мед. эталон30. 1. Гестозы. Классификация, этиология и патогенез Гестоз

• Название: 1. Гестозы. Классификация, этиология и патогенез Гестоз
• Дата: 24.01.2022
• Размер: 123.33 Kb.
• Имя файла: эталон30.docx
• Тип: Документы; #340814
• страница: 3 из 4

1. Морфорентгенологическая

1. Гинекоидный таз ( нормальный таз женского типа).

2. Андроидный таз.

3. Антропоидный таз (присущ приматам) с преобладанием прямого размера входа в таз, преобладание прямых над поперечными размерами.

4. Платипилоидный (плоский)

2. По форме сужения.

I Частовстречающиеся

1. Поперечносуженый таз

2. Плоский таз:

-простой плоский таз

-плоскорахитический таз

-таз с ↓ прямогоразмера широкой части полости малого таза

3. общеравномерносуженный таз

II Редковстречающиеся

1. Кососмещенный

2. Таз, деформированный переломами, экзостозами, костными опухолями

3. Другие формы узкого таза (общесуженный плоский, ассимилляционный, воронкообразный, кифотический)

3. По степени сужения( по величине истинной конъюгаты )

I ст. - истинная конъюгата менее 11см, но более 9см

II ст. - от 9 до 7,5 см.

III ст. - от 7,5 до 6,5 см.

IV ст. - 6,5 см. и менее

Диагностика

1. Анамнез: развитие в детстве, в период полового созревания, болезни на протяжении всей жизни. заболевания и условия жизни женщины в детстве (рахит, полиомиелит)

2. Наружный осмотр, измерение таза, размеров плода.

антропометрия, оценка походки, телосложения, форма живота, осмотр ромба Михаэлиса, пальпация таза

distantia spinarum, cristarum, trochanterica ( 25-26/28-29/31-32)

размеры ромбы Михаэлиса (11/10)

измерение окружности лучезапястного сустава (14,5-15).

измерение лонного угла (900)

3. Влагалищное исследование.

4. Рентгенопельвиометрия.

5. УЗИ.

Определение истинной конъюгаты(в норме 11 см) проводится для диагностики степени сужения таза.

- из величины наружной конъюгаты вычесть 9 см;

- из величины диагональной конъюгаты вычесть 1,5-2 см (при окружности лучезапястного сустава 14-16 см и менее вычитают 1,5 см, при окружности более 16 см вычитают 2 см);

-измерить вертикальную диагональ крестцового ромба, которая соответствует величине истинной конъюгаты;

24. Трихомониаз клиника, дифференциальная диагностика

Трихомоноз - инфекционное заболевание мочеполовых органов, вызываемое Trichomonasvaginalis, передаваемое половым путем.

Клиника.В за­ви­си­мо­сти от дли­тель­но­сти за­бо­ле­ва­ния и ин­тен­сив­но­сти ре­ак­ции ор­га­низ­ма на вне­дре­ние воз­бу­ди­те­ля раз­ли­ча­ют сле­ду­ю­щие фор­мы три­хо­мо­ни­а­за: све­жая (ост­рая, по­до­ст­рая, тор­пид­ная); хро­ни­че­с­кая (тор­пид­ное те­че­ние и дав­ность за­бо­ле­ва­ния свы­ше 2-х ме­ся­цев); три­хо­мо­на­доно­си­тель­ст­во (при на­ли­чии три­хо­мо­над от­сут­ст­ву­ют объ­е­к­тив­ные и субъ­е­к­тив­ные сим­пто­мы за­бо­ле­ва­ния). Для хро­ни­че­с­ко­го три­хо­мо­ни­а­за ха­ра­к­тер­ны пе­ри­о­ди­че­с­кие обо­ст­ре­ния, ко­то­рые мо­гут быть обу­сло­в­ле­ны по­ло­вы­ми воз­бу­ж­де­ни­я­ми и сно­ше­ни­я­ми, упо­т­реб­ле­ни­ем ал­ко­го­ля, сни­же­ни­ем со­про­ти­в­ля­е­мо­сти ор­га­низ­ма, на­ру­ше­ни­я­ми функ­ции яи­ч­ни­ков и из­ме­не­ни­ем рН со­дер­жи­мо­го вла­га­ли­ща.

В по­след­нее вре­мя пред­ла­га­ет­ся ис­поль­зо­вать в прак­ти­че­ских це­лях Ме­ж­ду­на­род­ную ста­ти­сти­че­скую клас­си­фи­ка­цию X пе­ре­смот­ра: урогенитальный трихомониаз неосложненный, трихомониаз с осложнениями.

Ос­нов­ны­ми оча­га­ми по­ра­же­ния при уро­ге­ни­таль­ном три­хо­мо­ниа­зе яв­ля­ют­ся мо­че­ис­пус­ка­тель­ный ка­нал у муж­чин, вла­га­ли­ще и урет­ра у жен­щин. В свя­зи с мно­го­оча­го­во­стью три­хо­мо­над­ной ин­фек­ции при по­ста­нов­ке ди­аг­но­за сле­ду­ет ука­зы­вать ло­ка­ли­за­цию по­ра­же­ния.

Ин­ку­ба­ци­он­ный пе­ри­од при три­хо­мо­ни­а­зе ра­вен в сре­д­нем 5-15 дней, но мо­жет ко­ле­бать­ся от 1-3 дней до 3-4 не­дель.

