инф блоки к экзамену по бх 17-18 от 21.04.2022. 1 Исследование уровня паратгормона
 Скачать 1.16 Mb.
|
|
скрининговое лабораторное исследование средней порции утренней мочи пациента, позволяющее оценить 1. Физические характеристики мочи – цвет, запах, уровень прозрачности, плотность. 2. Кислотность мочи (рН). 3. Химический состав мочи – определение содержания в моче таких компонентов как глюкоза, уробилиноген, белок, кетоновые тела, соли, билирубин и т.д. В норме у человека эти вещества в моче не определяются или определяются в таких малых количествах, что их называют следовыми. 4. Характер и состав мочевого осадка – производится микроскопия мочевого осадка с целью обнаружения лейкоцитов, эритроцитов, кристаллов и бактерий. Благодаря данному этапу диагностики удается не только определить содержание в моче перечисленных элементов, но и подсчитать их точное количество, находящееся в поле зрения врача лаборанта, что важно в плане дальнейшей дифференциальной диагностики. Целью применения данного вида анализа является раннее выявление патологии мочевыделительной системы, как врожденной, таки приобретенной, у детей всех возрастных групп. Основные трудности при заборе мочи на анализу детей Информативность и достоверность анализа мочи в значительной степени зависят оттого, когда и как был собран материал для исследования. Известно, что качественный состав мочи, а также ее плотность и химическая структура в разное время суток могут существенно колебаться. Для получения наиболее достоверного результата ОАМ у ребенка необходимо не только правильно собрать, но и вовремя доставить материал в лабораторию. На этапах сбора и транспортировки родители, особенно новорожденных детей, могут испытывать некоторые трудности, такие как 1. Невозможность точно предугадать время следующего мочеиспускания у ребенка. 2. Невозможность объяснить ребенку необходимость мочиться в предоставленную ему тару или емкость. 3. Невозможность "высадить" новорожденного или грудного ребенка над специально приготовленной для сбора анализа емкостью. 4. Незнание правил сбора, низкая информированность о том, в какие емкости можно собрать материал и как это правильно сделать. Подготовка к сбору материала Для исследования предпочтительно использовать утреннюю порцию, которая в течение сна собирается в полости мочевого пузыря. Это снижает физиологические суточные колебания показателей мочи и позволяет более достоверно интерпретировать результат. Основные правила сбора материала, независимо от возраста ребенка 1. Моча собирается ТОЛЬКО после предварительного туалета наружных мочеполовых органов. 20 2. Туалет половых органов производится с использованием чистой желательно проточной) воды, в направлении спереди назад, без использования моющих средств. Не следует для подмывания использовать мыло или местные антисептики – это приводит к искажению результата. У мальчиков необходимо отодвигать крайнюю плоть и промывать проточной водой основание головки полового члена (если этому не препятствует физиологический фимоз. 3. После утреннего туалета ребенка необходимо вытереть насухо чистым полотенцем. Вытирание производят путем нескольких последовательных мягких промакиваний. Тереть область половых органов не следует. 4. Сбор мочи производится только вчистую и СУХУЮ емкость. Рекомендуется для этих целей использовать специальные аптечные одноразовые пластиковые контейнеры. 5. Первую порцию мочи рекомендуется пропускать, однако у грудных детей в силу физиологических причин (малый объем диуреза, невозможность контроля мочеиспускания и т.д.), допустимо собирать всю имеющуюся мочу, без пропуска первой порции. 6. У детей более позднего возраста, способных к полноценному диалогу, пропуск первой порции мочи обязателен. Предварительно ребенка следует проинструктировать. 7. Категорически ЗАПРЕЩЕНО переливать мочу в подготовленную емкость из детского горшка, отжимать мочу из пеленок или подгузников. При таких манипуляциях происходит массивное бактериальное загрязнение биологического материала и искажение результата. Сбор мочи у детей раннего детского возраста Правильный сбор мочи у детей до достижения ими двухлетнего возраста часто затруднителен для родителей в силу невозможности объяснения ребенку алгоритма сбора и отсутствия у ребенка достаточно развитого контроля над диурезом. Специфика забора мочи у детей ранней возрастной группы 1. У детей грудного возраста наиболее удобен сбор материала в специальные приклеиваемые пакеты-мочесборники. Для предотвращения сдергивания мочеприемника ребенком, сверху можно надеть плотные трусики, штаны или подгузники. 