хирургия. 1. грыжи живота. Определение,этиология,патогенез,классификация,составные части грыжи, строение грыжевого мешка

• Название: 1. грыжи живота. Определение,этиология,патогенез,классификация,составные части грыжи, строение грыжевого мешка
• Дата: 30.07.2021
• Размер: 265.28 Kb.
• Имя файла: хирургия.docx
• Тип: Документы; #225824
• страница: 2 из 8

Спазм мышечно-апоневротических структур –> грыжевое содержимое сдавливается –> сдавление брыжейки –> нарушение питания сдавленной кишки –> отек кишки –> изъязвление слизистой –> нарушение функции кишечника –> симптомы кишечной непроходимости.

Странгуляционная борозда – место ущемления. 20-40 см отсекается до ущемления, до 30 см – после ущемления. Лучший способ сшивания – конец в конец.

2)         Ретроградное ущемление – ущемление нескольких петель кишки.

3)         Каловое ущемление – отводящий отдел сдавливает приводящий отдел.

4)         Боковое ущемление – (Рихтеровское) – ущемляется часть стенки кишки, может возникать флегмона брюшной стенки в 5% случаев.

Симулировать ущемление бедренной грыжи может тромбоз узла большой подкожной вены у места впадения ее в глубокую вену бедра При тромбозе венозного узла у больного возникает боль и определяется болезненное уплотнение под паховой связкой Наряду с этим часто имеется варикозное расширение вен голени Показана экстренная операция как в случае ущемления грыжи так и тромбоза венозного узла. При ущемленной грыже устраняют ущемление органа и производят пластику в области грыжевых ворот. При тромбозе венозного узла большую подкожную вену перевязывают и пересекают у места впадения ее в глубокую вену бедра, чтобы предупредить тромбоэмболию и распространение тромбоза на глубокую вену бедра. Тромбированную вену иссекают.

Внезапное ущемление ранее не выявлявшихся грыж. На брюш­ной стенке в типичных для образования грыж участках могут оставаться после рождения выпячивания брюшины (предсуще-ствующие грыжевые мешки). Чаще таким предуготованным грыжевым мешком в паховой области является незаращенный брюшинно-паховый отросток Причиной внезапного появления грыжи и ущемления ее является резкое повышение внутрибрюшного давления (значи­тельное физическое напряжение, сильный кашель, натуживание). Основной признак внезапно возникших ущемленных грыж -- появление острой боли в типичных местах выхождения грыж. Грыжевое выпя­чивание имеет небольшие размеры, что соответствует небольшим размерам предсушествовавшего грыжевого мешка. Грыжевое выпячивание плотное, болезненное.

Лечение: Первый этап -- послойное рассечение тканей до апоневроза и обнажение грыжевого мешка. Второй этап -- вскрытие грыжевого мешка. Третий этап -- рассечение ущемляющего кольца производят под контролем зрения. При бедренных грыжах разрез проводят медиально от шейки грыжевого мешка во избежание повреждения бедренной вены, расположенной у латеральной стороны мешка. При пупочных грыжах ущемляющее кольцо рассекают в поперечном направлении в обе стороны. Четвертый этап -- определение жизнеспособности ущемленных После рассечения ущемляющего кольца и введения в брыжейку кишки раствора новокаина из брюшной полости выводят те части ущемленных органов, которые находились выше ущемляющего кольца. Если нет явных признаков некроза, ущемленную кишку орошают теплым изотоническим раствором хлорида натрия. Пятый этап -- нежизнеспособную кишку надо удалять. От видимой со стороны серозното покрова границы некроза нужно резецировать не менее 30--40 см приводящего отрезка кишки и 15--20 см отводящего отрезка. Резекция кишки должна быть произведена при 1странгуляционной борозды, 2субсерозных гематом, 3большого отека, 4инфильтрации и 5гематомы брыжейки кишки. Шестой этап -- ущемленный сальник резецируют отдельными участками без образования большой общей культи. Седьмой этап -- пластика грыжевых ворот. При небольших паховых косых грыжах у молодых людей следует применять способ Жирара--Спасокукоцкого--Кимбаровского, при прямых паховых и сложных паховых грыжах -- способы Бассини и Постемпского.

Копростаз (застой каловых масс) и каловое ущемление. Копростаз – осложнение грыжи, когда содержимым грыжевого мешка является толстая кишка. Развивается в результате' рас­стройства моторной функции кишечника, связанного с резким понижением тонуса кишечной стенки. Способствуют копростазу невправимость грыжи, малоподвиж­ный образ жизни, обильная еда. Копростаз наблюдается чаще у тучных больных старческого возраста, у мужчин при паховых грыжах, у женщин при пупочных грыжах.

Симптомы: опорные запоры, боли в животе, тошнота, редко рвота.  Грыжевое выпячивание медленно увеличивается по мере заполнения толстой кишки каловыми массами, оно почти

Таблица 6: Дифференциально-диагностические признаки копростаза и эластической формы ущемления грыжи.

      Копростаз     Bозникает медленно, постепенно       Грыжевое выпячивание малоболезненное, тестоватой консистенции,       незначительно  напряженное       Кашлевой толчок определяется       Закрытие кишечника неполное       Рвота редкая       Общее состояние  средней тяжестиВозникает внезапно, быстро

      Эластическое ущемление грыжи      Грыжевое выпячивание очень болезненное, очень напряженное       Кашлевой толчок не определяется       Полная непроходимость кишечника       Рвота частая       Общее состояние тяжелое, коллапс

Лечение: освобождение толстой кишки от содержимого. При вправимых грыжах надо стараться удерживать грыжу во вправленном состоянии, тогда легче добиться восстановления перистальтики кишечника. Применяют малые клизмы с гиперто­ническим раствором хлорида натрия, с глицерином или повторные сифонные клизмы с глубоко введенным зондом до сигмовидной кишки. Противопоказано применение слабительных средств, так как переполнение приводящей петли содержимым может вызвать переход копростаза в каловую форму ущемления грыжи.

Копростаз может вследствие сдавления в грыжевых воротах отводящей петли перейти в каловую форму ущемления грыжи. Нарастают признаки обтурационной кишечной непроходимости. Боль в животе усиливается, приобретает схваткообразный характер, учащается рвота. В дальнейшем вследствие переполнения каловыми массами кишки, находящейся в грыжевом мешке, происходит сдавление грыжевыми воротами всей петли кишки и ее брыжейки. Возникает смешанная форма ущемления кишки. С этого момента появляются признаки странгуляционной непро­ходимости кишечника.

Ущемление большого сальника вызывает постоянную боль в области грыжевого выпячивания. Большой сальник ущемляется обычно в пупочных и больших эпигастральных грыжах.

Ущемление мочевого пузыря возникает при скользящих паховых и бедренных грыжах, сопровождается частым болезненным мочеиспусканием, иногда задержкой мочеиспускания, уменьше­нием диуреза в связи с рефлекторным снижением функции почек.

Ложное ущемление грыжи. При острых заболеваниях органов брюшной полости  (острый аппендицит, острый холецистит, прободение язвы двенадцатиперстной кишки или желудка, кишечная непроходимость) экссудат, попадая в грыжевой мешок неущемленной грыжи, вызывает в ней развитие воспаления. Грыжевое выпячивание увеличивается в размерах, становится болезненным и напряженным. Эти признаки соответствуют признакам ущемления грыжи.

Хирургическую обработку гнойного очага завершают дренирова­нием раны.

Невправимость обусловлена наличием в грыжевом мешке сра-щений внутренних органов между собой, а также с грыжевым мешком. Развитие невправимости обусловлено травматизацией органов, находящихся в грыжевом мешке. В результате асептического воспаления возникают плотные сращения органов друг с дру­гом и со стенкой грыжевого мешка. Невправимость может быть частичной, когда часть содержимого грыжи может вправляться в брюшную полость, а другая часть оставаться невправимой. При полной невправимости содержимое грыжи не вправляется в брюшную полость. Развитию невправимости способствует длительное но­шение бандажа. Невправимыми чаще бывают пупочные, бедренные и послеоперационные грыжи.

Воспаление грыжи возникает вследствие инфицирования грыже­вого мешка. Оно может произойти изнутри при остром воспалении червеобразного отростка или дивертикула Меккеля, находящихся в грыжевом мешке, в результате перфорации брюшнотифозных или туберкулезных язв кишечника в полость грыжевого мешка, при туберкулезе брюшины.

При воспалении грыжи, вызванном инфицированием со стороны органов брюшной полости, общее состояние больных ухудшается, температура тела высокая, озноб, рвота, задержка газов и стула. Грыжа увеличивается в размерах в результате отека и инфильт­рации тканей, появляется гиперемия кожи. Лечение: экстренная операция. При остром аппендиците в грыже производят аппендэктомию, в других случаях удаляют источ­ник инфицирования грыжевого мешка. Хроническое воспаление грыжи при туберкулезе брюшины распознают во время операции. Лечение состоит в грыжесечении, специфической противотуберку­лезной терапии.

Профилактика осложнений: хирургическое лечение всех больных с грыжами в плановом порядке до развития их ос­ложнений. Выявление грыженосителей возможно при проведении массовой диспансеризации населения. Наличие грыжи является показанием к операции.

Осложнения после самостоятельно вправившихся, насильствен­но вправленных и оперированных ущемленных грыж. Больной с ущемленной грыжей, самопроизвольно вправившейся, должен быть экстренно госпитализирован в хирургическое отделение. Опасность самопроизвольного вправления ранее ущемленной кишки - в результате возникших в ней нарушений кровообращения она может стать источником инфицирования брюшины и внутри-кишечного кровотечения Если при обследовании больного в мо­мент поступления в хирургический стационар диагностируют пери­тонит или внутрикишечное кровотечение, больного надо срочно оперировать. Операция заключается в среднесрединной лапарото-мии, резекции измененного участка кишки до уровня сохраненного достаточного кровообращения в приводящей и отводящей кишеч­ных петлях Больной, у которого при поступлении в приемное отделение не выявлено признаков перитонита, внутрикишечного кровотече­ния- динамическое наблюдение. Методы динамического исследования больного с самопроизвольно вправившейся ущемленной грыжей следующие: Жалобы: боль в животе, сухость слизистых оболочек полости рта.  Осмотр: кожные покровы (бледность); полость рта (сухость слизистых оболочек). Показатели гемодинамики:  пульс, АД, шоковый индекс =пульс / систолическое АД. Температура подкрыльцовая и ректальная. Исследование живота пальпация (напряжение мышц и локальная болезненность), перкуссия локальная болезненность, аускультация ослабление кишечных шумов Исследование через прямую кишку болезненность при давлении на стенки кишки, примесь крови в содержимом. Обзорная рентгеноскопия пневматоз кишечника, свободный газ в брюшной полости. Осмотр выделений рвотные массы (примесь желчи), стул (при месь крови в каловых массах). Измерение диуреза. Лабораторные исследования анализ крови (лейкоцитоз, гемо глобин, гематокрит). Ранние признаки перитонита появление постоянной боли в животе, усиливающейся при кашле, ощущение сухости в полости рта, учащение пульса, локальная болезненность при пальпации и перкуссии живота, появление легкого локального напряжения мышц брюшной стенки, лейкоцитоз. Ранние признаки внутрикишечного кровотечения слабость, головокружение, бледность кожных покровов, учащение пульса, снижение артериального  давления, снижение гемоглобина, гематокрита, примесь крови в каловых массах. Появление признаков перитонита, кровотечения в кишечник является показанием к экстренной операции Операция заключается в среднесрединной лапаротомии, резекции измененного участка кишки до уровня сохраненного достаточного кровоснабжения в приводящей и отводящей кишечных петлях.

Больному, у которого при динамическом наблюдении не выявлены признаки перитонита, внутрикишечного кровотечения, -в плановом  порядке грыжесечение с пластикой брюшной стенки в области грыжевых ворот. Поздние осложнения, наблюдаемые после самопроизвольного вправления ущемленных грыж и развившиеся после операций по поводу ущемленных грыж, характеризуются признаками хрониче­ской кишечной непроходимости (боль в животе, метеоризм, урча ние, шум плеска) .

10. Особенности оперативных пособий при врожденной и приобретенной паховых грыжах и варианты сочетанной патологии.

1)         Врожденная паховая грыжа

2)         Приобретенная паховая грыжа

          Косая наружная - через наружную паховую ямку

  Овальная

  Канальная

  Канатиковая

  Пахово-мошоночная

          Прямая ( внутренняя ) – через медиальную паховую ямку

3)         Только вначале косая паховая грыжа имеет косое направление, по мере своего увеличения она растягивает внутреннее отверстие пахового канала, расширяя его в медиальном направлении и отдвигая надчревные сосуды кнутри –> длительно существующие пахово-мошоночные грыжи приобретают прямое направление ( поверхностное отверстие нах-ся почти на одном уровне с внутренним -> косая грыжа с выпрямленным ходом )

4)         Внутристеночные ( инетерстициальные ) – грыжевой мешок нах-ся между различными слоями брюшной стенки

          Предбрюшинные гр.м. нах-ся между брюшиной и поперечной фасцией

          Межмышечные – между различными слоями мышц и апоневрозом

          Поверхностные – за поверхностным паховым кольцом между апоневрозом наружной косой мышцы и поверхностной фасцией

Лечение: хирургическое. Главная цель операции по поводу паховых грыж – пластика пахового канала. Операцию проводят по этапам. Первый этап -- доступ к паховому каналу, в паховой области косой разрез параллельно паховой связке и выше от нее на 2 см, от передневерхней ости подвздошной кости до симфиза. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота по ходу волокон. Верхний лоскут апоневроза отделяют от внутренней косой и поперечной мышц. Нижний лоскут апоневроза отделяют от се­менного канатика, обнажая при этом желоб паховой связки до лон­ного бугорка. Второй этап -- выделение и удаление грыжевого мешка. Тре­тий этап – ушивание глубокого пахового кольца до нормальных размеров (в диаметре 0,6--0,8 см). Если глубокое паховое кольцо не ушито, остаются анатомические предпосылки для возникновения рецидива грыжи! При косой паховой грыже глубокое паховое коль­цо всегда расширено. Укрепление задней стенки пахового канала путем ушивания до нормального размера внутреннего пахового кольца должно быть обязательным этапом операции при всех фор­мах паховых грыж.  Четвертый этап -- пластика пахового канала. При выборе метода пластики пахового канала надо учитывать, что основной причиной образования паховых грыж является слабость задней стенки па­хового канала. Укрепление передней стенки пахового канала с обязательным ушиванием глубокого пахового кольца до нормальных размеров может быть применено у молодых мужчин при небольших косых паховых грыжах.

При прямых грыжах и сложных формах паховых грыж (косых с выпрямленным каналом, скользящих грыжах, рецидивных) долж­но быть произведено укрепление задней стенки пахового канала.

Существует несколько способов пластики пахового канала. С укреплением его стенки.

Способ Жирара обеспечивает укрепление передней стенки па­хового канала.  3-х моментная операция:

1.                     Сшить внутреннюю косую и поперечную мышцу с паховой связкой

2.                     Сшить верхний листок апоневроза с паховой связкой

3.                     Сшить нижний листок апоневроза с основанием верхнего

Способ Спасокукоцкого является модификацией способа Жира­ра. 2-х моментная:

1.                     Сшить нижнюю косую мышцу и поперечную с паховой связкой

2.                     Сшить нижний листок апоневроза с основанием верхнего

Способ Кимбаровского. 2-х моментная : (применяется шов Кимбаровоюго, обеспечивающий соединение одноименных тканей – верхний листок апоневроза прокалывается дважды.)

1.                     Сшить нижнюю косую мышцу и поперечную с паховой связкой

2.                     Сшить нижний листок апоневроза с основанием верхнего

Способ Мартынова. 2-х моментная: ( для детей, стариков )

1.                     Сшить верхний листок апоневроза с паховой связкой

2.                     Сшить нижний листок апоневроза с основанием верхнего

Операции с укреплением задней стенки пахового канала:

Способ Бассини. 1 моментная:

1.                     Сшить все косые и поперечые мышцы с паховой связкой позади семенного канатика.

Способ Постемпского заключается в полной ликвидации пахо­вого канала, пахового промежутка и в создании пахового канала с совершенно новым направлением. ( старикик только! ) 1 моментная:

1.                     Сшить верхний листок апоневроза вместе с мышцами и поперечной фасцией позади семенного канатика с паховой связкой.

Способ Кукуджанова. Предложен для прямых и сложных форм паховых грыж После ушивания глубокого пахового кольца на­кладывают швы между влагалищем прямой мышцы живота и связ­кой Купера, от лонного бугорка асциального футляра под­вздошных сосудов В случае намечающегося натяжения до завязы­вания швов в медиальном отделе влагалища прямой мышцы дела­ют косой послабляющий разрез длиной 2--2,5 см Затем соединен­ное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц  вместе с верхним и нижним краями рассеченной поперечной фасции под­шивают к паховой связке Самый последний шов накладывают у медиального края глубокого отверстия пахового канала. Семенной канатик укладывают на сформированную заднюю стенку пахового канала. Операцию заканчивают созданием дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота и формирова­нием наружного отверстия пахового канала.

Способ Мак-Вея -- Венгловского. Довольно близок к способу Кукуджанова. Суть его состоит в сужении внутреннего отверстия пахового канала и реконструкции задней стенки пахового канала. Глубокое паховое кольцо формируют путем ушивания поперечи­ной фасции На влагалище прямой мышцы живота делают большой послабляющий разрез длиной 4--5 см, чтобы улучшить подвиж­ность сшиваемых тканей. Поперечную фасцию вместе с соединен­ным сухожилием внутренней косой и поперечной мышц частыми швами пришивают к лонной (куперовой) связке (от жимбернато вой связки до бедренных сосудов) Укладывают семенной канатик и в виде дубликатур сшивают апоневроз наружной косой мышцы, формируя наружное отверстие пахового канала.

11. показания и противопоказания к оперативному лечению грыж в пожилом и старческом возрасте.ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ

В плановом порядке по относительным показаниям на операцию направляются пациенты с диагностированной неосложнённой вентральной грыжей при условии проведения полноценной предварительной подготовки. При этом обязательно учитывают степень операционного риска и выбирают наиболее оптимальный, обоснованный с точки зрения патогенеза, способ хирургического вмешательства.Более настойчиво оперироваться предлагают больным с невправимой грыжей живота.

АБСОЛЮТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ

В число абсолютных показаний входят различные варианты осложнённых форм вентральных грыж: ущемлённые любой локализации, рецидивные и постоперационные грыжи, сопровождающиеся спаечной кишечной непроходимостью и др.

В целях спасения жизни оперируют лиц среднего, а также пожилого возраста, когда риск возникновения осложнений крайне велик (не смотря на сомнительную переносимость подобного мероприятия).

Иногда к операции вынуждает прибегнуть угроза разрыва грыжевого мешка при истончении либо при изъязвлении кожи над выпячиванием.

Абсолютными противопоказаниями к плановой операции по поводу грыжи у больных пожилого и старческого возраста являются:

свежий инфаркт миокарда (со времени инфаркта прошло менее 3 мес);

2) легочно-сердечная недостаточность II—III степени;

3) гипертоническая болезнь III стадии;

4) острые формы ишемической болезни сердца (частые приступы стенокардии, острая очаговая дистрофия миокарда),

5) сахарный диабет, не поддающийся коррекции инсулином;

6) посттромбофлебитическая болезнь (опасность тромбоэмболии!);

7) цирроз печени в стадии декомпенсации (асцит, спленомегалия, расширение коллатеральных вен).

Если у больного имеется аденома предстательной железы, то грыжесечению должно предшествовать ее удаление. Не следует оперировать инкурабельных онкологических больных.

Во всех остальных случаях вопрос о плановой операции решают индивидуально. При полноценной предоперационной подготовке и рациональной тактике хирурга как во время операции, так и в послеоперационном периоде больные пожилого и старческого возраста довольно легко переносят операции при грыжах брюшной стенки большинства локализаций (паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота, малые послеоперационные).

12.Вопросы нетрудоспособности и реабилитации больных грыжами в послеоперационном периоде.

Срок пребывания больных в стационаре после операций по поводу грыж на сегодня составляет 3-7 дней. Это соответствует принятой в хирургии тактике активного ведения больных в раннем послеоперационном периоде.

Временная нетрудоспособность зависит от локализации, размеров грыжи, возраста пациентов и, при неосложненном течении послеоперационного периода, составляет от 3 до 6 недель. Оперированные по поводу грыжи не должны заниматься тяжелым физическим трудом на протяжении 3-6 месяцев, т.е. срока полной эволюции рубца. Пациентам, оперированным по поводу рецидивных или больших послеоперационных вентральных грыж, следует рекомендовать носить пояс-бандаж и умеренные физические нагрузки в течение 10-12 месяцев. Важное значение в трудовой реабилитации оперированных имеет соблюдение гигиены питания, отказ от табакокурения, своевременное и полное излечение болезней, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления.

1.Определение аппендицита. Классификация

Аппендицит – воспаление червеобразного отростка  ( appendix processus ).  Самое распространенное хирургическое заболевание. Из каждых 200--250 человек население ежегодно один заболевает острым аппендицитом. Женщины болеют в 2-- 3 раза чаще мужчин. В СССР ежегодно выполняют более 1 млн. аппендэктомий. Послеоперационная летальность составляет 0,2-- 0,3%, причем ее причиной чаще всего являются осложнения, раз­вившиеся у больных, оперированных в поздние сроки от начала заболевания. В связи с этим необходима постоянная санитарно-. просветительная работа с населением, целью которой является пропаганда среди населения необходимости раннего обращения за медицинской помощью при болях в животе, отказ от самолечения.

Классификация (по В.И Колесову)

1. Аппендикулярная колика.

2. Простой (поверхностный, катаральный) аппендицит.

3. Деструктивный аппендицит: флегмонозный, гангренозный, перфоративный.

4. Осложненный аппендицит: аппендикулярный инфильтрат, аппендикулярный абсцесс,

разлитой гнойный перитонит, прочие осложнения острого аппендицита (пилефлебит,

сепсис и др.).