мед. эталон30. 1. Гестозы. Классификация, этиология и патогенез Гестоз

• Название: 1. Гестозы. Классификация, этиология и патогенез Гестоз
• Дата: 24.01.2022
• Размер: 123.33 Kb.
• Имя файла: эталон30.docx
• Тип: Документы; #340814
• страница: 2 из 4

Как определить ановуляторный цикл

Для определения овуляции врач обычно назначает несколько ультразвуковых исследований. С их помощью можно подтвердить созревание фолликула, выход из него яйцеклетки и формирование желтого тела, а также оценить характеристики эндометрия.

Обычно достаточно 3–4 исследований с интервалом в 2–3 дня.

Врач также может назначить анализ крови на гормоны в соответствии с фазой цикла. Во время фолликулярной фазы (3–5-й день) измеряют уровень фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов, пролактина, гормонов щитовидной железы и эстрадиола. При регулярном цикле в середине лютеиновой фазы (20–23-й день) определяют также уровень прогестерона.

Если на УЗИ видно образование желтого тела, а уровень прогестерона во время лютеиновой фазы достигает пика, овуляция наступила.

При ановуляторном цикле фолликул не созревает и яйцеклетка из него не выходит.

Если исследования выявят отсутствие овуляции или недостаточность лютеиновой фазы (когда желтое тело не вырабатывает необходимое количество прогестерона), врач может назначить лечение.

Отсутствие овуляции можно заподозрить, если:

• 
  нарушен менструальный цикл: длина цикла сильно меняется (7 дней и более); ваши циклы длятся менее 21 или более 35 дней (в очень редких случаях регулярные циклы тоже могут быть ановуляторными);
  
• 
  диагностирован синдром поликистозных яичников (СПКЯ), дисфункция щитовидной железы или повышенный уровень пролактина.
  

Отсутствие овуляции также может быть результатом стресса, несбалансированного питания, низкой или избыточной массы тела.

10. Аменорея, определение, классификация и этиология

Аменорея — термин, обозначающий отсутствие менструации более 3 месяцев в половозрелом возрасте.

Аменорея бывает физиологической (во время беременности, кормления ребенка, в менопаузе) или патологической. Также различают первичную и вторичную аменорею.

Для первичной аменореи характерно:

• 
  отсутствие менструации до пятнадцатилетнего возраста;
  
• 
  этиология, в основном, органическая: агенезия матки, гипоплазия гениталий;
  
• 
  хромосомные нарушения, врожденный пороки развития, гипоталамо-гипофизарная недостаточность, гиперпролактинэмия;
  
• 
  более трети случаев обусловлены генетическими нарушениями;
  

При вторичной аменорее наблюдается:

• 
  отсутствие менструации более 3 месяцев у женщины, у которой до этого были регулярные менструальные выделения;
  
• 
  самые частые причины: гипоталамо-гипофизарные нарушения, гиперпролактинемия, нарушения яичников, заболевания матки.
  

Причины возникновения аменореи

В основе первичной формы лежат генетические причины, анатомические, либо психо-эмоциональные расстройства. Это может быть задержка физического и умственного развития, врожденные аномалии половых органов, недостаточная масса тела, тяжелые стрессы, изнурительные нагрузки.

Факторы, способствующие развитию вторичной формы:

• поликистоз – четверть всех случаев;

• преждевременная менопауза – возникает у 22% женщин до 40 лет, в связи с угнетением нормальной функции яичников;

• гиперпролактинемия – в крови повышается содержание гормона пролактина у 11%. Характеризуется выделением из молочных желез молокообразного вещества. Иногда проходит самостоятельно;

• системны патологии: ожирение, сахарный диабет, красная волчанка, васкулит и т.д.;

• резкое прекращение приема некоторых лекарственных средств: пероральных контрацептивов, гормонов;

• анорексия;

• патология надпочечников;

• нарушение работы гипоталамуса и гипофиза;

• угнетение функциональной способности яичников;

• заращение полости матки, полное или частичное;

