Травмы. 1. Классификация глазного травматизма
 Скачать 238.77 Kb.
|
|
Травмы органа зрения. 1. Классификация глазного травматизма. • По условиям возникновения выделяют производственные (промышленные и сельскохозяйственные), бытовые, спортивные, боевые, детские и дорожно-транспортные виды травм. • По природе повреждающего фактора травмы подразделяют на механические (контузии и ранения), химические, термические, вибрационные, повреждения лучистой энергией и т.д. • По количеству повреждающих факторов различают однофакторные и многофакторные (комбинированные) травмы. • По клиническим проявлениям выделяют следующие виды травм: - контузии - тупые травмы глаза; - ранения - травмы с нарушением целостности наружных покровов век (поверхностные и глубокие) или глазного яблока (проникающие, непроникающие и сквозные); - ожоги (химические, термические и лучевые); - отморожения. • По локализации выделяют изолированные травмы органа зрения, а также сочетания глазного травматизма с повреждением других органов и систем (сочетанные травмы). • По степени тяжести различают легкие, средней тяжести, тяжелые и особо тяжелые травмы органа зрения. 2. Закрытая и открытая травма органа зрения. Закрытая травма – проходит не через все слои. Например, контузия, непроникающее ранение. Открытая травма - +нарушена целостность всех стенок. Например, проникающее ранение, сквозные раны, размозжение. 3. Контузии органа зрения: классификация по степени тяжести, клиника, диагностика, принципы лечения. Контузии глаза – это поражение органа зрения, вызванное ударом тупым предметом или ударной волной. Жалобы: снижение остроты зрения, усиленное слезотечение, фотофобию, появление «пелены» перед глазами, болезненность в области орбиты. Диагностика основывается на применении биомикроскопии, визометрии, рентгенографии, офтальмоскопии, МРТ, гониоскопии, тонометрии. В качестве консервативной терапии используются противовоспалительные, антибактериальные, гипотензивные и антисептические средства. Оперативным путем устраняют разрывы оболочек глазного яблока. Основные причины развития заболевания представлены: Черепно-мозговой травмой. Приводит к развитию непрямой формы патологии. Пациенты отмечают появление симптомов со стороны органа зрения, однако при визуальном осмотре патологические изменения переднего отдела глаз отсутствуют. Прямым ударом. Чаще всего встречается при бытовых травмах. Воздействие этиологического фактора становится причиной травмы глазного яблока с преимущественным повреждением наружных структур. Взрывной волной. Влечет за собой наиболее тяжелые последствия, что обусловлено комбинированным поражением наружного и внутреннего отдела. Патологический процесс развивается симметрично. Патогенез В основе прямой контузии лежит непосредственное воздействие повреждающего фактора на глазное яблоко. После механического удара происходит деформация внутриглазных структур, ведущая к резкому повышению внутриглазного давления. Нарушение гемодинамических процессов и внутриглазной гидродинамики влечёт за собой появление очагов кровоизлияния. Изменение биохимических показателей жидких сред провоцирует стресс-реакцию. При непрямом типе воздействия патологический агент не соприкасается с глазом, а оказывает влияние опосредованно через кости черепа. При пораженных внутренних оболочках и оптических средах целостность конъюнктивы и роговицы не нарушена. На степень тяжести контузии влияет вес и площадь травмирующего агента. Классификация Различают прямую и непрямую формы патологии. Согласно принятой в отечественной офтальмологии клинической классификации выделяют следующие степени тяжести: I степень. При легкой контузии выявляются подкожные кровоизлияния в окологлазничной области, признаки гипосфагмы. Характер раны – рвано-ушибленный. Отрывов или разрывов век и конъюнктивы не возникает. Визуализируется лёгкая отечность и эрозивные дефекты роговой оболочки. Берлиновское помутнение сетчатки. Кольцо Фоссиуса (отложения пигмента на передней капсуле хрусталика в проекции зрачка). Спазм аккомодации. II степень. Зона поражения роговицы ограничена отеком, надрывом поверхностных слоёв оболочек глаз. Наблюдается разрыв радужки у зрачкового края. Внутриглазные мышцы спазмированы. Гифема. III степень. Полный разрыв или отрыв века и радужки с распространением на склеру. Края дефекта неровные. Роговица пропитана кровью. Осложняется переломом костной стенки орбиты. Снижение остроты зрения до 50%. Мутный хрусталик. Разрыв и отслойка сетчатки. IV