инфекциялық агенттің бекітілуі және көбеюі жүреді — жедел бронхит немесе әртүрлі бронхиолит дамиды-жұмсақ катаральдан некротикалыққа дейін. Микроорганизмдердің тыныс алу бронхиолаларынан тыс таралуы өкпе тінінің қабынуын тудырады-пневмония. Бронх өткізгіштігінің бұзылуына байланысты ателектаз ошақтары пайда болады. Рефлексивті түрде, жөтел мен түшкіру арқылы дене бронхтың патенттілігін қалпына келтіруге тырысады, бірақ нәтижесінде инфекция сау тіндерге таралады және пневмонияның жаңа ошақтары пайда болады. Оттегі жетіспеушілігі, тыныс алу жеткіліксіздігі және ауыр жағдайларда жүрек жеткіліксіздігі дамиды. Ең көп зардап шеккендер-оң өкпенің II, VI, X сегменттері және сол өкпенің VI, VIII, IX, X сегменттері. Көбінесе аймақтық лимфа түйіндері процеске қатысады — бронхопульмональды, паратрахеальды, бифуркация. Пневмонияның дамуына бейім факторлар Ерте жастағы балалар: -құрсақішілік гипоксия және асфиксия; -туу жарақаты; -жаңа туған нәрестенің пневмопатиясы; -туа біткен жүрек ақаулары; -өкпенің ақаулары; -цистикалық фиброз; -тұқым қуалайтын иммун тапшылығы; -гипотрофия; -гиповитаминоз. Мектеп жасындағы балалар: -назофаринстегі созылмалы инфекция ошақтары; -қайталанатын бронхит; -цистикалық фиброз; -сатып алынған жүрек ақаулары; -иммун тапшылығы жай-күйі; -темекі шегу. Ересектер: -темекі шегу және созылмалы бронхит; -өкпенің созылмалы аурулары; -эндокриндік аурулар; -жүрек жеткіліксіздігі; -иммун тапшылығы жай-күйі; -кеуде қуысы мен іш қуысының хирургиялық операциялары; -көлденең қалыпта ұзақ тұру; -маскүнемдік. 2.Пневмония классификациясы. Жіктеу аурудың даму жағдайларына негізделген және науқастың иммунологиялық жағдайына. Ажыратады: 1. Ауруханадан тыс пневмония (емдеу мекемесінен тыс сатып алынған, синонимдер: үй. Амбулаториялық) 2. Нозокомиальды пневмония 3. (медициналық мекемеде сатып алынған, синонимдер: аурухана, ауруханаішілік) 4. Аспирациялық пневмония 5. Иммунитеттің ауыр тапшылығы бар адамдарда Пневмония 6. (туа біткен иммун тапшылығы, АИТВ-инфекциясы, ятрогенді иммуносупрессия) және оқшаулауды және асқынулардың болуын нақтылау Пневмония ағымының ауырлық критерийлері: 1. Жағымсыз ағым-интоксикацияның ашылмаған белгілері, дене қызуы субфебрильді, тыныс алу жеткіліксіздігі және бұзылулар жоқ гемодинамика, 1 сегмент шегіндегі өкпе инфильтрациясы, лейкоциттер 9,0-10,0 х 109/л, қатар жүретін аурулар жоқ. 2. Орташа ауырлық дәрежесі: орташа белгілері интоксикация, дене температурасының 38°С дейін көтерілуі, өкпе инфильтраты 1-2 сегмент шегінде, ЖЖЖ 22/мин дейін, ЖЖЖ 100 уд/мин дейін, асқынулар жоқ. 3. Пневмонияның ауыр ағымы: науқастың ауыр жағдайы, айқын интоксикация белгілері, дене температурасы > 38,0°с, тыныс алу II - III ст жеткіліксіздігі, гемодинамиканың бұзылуы (АҚ<90/60 мм рт.ст. ст, 100 КД/мин астам ЖЖЖ, септикалық шок, вазопрессорларға қажеттілік), лейкопения 4,0 х 109 /л кем немесе лейкоцитоз 20,0 х 109/л 10% - дан астам жетілмеген нейтрофилдер, көп балалы, екі жақты пневмония инфильтрациясы, процестің жылдам прогрессиясы (бақылаудың 48 сағатында инфильтрация аймағын 50% - ға және одан астам ұлғайту, плевра эффузиясы, абсцесс, мочевина азоты >10,7 ммоль/л, ДВСсиндром, сепсис, басқа органдар мен жүйелердің жеткіліксіздігі, бұзылулар сана, асқыну, ілеспелі аурулар). 