11. Причины аменореи гипоталамо-гипофизарного генеза

Гипофизарная аменорея связана с нарушением функции гипофиза, которое может быть обусловлено различными причинами: образованием опухоли, инфекционными заболеваниями, кровопотерей, травмами, генетическими патологиями. Причины первичной гипофизарной аменореи • Гипофизарный нанизм Карликовость в этом случае обусловлена дефицитом соматотропного гормона, возникающего в большинстве случаев вследствие генетических патологий, аномалий развития, а также в результате поражений центральной нервной системы, вызванных родовыми травмами или гипоксией. Гормон роста также может вырабатываться в недостаточном количестве по причине резистентности тканей к рецепторам СТГ. Связанный с этим половой инфантилизм является причиной аменореи. •Адипозогенитальная дистрофия Вследствие инфекционно-воспалительных процессов, образования опухолей или травм, полученных в детстве, снижается продукция ЛГ и ФСГ. У пациенток развивается половой инфантилизм, следствием которого становится отсутствие менструаций. Причины вторичной гипофизарной аменореи • Гипофизарная кахексия В результате инфекционных заболеваний или образования опухоли нарушается синтез и продукция гормонов гипофиза, что также провоцирует нарушения деятельности других эндокринных органов, таких в частности как яичники, надпочечники, щитовидная железа. • Синдром Шихана Некроз гипофиза, который может развиваться у женщин в послеродовом периоде вследствие серьезного кровотечения (послеродовый нейроэндокринный синдром). Потеря значительного объема крови приводит к артериальной гипотонии, являющейся причиной резкого снижения кровоснабжения гипофиза, который в гестационном периоде увеличивается в размерах. Уменьшение поступления кислорода в ткани этого отдела головного мозга создает условия для гипоксии с дальнейшим развитием некроза гипофиза. • Болезнь Иценко-Кушинга Развитие аменореи в данном случае обусловлено наличием аденомы гипофиза (кортикотропиномы), которая усиленно продуцирует АКТГ (адренокортикотропин). Гонадотропная функция гипофиза снижается, в связи с чем нарушается менструальный цикл и развивается аменорея. •Гиперпролактинемия Опухоль, активно продуцирующая пролактин (пролактинома), обнаруживается примерно в половине случаев выявлений объемных образований гипофиза. Избыточная выработка пролактина препятствует продукции фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов. Гиперпролактинемия (в том числе обусловленная развитием опухоли гипофиза) является одной из частых причин бесплодия у женщин.

12. Причины аномальных маточных кровотечении репродуктивного и пременопаузального возраста. Методы диагностики

Аномальные маточные кровотечения (АМК) Это кровотечения, отличные от обычных менструаций по длительности и объему кровопотери  и/или частоте. В норме длительность менструального цикла варьирует от 24 до 38 дней, длительность менструального кровотечения составляет 4–8 дней, общая кровопотеря колеблется от 40 до 80 мл. В репродуктивном возрасте АМК составляет 10 - 30%, в перименопаузе достигает 50%. АМК являются одной из основных причин железодефицитных анемий, снижают работоспособность и качество жизни женщин. АМК занимают 2-е место среди причин госпитализации женщин в гинекологические стационары, служат показанием для 2/3 производимых гистерэктомий и аблаций эндометрия. Причины возникновения

Причины АМК имеют возрастные особенности.  У молодых девушек АМК чаще связаны с наследственными нарушениями системы гемостаза и инфекциями. Приблизительно 20% подростков и 10% женщин репродуктивного возраста с обильными менструациями  имеют  заболевания крови (коагулопатии), такие как болезнь Виллебранда, тромбоцитопения, реже острую лейкемию, а также заболевания печени.

В репродуктивном возрасте среди причин АМК можно выделить органические нарушения эндо- и миометрия (субмукозная миома матки, аденомиоз, полипы, гиперплазия и рак эндометрия), а также неорганическая патология (нарушения свертывающей системы крови, внутриматочные устройства, хронический эндометрит, овуляторная дисфункция, прием лекарственных препаратов - некоторые антибиотики, антидепрессанты, тамоксифен, кортикостероиды). Во многих случаях причиной являются эндокринопатии и нервно-психическое напряжение (например, синдром поликистозных яичников, гипотиреоз, гиперпролактинемия, ожирение, анорексия, резкая потеря веса или экстремальные спортивные тренировки). Кровотечения «прорыва» на фоне приема гормональных препаратов чаще наблюдаются у курящих женщин, что связывают со снижением уровней  стероидов в кровотоке из-за усиления их  метаболизма в печени.В перименопаузе АМК возникают на фоне ановуляции и различной органической патологии матки. С возрастом увеличивается вероятность злокачественных поражений эндо- и миометрия. Диагностика аномального маточного кровотечения

Осмотр гинеколога-эндокринолога, оценка жалоб больных. Многие женщины неправильно интерпретируют величину кровопотери во время менструации. Так, например, 50% женщин с нормальной менструальной кровопотерей обращаются с жалобами на усиленные кровотечения. С целью уточнения наличия АМК пациентке задаются следующие вопросы:

     Необходимо лабораторное обследование на наличие анемии, патологии гемостаза. Трансвагинальное УЗИ органов малого таза  рассматривается,  как диагностическая процедура 1-й линии для оценки состояния эндометрия. Высокую диагностическую значимость имеет соногистерография,  проводится при недостаточной информативности трансвагинального УЗИ для  уточнения очаговой внутриматочной патологии.

Гистероскопия и биопсия эндометрия продолжает рассматриваться как «золотой» стандарт диагностики внутриматочной патологии,  в первую очередь для исключения предраковых поражений и рака эндометрия. Рекомендуется при подозрении на патологию эндометрия,  наличии факторов риска рака  тела матки (ожирении,  СПКЯ, сахарном диабете, отягощенном семейном анамнезе по раку толстого кишечника), у  пациенток с АМК после 40 лет.  

