глаза травмы. Травмы различные. Осложнение
 Скачать 29.25 Kb.
|
|
Государственное образовательное учреждение Высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГОУ ВПО НГМУ Минздравсоцразвития России) Реферат На тему Травмы различные. Осложнение. Выполнила: студентка 4 курса, 3 группы Стоматологического факультета Абдуазизов А.А. Новосибирск 2018 Содержание Классификация Механические травмы Повреждения глазницы Тупые травмы глаза Ранения век и конъюнктивы Ранения глазного яблока Отдельные виды травматизма Около 20% заболеваний в офтальмологической практике связано с травматическим повреждением орбиты, глаза и его придаточного аппарата. В 13% случаев после травм глаза развивается субатрофия глазного яблока, в 25% - анофтальм, в 30% - бельмо роговицы. Классификация Существует несколько классификаций травм органа зрения. По условиям возникновения выделяют производственные (промышленные и сельскохозяйственные), бытовые, спортивные, боевые, детские и дорожно-транспортные виды травм. По природе повреждающего фактора травмы подразделяют на механические (контузии и ранения), химические, термические, вибрационные, повреждения лучистой энергией и т.д. По количеству повреждающих факторов различают однофакторные и многофакторные (комбинированные) травмы. По клиническим проявлениям выделяют следующие виды травм: - контузии - тупые травмы глаза; - ранения - травмы с нарушением целостности наружных покровов век (поверхностные и глубокие) или глазного яблока (проникающие, непроникающие и сквозные); - ожоги (химические, термические и лучевые); - отморожения. По локализации выделяют изолированные травмы органа зрения, а также сочетания глазного травматизма с повреждением других органов и систем (сочетанные травмы). По степени тяжести различают легкие, средней тяжести, тяжелые и особо тяжелые травмы органа зрения. МЕХАНИЧЕСКИЕ ТРАВМЫ Повреждения глазницы При травме орбиты возможно повреждение костных структур и мягких тканей. Весьма часто бывают сочетанные челюстно-лицевые и внутричерепные повреждения. При обследовании больного с орбитальными повреждениями значительное внимание должно обращаться на наличие асимметрии лица. Изменение сознания больного, а также истечение из носа прозрачной жидкости служит показанием к срочной нейрохирургической консультации. Повреждения орбиты могут привести к энофтальму (вследствие расхождения отломков стенок глазницы) либо экзофтальму (при смещении отломков внутрь глазницы, а также при ретробульбарной гематоме или эмфиземе тканей орбиты). Нередко при орбитальных травмах происходит повреждение, и даже отрыв зрительного нерва, что приводит к полной слепоте на стороне поражения. Образование ретробульбарной гематомы или смещение костных отломков может привести к развитию синдрома «верхней глазничной щели» (птоза, офтальмоплегии, мидриаза, паралича аккомодации, экзофтальма и снижения чувствительности по ходу глазничного нерва). Диагностика основана на осмотре и пальпации тканей глазницы, а также на ультразвуковом и рентгенографическом исследовании глазницы с захватом смежных областей черепа. Первая врачебная помощь заключается во введении больному противостолбнячной сыворотки (1500-3000 МЕ), наложении асептической повязки и внутримышечном введении антибиотика широкого спектра. Затем следует произвести срочную госпитализацию пострадавшего в мно- гопрофильный стационар для оказания специализированной помощи. Тупые травмы глаза Контузионныеразрывы склеры. При тупой травме глаза разрыв склеры происходит у самого лимба или концентрично ему, так как в этой области ее толщина минимальна. Поскольку разрыв происходит в результате деформации глаза с резким повышением внутриглазного давления, довольно часто в рану выпадает содержимое глазного яблока - элементы сосудистого тракта, стекловидное тело, а иногда и хрусталик. Контузионный отек роговицы обусловлен повреждением наружного эпителия и боуменовой оболочки, либо внутреннего эпителия и десцеметовой оболочки, но может быть и следствием реактивной гипертензии глаза. Контузионные изменения передней камеры. Сочетание гипотонии глазного яблока и углубления передней камеры - симптом разрыва оболочек глаза, чаще в недоступной прямому осмотру зоне. Глубокая передняя камера при нормальном или повышенном внутриглазном давлении обычно свидетельствует о вывихе хрусталика в стекловидное тело. Постконтузионная факотопическая глаукома характеризуется мелкой и неравномерной по глубине передней камерой; при этом глаз обычно плотный на ощупь, а прозрачность роговицы снижена. При контузии передняя камера может быть частично или целиком заполнена кровью (гифема). Небольшое количество крови (высота гифемы около 2-3 мм) хорошо рассасывается в течение нескольких дней. Контузионные повреждения радужки: - контузионный мидриаз может сочетаться с ухудшением зрения вследствие сопутствующего паралича аккомодации. При сохранении стойкого паралича сфинктера производят хирургическое его устранение, заключающееся в ушивании зрачка кисетным швом; - контузионные надрывы зрачкового края могут приводить к искажению формы зрачка; - иридодиализ - частичный отрыв корня радужки иногда сопровождается монокулярной диплопией и, как правило, требует хирургической коррекции. Полный отрыв радужки обычно сопровождается другими повреждениями глаза. Таким больным можно имплантировать искусственную радужку или блок радужка-хрусталик; - контузионный миоз обычно свидетельствует о травматическом спазме сфинктера радужки, которому чаще всего сопутствует спазм аккомодации. Контузионные поражения хрусталика приводят к развитию катаракты и изменению положения хрусталика (вывихам или подвывихам). Травматическая катаракта, вывихи хрусталика, а также состояния, сопровождающиеся медикаментозно неконтролируемой гипертензией, подлежат хирургическому лечению.
