алгоритм по гинекологии. Алгоритм по гинекологии. Осмотр наружных половых органов

• Название: Осмотр наружных половых органов
• Анкор: алгоритм по гинекологии
• Дата: 17.09.2022
• Размер: 0.97 Mb.
• Имя файла: Алгоритм по гинекологии .docx
• Тип: Документы; #681266

Осмотр наружных половых органов:

1. 
   Антисептическая обработка рук.
   
2. 
   Одевание стерильных перчаток.
   
3. 
   Обращают внимание на состояние кожи, наличие каких либо образований, характер волосяного покрова.
   
4. 
   При обнаружении во время осмотра подозрительных участков их пальпируют.
   

Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах:

Для проведения осмотра в зеркалах используются:

1. 
   Ложкообразные или створчатые, одно- или многоразовые (стерилизуемые) зеркала.
   
2. 
   Ложкообразное зеркало берут в правую руку, левой рукой разводят большие половые губы и вводят зеркало в косом размере по задней стенке влагалища до заднего свода, где разворачивают его в поперечный размер. Надавив зеркалом на заднюю стенку влагалища, освобождают место для введения подъемника и перекладывают рукоятку зеркала в левую руку. Правой рукой вводят подъемник во влагалище слегка в косом размере, разворачивают в поперечный размер и обнажают шейку матки и влагалище.
   
3. 
   Двустворчатое зеркало вводят правой рукой в сомкнутом состоянии в слегка косом размере, предварительно левой рукой разведя малые половые губы. Постепенно зеркало вводится во влагалище, разворачивается в поперечный размер. Створки зеркала раскрываются посредством закручивания винта-рычага, за счет чего обнажается шейка матки.
   
4. 
   При осмотре обращают внимание со стороны влагалища на цвет слизистой влагалища, характер выделений, наличие патологических процессов, со стороны шейки матки — на цвет слизистой шейки матки, форму шейки матки и наружного отверстия цервикального канала (наружного зева), наличие патологических процессов.
   

Бимануальное вагинальное (влагалищное) исследование

1. 
   Пальцами левой руки раздвигают большие и малые половые губы, во влагалище пациентки вводят второй и третий пальцы правой руки, первый палец отводится кверху, четвертый и пятый — прижаты к ладони, упираясь в промежность.
   
2. 
   Левую руку кладут на живот над лобком. Пальцами, находящимися внутри влагалища.
   
3. 
   Последовательно исследуется состояние мышц тазового дна, стенок влагалища (складчатость, растяжимость, разрыхление), сводов влагалища, шейки матки (длина, форма, консистенция) и наружного зева шейки матки (закрыт, открыт, форма круглая или щелевидная).
   
4. 
   Затем пальцами левой руки бережно надавливают на брюшную стенку по направлению к полости малого таза навстречу пальцам правой руки, находящимся во влагалище. Сближая пальцы обеих исследующих рук, пальпируют тело матки и определяют ее положение, форму, величину и консистенцию.
   
5. 
   Исследование маточных труб и яичников. Для этого пальцы обеих рук постепенно перемещают от угла матки к боковым стенкам таза. Для определения вместимости и формы таза исследуют внутреннюю поверхность костей таза, крестцовой впадины, боковых стенок таза и симфиза.
   

Ректальное и ректовагинальное исследования:

1. 
   Исследование у акушерско-гинекологических пациенток проводится в положении лежа на гинекологическом кресле.
   
2. 
   Вторым пальцем правой руки, который, предварительно смазав вазелином, вводят в прямую кишку пациентки.
   
3. 
   Ректовагинальное исследование выполняется введением второго пальца руки во влагалище, третьего пальца — в прямую кишку.
   
4. 
   При проведении исследований оценивается состояние сфинктера, стенок и ампулы прямой кишки, шейки матки, ректовагинальной перегородки, паравагинальной и параректальной клетчатки.
   