МРТ рекомендуется проводить при наличии множественной миомы матки для уточнения топографии узлов перед планируемой миомэктомией, эмболизацией маточных артерий, ФУЗ-аблацией, а также при подозрении на аденомиоз или в случаях плохой визуализации полости матки для оценки состояния эндометрия.

13. Посткастрационныйсиндром.Клиника.Диагностика. Лечение

Постовариоэктомический (посткастрационный) синдром - комплекс патологических нервно-психических, вегетативно-сосудистых и обменно-эндокринных симптомов, возникающий после одномометного выключения функции яичников (тотальная овариэктомия, гибель фолликулярного аппарата после облучения) у женщин репродуктивного возраста.

Патогенез: связан с резким выключением функции половых желез и снижением уровня эстрогенов; в ответ на выключение обратной связи между гонадотропинами и половыми стероидами происходит повышение секреции гонадотропинов. Повышение гипоталамо-гипофизарной активности охватывает не только гонадотропную функцию, но и продукцию других тропных гормонов - ТТГ, АКТГ. Нарушается также функция периферических эндокринных желез (надпочечников, щитовидной железы).

Клиника: симптомы обычно возникают через 2-3 недели после овариэктомии и достигаются полного развития спустя 2-3 мес и более. В первые 2 года после операции у большинства женщин преобладают нейровегетативные нарушения, в последующие годы возрастает частота обменно-эндокринных нарушений, нейровегетативные нарушения уменьшаются, психо-эмоциональное расстройство сохраняется длительное время.

Клинические симптомы:

1) "приливы" - частота их колеблется от 1 до 30 в сутки

2) головная боль постоянная или приступообразная, локализуется в затылочной или в височной области

3) гипертензия

4) сердцебиения, боли в области сердца, ИБС, дисгармональная кардиопатия

5) ожирение, гиперхолестеринемия, гипергликемия

6) остеопороз, изменение кожного и волосяного покрово

7) гепатохолецистит и др.

8) изменения психики, плаксивость, раздражительность, чувство тревоги, ухудшение памяти

9) пародонтоз

10) атрофический кольпит

11) глаукома с тяжелым прогрессирующим течением.

Диагностика: основана на данных анамнеза и характерных клинических проявлениях.

Лечение: проводится поэтапно с учетом возраста, экстрагенитальной патологии, объема оперативного вмешательства, направлено на нормализацию функции головного мозга

1) не медикаментозная терапия: ЛФК, водные процедуры, УФО, шейно-лицевая ионогальванизация с раствором брома

2) медикаментозная не гормональная терапия: седативные, транквилизаторы, нейролептики, витамины В1, В6, С, РР в сочетании с 2% раствором новокаина.

3) медикаментозная гормональная терапия:

а) молодые женщины должны получать данный вид терапии до периода естественной менопаузы, применяя эстрогены и гестагены в циклическом режиме или комбинированные эстроген-гестагенные препараты. Лечение проводится прерывистыми циклами в 2-3 недели с последующими 10-и дневными перерывами

б) женщинам более старшего возраста рекомендуется сочетанное применение эстрогенов и андрогенов в соотношении 1:20 или 1:50.няется длительное время. годы возрастает часто

14. Грудное вскармливание, влияние на здоровье матери и ребенка. Принципы грудного вскармливанияВ родильном зале в течение первого получаса после рождения в отсутствие противопоказаний, связанных с осложнениями родов, целесообразно прикладывать новорожденного к груди матери. Раннее прикладывание к груди и грудное вскармливание способствуют более быстрому становлению нормальной микрофлоры кишечника, Повышению неспецифической защиты организма новорожденного, становлению лактации и сокращению матки у матери. После прикладывания ребенка к груди его передают под наблюдение неонатолога.

Состав грудного молока. Секрет молочных желез, выделяющийся в первые 2—3 дня после родов, называется молозивом, секрет, выделяющийся на 3—4-й день лактации, — переходным молоком, которое постепенно превращается в зрелое грудное молоко.

Изначально было разработано всего 10 принципов грудного вскармливания по ВОЗ, которые продолжают быть актуальны и сегодня.

Первый — совместное пребывание после родов Первый из них рекомендует не разлучать мать и дитя после родов и обеспечить им круглосуточное совместное проживание. Это способствует спокойствию как мамы, так и малыша, а также облегчает адаптационный период для них.

Второй – раннее прикладывание к груди Первое кормление обязательно происходит в первый час после рождения ребенка. В это время вырабатывается только несколько капель молозива, но они содержат мощную дозу веществ, необходимых для иммунной защиты малыша, и полезных бактерий, заселяющих его стерильный кишечник.

Третий – правильное прикладывание Необходимо с первых часов научиться правильно прикладывать ребенка к груди, чтобы избежать проблем в дальнейшем. Неправильное прикладывание не только может спровоцировать появление трещин на сосках, но и стать причиной колик и недостаточного насыщения малыша, так как вместе с молоком он будет захватывать и воздух.

