хирургия. 1. грыжи живота. Определение,этиология,патогенез,классификация,составные части грыжи, строение грыжевого мешка

• Название: 1. грыжи живота. Определение,этиология,патогенез,классификация,составные части грыжи, строение грыжевого мешка
• Дата: 30.07.2021
• Размер: 265.28 Kb.
• Имя файла: хирургия.docx
• Тип: Документы; #225824
• страница: 5 из 8

ОПУХОЛИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ:

ИНСУЛИНОМА:

          Функционально активная

          Нефункциональная

Одиночные находятся в теле и хвосте. Чаще болеют женщины.

Клиника:

o    Слабость, потливость

o    Нервное возбуждение

o    Парестезии ( после физического или психического напряжения натощак )

o    Внезапные потери сознания

o    Судороги

o    Непроизвольные акты мочеиспускания, дефекации

o    Триада Випля -> приступ после

1)         После физического, психического напряжения

После сна

После голодания

2)         Падение ГЛЮ до 2,7 ммоль/л

3)         Быстрое купирование концентрации ГЛЮ при приеме сахара, конфет

Диагностика:

1)         Лабораторные исследования

o    Уровень инсулина

o    Уровень С-пептида

2)         УЗИ

3)         КТ

4)         Целиакография

5)         Пробы:

o    Голодание в течение 12 часов – на этом фоне определяется динамика ГЛЮ

Оперативное лечение:

  Энуклеация узла + адекватный дренаж

  Резекция поджелудочной железы вплоть  до панкреатодуоденоэктомии при рассеянной инсулиноме

Контринсулярные препараты:

          Адреналин,

          Эфедрин

ГЛЮКАГОНОМА:

1)         Ведущие симптомы

          Диарея с розеолезно-паппулезной сыпью

          Глоссит, гингивит

          Кахексия

          Анорексия

Лечение -> соматостатин

ГАСТРИНОМА ( УЛЬЦЕРОГЕННАЯ АДЕНОМА ):

   Гиперсекреция желудочного сока ( до нескольких литров )

   ↑ соляной кислоты -> образование язв в ЖКТ

   Способна к метастазированию ( метастазы гормонпродуцирующие ) в: печнь, надпочечники, сальник, легкие.

Чаще развивается в 35-40 лет у мужчин. Проявляется неподдающимися лечению язвенными болезнями.

Диагностика:

1)         Эндоскопическое исследование

2)         Рентгенлогическое исследование

3)         УЗИ

4)         Лабораторные исследования  ( гастрин ↑ в 10 раз )

Лечение:

1)         Хирургическое ( панкреорезекция + удление желудка )

( могут быть обнаружены карциноиды в поджелудочной железе и оюнаружила их Дерижанова ).

 

1.Острая непроходимость кишечника. Этиология,патогенез,классификация.

Обтурационная кишечная непроходимость возникает при

          закупорке просвета кишки опухолями, исходящими из стенки кишки,

          Рубцовыми сужениями просвета кишечника после заживления язв или хирургических вмешательств,

          желчными камнями, перфориро­вавшими стенку желчного пузыря и кишки;

          копролитами,

          клубками аскарид;

          проглоченными инородными телами.

          вследствие закрытия просвета кишки извне при сдавлении ее спайками, опухолями или боль­шими кистами, исходящими из соседних органов.

Странгуляционная непроходимость кишечника с нарушением кровообращения в сосудах брыжейки возникает в результате

          заво­рота кишечной петли вокруг своей оси

          образования узла между несколькими петлями кишок

          ущемления кишечных петель в грыжевых воротах при наружных и внутренних грыжах

          ущемления кишки с брыжейкой спайками.

К сочетанной механической непроходимости кишечника относят инвагинацию -внедрение одной кишки в другую-> внедрившаяся кишка закупоривает просвет другой кишки (имеет место обтурация)+ сдавление сосудов брыжейки, инвагинировавшейся петли (странгуляция).

Ряд авторов выделяют спаечную кишечную непроходимость: наличие спаек в брюшной полости, ко­торые могут быть результатом хирургических вмешательств или воспалительных заболеваний органов брюшной полости. Может протекать по обтурационному или странгуляционному типу.

