1. Физиология как наука
 Скачать 2.32 Mb.
|
|
Период изгнания (0,25 сек): Понятие о ударном/систолическом/ объеме крови-количество крови, которое нагнетается каждым желудочком в магистральный сосуд/аорту или легочную артерию/ при одном сокращении сердца. Фаза быстрого изгнания - 0,12 сек. В следствие большого перепада давления между полостями желудочков и отводящими сосудами в эту фазу изгоняется до 70% от ударного/систолического/объема. 2. Фаза медленного изгнания - 0,13 сек. Изгоняются 30% УО. Понятие о конечносистолическом объеме желудочков/резервный объем/ /КСО/– объем желудочка при завершении систолы . Диастола желудочков (0,65 сек) 1. Протодиастолический период - 0,05 сек, предшествует диастоле (в этот момент на ЭКГ регистрируется зубец Т, характеризующий восстановление полярности кардиомиоцитов, характерной для ПП). 2. Фаза изометрического расслабления - 0,1 сек. (длится до того момента, когда давление в полостях желудочков упадет ниже давления крови в предсердиях). Период наполнения (0,5 сек): 1. Фаза быстрого наполнения - 0,2 сек. (вследствие того, что во время систолы желудочков в предсердиях давление крови последовательно возрастало вследствие постоянного венозного притока, сразу после открытия а/в клапанов кровь под давлением устремляется в желудочки). 2. Фаза медленного наполнения - 0,2 сек. (из-за выравнивания давления процесс пассивного заполнения замедляется). 3. Фаза дополнительного наполнения желудочков - 0,1 сек. (соответствует систоле предсердий. При этом активно загоняется последняя порция крови (5-10 % от СО), формируется т.н. конечно диастолический объем /КДО/- объем желудочка в конце диастолы – отражает наполнения сердца кровь. Нагнетательная функция сердца оценивается: 1.Ударным/систолическим/ объемом крови, 2. Конечносистолическим объемом желудочков/КСО/ (резервный объем), 3.Конечнодиастолическим объемом желудочков/КДО/, 4. Фракцией выброса/УО/КДО*100%/ Наилучший и пока единственный метод эходопплеркардиография (ЭХОКГ)-ультразвуковое исследование сердца Эходопплеркардиография (ЭХОКГ) 1, При ЭХОКГ прежде всего оценивают форму и измеряют размеры полостей и структур сердца. 2. ЭХОКГ позволяет оценить насосную функцию сердца. Для этого через уравнение 3 ) 4 , 2 ( 0 , 7 D D V , где V- объем в миллилитрах, D- переднезадний размер полости левого желудочка в момент систолы и диастолы рассчитывают: конечнодиастолический объем/КДО/, конечносистолический объем /КСО/, ударный объем /УО/. УО=КДО-КСО 3. ЭХОКГ позволяет оценить сократимость желудочков сердца. Для этого измеряют фракцию выброса. Оценка сократимости ЛЖ с помощью определения фракции выброса. Фракция выброса - это соотношение в % между ударным объемом и конечным диастолическим объемом желудочка. 4. ЭХОКГ позволяет детально исследовать состояние створок клапанов, пронаблюдать их движение в различные фазы сердечного цикла, выявить стеноз соответствующего клапана, установить наличие и степень регургитации крови через клапан при его недостаточности. 5.Исследование движения стенок сердца позволяет выявить локальные нарушения сократимости миокарда при ишемической болезни сердца. 54. Механические проявления сердечной деятельности… Механические проявления сердечной деятельности: а) верхушечный толчок, б) сердечный толчок, в) кровяное давление, г) артериальный и венный пульс, д) явления, связанные с движением крови по сосудам Верхушечный толчок - в норме локализуется в 5 межреберье слева на 1,5 - 2 см кнутри от срединно-ключичной линии. Площадь пульсации - 1,5 1,5 см. Сердечный толчок - пульсация эпигастрия. Кровяное давление. В отводящих от сердца сосудах в диастолу: а) легочной ствол - 15 мм рт. ст. б) аорта - 70-80 мм рт. ст. В систолу давление в правом желудочке поднимается до 30 мм рт. ст., а в левом - до 130 мм рт. ст. Различают давление систолическое и диастолическое. Артериальный пульс - колебание артериальной стенки в результате распространения волны повышенного давления по столбу крови. При пальпации оцениваются следующие свойства пульса (древняя китайская медицина описывала в своѐ время до 100 свойств пульса): 1. Частота (частый (frecuens), редкий (rarus), в норме соответствует частоте сердечных сокращений, м.