Контузионный гемофтальм. Обширное кровоизлияние в стекловидное тело из сосудов хориоидеи или сетчатки приводит к резкому снижению остроты зрения, нередко до светоощущения. Гемофтальм приводит к токсическому поражению сетчатки и цилиарного тела, а также сморщиванию стекловидного тела и тракции сетчатки. Больные подлежат экстренной госпитализации для проведения рассасывающей терапии и при большом кровоизлиянии - витрэктомии. Контузионное помутнение сетчатки сопровождается резким снижением зрения. Уже через несколько часов после ушиба глаза при офтальмоскопии выявляют молочно-белые или серые очаги в различных отделах глазного дна, обусловленные нарушением проходимости сосудов сетчатки. Больным назначают внутривенно 10% раствор натрия хлорида (10 мл), этамзилат и аскорутин. В конъюнктивальный мешок закапывают диклофенак натрия 4-6 раз в день. Ранения век и конъюнктивы Ранения век Ранения век подразделяют на поверхностные (несквозные), захватывающие только кожу или кожу вместе с мышечным слоем, и глубокие (сквозные), проходящие через всю толщу века (рис. 20.1). Кроме того, при ранении век может нарушаться целостность слезного канальца, что приводит в дальнейшем к стойкому слезотечению. Ранения и тупые травмы век часто сопровождаются образованием гематом, что обусловлено их богатым кровоснабжением, и подкожной эмфиземы, свидетельствующей о сопутствующем нарушении целостности костей носа или его придаточных пазух. Первая медицинская помощь. При ранении больному необхо- димо произвести очищение раны марлевым тампоном с антисептиком и обработать ее края 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого, после чего на глаз следует наложить асептическую повязку. Внутримышечно применяют антибиотик широкого спектра действия, а также вводят противостолбнячную сыворотку (1500-3000 МЕ) по методу Безредке. Больного экстренно госпитализируют в многопрофильный стационар для оказания специализированной помощи. Первичная хирургическая обработка. Края раны века должны быть сопоставлены узловыми швами с использованием синтетического шовного материала 4-0-5-0. В случае повреждения слезного канальца через слезную точку поврежденного века проводят нить 5-0, которую через слезный мешок выводят в слезный каналец второго века, проводят через его слезную точку наружу, а концы нити связывают друг с другом. Нить необходима для сопоставления поврежденных участков канальца и остается в нем до завершения процессов заживления. Повреждения конъюнктивы Инородное тело конъюнктивы проявляется выраженной светобоязнью и болью, усиливающейся при мигательных движениях. Инородное тело необходимо удалить как можно быстрее, так как при движениях век оно травмирует эпителий роговицы и может привести к развитию кератита. Соринка обычно легко удаляется без анестезии с помощью влажного ватного тампона. После успешной манипуляции больному необходимо закапать антибактериальные капли (0,25% раствор хлорамфеникола или 0,3% раствор гентамицина). Ранения конъюнктивы могут встречаться изолированно или совместно с ранениями склеры. Пациент предъявляет жалобы на боль, слезотечение, светобоязнь, иногда незначительное кровотечение. При осмотре обнаруживают рану конъюнктивы различных размеров, котораяне зияет даже при значительной длине. Зияние раны свидетельствует о сопутствующем повреждении теноновой капсулы. Размер и внешний вид раны конъюнктивы могут не соответствовать тяжести повреждения глубжележащих тканей, поэтому необходимо проводить тщательный осмотр. При небольших размерах раны конъюнктивы с хорошей адаптацией краев можно ограничиться применением антибактериальных капель и мазей, а также наложением асептической повязки на глаз. В остальных случаях требуется первичная хирургическая обработка.
