Занятие 2. Заболевания век, слезных органов. Осмотр век
 Скачать 27.78 Kb.
|
|
Осмотр век. Обращают внимание на состояние кожи, особенно у ресничного края (нет ли гиперемии, утолщения, чешуек), проверяют правильность роста ресниц, оценивают положение век (заворот, выворот). Также определяют длину и ширину глазной щели – в среднем 30 мм и 10-12 мм (верхнее веко прикрывает роговицу на 2 мм, а нижнее располагается на 1 мм ниже роговой оболочки). Эти данные необходимы при оценке нарушений подвижности век (опущения век – птозе и неполном их смыкании – лагофтальме). Они помогают также в диагностике экзофтальма и энофтальма. При осмотре слезных органов определяют величину слезных точек, их положение по отношению к слезному озеру. Надавливая на область слезного мешка, выявляют возможные выделения из слезных точек патологического содержимого канальцев и слезного мешка. Подняв верхнее веко кверху и кнаружи, и предложив больному смотреть на кончик своего носа, осматривают пальпебральную часть слезной железы. Проба Ширмера – служи критерием оценки уровня слезопродукции. За нижнее веко закладывается полоска промокательной бумаги 1х5 см. Свободный конец полоски остаётся на коже века. При нормальной слезопродукции, бумага через 5 мин. намокает от каря века на 15-18 мм. Намокание полоски менее чем на 15 мм говорит о снижении уровня слезопродукции. Канальцевая проба применяется для исследования функции слезных канальцев. Капнув за нижнее веко 1-2 капли 2% р-ра колларгола, предлагают больному делать частые, легкие мигательные движения. Конъюнктива склеры приобретает коричневый цвет. Если слезные точки и каналы функционируют нормально, то колларгол через 0,5-2 мин исчезает из конъюнктивального мешка, что узнают по восстановлению обычного цвета глазного яблока. В этом случае проба положительная. При отрицательной канальцевой пробе глазное яблоко надолго остается окрашенным в коричневый цвет. Носовая проба служит для исследования проходимости слезно-носового канала. Появление колларгола в носу (легкое высмаркивание в ватку) через 3-5 мин после инстилляции 1-2 капель 2% р-ра колларгола в конъюнктивальный мешок говорит о нормальной проходимости канала. Если колларгол не появляется в носу через 10 минут – проходимость очень слабая. Отсутствие колларгола в носу через 30 минут говорит о непроходимости слезно-носового канала. Промывание слезоотводящих путей позволяет установить их пассивную анатомическую проходимость. Его проводят шприцом (2 мл) с притупленной не очень тонкой иглой. Используют стерильный физиологический раствор. Сначала слёзную точку расширяют коническим зондом, после чего в слёзный каналец на 5-6 мм вводят иглу шприца. Жидкость вводят медленно. При нормальной проходимости жидкость струйкой вытекает из носа. При осмотре конъюнктивы в раскрытой глазной щели виден только небольшой участок полупрозрачной слизистой оболочки. Это конъюнктива, покрывающая склеру. Конъюнктива нижнего века доступна для осмотра при оттягивании края нижнего века книзу (исследуемый должен смотреть вверх). При этом видна конъюнктива нижнего века, область нижней переходной складки и конъюнктива нижней половины глазного яблока. Для осмотра конъюнктивы верхнего века необходимо вывернуть его. При этом больной должен смотреть вниз. Большим и указательным пальцами левой руки врач захватывает край века, несколько оттягивает книзу, а затем быстро перевертывает его около большого пальца правой руки, приставленного на 1,5 см выше его края на уровне верхнего края хряща. То же самое можно произвести с помощью стеклянной палочки и векоподъемника Демарра. Для осмотра верхней переходной складки следует сделать двойной выворот верхнего века. В норме конъюнктива век бледно-розового цвета, гладкая, прозрачная, влажная. Хорошо виден рисунок сосудистой сети, просвечивают железы, лежащие в толще хряща. При заболеваниях конъюнктивы и глазного яблока возникает гиперемия, т.