Четвертый – отказ от заменителей груди Полный отказ от бутылочек и пустышек. Молоко из бутылочки достается ребенку гораздо легче, чем грудное – там приходится постараться, чтобы добыть его. Познакомившись с бутылочкой, дети часто отказываются от груди, чтобы получать более легкое молоко. Пустышки, как замена кормления, также сбивает настройку лактации, ребенок не наедается, так как его реже прикладывают к груди.

Пятый – кормление по требованию Очень важно отказаться от привычного "режимного" кормления, когда допускался "шаг в сторону" не больше чем на 15 минут. Это снижало выработку молока и способствовало нервозности ребенка и мамы. Оптимальный режим кормления, согласно рекомендациям ВОЗ – исключительно по требованию ребенка. Это помогает наладить лактацию и в результате грудничок получает ровно столько молока, сколько ему необходимо, а вместе  с ним жизненно важные материнское тепло и близость, необходимые для эмоционального формирования. Кроме того, кормление по требованию улучшает качество молока и снижает риск развития лактостаза.
Шестой – не отнимать грудь у крохи Кормление должно продолжаться до тех пор, пока малыш сам не выпустит грудь. Прерывание кормления негативно сказывается как на физическом, так и на эмоциональном состоянии ребенка. Кроме того, это приводит к тому, что ребенок не дополучает полезное "заднее" молоко, которое отличается повышенной калорийностью.

Седьмой – не допаивать Ребенок в первые полгода должен находиться исключительно на груди, без допаивания. Ведь материнское молоко на 88 процентов состоит из воды. Вода нарушает микрофлору желудка и кишечника. Кроме того, она создает иллюзию сытости, и кроха меньше ест. Допаиванияразрешены исключительно в медицинских целях и в особых случаях. Например, если у ребенка риск обезвоживания из-за высокой температуры или рвота.

Восьмой – прикорм вводится только после 6 месяцев До полугода малыш получает 100% необходимых питательных веществ из материнского молока. От 6 месяцев до года – 75%, а с года до двух лет – 25%. Этот пункт – одна из важнейших рекомендаций ВОЗ о грудном вскармливании. Поэтому раннее введение прикорма совершенно лишено смысла – все нужное ребенку он уже получил. Ранний прикорм – до 6 месяцев – был очень популярен в советские времена. Тогда рекомендовалось вводить дополнительные продукты уже в возрасте 2-3 месяцев. Однако это негативно сказывается на пищеварении ребенка, так как его кишечник еще не приспособлен для переваривания такой сложной еды. Пищеварительная система грудничка еще не готова переваривать что-то менее адаптированное, чем мамино молоко.

Девятый – моральная поддержка мамы Важна поддержка молодой матери, ее уверенности в своих силах, поощрение грудного вскармливания. Многие женщины не уверены в том, что смогут кормить ребенка грудью, что у них получится и хватит молока. Некомпетентность медицинских работников или родственников и знакомых, которые не оказывают им должной поддержки или даже предлагают докармливать ребенка смесью, вместо того, чтобы наладить ГВ, часто становятся причиной отказа от кормления грудью.

Десятый – отказ от мазей для сосков Рекомендуется отказаться от мазей и кремов для сосков. Они часто придают им неприятный вкус или запах, из-за чего ребенок может отказаться от груди. Кроме того, их безопасность нельзя назвать абсолютной. Также лучше отказаться от частого мытья груди, особенно, с мылом. Это смывает защитный жировой слой и приводит к трещинам и повреждениям соска. Для соблюдения гигиены достаточно ежедневного принятия душа или ванны. Если же на сосках появились трещины, причина – в неправильном прикладывании малыша. В этом случае нужно решить эту главную проблему.

Одиннадцатый - кормим ночью Сохранение ночных кормлений, необходимых для поддержания лактации. Именно в ночной период происходит наиболее интенсивная выработка гормона, отвечающего за лактацию. Если в это время поддержать его кормлением, то молоко не уйдет слишком рано.

Двенадцатый - отказ от сцеживаний Сцеживая молоко, женщина вводит свой организм в заблуждение – ему кажется, что все это молоко съедает ребенок и начинает вырабатывать столько, чтобы он наедался. То есть в результате сцеживания молока становится еще больше.

15. Анемия и беременность.Лечение.Осложнения беременности

Во время беременности увеличиваются объем циркулирующей крови и его составляющие — объем плазмы и объем эритроцитов, причем объем плазмы возрастает больше, чем объем эритроцитов. Происходит разведение эритроцитов в большом количестве жидкости, относительное уменьшение их числа при абсолютном увеличении объема плазмы. Это состояние называется гидремией и не является анемией, хотя наблюдается закономерное снижение показателей красной крови. Однако у беременных часто развивается истинная анемия. Анемия, диагностируемая в ранние сроки беременности, обычно возникает до ее наступления. Анемия, связанная с беременностью, развивается во второй ее половине.

