Травмы. 1. Классификация глазного травматизма
 Скачать 238.77 Kb.
|
|
В основе механизма развития данной патологии лежит дисфункция иммунной системы, при которой возникает отек подкожно-жировой клетчатки орбиты и наружных мышц глазного яблока (отечная форма). На этом этапе проявления экзофтальма могут подвергаться обратному развитию. Прогрессирование заболевания приводит к образованию рубцовых дефектов в области глазодвигательных мышц, что провоцирует необратимые изменения. Аутоиммунное поражение ретробульбарной клетчатки при болезни Грейвса обусловлено механизмом перекрестного реагирования антител организма на антигены щитовидной железы и ткани глазницы. Подтверждением тиреотоксической теории патогенеза является повышенный титр антител к рецепторам тиреотропного гормона. Реже развитие экзофтальма обусловлено изолированным аутоиммунным поражением ретробульбарной ткани. В начале развития патологического процесса возникает частичный интермиттирующий птоз: верхнее веко по утрам несколько опускается, а к вечеру занимает нормальное положение. На смену ему быстро приходит выраженная ретракция верхнего века, в развитии которой принимают участие спазм мышцы Мюллера, повышенный тонус верхней прямой мышцы и мышцы, поднимающей верхнее веко. В исходе формируется контрактура мышцы Мюллера. Появляется стационарный экзофтальм, иногда ему предшествует мучительная диплопия. В процессе декомпенсации патологического процесса возникают хемоз, невоспалительный отек периорбитальных тканей и внутриглазная гипертензия. Экзофтальм нарастает достаточно быстро, репозиция глазного яблока невозможна, глазная щель закрывается не полностью. Глаз неподвижен, развивается оптическая нейропатия, которая может достаточно быстро перейти в атрофию зрительного нерва. В результате сдавления цилиарных нервов возникает тяжелая кератопатия или язва роговицы. В случае отсутствия лечения отечный экзофтальм по истечении 12- 14 мес завершается фиброзом тканей орбиты, что сопровождается полной неподвижностью глаза и значительным снижением зрения. Эндокринная миопатия возникает на фоне гипотиреоза или эутиреоидного состояния, чаще у мужчин; процесс двусторонний. Заболевание начинается с появления диплопии, интенсивность которой нарастает постепенно. Диплопия обусловлена резкой ротацией глаза (одного или обоих) в сторону и ограничением его подвижности. Постепенно развивается экзофтальм с затрудненной репозицией глазного яблока. При компьютерной томографии обнаруживают утолщенные и уплотненные наружные глазные мышцы, чаще поражаются нижняя и внутренняя прямые мышцы. Другие симптомы, характерные для отечного экзофтальма, отсутствуют. При морфологическом исследовании у таких больных не обнаруживают выраженного отека орбитальной клетчатки, но выявляют значительное утолщение одной или двух экстраокулярных мышц, плотность которых резко повышена. Стадия клеточной инфильтрации очень короткая, и через 4-5 мес развивается фиброз. Лечение эндокринной офтальмопатии причинное, симптоматическое и восстановительное. Причинную терапию кортикостероидами назначают при субкомпенсации и декомпенсации процесса. Суточная доза в зависимости от длительности заболевания и степени агрессивности глазных симптомов составляет 40-80 мг/сут в пересчете на преднизолон. При продолжительности заболевания не более 12-14 мес стероидную терапию можно комбинировать с наружным облучением орбит. Симптоматическое лечение заключается в назначении пациенту антибактериальных капель, искусственной слезы, солнцезащитных очков и обязательно глазной мази на ночь. Восстановительное хирургическое лечение проводят при эндокринной миопатии с целью улучшения функций пораженных экстраокулярных мышц или при выраженной ретракции верхнего века для восстановления его нормального положения. 10. Энофтальм: причины, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение. Энофтальм. Это патологическое состояние глазного яблока, при котором происходит его чрезмерное западение в полость орбиты. Клинически проявляется диплопией, скотомами, нарушением подвижности глаз, снижением остроты зрения. Диагностика энофтальма основывается на результатах наружного осмотра, пальпации, экзофтальмометрии, рентгенографии, УЗД в В-режиме, КТ, визометрии. Тактика лечения определяется этиологией. Снижение объема ретробульбарной клетчатки – показание к внедрению взвеси адипоцитов или имплантации искусственных материалов. При травматическом генезе заболевания проводится репозиция костных обломков, при воспалительном процессе осуществляется антибактериальная и кортикостероидная терапия. Причины Различают врожденную и приобретенную формы энофтальма. Развитие заболевания может быть обусловлено уменьшением размера глазного яблока, вызванным микрофтальмом или субатрофией в результате травмы. К атрофическим или склеротическим изменениям мягких тканей глазницы приводит хроническое воспаление, возрастная инволюция, нарушение трофики