Ссс. 1. Гипертоническая болезнь. Определение. Факторы, способствующие развитию болезни. Клинико патогенетические формы. Классификация. Патоморфология. Клиника. Диагностика. Течение и исходы, профилактика
 Скачать 1.22 Mb.
|
ЖалобыЖалобы возникают при значительном увеличении градиента давления между левым предсердием и левым желудочком и нарастании лёгочной гипертензии. ОдышкаОдышка при физической нагрузке обусловлена наличием лёгочной гипертензии и неспособностью сердца увеличить сердечный выброс. При этом сначала нарастает давление в левом предсердии, а затем - в малом круге кровообращения. Фиксированный ударный объём из-за сужения митрального отверстия приводит к компенсаторному увеличению ЧСС, что также способствует нарастанию давления в левом предсердии и лёгочных венах. В дальнейшем (при прогрессировании стеноза митрального отверстия) одышка возникает при меньших нагрузках. Следует помнить, что больные могут подсознательно ограничивать физическую активность, адаптируясь к определённому образу жизни, поэтому жалобы на одышку могут отсутствовать даже при несомненной лёгочной гипертензии. При развитии сопутствующей недостаточности трёхстворчатого клапана лёгочная гипертензия снижается и состояние больных несколько улучшается. Приступы удушьяУдушье (сердечная астма, пароксизмальная ночная одышка) возникает в результате застоя крови в малом круге кровообращения при положении больного лёжа как проявление интерстициального отёка лёгких и резкого увеличения давления крови в сосудах малого крута кровообращения. КровохарканьеКровохарканье (гемофтиз) - следствие увеличенного давления в лёгочных капиллярах и пропотевания плазмы и эритроцитов в просвет альвеол. Повышенная утомляемостьПовышенная утомляемость - достаточно частая жалоба. Её причинами могут быть фиксированный сердечный выброс (количество выбрасываемой в аорту крови не увеличивается в ответ на физическую нагрузку), повышенное сопротивление лёгочных сосудов, а также недостаточное снабжение мышц кислородом, обусловленное вышеперечисленными причинами. Охриплость голосаОхриплость голоса (симптом Ортнера) может возникать в результате сдавления возвратного гортанного нерва увеличенным левым предсердием либо увеличенным стволом лёгочной артерии. Этот симптом может быть преходящим. СердцебиениеСердцебиение может быть проявлением синусовой тахикардии, пароксизма наджелудочковых экстрасистол или фибрилляции предсердий (при выраженном стенозе митрального отверстия выявляют более чем у 50% больных). Боль в грудной клеткеБоль в грудной клетке (не частый симптом) может появляться в результате выраженного растяжения ствола лёгочной артерии при развитии лёгочной гипертензии либо из-за ишемии миокарда (при сопутствующем атеросклерозе венечных артерий). Тошнота, рвота, боли в правом подреберьеТошнота, рвота, боли в правом подреберье характерны для поздней стадии заболевания, когда развиваются застойные явления в большом круге кровообращения (застой в сосудах печени, желудка). ТромбоэмболияТромбоэмболия (частое осложнение) может проявиться инсультом, признаками эмболии артерий конечностей, внутренних органов или инфарктом миокарда с появлением соответствующих жалоб. Чаще тромбоэмболия возникает при постоянной форме фибрилляции предсердий либо при нестабильности синусового ритма, а также у пожилых людей. Источник эмболии - тромбы, расположенные в левом предсердии или его ушке. Осмотр больного с митральным стенозомХарактерный внешний вид больного с митральным стенозом при развитой картине заболевания (т.е. при наличии выраженной лёгочной гипертензии) - "митральное лицо", для которого характерны синюшность губ и яркий румянец щёк. Эти проявления возникают в результате низкого сердечного выброса, сужения сосудов большого круга кровообращения и выраженной лёгочной гипертензии. При выраженной лёгочной гипертензии можно увидеть пульсацию во III-IV межреберье слева от грудины (пульсация выходных трактов правого желудочка), а также пульсацию в эпигастральной области, усиливающуюся на высоте вдоха (что также обусловлено выраженной гипертрофией правого желудочка). При декомпенсации наблюдают признаки хронической правожелудочковой недостаточности (см. "Сердечная недостаточность"). При возникновении стеноза митрального отверстия в детском возрасте отмечают отставание в физическом развитии и развитие сердечного горба. ПальпацияПальпация периферического пульса на лучевых артериях может выявить нерегулярность сердечного ритма (экстрасистолия, фибрилляция предсердий). Симптом