степень. Особо тяжёлая контузия сопровождается размозжением глазного яблока. Отмечается компрессия или разрыв волокон зрительного нерва в костном канале. Симптомы контузии глаза При первой степени заболевания пациенты предъявляют жалобы на повышенное слезотечение, светобоязнь, чувство рези в глазу, невозможность разомкнуть веки. Спазм аккомодации не приводит к зрительной дисфункции. Интенсивность субконъюнктивального кровоизлияния нарастает в течение первых 2 часов с момента травмы, затем самостоятельно регрессирует на протяжении 2-3 недель. Для второй степени характерно развитие выраженного болевого синдрома, который усиливается при попытке произвести движения глазными яблоками. Острота зрения резко снижена. Больные отмечают появление «пелены» или «тумана» перед глазами. При тяжелом течении сохраняется только светоощущение. Формируется выраженный косметический дефект. Боль иррадиирует в надбровные дуги, височные и лобные отделы головы. Чувствительность роговицы резко снижена. Вывих хрусталика проявляется факодонезом (дрожанием хрусталика) или иридодонезом (колебательными движениями радужки). При четвертой степени отмечается полная потеря зрения. Появление «мушек» или «плавающих помутнений» перед глазами свидетельствует об отслойке внутренней оболочки. Визуально определяется выраженный экзофтальм. Подвижность глазных яблок резко затруднена. Диагностика Постановка диагноза производится с учетом анамнестических сведений, результатов физикального осмотра и инструментальных методов исследования. При сборе анамнеза необходимо уточнить, сколько времени прошло с момента травматического повреждения, установить причины и механизм травмы. Комплекс офтальмологического обследования включает: Биомикроскопию глаза. При легком поражении и контузии средней тяжести выявляется отек и эрозии роговицы. На передней поверхности хрусталика определяется «пигментный отпечаток» (кольцо Фоссиуса). При 3 степени наблюдается помутнение, вывих или подвывих хрусталика. Офтальмоскопию. Постконтузионные изменения глазного дна подразделяют на ранние (до 2 месяцев) и поздние. Визуализируется изменение сетчатки «берлиновского» типа, при котором возникают облакообразные помутнения серого или белесоватого цвета. Видны очаги кровоизлияния, разрывы внутренней и сосудистой оболочек. Обнаруживаются признаки суб- и атрофии зрительного нерва. Гониоскопию. Обследование осуществляют под региональным инстилляционным обезболиванием при условии сохраненной прозрачности роговицы. При 2 ст. патологии в передней камере выявляется кровь. Визометрию. Степень снижения остроты зрения варьирует от незначительной дисфункции до полной слепоты. Рентгенографию лицевого отдела черепа. Показана при средней и тяжелой степени повреждения. Исследование проводят в прямой и боковой проекции для исключения перелома и деформаций костных стенок орбиты, диагностики кровоизлияния в околоносовые синусы. При необходимости дополнительно выполняют КТ головы. МРТ головы. Магнитно-резонансная томография дает возможность наиболее точно определить уровень и характер поражения оптических волокон и внутриглазных мышц, выявить локальные участки кровоизлияния. УЗИ глаза. Обследование применяется при помутнении оптических сред. Методика позволяет визуализировать признаки кровоизлияния в стекловидное тело и переднюю камеру, уточнить характер поражения хрусталика и заднего сегмента глазного яблока. Бесконтактную тонометрию. В раннем периоде внутриглазное давление резко повышается. Далее изменения офтальмотонуса варьируют от выраженного гипертонуса до гипотонии, что определяется механизмом нанесения удара. Лечение контузии глаза ПРОТИВОСТОЛБНЯЧНАЯ СЫВОРОТКА!!! ПХО Системно и место антибиотики и противовоспалительные средства. + роговичные репаранты, дегидратационная терапия, гемостатики, антиоксиданты, физиолечение. Терапевтическая тактика зависит от выраженности патологических изменений и характера повреждения внутриорбитальных структур. При 1 ст. специальное лечение обычно не требуется. Гипосфагма самостоятельно рассасывается в течение 14-21 дней. Эпителий роговой оболочки в зоне эрозии регенерирует за 3-4 дня. В зависимости от объема поражения при контузии 2-4 степени применяется консервативное или хирургическое лечение. Медикаментозная терапия базируется на применении: Противовоспалительных препаратов. При 1 степени показаны нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Начиная со 2 ст. целесообразно назначение глюкокортикоидов в виде парабульбарных