Динамическая непроходимость кишечника характеризуется либо стойким спазмом, либо стойким парезом кишечника. В основе лежат

          острые воспалительные процессы в брюшной полости (холецистит, панкреатит, аппендицит, перитонит) и забрюшинной клет­чатке (паранефрит и др );

          травмы и  травматические операции,

          ин­токсикация( в т.ч. свинцовая, морфином),

          острые нарушения кровообращения в органах брюшной полости (тромбоз брыжеечных сосудов, инфаркт селезенки),

          за-брюшинные гематомы и др.

          Метаболические нарушения (диабетиче­ская, уремическая кома),

Этиология и патогенез В этиологии выделяют две группы факторов: предрасполагающие и производящие.

Предрасполагающие факторы

1)         врожденные анатомические изменения в брюшной полости (различные пороки развития или аномалии),

a)         общая брыжейка слепой и подвздошной кишки

b)         долихосигма

c)          мальротация,

d)         дефекты в ди­афрагме и брюшине, способствующие образованию карманов и щелей в брюшной полости

2)          приобретенные анатомические изменения в брюшной полости, спайки,

3)         рубцовые тяжи,

4)         сращения в результате предшествовав­шего воспалительного процесса или травмы,

5)         воспалительные ин­фильтраты,

6)         гематомы, исходящие из стенки кишки и окружающих органов,

7)         опухоли,

8)         инородные тела,

9)         желчные и каловые камни.

3)         нарушения двига­тельной функции кишечника

 

Производящие факторы

1)         внезапное повышение внутрибрюшного давления-> перемещение кишечных петель;

2)         перегрузку пищеварительного тракта и др.

Общие патофизиологические нарушения:

          потеря большого количества воды, электролитов, белка, ферментов,

          расстройствами кислотно-щелочного состояния,

          интоксикацией

          действие бактериального фактора.

При обтурационной непроходимости

В кишках выше места препятствия начинают скапливаться газы->вздутие кишечных петель->нарушаются процессы всасывания-> реабсорбции пищеварительных соков не наступает-> "секвестрация" жидкости в "третье" пространство (обусловлена застоем кишечного содержимого в приводящей петле, сдавлением сосудов в подслизистом слое кишки с отеком и пропотеванием плазмы в стенку кишки, ее просвет, брюшную полость.)->соки выключаются из обменных процессов.

В приводящей петле кишки в результате брожения и гниения образуются осмотически активные веще­ства, усиливающие секвестрацию жидкости ( способствует выделение биогенных аминов (гистамин, триптамин, серотонин).

За сутки при непроходимости в "третьем" пространстве может депонироваться до 8--10 л пищеварительных соков, что

1)         ведет к тяжелой дегидратации

2)         создает тяжелую механическую нагрузку на кишечную стенку, сдавливая сосуды подслизистого слоя, в первую очередь -- вены.

Если не бу­дет произведена своевременная декомпрессия-> в стенке кишки развиваются некробиотические изменения, возможна перфорация-> в связи  особенностями строения сосудов стенки кишки часто развивается в участках противолежащих месту вхождения брыжеечных сосудов->В ответ на механическую нагрузку желудка и кишечника газообразным и жидким

содержимым наступает раздражение рвотно го центра->многократная рвота( при высокой (тонкокишечной) непроходимости наступает в более ранние сроки, чем при низкой непроходимости)->тяжелая дегидратация за счет уменьшения объемов внеклеточного (главным образом) и внутрисосудистого секторов. ( раннем периоде может достигать 50% и более )

Потеря воды и электролитов ->

          гемодинамическим расстройствам,

          снижению клубочковой фильтрации в почках

          к уменьшению диуреза.

остро развившаяся дегидратация+ уменьшение объема внеклеточного сектора и потерю ионов натрия ->усиленная продукция и секреция альдостерона-Ю уменьшается экскреция ионов натрия и хлора с мочой-> задержка их в организме+ усиленная экскреция с мочой калия (действие альдостеронового механизма не распространяется ).

Потеря ионов калия со рвотными массами и с мочой->очень быстрый дефицит калия в организме и гипокалиемия->

1.         мышечная гипотония,

2.         ослабление сухожильных рефлексов,

3.         резкая слабость,

4.         апатия,

5.         сердечно-сосудистые

6.         расстройства (снижение артериально го давления, нарушения ритма),

7.         понижение тонуса кишечной мус­кулатуры,

8.         парезы кишечника.

