Полежаев Е.С. 19 гр. 5 леч. ВИЧ. 1. Какие дополнительные данные анамнеза Вам необходимы

• Название: 1. Какие дополнительные данные анамнеза Вам необходимы
• Дата: 04.06.2020
• Размер: 22.69 Kb.
• Имя файла: Полежаев Е.С. 19 гр. 5 леч. ВИЧ.docx
• Тип: Задача; #127946

Задача 2

Больной 30 лет, охранник, поступил в стационар по поводу лихорадки 39-40оС в течение 5 дней, не снижающейся антипиретиками, слабости, частого сухого кашля, нарастающей одышки. В анамнезе - правосторонняя верхнедолевая пневмония год назад, лечился в стационаре в течение месяца. В течение 5 лет отмечает рецидивирующий 2 раза в год герпес с поражением кожи лица. ОРЗ 2-3 раза в год, без повышения температуры до фебрильных цифр, протекают длительно. Курит, употребляет алкоголь умеренно.

При поступлении: больной пониженного питания. Бледность кожных покровов, акроцианоз. Выраженная потливость. Температура тела 39,5оС. Увеличение шейных, надключичных, подмышечных лимфоузлов до 1-2 см, безболезненных, подвижных, плотных. ЧДД 30 в мин. В легких жесткое дыхание, единичные сухие хрипы. Тоны сердца приглушены. ЧСС 100 в мин. АД 100/70 мм рт. ст.

На рентгенограмме грудной клетки: диффузные, двусторонние прикорневые инфильтраты, распространяющиеся от корней легких к периферии. Участки повышенной пневматизации чередуются с перибронхиальной инфильтрацией.

 В ОАК - лейкоциты 2,9 х 10^9/л, э - 0%, п - 2%, с - 60%, лимфоциты - 30%, м - 8%, тромбоциты - 130 x 10^9/л.

1. Какие дополнительные данные анамнеза Вам необходимы?

• 
  медицинские вмешательства, переливание крови или ее компонентов, пересадка органов и тканей в течение последнего года и более;
  
• 
  регулярные незащищенные (без использования презерватива) половые контакты в течение последнего года и более;
  
• 
  парентеральное введение наркотических препаратов (наркомания) в течение последнего года и более;
  
• 
  нанесение татуировок, пирсинг в течение последнего года и более;
  
• 
  подтвержденная ВИЧ-инфекция среди членов семьи и родственников или контакты с людьми, у которых подтверждена ВИЧ-инфекция;
  
• 
  осведомленность пациента о своем ВИЧ-статусе, информированность о ВИЧ-статусе полового партнера (если он постоянный).
  

2. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

• 
  Интоксикационный синдром (лихорадка 39-40оС 5 дней, начиная с первого дня болезни, не снижающаяся антипиретиками; с первого по пятый день болезни нарастала слабость; в стационаре - на пятый день болезни - отмечена выраженная потливость, тоны сердца приглушены);
  
• 
  Синдром дыхательной недостаточности: с первого по пятый день болезни нарастала одышка; в стационаре отмечено (на пятый день болезни) - ЧДД 30 в мин, акроцианоз, ЧСС 100 в мин;
  
• 
  Синдром воспалительных изменений легочной ткани / уплотнения легочной ткани (в прикорневой зоне): с первого по пятый день болезни частый кашель; в стационаре – на пятый день болезни – жесткое дыхание в легких, единичные сухие хрипы;
  
• 
  Синдром лимфаденопатии: на пятый день болезни в стационаре отмечено увеличение шейных, надключичных, подмышечных лимфоузлов до 1-2 см, безболезненных, подвижных, плотных;
  
• 
  Астеновегетативный синдром: в день госпитализации – на пятый день болезни - бледность кожных покровов, гипотония;
  
• 
  Синдром истощения: больной пониженного питания (какая потеря массы тела, ИМТ?);
  
• 
  Лабораторно: лейкопения - 2,9 х 10^9/л - 2 степень (средняя степень тяжести), тромбоцитопения - 130 х 10^9/л - 1 степень (легкая степень тяжести);
  
• 
  Рентгенологически: воспаление легких диффузные, двусторонние прикорневые инфильтраты, распространяющиеся от корней легких к периферии – симптом «бабочки». Участки повышенной пневматизации (синдром эмфиземы) чередуются с перибронхиальной инфильтрацией;
  
• 
  Из анамнеза известно: правосторонняя верхнедолевая пневмония год назад, лечился в стационаре в течение месяца. В течение 5 лет отмечает рецидивирующий 2 раза в год герпес с поражением кожи лица. ОРЗ 2-3 раза в год, без повышения температуры до фебрильных цифр, протекают длительно.
  

На основании анамнеза, жалоб и выделенных синдромов можно предположить у пациента диагноз (предположительно болен 5 лет):

 Основное заболевание: В20.6. ВИЧ-инфекция, ст. 4В?, фаза прогрессирования в отсутствии АРТ. СПИД.

Вторичное заболевание: пневмоцистная пневмония среднетяжелой степени тяжести. ДН II.

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

• 
  туберкулёз;
  
• 
  ЦМВИ;
  
• 
  токсоплазмоз;
  
• 
  пневмония другой этиологии.
  

4. Составьте план обследования и лечения.

        План обследования:

• 
  общий анализ крови;
  
• 
  общий анализ мочи;
  
• 
  биохимический анализ крови: креатинин, мочевина, электролиты, уровень глюкозы натощак, холестерин (ЛПВП, ЛПНП), триглицериды, липаза, ЛДГ, общий белок и фракции, СРБ;
  
• 
  иммуноферментный анализ на ВИЧ;
  
• 
  иммуноблоттинг (ИБ) для подтверждения диагноза ВИЧ;
  
• 
  число лимфоцитов CD4 (абсолютное и процентное содержание) - двукратное измерение с интервалом не менее 7 дней для оценки степени тяжести;
  
• 
  иммуноферментный анализ на гепатит С (anti-HCV) и гепатит В (HBsAg, HBeAg, anti-HBs, anti-HBe, anti-HBc), ВГD (anti-HDV, HBsAg);
  
• 
  ИФА АТ к Treponema pallidum;
  
• 
  обнаружение в крови РНК ВИЧ, определение вирусной нагрузки;
  
• 
  ПЦР качественный на РНК ВГС при положительном ИХА/ИФА на anti-HCV;
  
• 
  ПЦР качественный на ДНК ВГВ при положительном ИХА/ИФА на HBsAg;
  
• 
  ПЦР-диагностика на ДНК пневмоцист в мокроты или смывах с бронхиального дерева;
  
• 
  оценка функции внешнего дыхания;
  
• 
  УЗИ органов брюшной полости;
  
• 
  КТ ОГК / рентгенография ОГК в 2-х проекциях;
  
• 
  ЭКГ.
  

Лечение:

• 
  режим постельный на весь период лихорадки;
  
• 
  исключить курение;
  
• 
  Тенофовир 300 мг 1 раз в сутки + Ламивудином 150 мг 2 раза в сутки + Эфавиренз 400 мг 1 раз в сутки, контроль CD4 через месяц;
  
• 
  Парацетамол 1 таб. при лихорадке более 38оС, не более 3 таб. в сутки;
  
• 
  Ко-тримоксазол (Бисептол) 16 ампул (8400 мг/сут) в 4 приёма 7 дней, в случае нормализации температуры перейти на пероральную форму.