Клиническая картина и диагностика. Часто больные с анемией не предъявляют никаких жалоб. Однако могут наблюдаться слабость, одышка, головокружение, обмороки. Нередко появляются трофические изменения, связанные с дефицитом в организме ферментов, содержащих железо: выпадение волос, ломкость ногтей, трещины в углах рта. В крови при анемии выявляют уменьшение содержания гемоглобина (115 г/л и менее), количества эритроцитов (менее 3,7-Ш12/л, цветной показатель 0,85 и ниже), уровня железа сыворотки крови (менее 10 ммоль/л). Диагноз истинной анемии (а не гидремии беременных) подтверждается при обнаружении в мазке крови измененных эритроцитов — пойкилоцитов и анизоцитов. Различают анемию легкой, средней и тяжелой степени. При анемии легкой степени содержание гемоглобина в крови составляет 90—115 г/л, при средней степени тяжести — 80—90 г/л и при тяжелой анемии — менее 80 г/л.

Лечение . В лечении анемии у беременных важное значение имеет диета. Женщине следует потреблять не менее 120 г белка в день. Из мяса всасывается 6 % железа, а из растительной пиши — только 0,2 %. Анемию лечат препаратами железа, которые принимают внутрь в таблетках или капсулах. Внутривенное или внутримышечное введение препаратов железа не имеет преимуществ, но может привести к тяжелым осложнениям. Феррокаль и ферроплекс следует принимать в больших дозах — по 2 таблетки 3—4 раза в день. Конферон содержит в 4 раза больше железа, поэтому его назначают в меньших дозах — 1 капсула 3 раза в день. Тардиферон — препарат пролонгированного действия, его рекомендуется принимать по 1 таблетке 2 раза в день. Лечение анемии длительное и не предполагает быстрого достижения эффекта. Содержание гемоглобина в большинстве случаев увеличивается к концу 3-й недели лечения, нормализация этого показателя происходит еще позже — через 9—10 нед, но самочувствие больной улучшается быстро. Очень важно, добившись выздоровления беременной, не прекращать лечения в течение 3 мес, так как предстоят роды с неизбежной кровопотерей, длительный период кормления ребенка грудью, что может вызвать рецидив анемии. Если во время беременности излечения анемии добиться 3 56 не удалось, то после родов необходимо ежегодно в течение 1 мес принимать железосодержащие препараты. Лечение железодефицитной анемии проводят преимущественно амбулаторно, только в тяжелых случаях требуется госпитализация. У беременных, помимо железодефицитной анемии, могут наблюдаться и анемии другой природы: мегалобластная (витамин В^- или фолиеводефицитная), гипо- и апластическая (вследствие угнетения костномозгового кроветворения), гемолитическая (врожденная или приобретенная аутоиммунная). Для их выявления необходимо обследование в специализированных лечебных учреждениях. После получения результатов назначают адекватную терапию.

16. Опишите виды акушерских операции

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ (ГИСТЕРОТОМИЯ) - это хирургическая операция, при которой извлекают плод и плаценту путем рассечения передней брюшной стенки и матки с последующим их восстановлением.ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

• 
  ПОЛНОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ
  
• 
  ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ ОТСЛОЙКА ПЛАЦЕНТЫ
  

НЕСОСТОЯТЕЛЬНЫЙ РУБЕЦ НА МАТКЕ (ДВА И БОЛЕЕ РУБЦА
НАЛОЖЕНИЕ АКУШЕРСКИХ ЩИПЦОВ – ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ С ЦЕЛЬЮ ИЗВЛЕЧЕНИЯ ПЛОДА ЧЕРЕЗ ЕСТЕСТВЕННЫЕ РОДОВЫЕ ПУТИ ПОКАЗАНИЯ

• 
  ОСТРАЯ ГИПОКСИЯ ПЛОДА
  
• 
  СЛАБОСТЬ ПОТУГ
  
• 
  ТЯЖЁЛЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ГЕСТАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
  

ОПЕРАЦИЯ НАЛОЖЕНИЯ ЩИПЦОВ ПРОВОДИТСЯ ДЛЯ ИСКЛЮЧЕНИЯ ПОТУГ ПОД ОБЩИМ ОБЕЗБОЛИВАНИЕМ

• 
  ВАКУУМ-ЭКСТРАКЦИЯ ПЛОДА- ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ С ЦЕЛЬЮ ИЗВЛЕЧЕНИЯ ПЛОДА ЧЕРЕЗ ЕСТЕСТВЕННЫЕ РОДОВЫЕ ПУТИ ОСТРАЯ ГИПОКСИЯ ПЛОДА
  
• 
  СЛАБОСТЬ ПОТУГ
  
• 
  ТЯЖЁЛЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ГЕСТАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
  

ОПЕРАЦИЯ ВАКУУМ-ЭКСТРАКЦИИ ПЛОДА ПРОВОДИТСЯ ПРИ УЧАСТИИ РОЖЕНИЦЫ И ДОПОЛНЯЕТ ПОТУГИ.