или липодистрофия. Увеличение размера сагиттальной оси от заднего полюса к вершине орбиты наблюдается при врожденной форме энофтальма, аномалиях развития костей черепа, реже после травмы. На расположение глаза в глазнице влияют экстра- и интраорбитальные патологические процессы. Наиболее распространенная причина западения глазного яблока – перелом костных структур орбиты. Часто к этому приводит травматическое повреждение ее нижней стенки, возникающее в зоне подглазничного отверстия. Энофтальм – это один из симптомов перелома скуловой кости. В зависимости от направления смещения отломков при огнестрельных ранениях может развиваться экзо- или энофтальм. Травмы глазницы нередко сопровождаются атрофией мягких тканей, что еще больше усугубляет процесс. Реже этиология энофтальма связана с атрофией ретробульбарной клетчатки у пациентов преклонного возраста, вследствие перенесенного воспалительного процесса или кровоизлияния. При течении злокачественного процесса в полости глазницы (ретинобластома) развивается экзофтальм, который после проведения хирургического лечения и лучевой терапии может смениться энофтальмом. Данное заболевание входит в симптомокомплекс триады Клода-Бернара-Горнера, при которой также возникает опущение века и миоз. Причиной патологии является повреждение симпатических нервов шейного отдела. Провоцирующими факторами становятся травмы, компрессия аневризмой, увеличенной щитовидной железой, лимфатическими узлами, злокачественными или доброкачественными новообразованиями. Описаны случаи развития энофтальма при тяжелом истощении организма (холера, анорексия, паранеопластический синдром), микседеме, перитоните и в периоде агонии. Симптомы С клинической точки зрения различают раннюю, позднюю и мнимую формы заболевания. Ранний вариант развивается в зоне смещения костных отломков практически сразу после травмирования. Маскировать клинические проявления может только посттравматический отек ретроорбитальной клетчатки. Возникновение поздней формы энофтальма обусловлено гипоплазией и склеротическими изменениями мягких тканей, атрофией глазодвигательных мышц. Чаще наблюдается после воспаления, кровоизлияния или поражения шейного отдела симпатического ствола. Клиника мнимого энофтальма более характерна для врожденного микрофтальма. Пациенты с энофтальмом предъявляют жалобы на двоение перед глазами, выпадение участков поля зрения. Снижение остроты зрения обусловлено повреждением зрительного нерва или сетчатки при травме. В большинстве случаев энофтальм сопровождается нарушением трофики глазодвигательных мышц, что при прогрессировании заболевания приводит к их атрофии. При этом больные отмечают ограничение подвижности глаз, постоянное сужение зрачка. В зависимости от локализации патологического процесса при травме возможно развитие страбизма. Также энофтальм – это косметический дефект, при котором на фоне глубоко посаженых глаз формируются специфические складки на верхних веках, обусловленные втяжением орбитально-пальпебральной борозды. Диагностика Диагностика энофтальма основывается на результатах наружного осмотра, пальпации, экзофтальмометрии, рентгенографии, компьютерной томографии (КТ), ультразвуковой диагностики (УЗД) в В-режиме. При проведении наружного осмотра выявляется смещение глазного яблока вглубь, сужение глазной щели, углубление кожной складки над верхним веком. Пальпаторно при травматическом происхождении энофтальма определяется подкожная эмфизема и повышенная болезненность. Метод экзофтальмометрии позволяет диагностировать выстояние или западение глазного яблока не менее чем на 1 Данное обследование проводится пациентам с подозрением на энофтальм с целью установления диагноза и выбора дальнейшей тактики лечения. Рентгенография показана всем больным энофтальмом на этапе ранней диагностики, методика позволяет визуализировать линии перелома и участки смещения костных обломков. КТ орбиты проводится для установления этиологии заболевания и оценки объема поражения. В аксиальной проекции выявляется смещение глазного яблока в задние отделы орбиты, костные обломки, участки кровоизлияния и атрофии мышечной ткани и ретробульбарной клетчатки. Оба метода дают информацию о рентгеноконтрастных повреждающих агентах (металлические детали, пули). Если при энофтальме не удается определить точную локализацию триггера, необходимо провести УЗД в В-режиме, которая позволяет обнаружить инородные тела из дерева или стекла. Методом визометрии оценивается степень снижения остроты зрения. Лечение Тактика лечения энофтальма зависит от этиологии заболевания. В случае развития патологии из-за уменьшения объема клетчатки ретробульбарного пространства рекомендовано выполнить инъекцию взвеси адипоцитов после их предварительной аспирации из подкожной жировой клетчатки в области передней брюшной стенки пациента. Данная процедура позволяет провести репозицию глазного яблока без развития аллергии и реакции