Ранения глазного яблока Ранения глазного яблока могут быть непроникающими и проникающими (если раневой канал проходит через всю толщу фиброзной оболочки), а также сквозными (при которых раневой канал имеет место входа и выхода). В зависимости от локализации выделяют ранения роговицы, склеры и корнеосклеральные ранения. Непроникающие ранения К непроникающим ранениям относятся эрозия и инородное тело роговицы. Глубину и распространенность поражения оценивают при биомикроскопии, в том числе при окрашивании раневого канала флуоресцеином натрия. Проба с красителем дает четкое представление о наличии фильтрации водянистой влаги через раневое отверстие. При небольших линейных непроникающих ранах наложения швов не требуется, однако при обширном непроникающем повреждении края раны сопоставляют узловыми швами, используя шелк 010. Инородное тело роговицы (рис. 20.2) сопровождается выраженным роговичным синдромом (болью, светобоязнью, слезотечением, чувством инородного тела в глазу и блефароспазмом). При внедрении инородного тела в роговицу происходит нарушение целости эпителия и помутнение стромы роговой оболочки. Удаление инородного тела роговицы воз- можно в амбулаторных условиях. Инородные тела, расположенные на поверхности роговицы, удаляют с помощью влажного ватного тампона. Внедрившиеся в ткань роговицы инородные тела удаляют при биомикроскопии с помощью кончика инъекционной иглы. При наличии множественных инородных тел в роговой оболочке извлекать их следует поэтапно, начиная с поверхностных и в последующие дни постепенно удаляя их все. Для предупреждения инфицирования больному назначаютантибактериальные капли (например, 0,25% раствор хлорамфеникола) 3-4 раза в сутки в течение 7 дней. Ускорения эпителизации роговицы достигают применением 20% геля солкосерил? или актовегин? 2 раза в сутки также на протяжении 7 дней.
Проникающие ранения Проникающие ранения глаза независимо от размера и локализации относят к категории тяжелых и особо тяжелых. Тщательный осмотр больного позволяет выявить абсолютные (достоверные) и относительные (вероятные) признаки проникающего ранения. Абсолютные признаки проникающего ранения: - сквозная рана фиброзной оболочки глаза; - выпадение в рану части радужки, цилиарного тела, хороидеи, сетчатки, стекловидного тела (рис. 20.3); - инородное тело в полости глазного яблока; - отверстие в радужной оболочке; - раневой канал в хрусталике. Относительные признаки проникающего ранения: - мелкая передняя камера (при наличии раны в зоне роговицы или лимба с истечением водянистой влаги); - глубокая передняя камера (при ранении склеры и возможном выпадении стекловидного тела, а также при вывихе хрусталика в стекловидное тело); - надрыв зрачкового края радужки; - гифема или гемофтальм (кровь в передней камере или стекловидном теле); - помутнение хрусталика; - гипотония глаза. В зависимости от клинической картины проникающие ранения подразделяют на простые (без повреждения или выпадения внутренних структур глаза) и сложные (с повреждением или выпадением внутренних структур глазного яблока). Также проникающие ранения могут протекать с такими осложнениями, как внутриглазная раневая инфекция, травматическая катаракта, вторичная посттравматическая глаукома, металлозы (при наличии металлических инородных тел глазного яблока), отслойка сетчатки, симпатическое воспаление и субатрофия глазного яблока. Тяжесть состояния глаза при проникающем ранении обусловлена вероятностью развития осложнений, которые могут привести к необратимой потере зрения или даже глаза.