МЕНЕЕ ТРАВМАТИЧНАЯ ОПЕРАЦИЯ, ЧЕМ НАЛОЖЕНИЕ АКУШЕРСКИХ ЩИПЦОВ, ОДНАКО ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ ВСТРЕЧАЕТСЯ ЧАЩЕ
СИМФИЗИОТОМИЯ- ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ ВО ВТОРОМ ПЕРИОДЕ С ЦЕЛЬЮ УВЕЛИЧЕНИЯ ВСЕХ РАЗМЕРОВ КОСТНОГО ТАЗА

17. Показания к операцию кесарево сечение

Показания для кесарева сечения:

Кесарево сечение выполняется обязательно и экстренно, если:

1. 
   есть опасность для жизни плода:
   замедление сердцебиения плода или изменяющаяся частота сердечных сокращений в родах, выделение мекония в процессе родов при разорвавшемся плодном пузыре, выпадение пуповины;
   
2. 
   есть опасность для жизни матери:
   массивное кровотечение, резкое нарастание показаний артериального давления;
   
3. 
   есть механические препятствия для рождения ребенка:
   узость родовых путей матери и/или слишком крупные размеры плода. Размеры таза матери измеряются при постановке на учет в женскую консультацию; если у женщины обнаружен тот или иной вид сужения таза, ведется тщательный контроль за предполагаемыми размерами плода, и тактика ведения родов строится с учетом соответствия размеров родовых путей матери и головы плода;
   
4. 
   слабость родовой деятельности:
   отсутствие нарастания силы схваток и соответствующего продвижения ребенка по родовым путям, не поддающаяся медикаментозной коррекции.
   

Кесарево сечение чаще всего выполняется, если:

1. 
   предыдущие роды выполнялись путем кесарева сечения.
   Но это далеко не обязательно; сейчас во многих роддомах можно родить самостоятельно после кесарева сечения;
   
2. 
   есть предлежание плаценты:
   ситуация, при которой к внутреннему зеву («выходу из матки») предлежит не голова или тазовый конец плода, а плацента;
   
3. 
   у плода не головное предлежание(тазовое, поперечное положение плода).
   Отмечу, что пару десятилетий назад тазовое предлежание не являлось показанием к операции кесарево сечение; в настоящее время в Российских нормативных документах показанием к операции является вес плода менее 2500г и более 3600г при тазовом предлежании;
   
4. 
   в полости малого таза матери есть крупные опухоли/кисты;
   
5. 
   у матери к моменту родов обострился генитальный герпес и/или аногениальные бородавки(кондиломы):
   т.е. имеются герпетические высыпания или массивные папилломы на половых органах;
   
6. 
   у матери есть негинекологические серьезные проблемы со здоровьем:
   артериальная гипертензия, диабет, проблемы с сетчаткой и т.д.;
   
7. 
   в результате родов на свет появятся тройняшки и большее количество плодов;
   
8. 
   у матери есть ВИЧ-инфекция:
   тогда роды путем кесарева сечения уменьшают вероятность заражения ребенка (при определенных условиях возможны естественные роды, см. ниже).
   

18. Экстренные и плановые показания к операцию кесарево сечения во время беременности

Плановое кесарево сечение – это заранее запланированное оперативное мероприятие, назначаемое беременным, имеющим противопоказания к естественномуродоразрешению. Операция назначается, когда присутствуют абсолютные показания для ее проведения. Вопрос о необходимости родоразрешения именно таким способом решается гинекологом предварительно. Показания для планового проведения кесарева сечения Хоть родоразрешение посредством кесарево проводится часто, подобную операция нельзя считать нормой, потому как назначается она при наличии определенных показаний, которых достаточно много:

• Неправильное плацентарное предлежание;

• Наличие рубца, J или T-образного разреза на маточной стенке;

• При предшествующем корпopaльном кесаревом или при наличии более двух кесаревых в прошлом;

• Чересчур крупный плод или узкий таз;

• Любое хирургическое вмешательство в матку вроде миомэктомии, гистеротомии или резекции является показанием к плановому кесареву сечению;

• ВИЧ, гeнитaльнаягepпeсвирусная инфекция, проявившаяся меньше чем за полтора месяца до родов;

Экстренным кесаревым сечением считается операция, проводимая, когда в ходе естественных родов возникли осложнения, угрожающие здоровью матери или ребёнка. При экстренном КС разрез делается обычно вертикально. Возможные причины:

• Клинически узкий таз (несоответствие размеров таза размерам плода, выявленное в родах);

• Слабость родовой деятельности или полное её прекращение;

• Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (прекращается снабжение плода кислородом и возможно смертельно опасное кровотечение);

• Угрожающий и начинающийся разрыв матки;

• Выпадение пуповины;

• Состояние агонии или смерть матери при живом плоде;

• Острая гипоксия плода.