отторжения. Хирургическим путем при энофтальме можно внедрить в ретробульбарное пространство имплантаты из твердого силикона, титана или полимерные соединения. Консервативная терапия энофтальма после травмы проводится только пациентам с незначительными проявлениями (смещение кзади менее 2 мм) без интерпозиции нижней прямой экстраокулярной мышцы и при отсутствии двоения перед глазами. Тактика лечения сводится к назначению курса антибактериальных препаратов и кортикостероидов. Энофтальм травматического происхождения при западении более 2 мм является показанием к репозиции костных обломков. Оперативное вмешательство проводится путем субцилиарного, трансконьюнктивального или трансантрального доступа. При минимальных проявлениях повреждения дна глазницы выполняется малоинвазивная операция с использованием эндоскопической техники. Для устранения болевого синдрома рекомендован пероральный прием ненаркотических анальгетиков. Ликвидировать отек можно при помощи инстилляции гипертонических солевых растворов. Воспалительные процессы глазного яблока или ретробульбарной клетчатки являются показанием к назначению антибактериальных средств широкого спектра действия и проведению дезинтоксикационной терапии. Профилактика Специфическая профилактика энофтальма отсутствует. Неспецифические превентивные меры сводятся к соблюдению правил безопасности на производстве (ношение защитных очков и каски), своевременной диагностике и лечению воспалительных процессов в полости орбиты. Частые воспаления ретробульбарной клетчатки или глазного яблока помимо специфического лечения требуют коррекции рациона с включением богатой витаминами и микроэлементами пищи, нормализации режима сна и отдыха. При подозрении на энофтальм необходимо пройти обследование у офтальмолога с обязательным проведением экзофтальмометрии, визометрии. Прогноз Прогноз при данном заболевании для жизни и трудоспособности благоприятный, однако, в запущенных случаях возможная полная утрата зрения. 11. Подвывих, вывих хрусталика: причины развития, тактика ведения, лечение. Вывихом называют полный отрыв хрусталика от поддерживающей связки и смещение его в переднюю или заднюю камеру глаза. При этом происходит резкое снижение остроты зрения, так как из оптической системы глаза выпала линза силой 19,0 дптр. Вывихнутый хрусталик подлежит удалению. + жалобы на инородное тело в глазу. Подвывих хрусталика - это частичный отрыв цинновой связки, который может иметь разную протяженность по окружности. Причины изменения положения хрусталика: Врожденные: синдром Марфана, синдром Вейля-Марчезани, врожденная атопия хрусталика, гомоцистинурия, аниридия. Вторичные: увеличение глаза (буфтальм, высокая миопия), поражение цинновых связок (увеит, псевдоэксфолиативный синдром, перезрелая катаракта). Травматические: травма, осложнения при экстракции катаракты. Приобретенное смещение биологической линзы происходит в результате тупых травм или грубых сотрясений. Клинические проявления подвывиха хрусталика зависят от величины образовавшегося дефекта. Минимальные повреждения могут остаться незамеченными, если не повреждена передняя пограничная мембрана стекловидного тела и хрусталик остался прозрачным. Основной симптом подвывиха хрусталика - дрожание радужки (иридодонез). Нежная ткань радужки опирается на хрусталик у переднего полюса, поэтому дрожание подвывихнутой линзы передается радужке. Иногда этот симптом можно увидеть, не применяя специальных методов исследования. В других случаях приходится внимательно наблюдать за радужкой при боковом освещении или в свете щелевой лампы, чтобы уловить легкую волну движений при небольших смещениях глазного яблока. При резких отведениях глаза вправо и влево легкие колебания радужки выявить не удается. Следует отметить, что иридодонез не всегда присутствует даже при заметных подвывихах линзы. Это происходит в тех случаях, когда вместе с надрывом цинновой связки в том же секторе появляется дефект в передней пограничной мембране стекловидного тела. При этом возникает ущемленная грыжа стекловидного тела, которая тампонирует образовавшееся отверстие, подпирает хрусталик и уменьшает его подвижность. В таких случаях подвывих линзы можно распознать по двум другим симптомам, выявляемым при биомикроскопии: это неравномерная глубина передней и задней камер глаза из-за более выраженного давления или перемещения стекловидного тела кпереди в зоне ослабления опоры хрусталика. При ущемленной и фиксированной спайками грыже стекловидного тела увеличивается задняя камера в данном секторе и одновременно изменяется глубина передней камеры глаза, чаще всего она становится меньше. В обычных условиях задняя камера недоступна осмотру, поэтому о глубине ее периферических отделов судят по косвенному признаку - разному расстоянию от края зрачка до хрусталика справа и слева или сверху и снизу. Точное топографическое положение стекловидного тела, хрусталика и поддерживающей его связки за радужкой можно увидеть только при ультразвуковой биомикроскопии (УБМ). При неосложненном подвывихе хрусталика острота зрения существенно не снижается и лечение не требуется, однако со временем могут развиться осложнения. Подвывихнутая линза может помутнеть или становится причиной развития вторичной глаукомы. В таких случаях встает вопрос об ее удалении. 