Т.к. калий

          участвует во всех окислительно-восстановительных процессах,

          входит в состав всех ферментативных систем,

          принимает участие в синтезе белков, гликогена,

          влияет на функциональное состояние нервной и мышеч­ной системы. 

Для поддержания гомеостаза и орга­низм начинает расходовать калий клетки- >перемещение калия из клетки во внеклеточную жидкость, а ионов натрия и водорода из внеклеточной жидкости в клетку->изменяется кщсостояние->внеклеточный алкалоз+ внутриклеточный ацидоза.

При низкой (толстокишечной) непроходимости рвота в раннем периоде заболевания не является характерной В связи с этим по­тери воды, электролитов и белка происходят в меньшем объеме, чем при высокой непроходимости: не наблюдается тяжелых нарушений .

Вследствие повышенных энергетических затрат и нарушения процесса всасывания имеющиеся запасы гликогена в организме быстро исчезают-> начинают расходоваться жиры и клеточные белки->в организме накапливаются кис­лые продукты обмена и высвобождается эндогенная вода (при сго­рании 1 г жира высвобождается 1 мл эндогенной воды)->меняется КЩС->Внеклеточный алкалоз сменяется ацидозом->Последний в связи со снижением диуреза становится декомпенсированным.

Распад клеточных белков->высвобождение большого количества клеточного калия. При олигурии калий как и кислые метаболиты, задерживается в организме->гипокалиемия сменяется гиперкалиемией-> страдает сердечно-сосудистая деятельность и нарушается функциональное состояние центральной и периферической нервной системы-> аритмия, сердечные блокады, фибрилляция предсердий, судороги и кома.

При острой странгуляционной непроходимости кишечника возни­кают такие же метаболические расстройства, как и при острой обтурационной непроходимости, НО!  наступает более значительное умень­шение объема циркулирующей крови, вследствие сдавления и по вреждения брыжеечных сосудов (в первую очередь тонкостенных вен) в просвете ущемленной кишки, в ее стенках и в брюшной по­лости при тяжелых видах странгуляционной непроходимости (узел, заворот или ущемление нескольких кишечных петель) может ско­питься более 38% всей циркулирующей в сосудах крови.

В патогенезе общих расстройств при странгуляции имеют значе­ние ответные реакции на болевое раздражение, обусловленное сдав-лением или перекрутом нервных сплетений брыжейки кишки, а также некробиотические изменения в стенке кишки с последующим перитонитом и интоксикацией.

 2.Клиническая картина и диагностика острой кишечной непроходимости.

Клиника и диагностика. Ведущие симптомы острой кишечной непроходимости:

1)         схваткообразныее боли (боли появляют­ся в момент перистальтической волны, определяемой при аускультации брюшной полости ) = наиболее ранний и постоянный симптом острой непрохо­димости кишечника, начинаются внезапно, часто без видимых причин.

  При обтурационной непроходимости боли носят схваткообразный характер: утихают и на корот­кое время (на 2--3 мин) могут полностью исчезать.

  При странгуляционной непроходимости, когда странгуляции подвергается киш­ка вместе с брыжейкой и проходящими в ней сосудами и нервами, боли бывают чрезвычайно интенсивными. Вне периода схваток боли полностью не исчезают и носят постоянный острый характер.

2)         рвота, бывает у большинства больных (у 70%),с острой непро­ходимостью кишечника: при высокой -много­кратная и не приносит облегчения, при низкой - редкая и в раннем периоде иногда может отсутствовать. При далекозашедших формах кишечной непроходимости имеет "фекалоидный" характер вследствие гнилостного разложения содержимого кишечника.

3)         гиперперистадьтика,

4)         задержка стула и газов. В первые часы заболевания стул может быть самостоятельным, могут частично отходить газы, что объясняется либо неполным закрытием просвета кишки, либо опорожнением от содержимого отделов кишечника, находящихся ниже места препятствия. Освобождение кишечника от содержимого у этих больных не облегчает страданий и не приносит чувства полного опорожне­ния. При низких формах  толстокишечной непроходимости (сигмо-видная кишка) стула обычно не бывает.

Общее состояние при непроходимости кишечника у большинства больных бывает тяжелым.