19. Условия к операцию кесарево сечение

Плановым кесаревым сечением является операция, показания для проведения которой определены до разрешения беременности. В эту же категорию входит кесарево сечение по желанию. При плановом КС разрез делается горизонтально. Показаниями являются: Анатомически узкий таз II и III степени Предлежание плаценты — плацента располагается над шейкой матки, закрывая пути выхода для ребёнка. Или же у женщины наблюдается краевое предлежание плаценты Механические препятствия, мешающие проведению естественных родов, например, миома в области шейки матки Неполноценный рубец на матке (кесарево сечение в анамнезе, миомэктомия, перфорация во время аборта и т.д.) Заболевания, не связанные с беременностью, при которых естественные роды представляют угрозу для здоровья матери (заболевания сердечно-сосудистой системы, почек; отслойка сетчатки в анамнезе; выраженное варикозное расширение вен шейки матки, влагалища и вульвы) Осложнения беременности, создающие угрозу жизни матери при родах (тяжёлая преэклампсия, эклампсия) Переломы костей таза и поясничного отдела позвоночника в анамнезе Тазовое предлежание или поперечное положение плода Многоплодная беременность при тазовом предлежании первого плода Генитальный герпес в III триместре беременности (необходимо избежать контакта ребёнка с половыми путями) ВИЧ-инфекция матери, для исключения риска заражения ребенка из-за микротравм при прохождении родовых путей

Экстренным кесаревым сечением считается операция, проводимая, когда в ходе естественных родов возникли осложнения, угрожающие здоровью матери или ребёнка. При экстренном КС разрез делается обычно вертикально. Возможные причины: Клинически узкий таз (несоответствие размеров таза размерам плода, выявленное в родах); Слабость родовой деятельности или полное её прекращение; Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (прекращается снабжение плода кислородом и возможно смертельно опасное кровотечение); Угрожающий и начинающийся разрыв матки; Выпадение пуповины; Состояние агонии или смерть матери при живом плоде; Острая гипоксия плода.

20. Предоперационная подготовка к операцию кесарево сечение

Подготовка к операции кесарева сечения Голодание в предоперационном периоде при плановых операциях в акушерстве.

• 
  Прием твердой пищи запрещают за 6 ч до планового оперативного вмешательства.
  
• 
  Беременные женщины, включая страдающих ожирением, могут пить прозрачные жидкости вплоть до 2 ч до оперативного вмешательства (уровень доказательности 1+, класс рекомендаций А).
  
• 
  При выполнении плановой операции кесарево сечения предпочтение должно быть отдано методам регионарной анестезии.
  
• 
  Антагонисты гистаминовых рецепторов II типа (например, 150 мг ранитидина) или ингибиторы протонной помпы (например, 40 мг омепразола) следует назначить сразу перед сном, а затем утром за 60‑90 мин до индукции анестезии.
  
• 
  Также следует рассмотреть возможное добавление метоклопрамида в дозировке 10 мг перорально к антагонистам гистаминовых рецепторов II типа или ингибиторам протонной помпы.
  

21. Общие принципы реабилитации и ухода после акушерских операции

ПЕРВЫЙ ДЕНЬ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ.

Стол 0: минеральная вода и соки, но без содержание сахара. Режим постельный, но женщина должа переворачиваться сбоку на бок и садиться. К концу суток родильница должна стоять рядом с кроватью (профилактика тромбоэмболических осложнений и пареза кишечника). Назначают антибиотики (ампициллин, гентамицин, нистатин). Ребенку назначают бифидум.

Инфузионная терапия: солевые растворы (ацесоль, хлосоль и т.д.). коллоидные растворы - реополиглюкин, гемодез - 2 флакона по 400 мл.

Обезболивание: однократное введение наркотического анальгетика, анальгин с димедролом.

Витамины парентерально.

Сокращающие средства: окситоцин капельно и внутримышечно 3 раза в день.

Анализ крови и анализ мочи.

ВТОРОЙ ДЕНЬ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ.

Режим 2, стол 1. Надо стоять рядом с кроватью, движения

Гипертоническая клизма, через 15 минут вводят питуитрин или прозерин подкожно.

Обезболивание: анальгин, димедрол.

ТРЕТИЙ ДЕНЬ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ.

Стол 1, можно начинать кормить бульонами, протертыми овощами, можно кусочек мяса. Режим 2-3.

Антибиотики, витамины, сокращающие средства, очистительные клизмы.

На 7 сутки снимают швы. На 11 сутки выписывают. На 10 сутки должно быть закрытие маточного зева.

+ Интервал между беременностями удлиняется, идеальным интервалом после кесарева сечения считается 3 года.