Кли­ни­че­с­кая кар­ти­на ост­ро­го три­хо­мо­ни­а­за у жен­щинха­ра­к­те­ри­зу­ет­ся сим­пто­ма­ми ва­ги­ни­та, к ко­то­ро­му мо­гут при­со­е­ди­нить­ся ве­с­ти­бу­лит, уре­т­рит, эн­до­цер­ви­цит, эн­до­мет­рит. При ост­рой фор­ме за­бо­ле­ва­ния жен­щи­ны жа­лу­ют­ся на обиль­ные, раз­дра­жа­ю­щие ко­жу вы­де­ле­ния и зна­чи­тель­ный зуд на­ру­ж­ных по­ло­вых ор­га­нов. Бес­по­ко­ит так­же жже­ние и бо­лез­нен­ность при мо­че­и­с­пу­с­ка­нии. При ос­мо­т­ре на­хо­дят вос­па­ли­тель­ные из­ме­не­ния от уме­рен­ной ги­пе­ре­мии сво­да вла­га­ли­ща и шей­ки мат­ки до об­шир­ных эро­зий, пе­те­хи­аль­ных ге­мор­ра­гий и оп­ре­ло­сти в об­ла­с­ти про­ме­ж­но­сти. Весь­ма ха­ра­к­тер­ным, но не по­сто­ян­ным при­зна­ком яв­ля­ет­ся на­ли­чие гра­ну­ле­ма­тоз­ных, рых­лых по­ра­же­ний сли­зи­стой обо­ло­ч­ки шей­ки мат­ки кра­с­но­ва­то­го цве­та (ма­ли­но­вая шей­ка мат­ки). В об­ла­с­ти зад­не­го сво­да шей­ки мат­ки име­ет­ся ско­п­ле­ние жид­ких, се­ро­ва­то-жел­тых, пе­ни­стых вы­де­ле­ний. Губ­ки уре­т­ры не­ред­ко отёч­ны и ги­пе­ре­ми­ро­ва­ны. При во­вле­че­нии в вос­па­ли­тель­ный про­цесс уре­т­ры, мо­ж­но вы­да­вить не­боль­шое ко­ли­че­ст­во гной­ных вы­де­ле­ний при мас­са­же. При тор­пид­ной фор­ме три­хо­мо­ни­а­за субъ­е­к­тив­ные ощу­ще­ния мо­гут по­л­но­стью от­сут­ст­во­вать. Сли­зи­стые обо­ло­ч­ки вла­га­ли­ща и на­ру­ж­ных по­ло­вых ор­га­нов име­ют нор­маль­ную ок­ра­ску или слег­ка ги­пе­ре­ми­ро­ва­ны; вы­де­ле­ния из ва­ги­ны мо­ло­ч­но­го цве­та в не­зна­чи­тель­ном ко­ли­че­ст­ве.

Мо­че­по­ло­вой три­хо­мо­ни­аз у де­во­чекча­ще все­го про­яв­ля­ет­ся в ви­де вуль­во­ва­ги­ни­та или вуль­во­ве­сти­бу­ло­ва­ги­ни­та. Ор­га­ны по­ло­с­ти ма­ло­го та­за не по­ра­жа­ют­ся, что свя­за­но с не­до­с­та­то­ч­но­стью эс­т­ро­ге­ни­за­ции у де­во­чек до на­сту­п­ле­ния ме­нар­хе.

Ост­рый вуль­во­ве­сти­бу­ло­ва­ги­нитпро­яв­ля­ет­ся диф­фуз­ной ги­пе­ре­ми­ей и при­пух­ло­стью на­ру­ж­ных по­ло­вых ор­га­нов, а так­же при­ле­га­ю­щих уча­ст­ков ко­жи бе­дер и про­ме­ж­но­сти. В об­ла­с­ти вуль­вы, ги­ме­наль­но­го коль­ца, вла­га­ли­ща и на­ру­ж­но­го от­вер­стия мо­че­и­с­пу­с­ка­тель­но­го ка­на­ла от­ме­ча­ют­ся эро­зии и яз­во­ч­ки.

Вы­де­ле­ния гной­ные, жид­кие, пе­ни­стые с раз­дра­же­ни­ем ко­жи на­ру­ж­ных по­ло­вых ор­га­нов. Не­редко в про­цесс во­вле­ка­ет­ся уре­т­ра и при на­да­в­ли­ва­нии на её зад­нюю стен­ку мо­ж­но от­ме­тить по­я­в­ле­ние вы­де­ле­ний. Боль­ных бес­по­ко­ит зуд, жже­ние. От­ме­ча­ет­ся не­при­ят­ный за­пах от­де­ля­е­мо­го, рас­че­сы в об­ла­с­ти ге­ни­та­лий. При пе­ре­хо­де в хро­ни­че­с­кую ста­дию объ­е­к­тив­ные при­зна­ки три­хо­мо­ни­а­за вы­ра­же­ны сла­бее.

Дифференциальную диагностику проводят с цервицитом хламидийной и неспецифической этиологии; аллергическим или химическим вульвовагинитом, вульвовагинитом другой этиологии; наличием инородного тела во влагалище; цервикальной, вагинальной или вульварной неоплазией. При наличии ВЗОМТ - с другими этиологическими факторами, прежде всего с гонорейной, хламидийной инфекциями, условно-патогенными микроорганизмами.