3.Пневмония клиникалық синдромы, жынысы және жасының ағымының ерекшеліктері. Пневмония клиникалық синдромы, жынысы және жасының ағымының ерекшеліктері. Клиникасы : -Дене қызыуының жоғарлауы (38-39 градусқа) -Ылғалды (қақырықпен) жөтел -Ентігу -Әлсіздік, тез шаршау -Тершеңді -Тәбеттің жоғалуы -Кейде науқастарда кеуде тұсында ауырсыну байқалады Балалардағы ерекшелігі: Бактериалдық пневмония балаларда кенеттен келесі симптомдардан пайда болады: жоғары температура, ентігу және жөтел. Балалар тамақтан бас тартады және науқас болып көрінеді. Мұндай балаларда тыныс алуда мәселе болуы мүмкін, (тыныс алған кезде мұрынының ұшы көтеріліп, қабырғасының аралары тартылып тұруы мүмкін) , тамыр соғуы жиілеп, ерні мен тырнағы көгеруі мүмкін. Балалар әлсіз болып көрінеді, оларда құсу немесе іш өтуі пайда болады. Сиректеу кездесетін симптомдары – іштегі ауырсыну және желкенің бұлшық еттерінің сіресуі. Вирустық пневмония әдетте, суық тиюі секілді басталады, бірақ, симптомдары баяу және үздіксіз ушығады. Балаларда дене температурасы көтеріледі, қызба Цельсий бойынша 38,5 градустан басталады, тыныс алу қимылдары жиілейді, ысқыратындай дыбыс естіледі. Әлсіздік, құсу, іш өтуі де аурудың симптомдары. 4.Пневмонияны дифференциалды-диагностиклық критерийлері.
5.Амбулаторлық жағдайды пневмония диагностикасы. Шағымдар мен анамнез: * жөтел шағымдарымен бірге қызба, * ентігу, * қақырықты және/немесе кеудедегі ауырсынуды бөлу. * қосымша жиі қозғалмайтын әлсіздік; * шаршау; * түнде қатты терлеу. NB! Аурудың жедел басталуы, мүмкін, алдыңғы респираторлық инфекциялармен және басқа да қоршаған орта факторларымен байланысты. Физикалық тексеру: Классикалық объективті белгілер: * дауыс дірілінің күшеюі; * перкуторлық дыбыстың өкпенің зақымданған бөлігінің үстінен қысқаруы (күңгірттенуі) ; * жергілікті бронхиалды немесе әлсіреген везикулярлы тыныс алу естіледі; * ұсақ көпіршікті сырылдар немесе крепитация. Кейбір науқастарда VP объективті белгілері әдеттегіден өзгеше болуы мүмкін немесе мүлдем болмауы мүмкін (пациенттердің шамамен 20% - ында). Зертханалық зерттеулер: Диагностикалық маңызы-жалпы қан анализі және рентгендік зерттеу. Басқа зерттеулер VP ауырлығын анықтау, патогенді анықтау, содан кейін Бактерияға қарсы терапияны түзету және дифференциалды диагноз қою үшін қажет. * жалпы қан анализі (лейкоцитоз немесе лейкопения, нейтрофильді ығысу, ESR үдеуі); * биохимиялық қан анализі (мочевина мен креатинин деңгейінің жоғарылауы мүмкін); * С-реактивті ақуыз (СРБ) сандық анықтау; * Пневмонияның ауыр ағымында прокальцитонинді тест (ЖКТ) ; * қақырықты жалпы талдау (негізінен нейтрофилдер мен лимфоциттер есебінен лейкоциттердің ұлғаюы); * қақырықты флораға зерттеу және антибиотиктерге сезімталдық (көрсеткіштер бойынша); * қақырықты БК-да зерттеу (көрсеткіштер бойынша); * коагулограмма (фибриноген, АЧТВ, МНО, Д-димер); * артериялық қанның газ құрамын анықтау (ЅрО2 <92 кезінде%); * Микоплазмалық инфекцияға ИФТ. Аспаптық зерттеулер: * Алдыңғы түзу және бүйірлік проекциялардағы кеуде қуысы органдарының шолу рентгенографиясы – пневмонияның негізгі белгісі-өкпе тінінің көлеңкесі, инфильтрациясы (фокальды, сегменттік, үлестік және одан жоғары). ВП