б. дефицит пульса). 2. Ритм (правильный (regularis), неправильный (irregularis)). 3. Напряжение (твердый (durus), мягкий (mollis) - определяется той силой, которую нужно приложить исследующему для полного сдавления пульсирующей артерии (зависит от СД). 4. Наполнение (пустой (vacuus), полный (plenus)) - зависит от величины СО (систолического объема) и общего количества крови в организме. 5. Величина (большой (magnus), малый (parvus), нитевидный (filiformis)) - объединяет понятия наполнения и напряжения. 6. Быстрота (быстрый (celer), медленный (tardus)). 7. Форма (оценивается по сфигмограмме и зависит от скорости изменения давления в артериальной системе в течение систолы и диастолы). Сфигмография - метод регистрации артериального пульса. Регистрируется параллельно с одним из отведений ЭКГ. Регистрируют центральную (с а. carotis) и периферическую (с a. radialis) сфигмограмму (различаются по амплитуде и времени возникновения: по разнице во времени рассчитывают скорость распространения пульсовой волны. В норме СРПВ составляет 7-10 м/с. Показатель возрастает при повышении жесткости артериальной стенки (атеросклероз)). Элементы сфигмограммы: 1. Анакрота. 2. Катакрота. 3. Инцизура. 4. Дикротический подъем. Возникновение инцизуры на СФГ соответствует моменту закрытия полулунных клапанов аорты. Дикротический подъем обусловлен отраженной волной крови от сомкнутых клапанов аорты и, как следствие, вторичным повышением давления. Конфигурация СФГ существенно меняется при патологии клапанного аппарата аорты. Венный пульс - колебание давления в крупных венах, связанное с периодическим затруднением оттока крови в полости сердца. Флебография - метод регистрации венного пульса. Волны а, с, v. а - повышение давления, обусловленное систолой предсердий, с - фаза быстрого изгнания крови - передаточная волна, v - окончание систолы желудочков, фаза изометрического расслабления желудочков. Методы регистрации явлений, связанных с движением крови: Баллистокардиография основана на том, что изгнание крови из желудочков и ее движение в крупных сосудах вызывают колебания всего тела, зависящие от явлений реактивной отдачи, подобных тем, которые наблюдаются при выстреле из пушки (название методики «баллистокардиография» происходит от слова «баллиста» — метательный снаряд). Кривые смещений тела, записываемые баллистокардиографом и зависящие от работы сер- дца, имеют в норме характерный вид. Для их регистрации существует несколько различных способов и приборов. Динамокардиография разработана Е. Б. Бабским и сотр. Эта методика регистрации механических проявлений сердечной деятельности человека основана на том, что движения сердца в грудной клетке и перемещение крови из сердца в сосуды сопровождаются смещением центра тяжести грудной клетки по отношению к той поверхности, на которой лежит человек. Обследуемый лежит на специальном столе, на котором смонтировано особое устройство с датчиками — преобразователями механических величин в электрические колебания. Устройство находится под грудной клеткой исследуемого. Смещения центра тяжести регистрируются осциллографом в виде кривых. На динамокардиограмме отмечаются все фазы сердечного цикла: систола предсердий, периоды напряжения желудочков и изгнания из них крови, протодиастолический период, периоды расслабления и наполнения желудочков кровью. 55. Звуковые проявления сердечной деятельности… Звуковые проявления сердечной деятельности 1. Тоны. 2. Шумы. Выслушиваются ухом, стетоскопом, фонендоскопом, регистрируются с помощью метода фонокардиографии. Ухом, как правило, выслушиваются I и II тоны. I тон - систолический (протяжный (0,07-0,13 сек), низкий, в начале фазы изометрического сокращения). Компоненты тона - звук захлопывающихся а/в клапанов, вибрация стенок желудочков и папиллярных мышц. II тон - диастолический (короткий (0,06-0,1 сек), звонкий, в начале диастолы). Компоненты тона - звук захлопывающихся клапанов аорты и легочного ствола, вибрация стенок аорты и легочного ствола. III и IV тоны регистрируются только на ФКГ. III тон - протодиастолический (в фазу быстрого наполнения желудочков). Компоненты тона - вибрация стенок желудочков при турбулентном токе крови. IV тон - пресистолический (в конце диастолы желудочков, систола предсердий). I тон соответствует зубцу R на ЭКГ. По ФКГ можно определить: 1. Фазу сердечного цикла. 