2. Для детей 1,5- 2 лет, приученных к посещению туалета допустимо использование так называемой схваченной утренней порции мочи, забор которой осуществляется в стерильный контейнер сразу в момент начала процесса мочеиспускания. 3. При использовании мочеприемника, перед его приклеиванием туалет наружных мочеполовых органов производится по тем же правилам, что и для сбора анализа в специальную емкость. Пакет мочесборника следует снять сразу после завершения мочеиспускания. 4. Если в течение 30-60 минут от приклеивания пакета мочеиспускания не произошло, то пакет следует поменять на новый. 21 5. Моча, собранная с использованием приклеиваемых пакетов пригодна для проведения ОАМ и анализа мочи с использованием тест полосок, однако непригодна для поставки на бактериологический посев, ввиду высочайшего процента развития ложноположительных результатов. 6. Мочеиспускание у грудничков часто прерывается и происходит малыми объемами. Поэтому возможно использование нескольких стерильных мочеприемников подряд. Для этого сразу после окончания мочеиспускания мочеприемник незамедлительно снимается, а моча переливается в стерильную емкость. Затем ребенка следует немного обмыть водой, промокнуть чистым полотенцем и приклеить новый чистый мочеприемник. Процесс сбора мочи повторять до набора необходимого объема материала для исследования. Стимуляция процесса мочеиспускания у детей Хотя процесс сбора мочи у ребенка сегодня несколько упрощается наличием специальных детских контейнеров и емкостей, часто основной проблемой родителей является именно невозможность предугадать время следующего детского мочеиспускания. Для решения данной проблемы возможно использование рефлекторной стимуляции процесса опорожнения мочевого пузыря 1. Процесс мочеиспускания у детей грудного возраста рефлекторно связан с приемами пищи и питьем, поэтому перед сбором мочи можно дать ребенку грудь или покормить из бутылочки. 2. Мочеиспускание у ребенка грудного возраста также можно вызвать путем мягкого надавливания и поглаживания в надлобковой области. 3. Сбор мочи у грудничка и годовалого ребенка иногда проще выполнить в ванной, "высадив" ребенка над емкостью, то есть придав ему на руках одного из родителей полусидячую позу. 4. Дополнительно для стимуляции процесса мочеиспускания возможно использование звука льющейся воды, что также рефлекторно приводит к опорожнению мочевого пузыря. Сколько мочи нужно для выполнения общего анализа Родителей часто волнует вопрос о том, сколько мочи нужно для общего анализа у грудничка и детей раннего возраста. Ответ на этот, казалось бы, простой вопрос напрямую зависит от уровня оснащенности лаборатории, в которую сдается ОАМ. При выполнении общего анализа "руками" лаборанта минимально допустимое количество мочи равно 50 мл. При наличии в лаборатории анализаторов - специальных устройств, направленных на ускорение и автоматизацию обработки образцов мочи, минимальный объем, необходимый для ОАМ, намного меньше и составляет около 20 мл. Этого же объема будет достаточно и при выполнении экспресс-анализа мочи с использованием экспресс тест-систем (тест-полосок). 22 Рисунок 1 - Анализатор мочи автоматический Как можно понять из вышесказанного, желательно знать возможности той лаборатории, куда будет доставлен материал для исследования. Почти все современные лаборатории используют автоматические анализаторы, однако при наличии отклонений в результате анализа мочи, полученного автоматическим путем, всегда производится пересчет элементов мочевого осадка ручным методом. Это позволяет исключить технические сбои и максимально снизить число ложных результатов. Таким образом, оптимальное количество материала для выполнения общего анализа мочи у ребенка - 50-70 мл. В какие емкости можно собирать мочу Для сбора мочи лучше всего использовать готовую аптечную стерильную тару. Не стоит приобретать нестерильные контейнеры в аптеке, они могут быть загрязнены. Как выглядят готовые стерильные контейнеры для сбора мочи, смотрите на рисунке ниже. Обратите внимание, что такие емкости всегда имеют дату стерилизации и срок годности, указанный на упаковке. Контейнеры без упаковки стерильными быть не могут, а, следовательно, требуют предварительной обработки. 