Осмотр и пальпация молочных желез:

1. Осмотр проводится параллельно с пальпацией, как в положении стоя, так и в положении лежа. Попросите пациентку расслабиться и опустить руки. При визуальном осмотре молочных желез необходимо обратить внимание на:

1) асимметрию или деформацию контура желез;

2) отек или гиперемию кожи;

3) деформацию ареолы;

4) изменение положения, втяжение или инверсию соска;

5) усиление сосудистого рисунка и втяжение кожи (симптом умбиликации – незначительное углубление или западение поверхности молочной железы).
Последовательность движений такова:

• 
  руки пациентки располагаются на бедрах (для расслабления грудных мышц);
  

• 
  пациентка сжимает руками бедра (для того, чтобы напрячь грудные мышцы);
  
• 
  пациентка поднимает переплетенные руки над головой (для того, чтобы определить симптом умбиликации – важный предвестник рака молочной железы);
  
• 
  пациентка наклоняется вперед из положения стоя (чтобы молочные железы оказались в подвешенном состоянии).
  

Положение рук при визуальном осмотре молочных желез.

2. 
   Пальпация молочных желез.
   

• 
  Необходимо начать обследование в положении пациентки стоя.
  
• 
  Рука с обследуемой стороны поднята и заведена за голову. Пальпация должна быть последовательной и всесторонней, охватывающей всю глубину и толщу ткани молочной железы. Если есть источники патологических выделений, необходимо надеть перчатки.
  
• 
  При обследовании пациентки с жалобами, начинают осмотр с противоположной (здоровой) железы, чтобы явные клинические находки не отвлекали от детального обследования обеих желез.
  

• 
  Начинают пальпацию области соединения ключицы и грудины используя подушечки указательного, среднего и безымянного пальцев, затем с осторожностью круговыми движениями пальпируют молочные железы, осязательно оценивая качество кожи, подкожного жира и ткани молочной железы.
  
• 
  В осмотр необходимо включить подмышечную зону (где может располагаться подмышечный отросток молочной железы – хвост Спенса), инфрамаммарную область и переднюю грудную стенку до ключиц.
  
• 
  Обследуют ткань молочной железы прижимая ее к грудной клетке небольшими циркулярными движениями. Используют очень легкое давление для оценки поверхностного слоя, умеренные усилия для пальпации среднего слоя и более ощутимое давление при попытке пальпации глубоко расположенной ткани железы, а также пальпируют ткань железы между руками.
  
• 
  Обычные модели исследования включают пальпацию:
  
• 
  по квадрантам – верхне-наружный, нижне-наружный, нижне- внутренний, верхне-внутренний, ареолярная область, хвост Спенса .
  
• 
  по концентрическим кругам (или по спирали) с центром на соске .
  
• 
  по радиальным линиям, расходящимся от соска подобно спицам в колесе.
  

Обследование молочной железы по квадрантам. Частота локализации рака в различных квадрантах молочной железы.

а) б)
Схемы пальпации молочных желез: а) по спирали, условный циферблат; б) по радиальным линиям, «спицы в колесе».

• 
  Затем производят пальпацию ареолы и подсосковой области. Осторожно сдавливают сосок между указательным и большим пальцами и оценивают выделения.
  
• 
  Затем предлагают пациентке лечь на кушетку и положить руки за голову и выполняют пальпацию молочных желез по описанной выше методике.
  
• 
  В положении лежа можно более тщательно прощупать все отделы железы, особенно у пациенток с большой грудью.
  

2. 
   Пальпация регионарных лимфатических узлов.
   

В положении стоя необходимо опустить руку пациентки и пропальпировать подмышечные лимфатические узлы, а затем подключичные лимфоузлы. Пальпацию надключичных узлов удобнее производить, находясь позади пациентки.


Техника взятия мазков из цервикального канала,уретры и влагалища для микроскопического , культурального и цитологического исследований.
1. После введения и фиксации створчатого гинекологического зеркала избыток выделений и слизи из цервикального канала и на поверхности шейки матки бережно убирается ватным или марлевым шариком.

2.Для качественного забора материала у одной пациентки необходимо использовать две цитощетки: первой производят забор материала из цервикального канала (эндоцервикс), второй — с поверхности шейки матки (экзоцервикс).