25. Кандидозныйкольпит клиника, дифференциальная диагностика

Кандидозныйкольпит. Вызывается грибами рода кандида. Грибы рода кандида присутствуют в нормальной микрофлоре влагалища. При размножении грибов рода кандида в мазке обнаруживается мицелий. Для кандидозного кольпита характерным является наличие белых творожистых выделений. Кандидозный кольпит не передается половым путем. Чаще всего причиной развития кандидозного кольпита является бесконтрольное проведение антибактериальной терапии, заместительной терапии, наличие гиповитаминоза, гипоэстрогении. Провоцирующим фактором может быть беременность, так как создает гипоэстрогению. При развитии кандидозного кольпита проводится только местное лечение.

Дифференциальная диагностика В связи с тем, что основная жалоба пациенток - это наличие выделений из влагалища, дифференциальный диагноз следует проводить с бактериальным вагинозом и вульвовагинитом другой этиологии (трихомонадным, неспецифическим бактериальным), с цервицитом (гонококковым, хламидийным, бактериальным).

26. Гонорея клиника, дифференциальная диагностика.

Гонококковая инфекция (гонорея) - инфекционное заболевание человека, передаваемое преимущественно половым путем с преимущественным поражением мочеполовой системы человека.

Клиническая картина У 80% женщин гонорея протекает бессимптомно. У остальных наблюдаются лихорадка, боль внизу живота, болезненность при мочеиспускании и выделения из влагалища. Редко встречающийся гонококковый сепсис проявляется папулезной и пустулезной сыпью, мигрирующей болью в суставах, тендовагинитом и гнойным моноартритом. Инкубационный период гонореи составляет от 3 до 14 дней (в среднем 5-6 дней). Нередко отмечается хроническое рецидивирующее течение. Наиболее частые заболевания - уретрит, цервицит, проктит, Клиническая картина гонореи у беременных не имеет особенностей.
Дифференциальную диагностику гонореи проводят с цервицитом, вызванным другими микроорганизмами, прежде всего хламидиями. При поражении кожи - с кератодермией при болезни Рейтера. При поражении суставов - с реактивными артритами, болезнью Рейтера, артритами другой этиологии. При наличии симптомов конъюнктивита - с конъюнктивитами хламидийной, вирусной этиологии. При менингите у детей - с менингитами менингококковой этиологии, вирусными поражениями ткани и оболочек головного мозга.

27. Хламидиоз клиника, дифференциальная диагностика

Хламидийная инфекция - заболевание, относящееся к группе инфекций, передающихся половым путем, характеризующееся многоочаговостью поражения с вовлечением в воспалительный процесс органов половой сферы, а иногда суставов, органа зрения и дыхательных путей

Клиника От 5% до 13% беременных инфицированы хламидиями, у 4-11% генитальный хламидиоз протекает бессимптомно.Самая частая клиническая форма генитального хламидиоза у беременных, также как у небеременных, - цервицит Особого внимания у беременных заслуживает острый уретральный синдром

Во время родов хламидии передаются при непосредственном контакте плода с инфицированными родовыми путями. У новорожденных и детей раннего детского возраста хламидии чаще всего поражают конъюнктиву и слизистую носоглотки. При этом развивается конъюнктивит, назофарингит и пневмония

Дифференциальная диагностика Дифференциальный диагноз следует проводить с заболеваниями нехламидийной этиологии (гонококковой, трихомонадной, неспецифической инфекцией)

73- Менопауза - последняя спонтанная менструация (дата устанавливается ретроспективно, после 12 мес отсутствия менструации). Менопауза наступает в среднем в возрасте 51,5 года.

С возрастом ответ яичников на воздействие гипофизарных гонадотропинов ФСГ и ЛГ снижается, инициирующими причинами являются следующие:

• 
  Более короткая фолликулярная фаза (с более короткими и менее регулярными менструальными циклами)
  
• 
  Уменьшение числа овуляций
  
• 
  Сниженная продукция прогестерона
  

Гормональная терапия (эстроген, прогестин, или их комбинации) является наиболее эффективным средством для лечения симптомов менопаузы.

28.Менопауза.Физиология и патология менопаузы. Климактерический синдром. Клиника. Диагностика. Лечение.Заместительнаягормонотерапия

Процесс естественного возрастного угасания функций женской половой системы принято подразделять на пременопаузальный период, менопаузу и постменопаузальный период. Пременопаузальный период: от 45 лет до наступления менопаузы.

 Менопауза — аменорея — период от первого отсутствия менструации и последующие 12 мес у женщин старше 45 лет; последняя менструация в среднем наступает в возрасте 50,8 года.  Постменопаузальный период начинается по завершении менопаузы и длится вплоть до смерти женщины.

Физиология менопаузы определяется массовой атрезией примордиальных фолликулов, изменений гормональной регуляции и разнообразных последствий последней.

 Атрезия примордиальных фолликулов. Малое количество созревающих фолликулов ведёт к увеличению интервалов между циклами. Прекращается овуляторный выброс ФСГ и ЛГ, овуляторные циклы сменяются циклами с недостаточностью жёлтого тела, а затем — ановуляторными циклами.

 Изменения гормональной регуляции состоят в значительном уменьшении синтеза эстрогенов при одновременном увеличении выброса в кровь гипофизарных гонадотропинов и сохранении уровня синтеза андростендиона и тестостерона.