инъекций. Ферменты. Фибринолизин используют в офтальмологической практике при кровоизлияниях травматического генеза. Коллагеназу вводят субконъюнктивальным путем при помощи электрофореза. Антибактериальные средства. Применяются на протяжении всего периода лечения с целью профилактики развития бактериальных осложнений. Антисептики. Назначают курсом длительностью в 10 дней. Инстилляции антисептиков проводят от 2 до 6 раз в день. Симпатомиметики. Мидриатики используют для расширения зрачка, профилактики образования рубцовых сращений, передних гониосинехий. Гипотензивные препараты. При выявлении повышенного внутриглазного давления в раннем послеоперационном периоде показана местная гипотензивная терапия. Оперативные вмешательства необходимы при разрывах век, роговицы и склеры. Выявление травматического иридодиализа требует выполнения иридопластики. Корень радужной оболочки фиксируют к лимбу у склерального края. При подозрении на разрыв наружной соединительнотканной оболочки проводят ревизию раны. При ретробульбарной гематоме выполняют пункцию с дальнейшим дренированием. При повреждении костных стенок глазницы показана консультация отоларинголога, нейрохирурга. При сохранении целостности зрительного нерва осуществляют органосберегающую операцию. В случае полной атрофии нервных волокон рекомендуется энуклеация. Прогноз и профилактика Исход заболевания определяется степенью тяжести контузии, характером поражения структур глазного яблока. Прогноз в отношении зрительных функций при 3-4 степени неблагоприятный. Пациент должен находиться на диспансерном учете у офтальмолога на протяжении 1 года. При плановом осмотре необходимо проведение тонометрии, прямой офтальмоскопии. При неэффективности гипотензивной терапии показано оперативное лечение глаукомы. Специфические методы профилактики не разработаны. Неспецифические превентивные меры сводятся к применению средств индивидуальной защиты на производстве (ношение очков, каски). 4. Проникающие ранения органа зрения: классификация, клиника, диагностика, принципы лечения. Тщательный осмотр больного позволяет выявить абсолютные (достоверные) и относительные (вероятные) признаки проникающего ранения. • Абсолютные признаки проникающего ранения: - сквозная рана фиброзной оболочки глаза; - выпадение в рану части радужки, цилиарного тела, хороидеи, сетчатки, стекловидного тела; - инородное тело в полости глазного яблока; - отверстие в радужной оболочке; - раневой канал в хрусталике. -Пузырь воздуха в ПК или стекловидном теле • Относительные признаки проникающего ранения: - мелкая передняя камера (при наличии раны в зоне роговицы или лимба с истечением водянистой влаги); - глубокая передняя камера (при ранении склеры и возможном выпадении стекловидного тела, а также при вывихе хрусталика в стекловидное тело); - надрыв зрачкового края радужки; - гифема или гемофтальм (кровь в передней камере или стекловидном теле); - помутнение хрусталика; - гипотония глаза. В зависимости от клинической картины проникающие ранения подразделяют на простые (без повреждения или выпадения внутренних структур глаза) и сложные (с повреждением или выпадением внутренних структур глазного яблока). Т акже проникающие ранения могут протекать с такими осложнениями, как внутриглазная раневая инфекция, травматическая катаракта, вторичная посттравматическая глаукома, металлозы (при наличии металлических инородных тел глазного яблока), отслойка сетчатки, симпатическое воспаление и субатрофия глазного яблока. Тяжесть состояния глаза при проникающем ранении обусловлена вероятностью развития осложнений, которые могут привести к необратимой потере зрения или даже глаза. Первая медицинская помощь. Необходимо закапать в конъюнктивальный мешок антибактериальные капли (применение мазей противопоказано), наложить бинокулярную асептическую повязку, ввести противостолбнячную сыворотку (1500-3000 МЕ) и внутримышечно назначить антибиотик широкого спектра действия. Больной с проникающим ранением глазного яблока всегда подлежит экстренной госпитализации в глазное отделение. В некоторых случаях (разрушение глазного яблока, массивное кровотечение из сосудов орбиты) первичная хирургическая обработка предусматривает удаление глазного яблока (энуклеацию) с последующей тампонадой орбиты. 