12. Травматическая катаракта: причины развития, клиника, диагностика, лечение. Посттравматические изменения в хрусталике могут проявляться не только помутнением, но и смещением хрусталика (вывихом или подвывихом) в результате полного или частичного отрыва цинновой связки. После тупой травмы на хрусталике может остаться круглый пигментный отпечаток зрачкового края радужки - так называемая катаракта, или кольцо Фоссиуса. Пигмент рассасывается в течение нескольких недель. Совсем иные последствия отмечаются в том случае, если после контузии возникает истинное помутнение вещества хрусталика, например розеточная, или лучистая, катаракта. Со временем помутнения в центре розетки усиливаются и зрение неуклонно снижается. При разрыве капсулы водянистая влага, содержащая протеолитические ферменты, пропитывает вещество хрусталика, в результате чего он набухает и мутнеет. Постепенно происходят распад и рассасывание хрусталиковых волокон, после чего остается сморщенная хрусталиковая сумка. При проникающей травме хрусталика помутнение коркового вещества происходит в месте разрыва капсулы и быстро приводит к полному помутнению хрусталика. Единственный эффективный способ лечения травматической катаракты – хирургическое удаление. Операции по удалению хрусталика: 1. Факоэмульсификация. Суть состоит в приведении помутневшего хрусталика в состояние эмульсии с помощью ультразвука. Затем разрушенные части хрусталика извлекаются. 2. Интра или экстракапсулярная экстракция – хирургическое удаление травматической катаракты с капсулой или без. После удаления хрусталика устанавливается интраокулярная линза (ИОЛ). Сроки проведения операции и установки ИОЛ определяются в индивидуальном порядке. 13. Диагностика наличия инородного тела, возможные осложнения длительного пребывания инородного тела в глазу. Диагностика внутриглазных инородных тел включает следующие методы: биомикроскопию, обзорную рентгенографию орбит, рентген-локализацию по Комбергу-Балтину, бесскелетную рентгенографию по Фогту, ультразвуковое АВ-сканирование, трансиллюминацию, а в некоторых случаях феррозондовую диагностику и электронную локацию. Наиболее точно определить локализацию внутриглазных инородных тел позволяют рентгенографические методы Комберга-Балтина и Фогта. Метод Комберга-Балтина - основной метод точной локализации инородных тел. Производят рентгенографию глазницы в передней прямой и боковой проекциях с использованием протеза Комберга-Балтина, который представляет собой алюминиевое кольцо с рентгеноконтрастными свинцовыми точками на 3, 6, 9 и 12 часах. Затем по снимкам устанавливают положение осколка с помощью схем-измерителей Балтина. • Бесскелетная рентгенография Фогта используется при наличии клинических признаков внутриглазного инородного тела, которое не обнаруживается на обычных (скелетных) рентгенограммах. Метод основан на помещении пленки в конъюнктивальную полость, в то время как рентгеновский луч центрируют на наружный угол глаза. На бесскелетных снимках видны контуры век, а также очень мелкие (менее 0,5 мм) и малоконтрастные инородные тела. Обязательно выполняют удаление металлических инородных тел в возможно более короткие сроки. Взаимодействие металла с жидкими средами глазного яблока приводит к развитию металлоза уже в течение первых 2 нед. Извлечение магнитных осколков проводят с применением постоянных или электрических магнитов. Немагнитные тела удаляют с помощью специальных пинцетов. Используют следующие оперативные доступы: • Прямой доступ (через рану) используют при удалении инородных тел, ущемленных в раневом канале. • Передний доступ осуществляют через разрез на периферии роговицы. Применяют для удаления инородных тел, локализованных в переднем отрезке глазного яблока. • Диасклеральный доступ возможен через разрез склеры в проекции инородного тела. Используют при локализации осколков в цилиарном теле и пристеночном залегании витреальных инородных тел. • Трансвитреальный доступ (через стекловидное тело) применяют при локализации инородного тела в заднем отрезке глаза, так как извлечение осколка через предыдущие доступы невозможно. При безуспешности попыток извлечения осколков данной локализации целесообразна перифокальная лазерная коагуляция с целью создания плотной капсулы вокруг инородного тела. Металлозаминазываются заболевания органа зрения, связанные с токсическим действием внутриглазных металлических инородных тел. Наиболее опасны для глаза медные частицы, вызывающие халькоз, и железные осколки, нахождение которых внутри глаза приводит к развитию сидероза. |