 Снижение выработки эстрогенов. С возрастом постепенно уменьшается абсолютное количество примордиальных фолликулов, к менопаузе они практически отсутствуют, развитие очередного фолликула замедлено или оно не происходит, что сопровождается снижением или отсутствием выработки эстрогенов. Эстрогены в основном поступают из надпочечников, значительно меньшую часть вырабатывает строма яичников. В то же время у полных и тучных женщин в жировой ткани происходит усиленное образование эстрона из андростендиона.

 Увеличение выработки гонадотропинов происходит по механизму отрицательной обратной связи (ФСГ с 40 лет, ЛГ с 45 лет). После менопаузы содержание ЛГ возрастает в 3 раза, а ФСГ — в 14 раз.

 Андростендион. Гормональная активность стромы яичника не изменяется: происходит секреция андростендиона (предшественника эстрона) и небольшого количества тестостерона.

+Реакция органов–мишеней на сниженное содержание эстрогенов
Климактерический синдром – это симптомокомплекс, который развивается в период возрастного угасания функции репродуктивной системы женщины и характеризуется нейровегетативными, обменно-эндокринными и психо-эмоциональными расстройствами различной степени интенсивности и продолжительности.

Этиология и патогенез

Одной из возможных причин снижения функции яичников в пременопаузе является уменьшение в них количества рецепторов к гонадотропинам, в результате чего происходит постепенное снижение продукции эстрадиола, прогестерона, андростендиона и тестостерона; яичники уменьшаются в 2-3 раза. Выпадение трофических эффектов эстрадиола на мочеполовую систему и кости приводит к развитию осложнений, к которым относится атрофический вагинит, мочепузырные расстройства и остеопороз. С наступлением менопаузы развиваются атерогенные изменения липидного спектра, способствующие развитию атеросклероза.

Клиническая картина Общая картина заболевания. На ранних этапах появляются симптомы расстройств, связанных с нарушением нервной регуляции тонуса сосудов - так называемые приливы и потливость. Указанные симптомы сопровождаются значительными нарушениями со стороны высших нервных функций: расстройствами сна, повышенной раздражительностью и возбудимостью, депрессией. В дальнейшем возникают симптомы, связанные со снижением уровня женских половых гормонов. Наступает атрофия кожи, а также слизистой оболочки влагалища, что проявляется не только неприятными субъективными ощущениями, но и чревато присоединением инфекций мочеполовых органов. Наблюдается недостаточность сфинктеров мочевого пузыря, что проявляется непроизвольным мочеиспусканием .  

Клиника многообразна и проявляется в нервно-психических, вегето-сосудистых и обменных нарушениях и схожа с диэнцефальным синдромом: •нервно-психические проявления: раздражительность, депрессия, плаксивость, агрессивность, бессонница, головная боль, головокружение, тошнота и рвота, зуд, познабливание •вегето-сосудистые проявления: потливость, боли в сердце, тахикардия, лабильность артериального давления •эндокринно-обменные нарушения - снижение диуреза, жажда, отеки, болезненное нагрубание молочных желез, метеоризм и т.д.

Дигностика В первые дни обследования проводитсяобщий анализ крови, мочи, ТТГ, исследование уровня калия, натрия в плазме крови, электрокардиография с физической нагрузкой (по показаниям), рентгенологическое исследование органов грудной клетки. При патологическом климаксе электрокардиограмма нормальная либо характеризуется патологией зубца Т в виде его снижения, сглаживания и перехода в отрицательный, смещением интервала S Т, особенно в правых (V1 Vз), реже в левых (V5 V6) грудных отведениях, без динамических изменений, в том числе и после физической нагрузки. Проба с нитроглицерином не только не улучшает, но иногда даже ухудшает показатели ЭКГ и самочувствие больных.

Лечение Выделяют медикаментозное, немедикаментозное и гормональное лечение климактерического синдрома.

29. Внематочная беременность. Диагностика внематочной беременности. Хирургические методылечения внематочной беременности (тубэктомия,реконструктивно-пластическиеоперации).

Внематочная беременность - беременность, при которой оплодотворенная яйцеклетка имплантируется и развивается вне полости матки

Самым надёжным и достоверным методом диагностики является лапароскопия.

Лечение внематочной беременности заключается в остановке внутри- брюшного кровотечения оперативным путем, восстановлении нарушенных гемодинамических показателей и при необходимости — реабилитации репродуктивной функции Наиболее часто при трубной беременности удаляют трубу Однако в некоторых случаях при соответствующих условиях для сохранения репродуктивной функции выполняют органосохраняющие операции: выдавливание плодного яйца , туботомию — разрез маточной трубы в месте расположения плодного яйца с последующим его удалением , резекцию сегмента маточной трубы

30.Генитальныйэндометриоз,классификация.Клиника,диагностика,принципылечения

Эндометриоз — заболевание, характеризующееся разрастанием ткани, аналогичной эндометрию, за пределами нормально расположенной слизистой оболочки тела матки. Генитальный эндометриоз подразделяют на внутренний (тело матки, перешеек, интерстициальные отделы маточных труб) и наружный (наружные половые органы, влагалище и влагалищная часть шей ки матки, ретроцервикальная область; яичники, маточные трубы, брюшина, выстилающая органы малого таза).

Клиническая картина Ведущим симптомом заболевания является альгодисменорея. Менструации бывают обильными и продолжительными.