5. Абсолютные и относительные признаки проникающего ранения •Абсолютные признаки проникающего ранения: - сквозная рана фиброзной оболочки глаза; - выпадение в рану части радужки, цилиарного тела, хороидеи, сетчатки, стекловидного тела; - инородное тело в полости глазного яблока; - отверстие в радужной оболочке; - раневой канал в хрусталике. •Относительные признаки проникающего ранения: - мелкая передняя камера (при наличии раны в зоне роговицы или лимба с истечением водянистой влаги); - глубокая передняя камера (при ранении склеры и возможном выпадении стекловидного тела, а также при вывихе хрусталика в стекловидное тело); - надрыв зрачкового края радужки; - гифема или гемофтальм (кровь в передней камере или стекловидном теле); - помутнение хрусталика; - гипотония глаза. 6. Амбулаторная помощь при контузиях и проникающих ранениях органа зрения. Противостолбнячная сыворотка – 3000МЕ Антибиотики системно Парабольбарно дексаметазон и этамзилат Обезболивающие и дезинфицирующие капли Обезболивающее системно Бинокулярная асептическая повязка РЕНТГЕН В СТАЦИОНАР 7. Эмфизема век: причины, клиника, диагностика, лечение. Проникновение пузырьков воздуха в рыхлую клетчатку век и глазницы. Этиология и патогенез. Наблюдается при повреждении костных стенок, отделяющих придаточные пазухи носа от полости глазницы вследствие попадания воздуха из пазух носа в рыхлую подкожную клетчатку век и глазницы. Клиническая картина. Отмечается резкий отек неповрежденной кожи век, эластичное ее напряжение и крепитация при кашле, пальпации. Пальпаторно ощущаются эластичное напряжение и нежная крепитация, что связано с передвижением пузырьков воздуха в рыхлой подкожной клетчатке: крепитация усиливается при кашле, сморкании, так как при этом новые порции воздуха из полости носа попадают в орбиту. Диагноз ставят на основании характерной клинической картины и данных рентгенологического исследования, которые в ряде случаев указывают на перелом или трещину в стенках глазницы. Чаще всего это трещины во внутренней стенке глазницы в области lamina papiracea, реже поврежденными оказываются костные стенки в области лобной пазухи или позади слезного мешка. Лечение. Покой, лечение соответственно характеру повреждения. Обычно под давящей повязкой воздух в течение нескольких дней рассасывается. Наблюдаются все же случаи с весьма тяжелым исходом. Не следует забывать, что лобная и решетчатая полости носа находятся в тесной связи не только с глазницей, но и с полостью черепа. Прогноз благоприятный. Воздух рассасывается самопроизвольно в течение нескольких дней. 8. Синдром верхней глазничной щели: причины развития, клиника, осложнения. Причины синдрома Возникновение синдрома обусловлено рядом поражений нервов вокруг глаза. От негативного воздействия страдают: глазодвигательный; блоковый; отводящий; глазной нервы. Механизм развития синдрома по сей день до конца не изучен. Точно известно лишь то, что его могут порождать: неврологические патологии; механические повреждения орбиты глаз; опухоли головного мозга, которые располагаются вблизи глазниц; воспалительные процессы в структуре коры головного мозга; менингиты, что развиваются в области глазничной щели.  Признаки синдрома могут выявляться не в полной мере. Это зависит от степени и количества поражения нервов. Если больной ощущает два и более тревожных признака, необходимо экстренно посетить врача для обследования. 9. Экзофтальм: причины, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение. Тиреотоксический экзофтальм всегда развивается на фоне тиреотоксикоза, чаще у женщин. Процесс может быть односторонним, сопровождается тремором рук, тахикардией, уменьшением массы тела, нарушением сна. Больные жалуются на раздражительность, постоянное чувство жара. Глазная щель значительно расширена вследствие ретракции верхнего века (мышца Мюллера - средний пучок мышцы, поднимающей верхнее веко, - находится в состоянии спазма), хотя экзофтальма при этом нет, но расширение глазной щели симулирует его. Для больного с тиреотоксическим экзофтальмом характерен пристальный взгляд из-за редкого мигания. Объем движений экстраокулярных мышц не изменен, глазное дно нормальное, функции глаза не нарушены, смещение глазного яблока кзади при надавливании свободное. Результаты инструментальных исследований, в первую очередь компьютерной и магнитно-резонансной томографии, свидетельствуют об отсутствии изменений в мягких тканях орбиты. Описанные симптомы исчезают под влиянием медикаментозной коррекции дисфункции щитовидной железы. Отечный экзофтальм чаще возникает на фоне гипертиреоза. Процесс, как правило, двусторонний, но глаза обычно поражаются в разное время, иногда с интервалом в несколько месяцев. |