е. покраснение глаза различной интенсивности и локализации: поверхностная (конъюнктивальная) и глубокая (перикорнеальная, цилиарная) инъекции. Поверхностная инъекция – это признак воспаления конъюнктивы, а глубокая – симптом патологии в роговице, радужке или цилиарном теле. При конъюнктивальной инъекции слизистая имеет ярко-красный цвет, интенсивность гиперемии наибольшая в области переходных складок. Хорошо видны отдельные переполненные кровью сосуды. И наконец, инстилляции в конъюнктивальный мешок капель, содержащих адреналин, приводят к выраженному кратковременному уменьшению конъюнктивальной гиперемии. При перикорнеальной инъекции расширяются передние цилиарные сосуды и их эписклеральные ветви, которые образуют вокруг роговицы краевую петлистую сеть сосудов. При цилиарной инъекции конъюнктива имеет вид фиолетово-розового венчика вокруг роговицы. По направлению к сводам инъекция убывает. Для детального осмотра переднего отрезка глаза необходимы исследования методом бокового (фокального) освещения и биомикроскопический осмотр. Метод фокального освещения. Исследование проводят в темной комнате. Используют настольную электрическую лампу. Больного усаживают слева от стола, лампа должна находиться на расстоянии 40-60 см слева и несколько спереди от пациента на уровне его глаз. Лицо больного освещается сбоку и спереди. Для осмотра используется офтальмологический набор. В него входят две лупы (линзы) в 13 и 20 дптр и зеркальный офтальмоскоп. На глаз больного направляют пучок лучей от лампы при помощи одной из линз, которую держат большим и указательным пальцами правой руки. Чтобы получить наиболее яркое освещение, лупа должна находиться от глаза на расстоянии ее главного фокуса, то есть 8 и 5 см соответственно. Осмотр нужно производить под возможно большим углом к лучам, направляемым на глаз. Освещенный участок глаза хорошо виден на фоне затемненных. Биомикроскопия. В условиях глазной клиники вместо комбинированного осмотра пользуются осмотром глаза с помощью щелевой лампы, т.е. проводят биомикроскопию глаза. В основе этого метода исследования лежит феномен световой контрастности (феномен Тиндаля). Осмотр больного проводится в темной комнате. Щелевая лампа дает яркий гомогенный, ограниченный пучок света, направляемый на различные участки глазного яблока. Возникающая контрастность в освещении позволяет обнаружить мельчайшие изменения в глазу, вызванные заболеванием или травмой. Щелевые лампы представляют собой комбинацию интенсивного источника света и бинокулярного микроскопа. Метод биомикроскопии позволяет детально исследовать конъюнктиву, роговицу, переднюю камеру глаза, радужку, зрачок, хрусталик, стекловидное тело (отличить помутнение задней капсулы хрусталика от помутнения в стекловидном теле), а также при помощи рассеивающего стекла провести офтальмоскопию глазного дна. Дополнительно на щелевой лампе можно провести гониоскопию (осмотр угла передней камеры). Это исследование проводят с помощью гониоскопа – линзы, которая отклоняет световые лучи в угол передней камеры. Биомикроскопическое исследование переднего отрезка глаза – более информативный метод, чем осмотр при боковом освещении. Исследование в проходящем свете проводят в темной комнате. Слева и несколько кзади от больного помещают источник света – матовую электрическую лампу 60-100 Вт. Врач садится напротив пациента, приставляет к правому глазу зеркальный офтальмоскоп, приближается к больному на расстоянии 20-30 см и, направляя отраженный зеркалом пучок лучей в зрачок исследуемого глаза, рассматривает его через отверстие офтальмоскопа. При отсутствии препятствий на пути прохождения светового пучка ко дну исследуемого глаза, зрачок светится красным светом. Красный свет обусловлен отражением лучей от сосудов хориоидеи. Если в оптических средах глаза имеются очаговые помутнения, то, задерживая лучи света, они будут выделяться на красном фоне зрачка в виде темных пятен. Помутнения