23 Рисунок 2 - Стерильный контейнер для сбора мочи Для ОАМ допустимо использование многоразовой, чисто вымытой, стерилизованной кипятком и высушенной тары (например, стеклянные баночки. Такие емкости до сих пор используют в некоторых стационарах и поликлиниках. Однако, если вы сдаете материал для бактериологического исследования, использование такой тары следует избегать, так как результат будет искажен. Сбор мочи на бакпосев производится только в стерильные контейнеры. Для забора материала для исследования у грудничка часто используются одноразовые стерильные мочеприемники (рисунок 3). Рисунок 3 - Одноразовый, универсальный, стерильный мешок-контейнер для сбора мочи у грудничка 24 Такие мешки-мочеприемники имеют наружный липкий край, с помощью которого приспособление можно фиксировать к коже младенца. Отверстие в мочеприемнике может быть универсальным, а может быть адаптированным для мальчиков или девочек (рисунок 4). Рисунок 4 - Стерильные мочеприемники для грудничков (овальное отверстие - универсальный яйцевидное отверстие - для мальчиков отверстие сложной формы - для девочек) Правила транспортировки На достоверность результата ОАМ оказывает влияние не только правильный сбор исследуемого материала, но и правильная его транспортировка. Основные правила доставки материала в лабораторию 1. Транспортировка должна производиться только при положительной температуре воздуха, иначе возможно выпадение солей в осадок, что ошибочно может быть принято за патологию. 2. Собранная моча хранится не более двух часов. Продолжительное хранение мочи в условиях комнатной температуры приводит к избыточному бактериальному росту, разрушению элементов мочевого осадка и изменению рН мочи. При необходимости хранения более 2 часов можно использовать холодильник, однако не стоит забывать, что замораживание мочи и чрезмерное ее охлаждение нежелательны. 3. Собранный образец мочи должен быть доставлен в лабораторию в закрытом виде, с плотно закрученной крышкой. 4. Контейнер должен иметь маркировку в соответствии с направлением на анализ. Необходимо указать на нем ФИО пациента, дату и время сбора мочи, а также данные с направления номер кабинета или участка, вид исследования (ОАМ), дату рождения пациента. Соблюдение этого простого правила позволит избежать потерю анализа. Направление можно прикрепить к контейнеру с помощью тонкой резинки, но это необязательно. При транспортировке нужно избегать не только замораживания, но и подогрева, взбалтывания и случайного открытия крышки, это приведет к обсеменению материала и искажению результата. Результат ОАМ обычно бывает готов вдень сдачи по истечению нескольких часов. В условиях поликлиники бланк с результатом может задерживаться в лаборатории на 1-2 дня (влияние человеческого фактора. В платных лабораториях срок выполнения анализа иногда может быть продлен на небольшой срок, в этом случаев материал для исследования добавляется специальный консервант. Как расшифровать результаты анализа Нормальные значения показателей ОАМ у детей несколько отличаются от таковых у взрослого населения, что связано с функциональной незрелостью системы мочевыделения. Внутриутробное развитие почек заканчивается примерно к третьему месяцу гестации. В момент рождения количество структурных почечных элементов нефронов) у ребенка равно таковому у взрослого человека (около 1 миллиона, однако их строение и морфология отличаются. Дети имеют меньшие размеры почечного нефрона, меньшую проницаемость почечного фильтра, короткие проксимальные канальцы, что соответственно влияет на процессы фильтрации и концентрирования мочи. Постепенно, по мере роста ребенка, происходит дозревание почечных канальцев, именно поэтому нормы показателей ОАМ у детей в значительной мере зависят от возраста. В таблице ниже приведены нормы общеклинического анализа мочи для детей, которые используются для расшифровки результата общего анализа мочи. Далее рассмотрим наиболее часто встречающиеся отклонения в общем анализе мочи у ребенка и причины "плохого анализа. 26 Таблица 1 - Нормальные значения показателей для расшифровки общего анализа мочи у грудничков и детей после года Грязный" анализ При нарушении процессов сбора и транспортировки биологического материала для проведения клинического анализа мочи может происходить его так называемое загрязнение продуктами смыва с поверхности кожи и половых органов. Основные причины загрязнения 1. Отсутствие или недостаточность туалета наружных половых органов перед сбором биологического материала для исследования. 2. Отсутствие просушивания кожи ребенка перед забором анализа. 3. Переливание мочи на анализ из детского горшка. 4. Использование для сбора мочи многоразовой тары, пластиковых контейнеров, недостаточно обработанных стеклянных емкостей, мокрой тары и т.д. 5. Использование у детей грудного возраста вместо специальных мочеприемников полиэтиленовых пакетов. 6. Перегрев мочи перед сдачей в лабораторию, хранение ее с попаданием прямых солнечных лучей, увеличение длительности сроков хранения. 