3. При заборе материала эндоцервикса цитощетку вводят в цервикаль ный канал на глубину не менее 3 см, осуществляют 2–3 круговых движения по часовой стрелке и против нее. При заборе экзоцервикса цитощетку сгибают под углом 90° и осуществляют забор клеточного материала с влагалищной части шейки матки путем легкого соскабливания, захватывая зону стыка эпителиев (рис. 1).

а б

Рис.1.Забор материала для цитологического исследования цитощетками:

а— с эндоцервикса; б— с экзоцервикса

2. 
   Полученный материал тонким слоем наносится на сухое обезжирен- ное предметное стекло толщиной не более 1,5 мм в определенной последовательности: в одной половине стекла в продольном направлении наносится мазок экзоцервикса с изогнутой цитощетки, в другой — мазок эндоцервикса с прямой цитощетки в поперечном направлении (рис. 2). Полученные препараты подсушивают на воздухе и направляют в цитологическую лабораторию не позднее 2–3 дней со дня взятия мазка.
   
3. 
   В направлении должны быть указаны: название учреждения здравоохранения, фамилия, инициалы пациентки, ее возраст, дата первого дня последней менструации, диагноз клинический, дата и зона взятия мазка.
   

Рис.2.Правильно нанесенный цитощетками мазок для цитологического исследования
Забор биологического материала для микроскопического исследования

1. 
   Забор материала проводится во время осмотра влагалищными зерка- лами, обычно следует после забора материала для цитологического исследования либо является самостоятельным диагностическим исследованием, но не предшествует ему.
   
2. 
   материал забирается из заднего свода влагалища, цервикального канала, уретры, в некоторых случаях — из прямой кишки. Для забора материала можно использовать ложечки Фолькмана,
   

шпатели, цитощетки, тампоны .

3.Мазки биоматериала наносятся на одно или несколько предметных стекол раздельно в соответствии с местом забора материала.

а б

Рис.3.Забор материала для микроскопического исследования ложкой Фолькмана:

а— из влагалища; б— из уретры
Забор биологического материала для культурального исследования

1. 
   Забор материала проводится во время осмотра влагалищными зерка- лами, обычно следует после забора материала для цитологического и микроскопического исследований либо является самостоятельным диагностическим исследованием.
   
2. 
   Материалом для исследования может служить отделяемое влагалища, шейки матки, уретры, в некоторых случаях — из прямой кишки.
   
3. 
   Классически забор материала производят с помощью бактериальной петли, а посев — в стеклянные пробирки или чашки Петри с жидкими или твердыми питательными средами.
   
4. 
   Для забора материала можно также использовать ложечки Фолькмана, шпатели, тампоны .
   

Раздельное лечебно-диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и полости матки.

1. 
   Необходимые инструменты (рис. 4): ложкообразное зеркало Симпсона, подъемник, корнцанг, пулевые щипцы, маточный зонд, расширители Гегара № 1-9 (рис 5-а), маточная кюретка № 2, № 4 (рис 5-б).
   
2. 
   Подготовка к операции: предварительно опорожняется мочевой пузырь и кишечник, производится измерение артериального давления и подсчет пульса, обработка наружных половых органов 2% настойкой йода или раствором Люголя.
   
3. 
   Обезболивание: внутривенный наркоз деприваном.
   

Рис. 4. Набор инструментов для выскабливания цервикального канала и полости матки.





а) б)
Рис. 5. Расширители Гегара (а) и маточная кюретка (б).

• 
  Ход операции:
  
• 
  а)в асептических условиях, после обработки наружных половых органов, шейку матки обнажают в зеркалах, затем обрабатывают раствором антисептика.
  
• 
  б) щипцами захватывают шейку матки за переднюю губу и низводят кпереди и несколько книзу.
  
• 
  В)Проводят зондирование матки с целью определения проходимости цервикального канала и длины полости матки.
  
• 
  Затем, удерживая шейку матки за пулевые щипцы, расширяют цервикальный канал расширителями Гегара до № 8-9. Кюреткой № 1-2 выскабливают слизистую цервикального канала (рис. 6-а), соскоб собирают в стеклянный флакон, заполненный 10% раствором формалина. Затем кюреткой № 4 производят выскабливание слизистой (эндометрия) с передней, задней, боковых стенок матки, тщательно проверяют маточные углы (рис. 6-б).
  
• 
  Ткань эндометрия помещают во второй стеклянный флакон и заливают формалином.
  
• 
  
  После завершения выскабливания снимают пулевые щипцы, остатки ткани и крови из влагалища удаляют сухим ватным тампоном, шейку обрабатывают настойкой йода, извлекают влагалищные зеркала; на низ живота женщины помещают пузырь со льдом, при сниженном тонусе матки производят инъекцию утеротонических средств (окситоцин).
  

а) б)
Рис. 6. Выскабливание цервикального канала (а) и стенок матки (б).
Флаконы с эндоцервиксом и эндометрием маркируют, заполняют бланки направлений на патогистологическое исследование и отправляют ткань в лабораторию.

Зондирование полости матки

Инструменты:манекен-симулятор роженицы, перчатки, влагалищные зеркала, корнцанг, пулевые щипцы, маточный зонд.

• 
  Женщину укладывают на гинекологическое кресло.
  
• 
  Зеркалами обнажают шейку матки, обрабатывают антисептическим раствором и фиксируют ее пулевыми щипцами, захватив за переднюю губу.
  
• 
  После чего вводят маточный зонд. Зонд следует держать большим, указательным и средним пальцами и вводить в цервикальный канал легко, без насилия, допускаются осторожные движения зондом.
  
• 
  Сначала зонд вводится до уровня внутреннего зева, где исследующий испытывает небольшое сопротивление.
  
• 
  Затем, вводя зонд за внутренний зев, то есть в матку, приступают к выполнению цели (определение проходимости и длины цервикального канала, длины полости матки для выявления аномалий - атрезия, стеноз, перегородка, двойная матка и др.)
  

Рис. 7. Зондирование матки.
Введение и удаление внутриматочного средства для контрацепции

1. 
   Введение ВМС осуществляется после прохождения пациенткой клинико-лабораторного обследования и при отсутствии противопоказаний для введения.
   
2. 
   Операцию введения ВМС предпочтительно производить в пределах семи дней от начала менструации, хотя данное условие не является обязательным; также введение возможно сразу после родов или абортов или с целью экстренной контрацепции в любой день менструального цикла.
   
3. 
   Введение ВМС производят в первом положении для гинекологического исследования пациентки на гинекологическом кресле.
   
4. 
   Наружные половые органы обрабатывают антисептическим раствором. Во влагалище вводят ложкообразное гинекологическое зеркало и подъемник, обнажая шейку матки. Влагалище и шейку матки тщательно обрабатывают антисептическим раствором.
   
5. 
   Шейку матки фиксируют пулевыми щипцами: для этого на верхнюю губу шейки матки приблизительно в 1,5–2 см от ее наружного зева накла- дывают разведенные бранши пулевых щипцов и замыкают их до щелчка замка (рис. 8).
   

Рис.8.Фиксация шейки матки пулевыми щипцами

6. 
   Шейку матки бережно низводят (на себя), приводя ее в срединное
   

положение и выравнивая таким образом наклонение матки. Подъемник можно при этом извлечь из влагалища.

7. 
   Далее производят зондирование полости матки: для этого осторожно вводят маточный зонд через цервикальный канал шейки в полость матки. По достижении препятствия продвижению зонда — маточного дна — визуально определяют по стержню длину полости с точностью до 0,25 см (рис. 9). Затем зонд извлекают
   

а. б

Рис.9.Зондирование полости матки:

а— на анатомическом манекене; б— на манекене полости матки

8. 
   Не извлекая ВМС из упаковки, втягивают за нити плечи контрацептивного средства в провод- ник. На проводнике устанавливают уровень подвижного ограничителя, соответствующий длине полости матки по зонду. В проводник вводят поршень для соприкосновения с контрацептивом (рис. 10).
   

Рис.10.Подготовка к введению внутриматочного контрацептива


Проводник с внутриматочным средством вводят через цервикальный канал в полость матки (от себя) до соприкосновения ограничителя с шейкой матки; таким образом проводник с ВМС достигает дна матки (рис. 11, а, б). Далее проводник смещают вдоль поршня в обратном направлении (на себя) — техника «изъятия» (рис. 11, в, г). Поршень при этом остается непо- движным и поддерживает контрацептив. В это время горизонтальные вет- ви Т-образного контрацептива раскрываются в полости матки, что обеспечивает правильное положение ВМС и устраняет риск перфорации.