2. Частоту сердечных сокращений. 3. Ритмичность сердцебиений. 5.Нарушения условий для тока крови (стеноз, недостаточность клапанов). Шумы - систолические, диастолические. Проявляются вследствие недостаточности клапанного аппарата или стеноза отверстия клапана. Поликардиография - одновременная регистрация ряда внешних проявлений сердечной деятельности (ЭКГ (II отв.), ФКГ и СФГ центр. и периф.). Позволяет осуществить фазовый анализ сердечного цикла (н-р: Q-I тон - фаза асинхронного сокращения). 56. Электрические проявления сердечной деятельности… Деятельность сердца сопровождается рядом внешних проявлений: 1. Механические, 2. Звуковые, 3. Электрические - биотоки, возникающие за счет распространения возбуждения по сердечной мышце. Методы регистрации электрических проявлений: 1. Векторкардиография - метод регистрации направления электрической оси сердца в ходе сердечного цикла. 2. Электрокардиография - метод регистрации процесса распространения возбуждения по сердцу. В 1901 году Эйнтховен с помощью струнного гальванометра впервые зарегистрировал биотоки сердца. Кривая, которую Эйнтховен назвал электрокардиограммой, регистрировалась, с поверхности сердца, Тело человека является проводником 2-го порядка (ионная проводимость), следовательно, всякое биополе (в т.ч. и создаваемое сердцем) в таком проводнике можно зарегистрировать. В 1904 году в России Александр Федорович Самойлов впервые зарегистрировал ЭКГ с поверхности тела человека. С этого момента ЭКГ, как метод регистрации внешних проявлений сердечной деятельности стал бурно развиваться. В 1905 году на Всемирном Конгрессе кардиологов были утверждены основные принципы, стандартизирующие процесс регистрации и интерпретации получаемых с помощью ЭКГ данных (утверждены 3 стандартных отведения, обозначены зубцы, сегменты и интервалы, а также их нормальная продолжительность). Виды отведений: 1. От конечностей: а) биполярные (по Эйнтховену)- I (ПР-ЛР), II (ПР-ЛН), III (ЛР-ЛН) - стандартные отведения), формируют треугольник Эйнтховена, на стороны которого проецируется электрическая ось сердца. б) униполярные, усиленные (по Гольдбергеру - аVR, аVL и аVF), aV - "усиленный вольтаж (англ. аббревиатура)" с правой (Right), левой (Left) руки и левой ноги (Foot). 2. Грудные: а) биполярные (по Нэбу - D, A, I), формируют малый треугольник Эйнтховена непосредственно на грудной клетке (удобно регистрировать ЭКГ при физической нагрузке). б) униполярные, усиленные (по Вильсону - V 1 -V 6; могут регистрироваться дополнительно V 7 -V 9 ), позволяют детально исследовать состояние стенок желудочков и установить локализацию патологического процесса. 3. Полостные (пищеводные, из крупных сосудов, расположенных рядом с сердцем, из полостей сердца (катетеризация крупных сосудов и полостей сердца)). Элементы ЭКГ: 1. Зубцы - показывают отклонение разности потенциалов от электронейтрального уровня. М.б. положительные (P, R, T) и отрицательные(Q, S). 2. Сегменты - участки изолинии, заключенные между двумя соседними зубцами (P-Q, S-T, T-P). 3. Интервалы- как правило, включают в себя сегмент и прилегающие к нему зубцы (P-Q, S-T, Q-T, желудочковый комплекс QRS). Последовательность распространения возбуждения по мышце сердца и возникновения элементов ЭКГ: 1. Возбуждение правого и левого предсердия (восходящая и нисходящая части зубца Р). 2. Атриовентрикулярная задержка (сегмент Р-Q). 3. Возбуждение межжелудочковой перегородки (зубец Q). 4. Возбуждение верхушки сердца и боковых стенок желудочков (зубец R). 5. Возбуждение основания желудочков (зубец S). 6. Полный охват возбуждением желудочков (сегмент S-T). 7. Процесс реполяризации желудочков (зубец Т). 8. Электрическая диастола сердца (сегмент Т-Р). Оценка физиологических свойств сердечной мышцы по ЭКГ (оцениваются 3 из 4-х свойств): автоматия, проводимость и возбудимость. Оценка автоматии сердечной мышцы проводится по: 1. Частоте сердечных сокращений. 2. Ритмичности сердечных сокращений. 3. Локализации очага возбуждения. а) Частота сердечных сокращений (ЧСС) В норме, при ЧСС, равной 60-80 уд/мин, делают вывод о нормокардии(т.е. нормальном числе сердечных сокращений), снижение ЧСС менее 60 уд/мин называется брадикардия, увеличение ЧСС более 80 уд/мин - тахикардия. б) Ритмичность: если продолжительность каждого из взятых циклов отличается от среднего значения не более, чем на 10%, ритм считается правильным. При большем отклонении делают вывод о неправильном ритме или аритмии. в). Локализация водителя ритма определяется на основании ЧСС, а также по последовательности и направлению зубцов на ЭКГ: Синусовый ритм: локализация водителя ритма в синоатриальном узлехарактеризуется ЧСС, равной 60-80 уд/мин, а также правильным расположением и направлением зубцов ЭКГ. Атриовентрикулярный ритм: при локализации водителя ритма в атриовентрикулярном узлеЧСС будет равна 40-59 уд/мин, зубец Р - отрицательный и может располагаться перед комплексом QRS, после него, или накладываться на него и не определяться (в зависимости от локализации водителя ритма в верхней, средней или нижней трети узла). Желудочковый ритм: при локализации водителя ритма в центре автоматии 3-го порядка (пучок Гиса, ножки пучка Гиса), ЧСС - менее 40 уд/мин, при этом, вследствие необычного распространения возбуждения, комплекс QRS становится расширенным, неправильной формы. Предсердия при этом нарушении сокращаются в синусовом ритме, на ЭКГ выявляются нормальные зубцы Р, при этом они не связаны с QRS (т.н. предсердные Р- волны). Как правило, регистрируется при полной атриовентрикулярной блокаде. Оценка проводимости сердечной мышцы проводится по 1. Положению электрической оси сердца. 2. Продолжительности элементов ЭКГ. А) Заключение о положении электрической оси сердца. Электрическая ось сердца, как правило, в момент формирования зубца R соответствует анатомической оси сердца, которая в грудной клетке направлена сверху вниз, сзади наперед и слева направо. Если ЭОС поместить в треугольник Эйнтховена, составленного из 3-х стандартных отведений и опустить на все три стороны треугольника перпендикуляры от начала и окончания ЭОС, то проекция ЭОС на сторонах треугольника будет отражать величину зубца R в различных отведениях. Если наоборот, отложить на сторонах треугольника величины зубца R и опустить перпендикуляры до пересечения, то получится вектор ЭОС. 1) в норме электрическая ось сердца при формировании зубца R совпадает с анатомической. На ЭКГ: R 2 >R 3 >R 1 , это - нормограмма (т.е. нормальное положение электрической оси сердца у нормостеников). 2) при отклонении электрической оси влево на ЭКГ определяется левограмма, для которой характерно соотношение: R 1 >R 2 >R 3. Левограмма свидетельствует или о горизонтальном анатомическом положении оси сердца (гипертрофия, конституциональные особенности - гиперстеник) или о нарушении /замедлении/ проведения возбуждения по левому желудочку. 3) при отклонении электрической оси вправо на ЭКГ определяется правограмма, для которой характерно соотношение: R 3 >R 2 >R 1. Правограмма свидетельствует или о вертикальном анатомическом положении оси сердца (у астеников) или о нарушении /замедлении/ проведения возбуждения по правому желудочку (гипертрофия, инфаркт правых отделов сердца). Б) Заключение о проводимости миокарда Оценивается по длительности интервалов, сегментов и зубцов. Удлинение этих элементов характеризует замедление проведениявозбуждения. 1) длительность зубца Р в норме составляет не более 0,1 сек: восходящая часть - не более 0,05 сек, нисходящая часть - не более 0,05 сек. 2) сегмент PQ измеряется от конца зубца Р до начала зубца Q. В норме он составляет не более 0,1 сек. 3) интервал РQ измеряется от начала зубца Р до начала зубца Q. В норме он составляет 0,12-0,2 сек у взрослых, и 0,1-0,13 сек у детей. 4) комплекс QRS измеряется от начала зубца Q до конца зубца S. В норме он составляет 0,06-0,1 сек. |