Савельева-Попова (обнаруживают крайне редко) характеризуется асимметрией пульса на лучевых артериях: происходит снижение амплитуды пульсовой волны на левой лучевой артерии по сравнению с правой из-за сдавления левой подключичной артерии увеличенным левым предсердием. В положении больного на левом боку (особенно при задержке дыхания в фазе выдоха) можно выявить диастолическое дрожание в области верхушечного толчка (ранее этот признак называли симптомом "кошачьего мурлыканья"). При выраженной лёгочной гипертензии пальпаторно отмечают акцент II тона во II межреберье слева от грудины. Также на верхушке сердца пальпаторно можно выявить усиление I тона (при достаточной упругости створок митрального клапана). При стенозе митрального отверстия наблюдают также симптом "двух молоточков" - усиленный I тон на верхушке сердца ощущается основанием ладони (первый "молоточек"), усиленный II тон во II межреберье слева от грудины - ощущаемый концевыми фалангами пальцев (второй "молоточек"). При застое в большом круге кровообращения (правожелудочковой недостаточности) пальпируется увеличенная печень. Аускультация сердца при стенозе митрального отверстия Характерный признак стеноза митрального отверстия - усиленный ("хлопающий") I тон. Он возникает из-за колебаний упругих (уплотнённых) створок митрального клапана в момент их закрытия. Однако при выраженных фиброзных изменениях, кальцинозе створок, их деформации усиление I тона может исчезать в результате ограничения подвижности створок. "Щелчок" (тон) открытия митрального клапана легче выслушать при помощи фонендоскопа также в проекции митрального отверстия. Следует помнить, что чем раньше в диастолу появляется тон открытия митрального клапана, тем более выражен стеноз митрального отверстия. Тон открытия митрального клапана отсутствует при выраженном фиброзе и кальцинозе створок митрального клапана. При наличии лёгочной гипертензии выслушивается акцент II тона над лёгочной артерией. Усиленный I тон, усиленный II тон и тон открытия митрального клапана образуют ритм "перепела" - патогномоничный аускультативный признак стеноза митрального отверстия. Диастолический шум в проекции митрального клапана и на верхушке сердца можно лучше выслушать при помощи стетоскопа в положении пациента на левом боку при задержке дыхания в фазе выдоха. Шум низкочастотный, имеет убывающий характер. Следует помнить, что: 1) диастолический шум усиливается после физической нагрузки; 2) чем он продолжительнее, тем более выражен стеноз. Однако шум может укорачиваться и даже отсутствовать при низком сердечном выбросе. Незначительный стеноз митрального отверстия также может характеризоваться отсутствием этого шума (что бывает крайне редко). Диастолический шум возникает сразу после тона открытия митрального клапана (в протодиастоле) и обычно указывает на значительный градиент давления, тогда как пресистолический шум, выявляемый при синусовом ритме, обычно характерен для меньшей выраженности митрального стеноза. Диастолический шум недостаточности клапана лёгочной артерии (шум Грэма Стилла) имеет высокочастотный убывающий характер, выслушивается во II межреберье слева от грудины и возникает вследствие расширения фиброзного кольца только при развитии выраженной лёгочной гипертензии. Шум проводится во II-III межреберье слева от грудины. Он может исчезать (полностью или частично) при уменьшении лёгочной гипертензии (вследствие развития недостаточности трёхстворчатого клапана) и устранении стеноза митрального отверстия хирургическим путём. Систолический "клик" (короткий высокочастотный звук) во II межреберье слева от грудины иногда выслушивается при выраженной лёгочной гипертензии и расширении ствола лёгочной артерии. Систолический шум, выслушиваемый на верхушке сердца, при стенозе митрального отверстия может свидетельствовать о митральной (сопутствующей) или недостаточности трёхстворчатого клапана (как осложнении стеноза митрального отверстия либо при органическом поражении трёхстворчатого клапана). Усиление систолического шума на высоте вдоха и ослабление его при форсированном выдохе характерны для недостаточности трёхстворчатого клапана (симптом Риверо-Карвалло). При так называемом афоничном стенозе митрального отверстия не обнаруживают каких-либо аускультативных признаков сужения митрального отверстия из-за выраженных изменений створок митрального клапана (например, кальциноза), резкого ограничения подвижности створок. Трудности в выявлении аускультативных признаков стеноза митрального отверстия также могут быть связаны с тахикардией (синусовая тахикардия, фибрилляция предсердий), выраженной недостаточностью трёхстворчатого клапана, значительной дилатацией правого желудочка (поворот сердца по часовой стрелке правым желудочком вперёд и смещение левого желудочка назад), сниженным сердечным выбросом. При устранении выраженной сердечной недостаточности аускультативные признаки стеноза митрального отверстия могут проявиться более отчётливо. Диагностика При выслушивании сердца определяется диастолический шум. Шум образуется, когда кровь в диастолу через суженное митральное отверстие течет в желудочек. Шум усиливается после физической нагрузки. На электрокардиограмме находят увеличение левого предсердия и правого желудочка. Рентгенологически определяют изменения в легких. На эхокардиограмме можно увидеть утолщение створок митрального клапана, нарушение их движения, уменьшение размеров предсердно-желудочкового отверстия, отложение солей кальция на створках клапана. Иногда в расширенном правом предсердии находят тромб. Рентгенологическое исследование больного при стенозе митрального отверстия При стенозе митрального отверстия изменения со стороны лёгких характеризуются появлением рентгенологических признаков венозной легочной гипертензии (усиление лёгочного рисунка, расширение корней лёгких, общее помутнение лёгочных полей, расширение вен верхней доли лёгких), наличием линий Керли типа Б (горизонтальные линейные тени в нижних отделах лёгких толщиной 1-2 мм и длиной 10-30 мм, обусловленные утолщением междольковых перегородок из-за скопления жидкости; признак лёгочной гипертензии). При артериальной легочной гипертензии отмечается симптом "ампутации" резко расширенных лёгочных корней с обеднением лёгочного рисунка. В прямой (переднезадней) проекции со стороны сердца обнаруживают выбухание ушка левого предсердия и ствола лёгочной артерии (третьей и второй дуг сердца). Иногда выявляют кальцификацию митрального клапана. В правой косой проекции увеличенное левое предсердие оттесняет контрастированный пищевод кзади (обычно по дуге малого радиуса). Эхокардиография при стенозе митрального отверстия Эхокардиография считается наиболее чувствительным и специфичным неинвазивным методом диагностики стеноза митрального отверстия. Особо важное значение эхокардиография имеет в диагностике "афоничного" стеноза. В двухмерном режиме при стенозе митрального отверстия выявляют утолщённые створки (створку). В диастолу передняя створка митрального клапана приобретает форму купола, паруса, надутого в сторону левого желудочка из-за высокого давления со стороны левого предсердия. При регистрации эхокардиограммы по короткой оси можно подсчитать площадь открытия митрального отверстия планиметрическим методом. Площадь менее 1 см2 считают признаком критического стеноза митрального отверстия. В этом же режиме определяют дилатацию левого предсердия и наличие в нём тромбов. В одномерном режиме выявляют косвенные признаки стеноза митрального отверстия: П-образную форму кривой колебания передней створки митрального клапана, конкордантное смещение задней створки. В допплеровском режиме регистрируют турбулентный диастолический поток в проекции митрального клапана. С помощью специального метода также можно подсчитать площадь митрального отверстия. Показания к хирургическому лечению Лечение при стенозе митрального отверстия Учитывая то, что наиболее часто стеноз митрального отверстия имеет ревматическое происхождение, сохраняет своё значение круглогодичная бициллинопрофилактика инфекций, вызванных бета-гемолитическим стрептококком группы А (см. "Острая ревматическая лихорадка"), а также профилактика инфекционного эндокардита (см. "Инфекционный эндокардит"). При умеренном и выраженном стенозе митрального отверстия необходимо ограничение физической активности. Лекарственное лечение при стенозе митрального отверстия При мерцательной аритмии необходимо попытаться восстановить ритм сердца. В любом случае следует контролировать ЧСС при помощи ЛС (см. "Аритмии и блокады сердца"). При фибрилляции предсердий с частым ритмом желудочков (тахисистолическая форма) назначают сердечные гликозиды, малые дозы бета-адреноблокаторов, блокаторы медленных кальциевых каналов типа верапамила или амиодарон. При сердечной недостаточности назначают диуретики, ингибиторы АПФ. Сердечные гликозиды при митральном стенозе противопоказаны. Подробнее об этом см. "Сердечная недостаточность". Пациентам, перенёсшим тромбоэмболию любой локализации, назначают антикоагулянты в течение 1 года. |