9. Проводник с поршнем извлекают.



а б



в г

Рис.11.Введение внутриматочного контрацептива:

а— введение проводника с ВМС и поршнем в полость матки на анатомическом мане кене; б— введение проводника с ВМС и поршнем в манекен полости матки; в— тех- ника «изъятия» проводника на анатомическом манекене; г — техника «изъятия» про- водника на манекене полости матки
Трансцервикальные нити обрезают ножницами так, чтобы они высту- пали из шейки матки на 1,5–2 см (рис. 12).

Рис.12.Обрезка трансцервикальных нитей

10. 
    Пулевые щипцы размыкают, освобождая шейку матки. Влагалище и шейку матки обрабатывают антисептическим раствором, и извлекают зеркало из влагалища.
    

Извлечение контрацептива производят в положении пациентки на гинекологическом кресле. Наружные половые органы обрабатывают антисептическим раствором. Шейку матки обнажают в зеркалах, для этого можно использовать как ложкообразные, так и створчатые зеркала. Влагалище и шейку матки обрабатывают антисептическим раствором. Зажимом захватывают трансцервикальные нити и аккуратно извлекают ВМС потягиванием за них (на себя). Шейку матки повторно обрабатывают антисептическим раствором, после чего зеркала извлекают из влагалища.

После извлечения ВМС с поверхности контрацептива делают мазок-отпечаток и направляют его на цитологическое (по показаниям — на микроскопическое либо культуральное) исследование. Контрацептив утилизируют как все медицинские отходы.

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища.

1. 
   Наглядные пособия и инструменты: манекен-симулятор роженицы, перчатки, влагалищные зеркала, корнцанг, пулевые щипцы, маточный зонд, пункционная игла, шприц.
   

2. 
   Пункция брюшной полости через задний свод влагалища (кульдоцентез) является наиболее удобным доступом в полость малого таза. Перед пункцией мочевой пузырь и прямая кишка должны быть опорожнены.
   

3. 
   Обезболивание:внутривенный наркоз (деприван и др.).
   

4. 
   Техника операции: после обработки наружных половых органов 2% настойкой йода при помощи зеркала и подъемника обнажают влагалищную часть шейки матки. Заднюю губу шейки захватывают пулевыми щипцами, оттягивают кпереди и кверху, после чего подъемник удаляют. В растянутую заднюю часть свода влагалища после обработки антисептиком строго по средней линии в месте перехода заднего свода на шейку матки делают вкол. Иглу, предварительно надетую на шприц, вводят на глубину 1-2 см параллельно задней поверхности матки, чтобы не попасть в прямую кишку. Для этого необходимо опустить шприц кзади. Если позади матки есть осумкованное скопление жидкости, хирург ощущает чувство “пустоты” – игла, пройдя через свод, попадает как бы в пустое пространство. В это время нужно потянуть поршень шприца к себе, придерживая пальцами канюлю иглы (рис. 13).
   

Рис. 13. Пункция брюшной полости через задний свода влагалища.
Если в дугласовом пространстве имеется жидкость, она насасывается в шприц. Однако жидкость не всегда насасывается сразу. В этих случаях нужно “поискать” иглой, то есть продвинуть ее дальше или несколько в стороны, все время потягивая к себе поршень шприца. Если поршень вытянут до отказа, нужно шприц с иглы снять, вдвинуть поршень и шприц снова надеть на иглу. Нередко кровь свертывается и не попадает в шприц. Тогда нужно выдуть содержимое из ее просвета на марлю или в стакан с чистой водой: сгустки крови становятся видимыми. Иногда в шприц насасывается некоторое

количество свежей крови из места прокола, которую легко отличить при пробе с марлей или водой.

После извлечения иглы место укола обрабатывают антисептиком. Пунктат осматривают, определяют его характер, цвет, прозрачность, производят при необходимости бактериоскопическое, бактериологическое или биохимическое исследование.