роговицы выявляются уже при внешнем осмотре и при боковом освещении. Помутнения хрусталика перемещаются вместе с движением глаз, они компактны. Помутнения стекловидного тела обычно отличаются своей подвижностью. Если больной после произвольных движений глаза придаст ему неподвижное положение, то помутнение в стекловидном теле продолжают свое движение, тогда как хрусталиковые - останавливаются. При движении глаза помутнения, расположенные в плоскости зрачка, смещаются в том же направлении. Если помутнение находится позади плоскости зрачка, то оно смещается в сторону противоположную движению глаза. Причем амплитуда этого смещения будет тем больше, чем глубже помутнение залегает. При полном помутнении хрусталика, заполнении всего стекловидного тела кровью или экссудатом зрачок при исследовании в проходящем свете не светится. Офтальмоскопия - метод осмотра глазного дна. Используют прямую и обратную офтальмоскопию. Диафаноскопия глаза – специальный метод исследования, позволяющий оказать помощь в дифференциальной диагностике между истинными и ложными внутриглазными опухолями. Диафаноскоп представляет собой сильную электрическую лампочку, заключенную в светонепроницаемый футляр с наконечником в виде изогнутого конуса с усеченной вершиной. В наконечнике помещается оптический конденсатор света. Через вершину наконечника подается узкий концентрированный пучок света. Техника диафаноскопии. Исследование проводят в темной комнате. После эпибульбарной анестезии 0,5% раствором дикаина наконечник лампы приставляют вертикально к глазному яблоку. Пациент при этом должен смотреть вторым глазом в противоположную сторону. Свет проходит через оболочки глазного яблока и вызывает свечение красным светом области зрачка. Наконечник прибора передвигают параллельно экватору глазного яблока, вызывая свечение области зрачка с различных направлений. В случае если на пути света окажется плотная непросвечивающая ткань (злокачественная опухоль), соответствующий участок области зрачка будет затемнен. Тонометрия – объективный метод исследования внутриглазного давления. С 1884 года используется метод тонометрии по Маклакову. Метод основан на принципе сплющивания роговицы. Используют тонометр массой 10 г (в наборе имеются грузы 5; 7,5; 10 и 15 г). Тонометр представляет собой полый металлический цилиндр со свинцовым грузиком внутри. На концах цилиндра отшлифованные пластинки из матово-молочного стекла диаметром 1 см. Площадки тонометра перед исследованием протирают спиртом, а затем смазывают тонким ровным слоем краски (смесь колларгола, глицерина и дистиллированной воды). Тонометрию проводят через 3-5 мин после местной анестезии (0,5% раствор дикаина эпибульбарно дважды). Больного укладывают на кушетку лицом вверх. Врач сидит у изголовья. Горизонтальное положение роговицы исследуемого глаза достигается тем, что больной фиксирует взор на указательном пальце своей руки, поднятой вверх. Левой рукой врач раздвигает веки больного, фиксируя их к костным краям орбиты. Правой рукой опускает тонометр на центр роговицы строго вертикально. В месте контакта площадки тонометра с роговицей краска переходит на поверхность роговой оболочки. Краска остается по краям площадки, а в центре виден неокрашенный диск. Чем выше внутри-глазное давление, тем меньше контакт тонометра с роговицей и диаметр белого диска. И, наоборот, при низком тонусе - большой диаметр белого диска. Диаметры дисков измеряют линейкой Б.Л. Поляка, градуированной в миллиметрах ртутного столба и получают показатели внутриглазного давления. При осмотре больного 70 лет врач окулист выявил помутнение ядра хрусталика. Остальные оптические среды прозрачны. На глазном дне патологии не выявлено. Какой метод обследования может наиболее точно отдифференцировать помутнение хрусталика от помутнения в стекловидном теле? Ваш ответ :