диагнозы өкпе тінінің рентгенологиялық расталған ошақты инфильтрациясы болған кезде анықталған [УД – А] болып табылады. [УД В]. * Кеуде сегментінің компьютерлік томографиясы пневмонияның клиникалық белгілері және жағымсыз көріністің рентгенографиясы, ауыр пневмония, бастапқы Бактерияға қарсы терапиядан әсердің болмауы, пациент жағдайының нашарлауы кезінде жүргізіледі; * Пульсоксиметрия, ал ЅрО2 < 92% кезінде - артериялық қан газдарын зерттеу (PO2, PCO2, pH, бикарбонаттар) [УД-B]; * Стандартты қорғасын ЭКГ [УД-D]; * Қан айналымының кіші шеңберінде іркіліс құбылыстарымен және тромбоэмболиямен дифференциалды диагностика жүргізу үшін пневмонияның ауыр ағымында жүректің УДЗ (ЭХО-кардиография). Мамандарға кеңес беру үшін көрсеткіштер: * фтизиатрдың консультациясы – өкпе туберкулезін болдырмау үшін; * онкологтың кеңесі – неоплазмаға күдік болған кезде; * кардиолог кеңесі-Жүрек-тамыр патологиясын болдырмау үшін; * торакальды хирургтың кеңесі – экссудативті плеврит және басқа асқынулар (абсцесс, деструктивті процестер және т. б.) болған кезде.); * эндокринолог кеңесі-эндокринологиялық аурулар болған кезде. 6.Амбулаториялық негізде пневмонияның алдын алудың заманауи емдеу тактикасы және алдын-алу. Медикаментозды герапия: 1. Амбулаториялық жағдайда VP Бактерияға қарсы терапиясы. А. <60 жастағы пациенттер, қатар жүретін аурулар жоқ: 1. Таңдау дәрілері [с деңгейі]: - Азитромицин ішке 0,5 г тәулігіне 1 рет – 1 тәулік, одан әрі 0,25 г тәулігіне 1 рет 4 тәулік ішінде - Амоксициллин ішке 0,5-1,0 г тәулігіне 3 рет 7-10 тәулік - Спирамицин ішке 3 млн. тәулігіне 2 рет 3-5 тәулік - Рокситромицин ішке 0,15 г тәулігіне 2 рет 7-10 тәулік 2 баламалы ДЗ [с деңгейі]: - Доксициклин ішке 0,1 г тәулігіне 2 рет 7-10 тәулік - Ішке Левофлоксацин 0,5 г тәулігіне 1 рет 7-10 тәулік ок/ B. ≥60 жастағы пациенттер және/немесе қатар жүретін аурулары бар. 3. LS таңдау [C деңгейі]: - Амоксициллин, клавулан қышқылы 500 мг/125 тамақ ішкенге дейін немесе тамақтану кезінде мг немесе 875 мг/125 мг тәулігіне 3 рет немесе 1г тәулігіне 2 рет 7-10 тәулік - Цефуроксим 0,5 г тамақтанғаннан кейін күніне 2 рет 7-10 күн. 4. Балама дәрілер [c деңгейі]: - Ішке Левофлоксацин 0,5 г тәулігіне 1 рет 7-10 тәулік - Цефтриаксон в/м 1-2 г тәулігіне 1 рет 7-10 тәулік. 2. Стационарлық жағдайдағы ВП Бактерияға қарсы терапиясы: А. жеңіл және орташа ауырлықтағы пневмонияны емдеу: 5 LS таңдау [C деңгейі]: - Амоксициллин, клавулан қышқылы В/в 1,2 г тәулігіне 3 рет 3-4 тәулік - 1-2 г в/в немесе в/М Цефотаксим тәулігіне 2-3 рет 3-4 тәулік - Цефтриаксон в/в немесе в/м 1-2 г тәулігіне 1 рет 3-4 тәулік - Цефуроксим в/в немесе в/М 0,75 г-дан тәулігіне 3 рет 3-4 тәулік - Цефуроксим-қабықшамен қапталған таблеткалар 250мг 6 балама дәрілер [c деңгейі]: - Левофлоксацин в / в 0,5 г тәулігіне 1 рет 3-4 тәулік. 3-4 күннен кейін клиникалық әсерге қол жеткізгенде (қалыпқа келтіру дене қызуы, уыттану айқындылығының және басқа да белгілердің төмендеуі ), парентеральдан пероральді тәсілге ауысу мүмкін. антибиотикті қолдану. Емдеудің жалпы ұзақтығы - 7-10 күн. Пероральді микробқа қарсы ДЗ бастапқы қолдануға рұқсат етіледі [B деңгейі]. B. ауыр VP емдеу: 7. Таңдау дәрілері [C]: - Азитромицин 0,5 г 7-10 тәулік ішінде тәулігіне 1 рет - Спирамицин 1,5 млн ХБ тәулігіне 3 рет+ Амоксициллин, клавулан қышқылы В/в 1,2 г тәулігіне 3 рет 10 тәулік - Цефтриаксон 1-2 г тәулігіне 1 рет 10 тәулік - Цефепим 1-2 г тәулігіне 2 рет 10 тәулік - Цефотаксим в / в 1-2 г тәулігіне 2-3 рет 10 тәулік. 