1)         принимают вынужденное поло­жение, беспокойны.

2)         Температура тела в начале заболевания нор­мальная или субнормальная (35,5--35,8°С). При осложнении не­проходимости перитонитом температура тела повышается до 38-- 40°С.

3)         Пульс и артериальное давление могут колебаться. Выражен­ная тахикардия и низкие показатели артериального давления ука­зывают на гиповолемическй или септический шок.

4)         Язык при выраженной клинической картине сухой, покрыт жел­тым налетом. В терминальных стадиях заболевания появляются трещины слизистой оболочки, афты, что указывает на тяжелую ин­токсикацию, обезвоживание и наличие перитонита.

5)         Вздутие живота -- один из характерных признаков острой не­проходимости кишечника. Степень выраженности бывает различной. Лишь при высокой тонкокишечной непроходимо­сти вздутие живота может отсутствовать, при непроходимости в нижних отделах тонкой кишки – симметричность. Асимметрия живота выражена при толстокишечной непро­ходимости.

6)         Симптом "видимой перистальтики" бывает при подострых и хронических формах обтурационной не­проходимости, при которой успевает развиться гипертрофия мышеч­ного слоя приводящего отдела кишечника.

7)         Брюшная стенка при поверхностной пальпации обычно мягкая, безболезненная.

8)         При глубокой пальпации иногда можно обнару­жить наибольшую болезненность в месте расположения кишечных петель, подвергшихся странгуляции. У ряда больных удается про­щупать фиксированную и растянутую в виде баллона петлю кишки (симптом Валя),

9)         при перкуссии над которой слышен тимпанический звук с металлическим оттенком (положительный симптом Кивуля).

10)       В поздние сроки заболевания при сильном растяжении ки­шечника определяется характерная ригидность брюшной стенки (положительный симптом Мондора), которая при пальпации напо­минает консистенцию надутого мяча.

11)       Перистальтические шумы в первые часы заболевания усилены, нередко слышны на расстоянии. При аускультации можно опреде­лить усиленную перистальтику (урчание, переливание, булькание, шум падающей капли). Бурная перистальтика более характерна для обтурации. При странгуляции усиление перистальтических шумов наблюдают в начале заболевания. В дальнейшем вследствие некроза кишки и перитонита перистальтические шумы ослабевают и исчезают (симптом "гробовой тишины"),

12)       при аускультации жи­вота хорошо слышны дыхательные и сердечные шумы (положи­тельный симптом Лотейссена).

13)       При перкуссии живота над растянутыми кишечными петлями определяют высокий тимпанит. Одновременно с этим над растяну­тыми кишечными петлями слышен "шум плеска", что свидетель­ствует о скоплении в приводящей петле жидкости и газа.

14)       При пальцевом исследовании прямой кишки иногда можно опре­делить причину непроходимости: опухоль, каловый камень, инород­ное тело, а в случае инвагинации кровь или кровянистое содержи­мое. При заворотах сигмовидной кишки нередко наблюдается бал-лонообразное расширение ампулы прямой кишки и зияние задне­проходного отверстия вследствие ослабления тонуса сфинктера пря­мой кишки (положительный симптом Обуховской больницы).

15)       Кровь: увеличение количества эритроцитов (до 5-6*109/л, или 5--6 млн. в 1 мм3), повышение содержания гемоглобина, высокий уровень гематокрита, а в более поздних стадиях при развитии воспалительных изменений лейкоцитоз-- 10--20*109/л (10000--20000 в 1 мм3) и увеличение СОЭ.

16)       уже в ран­ние сроки заболевания уменьшение объема циркулирующей плазмы, различные сте­пени дегидратации, снижение содержания калия и хлоридов крови, гипопротеинемия, азотемия и изменения кислотно-щелочного состо­яния в сторону как алкалоза, так и ацидоза.

В течении острой непроходимости кишечника принято выделять три периода:

          I.            первый период (начальный)   определяется при странгуляционной непроходимости.Преобладают болевой синдром и общие расстройства рефлекторного характера.

         II.            Второй период -- промежуточный. Преобладают расстройства кровообращения в ки­шечнике, нарушение его моторики, расстройства водно-солевого и белкового обменов и начальные нарушения функционального со­стояния жизненно важных органов.