22. Осложнения и тактика ведения родов при поперечном и косом положении плода Оптимальной тактикой при поперечном положении плода является оперативное родоразрешение. Поперечное положение плода встречается в 0,5-0,7% беременностей, причем у первородящих в 10 раз реже, чем у многорожавших женщин. Опасность поперечного положения плода заключается в вероятности развития тяжелых осложнений в родах при неоказании своевременной акушерской помощи: раннего излития вод, выпадения частей плода, разрыва матки, возникновения запущенного поперечного положения плода, гибели плода и матери. К вариантам неправильного расположения плода также относится косое положение, характеризующееся пересечением оси плода и матки под острым углом и размещением одной из крупных частей плода (головки или тазового конца) ниже линии, соединяющей гребни подвздошных костей. Косое положение плода считается переходным – в процессе родов оно может перейти в продольное или поперечное. Позиция при поперечном положении плода определяется по головке: 1-ая позиция - при расположении головки слева, 2-ая позиция – головка определяется справа. Вид позиции зависит от разворота спинки: обращенность спинки к передней стенке матки расценивается как передний вид, к задней – задний вид. При поперечном положении плода также важно учитывать отношение спинки плода ко дну матки.. После отхождения вод и раскрытия маточного зева на 4-5 см при поперечном положении плода может определяться плечико, лопатка, ребра, подмышечная впадина, остистые отростки позвонков, иногда - локоть или кисть ручки. В случае выпадения ручки плода из половой щели в наличии поперечного положения плода не остается сомнений. Риски поперечного положения плода Наличие поперечного положения плода, как правило, не нарушает общего течения беременности. Однако наиболее часто при поперечном положении плода встречается преждевременное излитие околоплодных вод и развитие преждевременных родов. Если поперечному положению плода сопутствует предлежание плаценты, возможно массивное кровотечение. Стремительное отхождение вод нередко приводит к резкому ограничению подвижности плода, вколачиванию плечика во вход таза, выпадению наружу частей плода (ручки, пуповины) и развитию, так называемого, запущенного поперечного положения плода. При выпадении частей плода может произойти восходящее инфицирование с развитием хориоамнионита, разлитого перитонита, сепсиса. Длительный безводный промежуток, продолжающийся 12 и более часов, приводит к острой гипоксии или асфиксии плода. Запущенное поперечное положение плода на фоне нарастающей родовой деятельности грозит разрывом матки. В редких случаях при поперечном положении плода во время родов может произойти самоизворот в головное или тазовое предлежание либо рождение ребеночка сдвоенным туловищем. Такой исход родов является исключением и возможен в случае сильных схваток, глубокой недоношенности плода или при мертвом плоде.

Тактика ведения родов при поперечном положении плода На сроке до 34–35 недель гестации косое или поперечное положение плода считается неустойчивым, поскольку может самостоятельно измениться на продольное. Методика наружного поворота на головку - изменения поперечного положения плода с помощью наружных приемов настоящее время практически не используется. Это связано с малой эффективностью поворота, поскольку при неустраненных причинах плод зачастую вновь принимает поперечное положение. В ряде случаев наружный поворот может закончиться тяжелыми последствиями: отслойкой плаценты, разрывом матки, гипоксией плода. Оптимальным методом родоразрешения пациенток с поперечным положением плода служит плановое кесарево сечение. Абсолютными показаниями к оперативному родоразрешению является переношенная беременность, факт наличия предлежания плаценты, преждевременного отхождения околоплодных вод, рубцов на матке, развитие гипоксии плода. При запущенном поперечном положении плода с выпадением его ручки или пуповины, недопустимо вправление выпавших частей.

Беременной назначают корригирующую гимнастику с 32-недельного срока

При поперечном положении плода нет разделения околоплодных вод на передние и задние, поэтому часто наблюдается несвоевременное излитие околоплодных вод. Это осложнение может сопровождаться выпадением петель пуповины.

Лишенная околоплодных вод матка плотно облегает плод, формируется запущенное поперечное положение.

При хорошей родовой деятельности плечико все глубже опускается в полость таза. Нижний сегмент перерастягивается, контракционное кольцо (граница между телом матки и нижним сегментом) поднимается вверх и занимает косое положение. Появляются признаки угрожающего разрыва

При слабой родовой деятельности на фоне излитая околоплодных вод роды останавливаются, происходит восходящее инфицирование. Затяжное течение родов приводит к гибели плода, при этом, если матка станет очагом генерализованной инфекции, то необходимо ее удаление.

В настоящее время единственным способом родоразрешения при поперечном положении плода, обеспечивающим жизнь и здоровье матери и ребенка, является операция кесарева сечения. В случае запущенного поперечного положения мертвого плода роды заканчиваются плодоразрушающей операцией.
23. Определение анатомического и клинического узкого таза

Анатомически узким тазом считают такой таз, в котором все размеры или хотя бы один из них уменьшен по сравнению с нормой на 1, 5см и более. Основным критерием оценки сужения таза принято считать величину истинной конъюгаты6 если она 10 см и менее, то таз является узким

КЛАССИФИКАЦИЯ.