8 балама дәрілер [c деңгейі]: - Левофлоксацин в / в 0,5 г тәулігіне 1-2 рет 10 тәулік - 0,4 г в/в Офлоксацин тәулігіне 2 рет 10 тәулік+ Цефотаксим в / в 1-2 г тәулігіне 2-3 рет 10 тәулік - Цефтриаксон в / в 1-2 г тәулігіне 1 рет 10 тәулік. C. P. Aeruginosa туындаған пневмонияны емдеу [c деңгейі]: - Имипенем, циластатин в/в 0,5 г тәулігіне 3-4 рет - 0,5 г-нан в/в Меропенем тәулігіне 3-4 рет - Цефепим в/в немесе в / м 1-2 г тәулігіне 2 рет - Цефоперазон, в/в сульбактам 2-4 г тәулігіне 2 рет - Цефтазидим в/в немесе в / м 1-2 г тәулігіне 2-3 рет± - Амикацин в/м немесе в/в 15-20 мг/кг тәулігіне 1 рет 10 тәулік Жоғарыда аталғандардың кез келгенін қолдану кезіндегі емдеу ұзақтығы препараттар жеке анықталады. Микоплазма туралы клиникалық және / немесе эпидемиологиялық деректер болған кезде немесе аурудың хламидиялық этиологиясы емнің ұзақтығы 14 күн.S. aureus және Enterobacteriaceae тудырған VP кезінде ұзақтығы антибактериалды терапия 14-21 күнді құрайды. Легионеллез кезінде пневмонияны емдеу ұзақтығы-21 күн. 3. ВП симптоматикалық терапиясы: Экспекторанттар [D деңгейі]: - Амброксол ішке 30 мг х 2 тәулік ішінде тәулігіне 3 рет, одан әрі 30 мг 2 тәулігіне бір рет 7-10 тәулік - Ацетилцистеин ішке 200 мг тәулігіне 3-4 рет 7-10 тәулік - Ішке Бромгексин 8-16 мг тәулігіне 3 рет 7-10 тәулік; в/м немесе в/в 16 мг 23 тәулігіне бір рет 7-10 тәулік - Ішке 750 мг карбоцистеин тәулігіне 3 рет 7-10 тәулік Микоздың пайда болуын емдеу және алдын-алу үшін антибиотикалық терапия-итраконазол 200 мг күніне 2 рет 7 күн ішінде (деңгейС). 15.3 басқа емдеу түрлері: Қосымша емдік шаралар (ВП асқынуларын емдеу): Бронхтың обструктивті синдромы: - бронходилатациялық терапия-ипратропия бромид 1,0 + Sol. Натрий хлориді 0,9% 4,0 небулайзер арқылы тәулігіне 3-4 рет немесе - ипратропия бромиді (MDI) 1 -2 доза х тәулігіне 3-4 рет немесе - салметерол (MDI) 1 доза х тәулігіне 2 рет Плевра эффузиясы: - торакоцентез (қабаттың қалыңдығымен еркін жылжитын сұйықтық болған кезде 1 см-ден астам) сұйықтықтың барлық немесе көп бөлігін эвакуациялаумен. Өкпе абсцессі: - Таңдау дәрілері: Амоксициллин, клавулан қышқылы, Ампициллин натрий тұзы, сульбактама натрий тұзы, Цефоперазон, сульбактам - Баламалы ДЗ: линкосамидтер + аминогликозидтер немесе III-IV буын цефалоспориндері; фторхинолондар + метронидазол; карбапенемалар Плевра эмпиемасы: - Таңдау дәрілері: II-IV буын цефалоспориндері Балама дәрілер: линкосамидтер ванкомицин Сульфаметоксазол, триметоприм фторхинолондар Ампициллин натрий тұзы, сульбактама натрий тұзы - Торакотомиялық дренаждау - Торакоскопия + декортикация. Жедел тыныс жетіспеушілігі: - Мұрын каннулалары немесе бет маскасы арқылы Оксигенотерапия - Өкпені инвазивті емес желдету (ЖД > 25 мин кезінде, дисфункция белгілері тыныс алу бұлшықеті, PaO2 / FiO2 < 250 мм рт. ст.paco2 > 50 мм рт.ст., PaCO2 > 50 мм рт. ст.өнер, немесе рН < 7,33 [B деңгейі]. - Тыныс алуды тоқтату, сананың бұзылуы, психомоторлы гемодинамиканың қозуы, тұрақсыздығы (систолалық АҚ< 70 мм рт.