        III.            Третий период (терминаль­ный) -- период перитонита и тяжелого токсикоза. Наблюдаются тяжелые нарушения всех жизненно важных функций организма. Часто необратимые расстройства гомеостаза.

Диагноз: основывается на анализе данных анамнеза и кли­нического исследования +R!!!

Рентгенологическое исследование заключается в обзорной рентгеноско пии и рентгенографии брюшной полости и в диагностически слож­ных ситуациях в конт­растном исследовании тонкого и толстого ки­шечника путем интести-носкопии и ирригескопии. Выпол­няют в вертикальном и горизонтальном (в латеропозиции) положе­нии. Скопления га за над горизонтальны ми уровнями жидкости имеют характерный вид перевернутых чаш (ча­ши Клойбера), которые являются одним из ран них рентгенологических признаков острой ки­шечной непроходимости Они появляются при странгуляциях через 1--2 ч после начала заболевания, при обтурации -- через 3--5 ч

  При тонкокишечной непроходимости чаши Клойбера небольших размеров, ширина горизонтального уровня жидкости больше, чем высота столба газа над ним. Горизонтальные уровни жидкости ровные. На фоне газа хорошо видны складки слизистой оболочки (складки Керкринга), принимающие форму растя нутой спирали

  При непроходимости тощей кишки горизонтальные уровни жидкости локализуются в левом подреберье и эпигастраль-ной области

  При непроходимости в терминальном отделе под­вздошной кишки уровни жидкости расположены в области мезогастрия.

  При тонкокишечной непроходимости, кроме чаш Клойбера, на рентгенограммах видны растянутые газом кишечные петли, при­нимающие форму  "аркад" или "органных труб".

  При толстокишечной_непроходимости горизонтальные уровни жидкости расположены по периферии брюшной полости, в боковых отделах живота Количество их меньше, чемпри тонкокишечной непроходимости. Высота чаш Клойбера преобладает над шириной На фоне газа видны полулунные складки слизистой оболочки ("гаустры"). Уровни жидкости не имеют ровной поверхности ("зер­кала"), что обусловлено наличием в толстой кишке плотных кусоч­ков кала, плавающих на поверхности жидкого кишечного содер­жимого.

  При динамической паралитической непроходимости в отличие от механической горизонтальные уровни жидкости наблюдаются одновременно как в тонкой, так и в ободочной кишке.

В диагностически сложных случаях применяют контрастное ис­следование тонкой и ободочной кишки. При непроходимости тонкой кишки интестиноскопия дает возможность выявить расширение кишки над местом препятствия, длительный пассаж контрастного вещества по кишке (свыше 4 ч). Целесообразно использовать водо­растворимые контрастные вещества. При непроходимости толстой кишки ирригоскопия помогает установить уровень и причину непро ходимости На рентгенограммах можно обнаружить сужения и де­фекты наполнения, обусловленные наличием опухоли в кишке, су­жение дистального отдела сигмовидной кишки в виде "клюва" при ее заворотах дефекты наполнения в виде "полулуния", "двузубца", "тризубца" при илеоцекальной инвагинации.

Практически важное значение имеет проведение дифференциаль­ного диагноза между механической и динамической непроходимо­стью кишечника (!!!тактика, методы предоперационной подготовки и лечение этих двух видов непроходимости различны!!! )

В отличие от механической непроходимости кишечника при динамической паралитической непроходимости боли в животе но­сят, как правило, постоянный характер, схваткообразное их уси­ление не выражено Имеются симптомы основного заболевания, вызвавшего динамический илеус. При паралитической непроходи­мости живот вздут равномерно, мягкий, перистальтика с самого начала ослаблена или отсутствует (очень важно). При спастичес­кой непроходимости боли схваткообразного характера, живот не вздут, а иногда бывает втянутым. динамическое наблюдение должно включать пальпацию, перкуссию, аускультацию живота, а также повторные обзорные рентгеноскопии органов брюшной полости.

3.Странгуляционная непроходимость кишечника. Виды,клиника,лечение.

Странгуляционная кишечная непроходимость

1) Завороты (volvulus) представляют собой закручивание кишки с ее брыжейкой вокруг продольной оси и составляют 4--5% всех видов кишечной непроходимости. Различают завороты тонкой; сигмовидной и слепой кишки. Клиника и диагностика: