1. хобл характеризуется не полностью обратимой бронхиальн ой обструкцией. Ограничение возлушного потока обычно п рогресси рует и связано воспалительным ответом дыхательных путей на внедренные частицы или газы, чаще в сего связанные с курением.
 Скачать 1.09 Mb.
|
|
1.ХОБЛ характеризуется не полностью обратимой бронхиальн ой обструкцией. Ограничение возлушного потока обычно п рогресси рует и связано воспалительным ответом дыхательных путей на внедренные частицы или газы, чаще в сего связанные с курением . ХОБЛ связана не только с повреждением легких, но и с о значительными системными проявлениями . Два основных симптома, по поводу которых пациенты с ХОБЛ обращаются к врачу, - это одышка и кашель.1. Одышкака. Развивается постепенно и в конце концов ограничивает повседневную активность пациента. 2. Кашель. Часто усиливается по утрам и сопровождается мокротой, наблюдается у большинства пациентов и является преобладающим клиническим признаком до наступления одышки (последняя наступает в среднем через 10 лет после начала кашля).Кроме этих двух признаков необходимо учитывать весь спектр клиниколабораторных данных хронического бронхита, который обязательно присутствует (инициируя обструкцию) при ХОБЛ (см. хронический бронхит).Золотой стандарт диагностики ХОБЛ - спирометрия.ОФВ1 /ФЖ ЕЛ< 70%ОФВ1 > 80% от должных величин Рентгенография грудной клетки должна быть выполнена у всех больных ХОБЛ. Лечение. Прежде всего необходимо отказаться от курения. Медикаментозная терапия при ХОБЛ используется для предупреждения и контроля симптомов, уменьшения частоты и тяжести обострений, повышения качества жизни и повышения толерантности к физической нагрузке. Фармакологическая терапия ХОБЛ слагается из двух групп препаратов - бронхорасширяющих препаратов и противовоспалительных препаратов. Предпочтение отдается ингаляционной ф орм е применения бронхолитиков. Этот путь введения препаратов способствует более быстрому проникновению лекарственного средства в пораженный орган, вместе с тем значительно снижая потенциальный риск развития побочных системных эффектов. 1. М-холинолитики - препараты первого ряда в лечении ХОБЛ. Они блокируют мускариновые рецепторы гладкой мускулатуры трахеобронхиального дерева и подавляют рефлекторную бронхоконстрикцию, а также предотвращают опосредованную ацетилхолином стимуляцию чувствительных волокон блуждающего нерва при воздействии различных факторов, тем самым оказывая бронходилатирующий и профилактический эффекты . применяется ипратропиум бромид (атровент). Используется в дозированных аэрозолях, содержащих 20 мкг препарата в одной ингаляционной дозе. Рекомендуемая доза:1-2 ингаляции 4 раза в сутки. При ХОБЛ средней и тяжелой степени холинолитики применяют постоянно.Значительным достижением является создание нового антихолинерги- ческого препарата - тиотропия б р о м и л а (Спирива). Тиотропиум обеспечивает бронходилатацию в течение 24 часов и протекцию против холинергических бронхоконстрикторных стимулов в течение 48 часов, что делает возможность его назначения один раз в сутки. 2.Бронхолитики, используемые для лечения Сальбутамол(вентолин,сальгим)Раствор для небулайзеров по 2,5 5 мг/млДозированный аэрозоль со спейсером (100 мкг/доза)2,5-5 мг каждые 4-6 час в режиме «по требованию»2-4 ингаляции каждые 4-6 час в режиме «по требованию» Фенотерол (беротек и беротек И)Раствор для-небулайзеров 1 мг/мл Дозированный ингалятор со спейсером (100 мкг/доза)0,5-1 мг каждые 4-6 час в режиме «по требованию» 2-4 ингаляции каждые 4 -6 час в режиме «по требованию» Иптратропиум бромид (атровент, атровент Н)Раствор для небулайзеров 0,25 мг/млДозированный ингалятор со спейсером (40 мкг/доза)0,25-0,5 мг каждые 6-8 час в режиме «по требованию»2-4 ингаляции каждые 6-8 час в режиме «по требованию» 3. Метилксантины (теофиллины). Их бронходилатирующий эф ф е кт уступает таковому холинолитиков и (32-агонистов, но прием внутрь или парентерально вызывает ряд дополнительных действий: уменьшение системной легочной гипертензии, усиление диуреза, стимуляции ЦНС, усиление работы дыхательных мышц, которые могут оказаться полезными у ряда больных. В связи с этим при обострении процесса показано внутривенное капельное введение 0,24% раствора эуфиллина10 мл, в период ремиссии - пероральный прием эуфиллина, теопека, теофиллина. 4. Кортикостероиды. Системные глюкокортикоиды эффективны при лечении обострений ХОБЛ. Они сокращают время выздоровления и обеспечивают более быстрое восстановление функции легких. Обычно рекомендуется 30-40 мг преднизолона per os или эквивалентная доза внутривенно в течение 10-14 дней. Для лечения ХОБЛ широко используются 5. муколитические средства, основной терапевтический э ф ф е к т которых заключается в непосредственном разжижении патологически вязкого секрета посредством изменения состава и количества гликопротеина слизи, который се- кретируют клетки эпителиальной выстилки дыхательных путей.наиболее часто и успешно применяются препараты ацетилцистеина, карбоцистеина и амброксола. Ацетилцисте- ин широко использовался с середины 1960-х годов как муколитический агент, сульфгидрильные группы молекулы которого разрывают дисуль- фидные связи мукополисахаридов мокроты.Карбоцистеин также разрушает дисульфидные связи мукополисахаридов мокроты, а также нормализует количественное соотношение кислых и нейтральных сиаломуцинов бронхиального секрета, что восстанавливает вязкость и эластичность слизи. 2. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА Бронхиальная астм а - хроническое , р е ц и д и в и р у ю щ е е з а б о л е в а н и ес преимущественным пораже н и е м дыхательных путей, осн овн ы м обязательным патогенетическим м е х а н и з м о м которого является измененная реактивность бронхов, обусловленная специфическими (иммунологи чески м и ) и/или не специфическими , врож денным и или при обретенными механизмами . О сновны м (обязательным) клиническим признаком является приступ удушья и (или) астматический статус, вследствие спазм а гладких мышц бронхов, ги перс ек р е ц и и , и отека слизистой оболочки бронхов. Клиника. 1. Ведущий - синдром экспират орного удушья (приступ бронхиальной астмы)- одышка- раздутие крыльев носа при вдохе прерывистая речь- возбуждение- острая эмфизем а (использование вспомогательной дыхательной мускулатуры, поднятые плечи, наклон туловища вперед)- нежелание лежать (положение ортопное) 2. Бронхообструктивный синдром - затруднение выдоха, одышка, сухие свистящие хрипы, надсадный малопродуктивный нарушающий сон кашель, изменение показателей функции внешнего дыхания 3. Синдром общих воспалительных изменений (в период обострения) - характеризуется повышением температуры, чувством жара, ознобом, изменением острофазовых показателей крови (лейкоцитоз, ускорение РОЭ, фибриногена, альфа-2-глобулинов, появление СРВ, нейтрофильный сдвиг) 4. Аллергический синдром - появление и (или) учащение приступов бронхиальной астмы при контакте с аллергеном, обострение или появление аллергической риносинусопатии, возможна крапивница, кожный зуд, пищевая или лекарственная непереносимость, отек Квинке, положительные кожные и ингаляционные провокационные тесты, эозинофилия крови, “элементы” бронхиальной астмы в крови.- экзема- ринит- сенная лихорадка. Лекарственные препараты, используемые для терапии БА Селективные 52-агонисты.Большинство умеренно выраженных и выраженных симптомов бронхиальной астмы быстро исчезает при ингаляциях аэрозоля, содержащего (32-агонисты.А) Препараты короткого действия применяются для предотвращения обструкции бронхов и для купирования приступов. сальбутамол - 100-200 мкг (1-2 вдоха); при сохраняющихся симптомах до 3-4 раз в день и тербуталина сульфат - 250-500 мкг (1-2 вдоха); при сохраняющихся симптомах до 3-4 раз в день. пролонгированн ы Формотерол-уникальный бронходилататор, действие которого наступает быстро и сохраняется достаточно долго 2. М-холиноблокаторы.Атровент (ипратропиум бромид) применяется в виде ингаляций. Он усиливает действие (32-агонистов при их совместном применении.3. Теофиллины. Используется при обратимой бронхиальной обструкции. Пролонгированные препараты теофиллина способны поддерживать адекватную концентрацию препарата в плазме до 12 часов. При назначении единичной дозы препарата на ночь он играет важную роль для контроля ночной астмы. 4. Ингаляционные кортикостероиды. Являются самым эффективным средством лечения бронхиальной астмы: уменьшают сосудистую проницаемость, предотвращают отек бронхиальной стенки, снижают выход эффекторных клеток воспаления в бронхиальное пространство и блокируют выработку медиаторов воспаления из эффекторных клеток. Ингаляционные кортикостероиды стабилизируют лизосомальные мембраны, что приводит к ограничению выхода различных протеолити- ческих ферментов за пределы лизосом и предупреждает деструктивные процессы в стенке бронхиального дерева.Эти препараты рекомендуются с профилактической целью у больных бронхиальной астмой персистирующего течения начиная с легкой степени тяжести. Ингаляционные стероиды имеют значительно меньше системных эф фектов по сравнению с системными стероидами. Умеренные дозы ингаляционных стероидов не вызывают супрессию коры надпочечников, а тсЛоке не влияют на метаболизм костной ткани. С целью достижения устойчивого эф ф е кта эти препараты необходимо использовать регулярно. бекламетазона дипропионат (бекотид, бекломет), будесонид (пульмикорт), флунизолид (ингакорт). 5. Пероральные стероиды. Начальная суточная доза преднизолона внутрь составляет 20-30 мг в течение нескольких дней с постепенным снижением дозировки в случае купирования обострения заболевания и переходом на лечение ингаляционными глюкокортикостероидами. 6. Антигистаминные препараты. Применяются для лечения больных только в тех случаях, когда астма сочетается с внелегочными проявлениями аллергии (аллергический ринит, конъюнктивит, крапивница, ан- гионевротический отек, аллергический дерматит). Используются преимущественно антигистаминные препараты второго поколения - клари- тин, зиртек, кестин 7. Стабилизаторы мембран клеток. Подавляют выделение медиаторов и цитокинов из тучных клеток под действием аллергенов и неспецифических раздражителей (холод, физические нагрузки, поллютанты). Используются интал (кромогликат натрия) и тайлед (недокромил натрия). Купирование приступа бронхиальной астмы Легкий приступ удушья (сохранена физическая активность, речь состоит из предложений, больной возбуждён, тахипноэ, свистящее дыхание в конце выдоха, умеренная тахикардия).Для купирования рекомендуются ингаляции короткодействующих (32- агонистов 3 - 4 раза в течение часа. При хорошем ответе на терапию продолжается прием (32-агонистов каждые 4 часа в течение 24-48 часов. При отсутствии эф ф е кта в течение 1 часа необходимо добавить к лечению перорально глюкокортикоиды и госпитализировать для оказания неотложной помощи Среднетяжелый приступ удушья (физическая активность ограничена, речь состоит из отдельных фраз, больной возбуждён, иногда агрессивен, выраженная экспираторная одышка, громкое свистящее дыхание, выраженная тахикардия).Ингаляции короткодействующих (32-агонистов 3-4 раза в течение часа (лучше через небулайзер при его наличии). Глюкокортикостероиды перорально.При купировании приступа необходимо оставить больного дома, продолжить прием (32-агонистов каждые 4 часа в течение 24-48 часов. Продолжить прием пероральных глюкокортикостероидов.При сохраняющихся симптомах бронхиальной астмы необходима срочная госпитализация, ингаляционные (32-агонисты в дозе 5 мг через небулайзер с кислородом, глюкокортикоиды 30-60 мг в течение суток.3. Тяжелый приступ удушья расценивается как астматический статус. Лечение астматического статуса 1) Оксигемотерапия - кислород применяют при помощи носовых канюль. 2) Инфузионная терапия - имеет целью восполнение дефицита объема циркулирующей крови, внеклеточной жидкости, устранение гемоконцентрации, разжижение бронхиального секрета. Общий объем инфузионной терапии, включающей 5% раствор глюкозы, растворы декстрана, в первые сутки должен достигать 3 - 4 л. Непосредственно перед инфузией растворы гепаринизируют из расчета 0,5 мл гепарина на каждые 500 мл вводимой жидкости. Вливания проводят через катетер в одну из центральных вен при динамическом контроле за центральным венозным давлением, которое не должно превышать 12 мм вод.ст., и темпом мочеотделения, который должен достигать 80 мл/час без применения салуретиков. 3) Кортикостероиды являются обязательным компонентом при лечении АС. Способствуя наряду с эуфиллином восстановлению чувствительности адренорецепторного аппарата бронхов, кортикостероиды обладают также выраженным противоотечным действием, что улучшает проходимость дыхательных путей и облегчает бронхиальный дренаж. Предпочтение отдается внутривенному введению кортикостероидов. Доза 1мг/кг в час, или около 1,5 г в сутки, для пациента массой 60 кг. После выведения больного из статуса дозу стероидов ежесуточно снижают на 25% до минимальной (30 - 60 мг преднизолона в сутки), а последующую тактику избирают в зависимости от формы и варианта клинического течения бронхиальной астмы. — Первая доза сальбутамола - обычно 5 мг, тербуталина - 10 мг. Ответ на небу- лизированные бронхолитики наблюдают обычно в течение 10-15 мин, если же облегчение симптомов не наступает, то назначают повторные ингаляции. Рекомендуется следующая схем а: в первый час проводят3 ингаляции сальбутамола по 2,5 мг каждые 20 мин, затем их повторяют каждый час до значимого улучшения состояния, после чего возможно назначение препарата каждые 4-6 ч.При наличии признаков жизнеугрожающей астмы или при отсутствии эф ф е кта от (32-агонистов добавляют ингаляционные антихолинергические препараты - ипратропиум бромид, средняя доза препарата при ингаляции через небулайзер составляет 0,5-1,0 мг каждые 6 ч.      |