ДиагностикаПосле сбора анамнеза и физикального осмотра проводят двуручное гинекологическое исследование

При поражении перешейка матки отмечаются его расширение, повышенная плотность и болезненность при пальпации, особенно в области прикрепления крестцово-маточных связок. Болезненность выражена накануне, во время и после менструации. Кроме того, нередко при поражении перешейка матки наблюдаются ограничение ее подвижности и усиление болезненности при смещении матки вперед

Для детальной оценки структурных изменений эндометрия и миометрия применяют УЗИ с использованием трансвагинальных датчиков; точность диагностики эндометриоза превышает 90%.


31. Анатомический узкий таз, причины

Различают анатомически узкий таз (3-7%) и клинически узкий таз(3-5%). Диагностика анатомически узкого таза проводится до или во время беременности и после родов, клинически узкого таза - только в родах.

+Анатомически узкий таз - это сужение 1-го или нескольких наружных размеров таза на 1,5-2 и более см.

Причины развития анатомически узкого таза:

Задержка полового развития и инфантилизм;

Конституциональные особенности – наследственность;

В антенатальном периоде имеют значение повреждающие факторы;

В детском возрасте - плохое питание, туберкулез, рахит;

Нарушение минерального обмена, в частности Ca и P;

Новообразований костей, остеомаляции, травмы

В период полового созревания ведущая роль в развитии костного таза принадлежит половым гормонам яичников и надпочечников. Под действием эстрогенов происходит увеличение поперечных paзмеров таза и костное созревание, а андрогены определяют костный pocт в длину и ускоряют слияние эпифизов костей. У больных с избыточной продукцией андрогенов можно выделить следующие формы входа в таз:продольно-овальная, круглая, поперечно-овальная с нормальными или увеличенными прямыми размерами таза. Характерной особенностью этих форм таза является узкая лонная дуга.

В настоящее время нельзя не учитывать значение акселерации в формировании поперечносуженного таза: за счет бурного роста тела в длину, увеличение поперечных размеров происходит недостаточно быстро. Форма таза - чувствительный показатель динамики полового развития. Имеется взаимосвязь между началом пубертатного периода и соответствующей формой таза у женщины.

На формирование костного таза значительное влияние может оказывать профессиональный спорт. Чрезмерно интенсивная длительная физическая нагрузка на определенные группы мышц в период развития организма девочки при систематическом занятии одним и тем же видом спорта приводит к изменению нормальных пропорций тела. Частота анатомически узкого таза среди спортсменок составляет 64,1%, она наибольшая у гимнасток (78,3%), лыжниц (71,4%), пловчих (44,4%)

32. Патологический прелеминарный период, определение

Прелиминарный период - наличие нерегулярных, относительно болезненных схваток внизу живота, сопровождающихся напряжением мышц.

В зависимости от выраженности клинических признаков выделяют нормальный и патологический прелиминарный период.

Патологический прелиминарный период:

1. Нерегулярные по частоте, длительности и интенсивности схватки, продолжающиеся от 6 до 48 часов (в течение 1-3 суток).;

2. Утомление, нарушение сна, нарушение психоэмоционального статуса беременной.

3. Тонус матки обычно повышен, особенно в области нижнего сегмента.

4. Предлежащая часть плода располагается высоко, плохо пальпируются части плода.

5. Отсутствие готовности к родам (у 50% женщин):

• 
  шейка матки, как правило «незрелая»;
  
• 
  не наступает структурных изменений в шейке матки, несмотря на длительно продолжающиеся схваткообразные боли;
  
• 
  при гистерографическом исследовании выявляются схватки разной силы и продолжительности с неодинаковыми интервалами;
  
• 
  отношение сокращения к длительности схватки больше 0,5; в начале нормальных родов – меньше 0,5;
  
• 
  при цитологическом исследовании влагалищного мазка выявляется I или II цитотип («незадолго до родов», «поздний срок беременности»), что свидетельствует о недостаточной эстрогенной насыщенности организма.
  

6. Отсутствие динамики в раскрытии шейки матки и нерегулярность схваток является дифференциальным диагнозом между патологическим прелиминарным периодом и слабостью родовой деятельности.

7. Длительное течение прелиминарного периода приводит к увеличению расхода энергии и быстрому истощению энергетических ресурсов, что в дальнейшем сопровождается развитием слабости родовой деятельности.

8. Как правило, данный синдром сопровождается снижением концентрации гистамина и серотонина в среднем на 11% и 12%; нарушением кровоснабжения головного мозга.

Основными этиологическими моментами, приводящими к развитию клинических проявлений патологического прелиминарного периода, являются функциональные сдвиги в центральной нервной системе, вегетативные и эндокринные нарушения в организме женщины. Патологический прелиминарный период наблюдается чаще у женщин с эндокринными расстройствами, ожирением, вегетативными неврозами, нейроциркуляторной дистонией, при наличии страха перед родами, при отрицательном отношении к предстоящим родам, при наличии отягощенного акушерского анамнеза, осложненного течения данной беременности (при много- и маловодий, многоплодии, аномалиях развития плода, неправильных положениях плода и др.), у возрастных первородящих.


33. Тактика ведения преждевременных родов. Профилактика респитарно-дисстрес синдрома плода при преждевременных родах

Преждевременные роды (недонашивание беременности) –это роды, наступившие при сроке беременности от 28 до 37 полных недель. Частота преждевременных родов колеблется от 5 до 12%. Среди умерших в перинатальном периоде удельный вес недоношенных детей составляет от 40 до 60%.

Тактика ведения преждевременных родов. Течение преждевременных родов характеризуется рядом особенностей:

1. 
   до 40% преждевременных родов начинается с преждевременного излития околоплодных вод;
   
2. 
   аномалии родовой деятельности;
   
3. 
   увеличение продолжительности родов;
   
4. 
   возникновение асфиксии плода;
   
5. 
   кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде;
   
6. 
   нередки инфекционные осложнения в родах.
   

Тактика ведения преждевременных родов зависит от: стадии преждевременных родов; срока беременности; состояния плодного пузыря; состояния матери; степени раскрытия шейки матки; наличия признаков инфекции; наличия родовой деятельности и её выраженности; наличия кровотечения и его характера.

• 
  При угрозе преждевременных родов на 32 неделе гестации и менее беременная женщина должна быть госпитализирована в акушерский стационар III уровня (в перинатальный центр), где имеется отделение реанимации новорожденных.  Риск развития РДС тем выше, чем более недоношенным рождается ребенок. Но этот риск можно снизить. Для этого всем беременным женщинам на сроке гестации 23-34 недели при угрозе преждевременных родов проводят курс гормональной терапии кортикостероидами для профилактики РДС недоношенных и снижения риска возможных неблагоприятных осложнений у ребенка таких, как ВЖК и НЭК. Возможны две альтернативные схемы пренатальной профилактики РДС: Бетаметазон – 12 мг внутримышечно через 24 часа, всего 2 дозы на курс; или Дексаметазон – 6 мг внутримышечно через 12 часов, всего 4 дозы на курс. Стероидные гормоны ускоряют созревание легких  у плода. Максимальный эффект терапии  развивается спустя 24 часа после начала терапии и продолжается неделю. К концу второй недели эффект от терапии стероидами значительно снижается. Повторный курс профилактики РДС  рекомендован только спустя 2-3 недели после первого в случае повторного возникновения угрозы преждевременных родов на сроке беременности  менее 33 недель.
  
• 
  Профилактически уже в первые 20 минут жизни всем детям, родившимся на сроке гестации 26 недель и менее при отсутствии проведения их матерям полного курса антенатальной профилактики стероидами проводится введение сурфактанта в легкие. Также сурфактант в родильном зале вводится всем новорожденным гестационного возраста ≤ 30 недель, потребовавшим интубации трахеи в родильном зале. Наиболее эффективное время введения первые 20 минут жизни. Недоношенным детям гестационного возраста > 30 недель, потребовавшим интубации трахеи в родильном зале при сохраняющейся зависимости от FiО2 > 0,3-04.
  
• 
  Наиболее эффективное время введения – первые два часа жизни. Недоношенным детям на стартовой респираторной терапии методом СРАР в родильном зале при потребности в FiО2 ≥ 0,5 и более для достижения SpО2 = 85% к 10 минуте жизни и отсутствии регресса дыхательных нарушений, а так же улучшения оксигенации в последующие 10-15 минут.
  
• 
  В неонатологии  используют сурфактант, получаемый из легких животных, свиней или коров. Вещество проходит тщательную очистку от любых инфекционных агентов (вирусов, бактерий), в также специфических животных белков, что исключает развитие аллергических реакций.  Сурфактант представляет собой белый раствор, который вводится через трубочку прямо в  легкие ребенка. Он быстро распространяется по всем дыхательным  путям и буквально на глазах увеличивает насыщение крови кислородом. В некоторых случаях ребенок нуждается в двухкратном или даже трехкратном введении сурфактанта.
  
• 
  Повторное введение сурфактанта с лечебной целью рекомендовано: детям гестационного возраста ≤35 недель на СРАР, уже получившим первую дозу сурфактанта, при переводе их на искусственную вентиляцию легких в связи с нарастанием дыхательных нарушений
  
• 
  Недоношенным, родившимся на сроке гестации 32 недели и менее в случае отсутствия дыхания или при нерегулярном дыхании в первые 20 секунд проводится продленный вдох для наиболее эффективного расправления альвеол и формирования функциональной остаточной емкости легких.  После восстановления спонтанного дыхания проводится респираторная терапия с положительным давлением в дыхательных путях методом СРАР (Сontinuous  Positive Airway Pressure), что помогает поддерживать легкие в расправленном состоянии даже когда ребенок делает выдох. 
  
• 
  Искусственная вентиляция легких у недоношенных проводится при сохраняющейся на фоне респираторной терапии нерегулярности сердцебиения иили отсутствии самостоятельного дыхания.
  
• 
  Потребность в дополнительной оксигенации до 45-50%, а так же в высоком давлении к концу вдоха у недоношенных новорождённых является показанием для перевода на высокочастотную осцилляторную вентиляцию легких (ВЧОВЛ).
  
• 
  Высокочастотная ИВЛ – это особый, высокотехнологичный метод проведения искусственной вентиляции легких. При ВЧОВЛ отсутствуют привычные дыхательные движения, так как здесь не происходит привычного вдоха и выдоха. Газообмен обеспечивается за счет высокочастотных колебаний воздушной смеси – осцилляций. При этом можно увидеть, как грудная клетки ребенка колеблется. Преимуществом такой респираторной терапии является то, что газообмен в  легких происходит практически непрерывно, что необходимо в тех случаях когда легкие ребенка очень незрелые и ли в них имеется воспалительный процесс.
  
• 
  При ВЧО ИВЛ за счет стабилизации объема альвеол происходит уменьшение ателектазов (участков слипания легочных альвеол), увеличение площади газообмена и улучшение легочного кровотока. В результате правильно проводимой терапии достигается уменьшение вентиляционно-перфузионного соотношения, уменьшается потребность в высокой концентрации кислорода.
  

34. Особенности ведения преждевременных родов. Профилактика восходящей инфекции

Ведение родов. Тактика ведения родов зависит от следующих факторов: 1) стадии течения (угрожающие, начавшиеся); 2) срока беременности; 3) состояния матери (соматические заболевания, поздний гестоз); 4) состояния плода (гипоксия плода, пороки развития плода); 5) состояния плодного пузыря (цел, вскрылся); 6) степени раскрытия шейки матки (до 4 см, более 4 см); 7) наличия и интенсивности кровотечения; 8) наличия или отсутствия инфекции.

1. Консервативно-выжидательная тактика (пролонгирование беременности) показана при угрожающих или начавшихся родах сроком до 36 нед., целом плодном пузыре, открытии зева до 3 см, хорошем состоянии плода, при отсутствии тяжелой акушерской и соматической патологии и признаков инфекции.

Комплекс лечения угрожающих и латентной фазы начавшихся преждевремен­ных родов:

1) постельный режим;

2) легкая, богатая витамина­ми диета;

3). рефлексо- и психо­терапия;

4) физиотерапия - электрофорез магния, синусоидальный модулированный ток;

5) лекарственные препараты.

а) для снятия психоэмоционального напряжения назначают препараты валерианы и пустырника, тазепам, сибазон, седуксен.

б) для понижения возбудимости матки применяют спазмолитики (метацин, но-шпа, папаверин), b-адреномиметики (партусистен, бриканил, алупент), индометацин.

в) при угрозе прерывания беременности до 34-недельного срока проводится профилактика респираторного дистресс-синдрома у новорожденного. В течение 3 дней беременные получают кортикостероиды (дексаметазон в су­точной дозе 8 мг или преднизолон — 60 мг), которые способствуют синтезу сурфактанта и созреванию легких плода. Через неделю курс кортикостероидной терапии можно повторить.

Особого внимания требует группа женщин с угрожающими и начавшимися преждевременными родами при раскрытии шейки матки менее 4 см на фоне излития околоплодных вод. При отсутствии инфекции, хорошем состоянии ма­тери и плода и сроке беременности 28-34 нед. можно пролонгировать беремен­ность, строго соблюдая все правила асептики и антисептики (стерильные под­кладные, дезинфекция наружных половых органов, введение во влагалище свечей или таблеток антибактериального действия). Необходимо осуществлять строгий контроль за выявлением первых признаков инфекции родовых путей (термометрия, анализы крови, бактериологическое исследование отделяемого из влагалища). Одновременно назначают глюкокортикоиды, способствующие созре­ванию легких плода. При появлении признаков инфекции назначают родовозбуждающую терапию.

2. Активная тактикаугрожающих и начавшихся родов через естественные родовые пути. Проводится при тяже­лых соматических заболеваниях беременной, тяжелых гестозах, гипоксии плода, пороках развития и смерти плода, признаках инфекции.

Начавшиеся преждевременные роды проводятся через естественные родовые пути под постоянным кардиомониторным наблюдением. Преждевременные роды требуют особой бережности. Необходимо широко использовать спазмолитики, применять адекватное обезболивание без наркотических препаратов. Регуляция родовой деятельности при ее нарушениях должна проводиться осторожно. Сла­бость родовой деятельности корригируется внутривенным введением простагландинов или окситоцина под тщательным контролем кардиотокографии.

Преждевременные роды часто осложняются стремительным или быстрым течением, в этих случаях показано использование токолитиков или магния сульфата. Обязательно проводится профилактика гипоксии плода.

Период изгнания для недоношенного ребенка представляет собой большую опасность, поэтому для предотвращения родового травматизма плода его сле­дует проводить очень бережно, без защиты промежности. Для уменьшения сопротивления мышц тазового дна показана пудендальная анестезия или перинеотомия.В последовом периоде проводят мероприятия по профилактике кровоте­чений.

3. Кесарево сегение. Показания: предлежание плаценты, преждевременная от­слойка нормально расположенной плаценты, эклампсия, поперечное положение плода.

Интраоперационная профилактика Поперечный разрез матки в нижнем сегменте Внутривенное введение антибиотика цефало-споринового ряда после пережатия пуповины Активное удаление последа Выведение матки в операционную рану Ушивание матки однорядным швом Рациональная инфузионная терапия Профилактика ГСЗ в послеоперационном периоде Профилактика пареза кишечника: Введение хлорида калия, прозерина. Раннее вставание. Минимальное назначение наркотических средств. Двукратное введение антибиотиков цефалоспоринового ряда. Лазерное облучение послеоперационной раны -3-5 дней. Ранняя выписка (7-8 день). Депантол (декспантенол+хлоргексидин) супп. ваг. в послеродовом и послеоперационном периоде по 1 свече 2 раза в день-7-10 дней

35. Причины при преждевременном отхождении околоплодных вод. Диагностика. Врачебная тактика

В норме разрыв плодного пузыря должен происходить при полном или почти полном раскрытии шейки матки (в конце первого периода родов).

Излитие вод считается:

ранним, если оно происходит в I периоде родов до полного или почти полного (7-8 см) раскрытия,

 преждевременным, если плодный пузырь вскрывается до появления регулярных схваток,

 запоздалым, если при полном раскрытии маточного зева плодный пузырь остается целым.

Причины

Выделяют 3 вида причинвозникновения преждевременного излития околоплодных вод.

Инфекционные причины: хориоамнионит

Ятрогенные причины

Травмы факторы,которые могут привести к преждевременному излитию околоплодных вод

Со стороны матери:

наличие хронических воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы

низкий социально-экономический статус;

несбалансированное питание беременной;

курение;

употребление алкоголя и наркотических препаратов;

анемия

длительное лечение стероидными гормонами;

преждевременное излитие околоплодных вод в прошлые беременности.

Маточно-плацентарные факторы:

аномалии (нарушения) строения матки (двурогая матка, удвоение матки);

истмико-цервикальная недостаточность;

плацентарная недостаточность ;

преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты ;

преждевременные роды (роды, наступающие в период беременности от 22 до 37 недель).

Плодовые факторы:

многоплодная беременность

многоводие

Вероятность развития родовой деятельности при излитии околоплодных вод находится в прямой зависимости от гестационного срока: чем меньше срок, тем больше период до развития регулярной родовой деятельности (латентный период).

В пределах первых суток после преждевременного излития вод спонтанные роды в 26 % случаев начинаются при массе плода 500–1000 грамм, в 51% – при массе плода 1000–2500 грамм, в 81 % – при массе плода более 2500 грамм.

Пролонгирование беременности при сроке до 22 недель нецелесообразно из-за неблагоприятного прогноза для плода (ниже срока жизнеспособности) и высокой частоты гнойно-сетических осложнений у матери. Рекомендуется прерывание беременности.

При сроке беременности 22–24 недель прогноз также неблагоприятен. Родители должны быть осведомлены, что дети, родившиеся до 24 недель, вряд ли выживут, а те, кто выживут, вряд ли будут здоровыми.

Одна из основных задач при поступлении пациентки с подозрением на отхождение вод – как можно более точно определить срок беременности, так как от этого зависит выбор тактики.

При сроке до 34 недель при отсутствии противопоказаний показана выжидательная тактика.

36. Резус конфликтная беременность, определение, этиопатогенез, частота.. классификация по клинической картине. Осложнение у новорожденных.

В соответствии с определением, резус иммунизацией (Rh сенсибилизация/Rh конфликт) называется появление у беременной резус антител в ответ на попадание в кровоток фетальных эритроцитарных антигенов, т.е, перефразируя проще – это несовместимость матери с резус-отрицательной группой крови с ребенком, имеющим резус положительную группу крови

Как правило, во время беременности кровь плода не попадает в кровоток матери. Поэтому во время первой беременности у матери не вырабатываются антитела к антигену D, и ребёнок остаётся здоровым. Однако при родах чаще всего происходит смешение крови матери и ребёнка, отчего мать становится восприимчивой к резус-антигену и образует против него антитела. Существуют противоречивые данные относительно повышения вероятности резус-конфликта, если у женщины был аборт, выкидыш или внематочная беременность[3][4]. Выработанная иммунная память приводит при следующей беременности к новому и усиленному образованию антител (иммуноглобулинов IgG) к антигену D. Последние способны проникать через гематоплацентарный барьер в кровоток ребёнка и связываются с резус-положительными эритроцитами ребёнка. Отягощённые антителами эритроциты разрушаются в селезёнке плода преждевременно. Наступает гемолитическая анемия, сопровождаемая гипоксией и ацидозом, синтез альбумина сокращается, развиваются отёки, плевральные выпоты и водянка плода. Гемолиз ведёт к компенсаторному ускорению образования кровяных телец и вне костного мозга (экстрамедуллярное кровообразование) — в печени и селезёнке. Ещё одна форма материнской непереносимости нерождённого ребёнка представляет собой аллоиммунную тромбоцитопению и нейтропению плода или новорождённого, при которых разрушаются детские тромбоциты и нейтрофильные лейкоциты.

Осложнения резус-конфликта . В результате разрушения эритроцитов происходит токсическое поражение почти всех органов и систем плода продуктом распада гемоглобина, вещества, которое содержится в эритроцитах и отвечает за транспорт кислорода. Это происходит благодаря продукту распада - билирубину. В первую очередь поражается центральная нервная система плода, печень, почки и сердце, в полостях и тканях его накапливается жидкость, которая препятствует нормальному функционированию органов и систем вплоть до внутриутробной гибели в тяжелых случаях. Именно в связи с таким «отторжением» плода у резус-отрицательных матерей часто развивается угроза невынашивания беременности, возрастает риск внутриутробной гибели плода.

37. Уреоплазмоз и микоплазмоз клиника, дифференциальная диагностика

Уреаплазмоз – это заболевание мочеполовой системы, которое передается половым путем. Заболевание возникает под действием специальной бактерии – уреаплазмы, которая обитает на слизистых оболочках мочеполовых органов. Они находятся в каждом организме и до наступления благоприятных условий не активируются.

Симптомы уреаплазмоза у женщин и мужчин различаются, также лечение происходит по-разному. Зачастую симптомы данного заболевания совпадают с прочими заболеваниями мочеполовой системы.