Заболевания век. Отек век встречается часто и может быть воспалительного и не воспалительного характера. Воспалительный отек характеризуется покраснением кожи, местной температурой, болезненностью при пальпации. Не воспалительные отеки разнообразны по этиологии: - отеки век при заболеваниях сердечнососудистой системы и почек; - ангионевротический отек Квинке имеет в основе аллергические реакции; - отек век при аллергическом дерматите; - травматический отек, почти всегда сопровождается обширным подкожным кровоизлиянием, внешне имеет синюшный или багровый оттенок. Абсцесс века вызывается гноеродными микробами, чаще при инфекции раны века, но может развиться и из более поверхностных не раневых гнойных очагов (ячмень, фурункул, блефарит и др.), а также из гнойников окружающих тканей (флегмона орбиты, гнойные синуситы и др.). Абсцесс локализуется в дерме и подкожной клетчатке. Клинически он мало отличается от фурункула: плотная и болезненная инфильтрация века, гиперемия, отек, напряжение века, хемоз, последующая флюктуация и вскрытие. Гнойник может распространиться в орбиту и полость черепа, вызвать общий сепсис. Лечение: в начале заболевания назначают сухое тепло, УВЧ. В конъюнктивальный мешок - инстилляции Альбуцида. Также необходимо назначить антибиотики и сульфаниламиды внутрь. Флегмона века – гнойное воспаление подкожной клетчатки протекает более бурно и имеет более распространенный характер, чем абсцесс. Лечение: массивные дозы антибиотиков и сульфаниламидов внутрь и парентерально; при флюктуации – широкие разрезы параллельно краю века, повязки с гипертоническим раствором хлорида натрия. Ячмень – острое гнойное стафилококковое воспаление сальных желез или волосяных мешочков ресниц. Характеризуется болями, гиперемией, разлитым отеком, развитием инфильтрата в области ресничного края век. Через 3-4 дня гнойник вскрывается и наступает быстрое излечение. Изредка осложняется абсцессом века. Лечение: сухое тепло, УВЧ, антибиотики, сульфаниламиды внутрь и парентерально. В случае развития абсцесса, показано хирургическое вмешательство. Халязион – хроническое пролиферативное воспаление одной или нескольких мейбомиевых желез. Большую роль в его развитии играет задержка секрета в железе. Халязион имеет вид плотного округлого безболезненного образования размером от горошины до мелкой вишни. Кожа над ним подвижная. В большинстве случаев лечение хирургическое. Блефарит – хроническое воспаление ресничного края век. Этиология блефаритов разнообразна. Из общих причин важную роль играют истощенность, гиповитаминоз, анемии, заболевания желудочно-кишечного тракта, диатез, эндокринные заболевания, аллергические состояния. Нередко хронический блефарит вызывается клещами demodex. Диагноз «демодекозный блефарит» устанавливается по результатам микроскопического исследования удаленных ресниц. Сухой блефарит – самая легкая форма заболевания – характеризуется гиперемией и легким утолщением ресничного края века. Чешуйчатый блефарит дополнительно характеризуется развитием мелких отрубевидных чешуек между ресницами. В выраженных случаях края век покрываются желтоватыми корками из слущенных клеток эпидермиса, склеенных секретом сальных и мейбомиевых желез. Края век при этом часто слипаются. Язвенный блефарит характеризуется гиперемией и отеком краев век, развитием мелких гнойников по краю века, нагноением волосяных мешочков ресниц и сальных желез в виде мелких абсцессов, образованием желтых и кровянистых корок при подсыхании гнойников. После их снятия обнажаются небольшие язвенные слегка кровоточащие поверхности; на их месте образуются мелкие рубцы, нарушается правильный рост ресниц, развивается трихиаз. В тяжелых случаях ресницы выпадают (мадароз), края век утолщаются, наступает их омозолелость (тилоз), происходит выворот слезной точки и часто – всего века. Среди других видов патологии ресниц встречаются дистихиаз, полиоз, гипертрихоз. Дистихиаз – характеризуется наличием частичного или полного второго ряда ресниц. Может быть врождённым и