7. Несоблюдение сроков наложения одноразовых мочеприемников (ношение их более 40-60 минут. Особенностями и основными отличиями грязного анализа являются 1. Большое количество в поле зрения клеток плоского эпителия, иногда количество эпителиальных клеток настолько велико, что они не поддаются подсчету лаборантом. В таких случаях на бланке исследования их обозначают как пласты эпителия. 27 2. Количество лейкоцитов, как правило, не изменено или повышено незначительно, ведь процесса воспаления как такового у ребенка не имеется. 3. При анализе химических свойств мочи может обнаруживаться повышение количества белка, однако отклонение чаще всего незначительное. 4. Одной из отличительных особенностей, позволяющим заподозрить загрязнение материала, является большое количество в моче бактериальных клеток. Уровень бактериурии может колебаться от умеренной (++) до значительной (++++). 5. В анализе может определяться небольшое или умеренное количество слизи. 6. Уровни эритроцитов, глюкозы, уробилиногена и кетоновых тел в пределах нормы. 7. При загрязнении мочи может наблюдаться увеличение плотности мочи. 8. Цвет мочи неизменен, однако моча часто становится мутной, с неприятным запахом. Пример плохо собранного анализа представлен ниже. Рисунок 6 - Пример результата неправильно собранного, "грязного" общего анализа мочи у ребенка Инфекция мочевыделительной системы Наиболее частыми мочевыми инфекциями у детей являются циститы и пиелонефриты. Данные заболевания являются инфекционно-опосредованными, а 28 значит сопровождаются наличием не только отклонений в ОАМ, но развитием клинических симптомов воспаления. В раннем детском возрасте симптоматика воспалительных заболеваний, как правило, неспецифична, а сбор жалоб затруднен, что представляет определенные трудности для лечащего врача и родителей. Именно поэтому общеклинический анализ мочи является основным методом скрининга, позволяющим подтвердить или опровергнуть наличие воспаления в мочевыделительной системе. При наличии у ребенка инфекционного воспалительного процесса мочевыводящей системы изменения более значительные, чем при простом загрязнении. Отличиями, позволяющими заподозрить у ребенка инфекционно-воспалительный процесс в мочевыделительной системе являются 1. 1Лейкоцитурия (повышение числа лейкоцитов в поле зрения. Отклонение количества лейкоцитов в моче имеет диагностически значимый характер и напрямую коррелирует с тяжестью инфекционного мочевого процесса. 2. Умеренная протеинурия (умеренное повышение количества белка в моче, не превышающее 2 г/сутки). Чем тяжелее протекает инфекционный процесс, тем большее количество белка обнаруживается, однако выраженных отклонений данного показателя не происходит, так как почечный фильтр остается неповрежденным. 3. Может наблюдаться микрогематурия (небольшое повышение уровня эритроцитов в моче. Эритроциты в большинстве своем неизмененные, имеющие внепочечный (мочеточниковый или пузырный) характер. Иными словами, они попадают в мочу непосредственно в мочеточниках или мочевом пузыре. 4. В ОАМ может обнаруживаться большое количество слизи (чаще при уретрите и цистите. Выраженность загрязнения слизью отображается в анализе мочи с помощью знака «+». Чем больше имеется «+» в графе наличия слизи, тем больше ее количество в моче. Максимальное значение «++++». 5. Кислотность мочи может сдвигаться в щелочную сторону (моча может давать щелочную и нейтральную реакцию, что обусловлено процессами жизнедеятельности в моче патогенных микроорганизмов. 6. В моче ребенка с инфекционно-воспалительным процессом в мочевыводящих путях обязательно присутствуют бактерии, бактериурия может варьировать от «+» до «++++» в зависимости от массивности заражения. 7. При инфекции мочевыводящих путей возможно обнаружение в моче нитритов, фосфатов, реже других солей (продукты метаболизма уропатогенной флоры. 29 Пример ОАМ при инфекции мочевыделительной системы у ребенка представлен ниже. Рисунок 7 - Общий анализ мочи у ребенка с инфекцией мочевыводящих путей. В анализе лейкоцитурия, умеренная протеинурия, бактериурия, оксалаты При обнаружении в моче ребенка отклонений, свидетельствующих о наличии инфекционного воспаления, обязательно дообследование ребенка, минимально включающее 1. анализ мочи по Нечепоренко – для оценки количества лейкоцитов и эритроцитов в 1 миллилитре мочи. 2. Бак посев мочи - для выявления степени обсемененности мочи и обнаружения конкретного уропатогена. 3. УЗИ почек и мочевыводящих путей – для исключения органической патологии почек, аномалий строения и конкрементов. |