ст.Б., Тыныс алу жиілігі > 35 в мин., PaO2 / FiO2 < 150 мм рт.ст.Б., paco2 > 20% бастапқы деңгейден, менталдық күйдің өзгеруінен жоғарылауы. Жедел респираторлық стресс синдромы: - Тіндерге оттегін жеткілікті түрде жеткізу - ӨЖЖ Сепсис, септикалық шок: - Бактерияға қарсы терапия Амоксициллин, клавулан қышқылы В/в + макролид в / в Цефотаксим + в/в макролид Цефтриаксон + в/в макролид Цефепим в / в + макролид в / в Левофлоксацин 500мг тәулігіне 2 рет в/в [D деңгейі] - ЦВД 8-14 мм рт деңгейіне жеткенге дейін инфузиялық орталарды енгізу.ст., қысым өкпе артериясының капиллярларының кептелуі 14-18 мм рт. ст.Б. - Тамырлы және инотропты ДЗ - Тыныс алуды қолдау : - Септикалық шоктың жіті респираторлық дистрессиндроммен, есінің бұзылуымен, үдемелі көп ағзалы өкпемен үйлескен кездегі ӨЖЖ жеткіліксіздігі - Адамның иммуноглобулині қалыпты (IgG және IgG + IgM) в / в [В деңгейі]. 15.4. Хирургиялық араласу: - Профилактикалық іс-шаралар: 1. Вакцинация Даму қаупі жоғары болған кезде пневмококкты вакцинамен вакцинациялау пневмококкты инфекция (А деңгейі) 65 жасқа дейінгі сау адамдарды және оларға жататын адамдарды тұмау вакцинасымен вакцинациялау тәуекел топтарына (в деңгейі) 2. Оңалту : 1. Темекі шегуді тоқтату 2. Емдеу режимі-қатаң төсектен бастап жалпы және жаттықтырушыға дейін, оның қарқындылығын біртіндеп және бақыланатын арттыру. 3. Рационалды тамақтану-қоректік құрамы бойынша теңдестірілген, бай, қажет болған жағдайда жеңілдетілген. 4. Тиісті этиотропты және симптоматикалық дәрілік терапия. 5. Физикалық факторларды қолдану: - тыныс алу физиотерапиясы-ШРКВ, CPAP - терапия, нормобариялық гипокситерапия, аралық гипоксиялық жаттығу, оксигенотерапия, аэроионотерапия, галотерапия, жасанды сильвинитті спелеотерапия, жоғары дисперсті аэрозольдерді ингаляциялау муколитикалық, мукорегуляциялық және ынталандырушы цилиарлы эпителий, кезінде бронхолитикалық препараттарды, стероидтерді бронхообструкции; - аппараттық физиотерапия - гальванизация, импульстік токтар, электромагниттік толқындар, жарықпен емдеу, тері арқылы лазерлік терапия, ВЛОК АУФОК, УЗ, дәрілік фонофорез, діріл терапиясы және т. б.; 6. Курорттық терапияның табиғи (табиғи) емдік факторларын қолдану, климаттық емдеу рәсімдері, минералды сулар, емдік балшықтар). 7. Кинезотерапия (ЕДШ, массаж, дене жаттығулары). 8. Психотерапия. 7.Медициналық және еңбек сараптамасы және пневмонияның динамикалық мониторингі. Мониторинг 1. Аурудың басталуынан 2-3 аптадан кейін рентгенологиялық бақылау 2. Шешілмеген пневмония жағдайында және қауіп факторлары болған жағдайда* 4 аптадан кейін аурудың ұзаққа созылған ағымын рентгенологиялық бақылау 3. Шешілмеген пневмония жағдайында және қауіп факторлары болмаған жағдайда аурудың ұзаққа созылған ағымы кеуде сегментінің КТ, ФБС. ВП созылмалы ағымының қауіп факторлары: - 55 жастан асқан; - маскүнемдік; - ішкі ағзалардың қатар жүретін мүгедектікке әкелетін аурулары; - ВП ауыр ағымы; - мультилобарлы инфильтрация; -аурудың вирулентті қоздырғыштары (Legionella pneumophila, Staphylococcus aureus, грамтеріс энтеробактерии); - темекі шегу; - жүргізілген терапияның клиникалық тиімсіздігі (сақталатын лейкоцитоз, қызба); - қайталама бактериемия. |