приобретенным. Полиоз – преждевременное частичное или полное поседение волос, ресниц, бровей. Причины полиоза: хронический блефарит, ожоги, псориаз, системные заболевания, последствия удаления ресниц. Гипертрихоз – повышенное число (политрихоз) или необычно длинные и густые ресницы (трихомегалия). Может быть врождённым или вызванным приёмом некоторых препаратов (циклоспорин, латанопрост). Лечение блефаритов должно проводиться в зависимости от выявленных общих этиологических факторов. При сухом и чешуйчатом блефарите необходима коррекция аномалий рефракции. Корки осторожно снимают банничком, смоченным в дез. растворе или в оливковом масле, после чего края век смазывают спиртовым раствором бриллиантовой зелени, мазями с антибиотиками и сульфаниламидами. При язвенном блефарите корки размягчаются мазями и маслами, осторожно снимаются, после чего края век прижигаются 2% раствором ляписа, смазываются мазями. Для восстановления функции сальных желез необходим систематический массаж век стеклянной палочкой в течение 2-3 недель. Заболевания нервно-мышечного аппарата век. Лагофтальм («заячий глаз») – частичное или полное не смыкание век, в силу чего передний отдел глазного яблока остается неприкрытым и незащищенным веками. Он может быть обусловлен выраженным экзофтальмом, дефектами или рубцовыми изменениями век. В других случаях он вызывается периферическими базальными ядерными или корешковыми параличами ветвей лицевого нерва, иннервирующих круговую мышцу глаза. Указанные параличи часто возникают при отитах, мастоидитах и общих инфекционных заболевания. Периферический лагофтальм осложняется слезотечением, конъюнктивитом, болями в области уха и глаза, нарушением слуха, высыханием роговицы с развитием кератита и язвы роговицы. Лечение лагофтальма заключается, прежде всего, в устранении причины, его вызвавшей. Необходимо предохранить роговицу от высыхания мазевыми повязками. При неустранимых параличах, осложненных кератитом или язвой роговицы, приходится прибегать к операции сшивания век (блефароррафия). Опущение верхнего века (птоз) может быть врожденным и приобретенным. Причины птоза разнообразны: воспалительная инфильтрация верхнего свода конъюнктивы, хряща и мышц, поднимающих верхнее веко, например при трахоме; воспалительные процессы травматического происхождения в области мышцы Мюллера и леватора верхнего века; инфекционные воспалительные процессы, вызывающие параличи глазодвигательного нерва (дифтерия, ревматизм, менингит). Птоз, вызванный параличом глазодвигательного нерва, может быть корковым, подкорковым ядерным, фасцикулярным и стволовым. Он, как правило, полный – край века полностью закрывает зрачок. При поражении шейного симпатического узла наблюдается частичный птоз. Миогенный птоз, обычно двусторонний, возникает при миастении. Отсутствие глазного яблока (анофтальм) сопровождается механическим птозом. Лечение птоза должно быть направлено на основное заболевание. Если опущенное веко закрывает зрачковую область роговицы, а консервативное лечение бесперспективно, показано оперативное лечение. Симптоматический блефароспазм – рефлекторная тоническая судорога круговой мышцы век. Наблюдается чаще всего на почве раздражения ветвей тройничного нерва при травматических и иных воспалительных заболеваниях век, конъюнктивы, роговицы. Заворот века – заболевание, при котором передний ресничный край века поворачивается к глазному яблоку. При этом ресницы, как щетка, трут роговицу, вызывая ее повреждение. Заворот век может быть спастическим в результате спастического сокращения пальнебральной части круговой мышцы глаза и рубцовым вследствие искривления хряща или укорочения задней конъюнктивальной поверхности века, чаще после тяжелых ожогов. Спастический заворот нижнего века нередко возникает у стариков с дряблой кожей при кератитах или конъюнктивитах. Заворот может развиться и у лиц молодого возраста в случаях сильного блефароспазма при заболеваниях роговицы. Легкий заворот может быть устранен путем оттягивания века лейкопластырной наклейкой. В более тяжелых случаях необходима операция. Выворот века характеризуется отставанием век от глазного яблока. В тяжелых случаях задняя конъюнктивальная поверхность обнажена и вывернута кнаружи. Из-за постоянного раздражения, конъюнктива резко гипертрофируется и грубеет. Обычно это сопровождается слезотечением из-за нарушения оттока слезы. Спастический выворот развивается у больных с хроническими блефароконъюнктивитами. Паралитический выворот наблюдается при параличе лицевого нерва. Атонический выворот возникает у пожилых людей. Лечение выворота век, как правило, оперативное. Врожденные аномалии век. Блефарофимоз – укорочение и сужение глазной щели. Эпикантус – полулунная кожная складка у внутренних углов глазных щелей, переходящая с верхнего века на нижнее. Эта складка частично прикрывает внутренний угол глаза и придает глазам монголоидный вид. Колобома – дефект края века в виде треугольной или полулунной выемки. Симблефарон – сращение слизистых века и глазного яблока. Анкилоблефарон – сращение между верхним и нижним веками. Лечение указанных аномалий только хирургическое. К врачу-окулисту на консультацию для уточнения диагноза направили больную 20 лет с диагнозом «ячмень нижнего века левого глаза». После осмотра врач установил диагноз «халязион нижнего века левого глаза» и рекомендовал хирургическое лечение. Вопрос: Какие отличительные признаки халязиона? Ваш ответ :
Заболевания слезных органов. Острый дакриоаденит характеризуется резким припуханием, болезненностью и гиперемией в наружной части верхнего века. Отмечается гиперемия и отек конъюнктивы глазного яблока в верхне-наружном отделе. Глаз может быть смещен книзу-внутрь. Дакриоаденит является осложнением общих инфекций – гриппа, ангины. Часто бывает при эпидермическом паротите. Лечение: сухое тепло, УВЧ, антибиотики, сульфаниламиды. При нагноении проводят разрез с последующим дренированием. Заболевания слезоотводящего аппарата Сужение слёзной точки лечится хирургически. Проводится операция: активация слезной точки. Эктопии слезной точки (неправильное положение) могут быть врожденными и приобретенными. Лечение чаще всего хирургическое. Воспаление слезного канальца (дакриоканаликулит) встречается нечасто. Больные жалуются на слезотечение, покраснение внутренней половины глаза, гнойное отделяемое. Этиология: инородное тело, посттравматическая стриктура либо грибковая инфекция. Лечение медикаментозное и хирургическое. Воспаление слезного мешка (дакриоцистит) встречается в виде острой и хронической форм. Причиной заболевания является стеноз носослезного протока, приводящий к застою содержимого слезного мешка. Стенки последнего постепенно растягиваются, прозрачный секрет полости мешка становится слизисто-гнойным. Больные жалуются на упорное слезотечение, гнойное отделяемое из глаза. При надавливании на область слезного мешка из слезных точек обильно вытекает слизисто-гнойное содержимое. Лечение хронического дакриоцистита только хирургическое. Проводят операцию дакриоцисториностомию. Острый дакриоцистит чаще возникает как обострение хронического и представляет собой флегмонозное воспаление слезного мешка и окружающих тканей. Лечение может быть консервативным. Но при наличии флюктуации, проводят вскрытие гнойника с последующим дренированием. После стихания острых явлений проводят дакриоцисториностомию. Больная 40 лет жалуется на длительное (в течение 6 месяцев) слезотечение из левого глаза. В последние 2 недели появилось покраснение и закисание глаза. Объективно: слезотечение из левого глаза, в нижнем конъюнктивальном своде слизисто-гнойное отделяемое. При надавливании на область левого слезного мешка – обильное слизисто-гнойное отделяемое из слезных точек. Канальцевая проба положительная, носослезная проба отрицательная. Вопрос: Какой предположительный диагноз? Ваш ответ :
|