Первая медицинская помощь. Необходимо закапать в конъюнктивальный мешок антибактериальные капли (применение мазей противопоказано), наложить бинокулярную асептическую повязку, ввести противостолбнячную сыворотку (1500-3000 МЕ) и внутримышечно назначить антибиотик широкого спектра действия. Больной с проникающим ранением глазного яблока всегда подлежит экстренной госпитализации в глазное отделение. В некоторых случаях (разрушение глазного яблока, массивное кровотечение из сосудов орбиты) первичная хирургическая обработка предусматривает удаление глазного яблока (энуклеацию) с последующей тампонадой орбиты. Внутриглазные инородные тела По данным различных авторов, проникающие ранения глазного яблока в 15-60% случаев осложняются внедрением инородных тел. В подавляющем большинстве случаев внутриглазные инородные тела являются металлическими магнитными (80-90% случаев) и амагнитными осколками, реже в полость глаза попадают тела растительного происхождения, осколки стекла, пластика и др. Диагностика внутриглазных инородных тел включает следующие методы: биомикроскопию, обзорную рентгенографию орбит (рис. 20.4, 20.5), рентген-локализацию по Комбергу-Балтину, бесскелетную рентгенографию по Фогту, ультразвуковое АВ-сканирование, трансиллюминацию, а в некоторых случаях феррозондовую диагностику и электронную локацию. Наиболее точно определить локализацию внутриглазных инородных тел позволяют рентгенографические методы Комберга-Балтина и Фогта. Метод Комберга-Балтина - основной метод точной локализации инородных тел
Производят рентгенографию глазницы в передней прямой и боковой проекциях с использованием протеза Комберга-Балтина, который представляет собой алюминиевое кольцо с рентгеноконтрастными свинцовыми точками на 3, 6, 9 и 12 часах. Затем по снимкам устанавливают положение осколка с помощью схем-измерителей Балтина. Бесскелетная рентгенография Фогта используется при наличии клинических признаков внутриглазного инородного тела, которое не обнаруживается на обычных (скелетных) рентгенограммах. Метод основан на помещении пленки в конъюнктивальную полость, в то время как рентгеновский луч центрируют на наружный угол глаза. На бесскелетных снимках видны контуры век, а также очень мелкие (менее 0,5 мм) и малоконтрастные инородные тела. Обязательно выполняют удаление металлических инородных тел в возможно более короткие сроки. Взаимодействие металла с жидкими средами глазного яблока приводит к развитию металлоза уже в течение первых 2 нед. Извлечение магнитных осколков проводят с применением постоянных или электрических магнитов. Немагнитные тела удаляют с помощью специальных пинцетов. Используют следующие оперативные доступы: Прямой доступ (через рану) используют при удалении инородных тел, ущемленных в раневом канале. Передний доступ осуществляют через разрез на периферии роговицы. Применяют для удаления инородных тел, локализованных в переднем отрезке глазного яблока. Диасклеральный доступ возможен через разрез склеры в проекции инородного тела. Используют при локализации осколков в цилиарном теле и пристеночном залегании витреальных инородных тел. Трансвитреальный доступ (через стекловидное тело) применяют при локализации инородного тела в заднем отрезке глаза, так как извлечение осколка через предыдущие доступы невозможно. При безуспешности попыток извлечения осколков данной локализации целесообразна перифокальная лазерная коагуляция с целью создания плотной капсулы вокруг инородного тела.
Осложнения проникающих ранений Возможно развитие следующих осложнений при проникающих ранениях глазного яблока: внутриглазной раневой инфекции (ири- доциклита и эндофтальмита), травматической катаракты, вторичнойпосттравматической глаукомы, отслойки сетчатки, металлоза, симпатического воспаления, субатрофии глазного яблока. Эндофтальмит Эндофтальмит - гнойное воспаление хороидеи и сетчатки с обра- зованием абсцесса в стекловидном теле. Заболевание обычно возникает через 2-3 дня после проникающего ранения глаза. Больные предъявляют жалобы на боль в глазу, светобоязнь, покраснение глазного яблока, резкое снижение зрения вплоть до слепоты. При осмотре обнаруживают хемоз, отек роговицы, опалесценцию влаги передней камеры, желтоватый рефлекс с глазного дна, обусловленный гнойной инфильтрацией стекловидного тела. Сохраняется правильное положение глазного яблока в орбите без нарушения его подвижности. Лечение начинают с местного (в виде закапываний и субконъюнктивального введения) и системного (внутримышечного) введения антибиотиков широкого спектра действия. Интравитреально вводят смесь дексаметазона и антибактериального препарата (гентамицина, клиндамицина, фторхинолонов или препаратов пенициллинового ряда) после предварительной аспирации 0,2 мл стекловидного тела. При нарастании признаков эндофтальмита показана витрэктомия с интравитреальным введением антибиотиков в инфузионной жидкости. Отслойка сетчатки В большинстве случаев посттравматическая отслойка сетчатки обусловлена витреоретинальной пролиферацией и тракцией сетчатки в участках сращений (тракционная отслойка сетчатки). Также отслойка сетчатки может возникнуть в результате непосредственного разрыва сетчатки при проникающих ранениях и отрыве сетчатки от зубчатой линии при контузии глаза (регматогенная отслойка сетчатки).
Лечение в зависимости от причины и клинической картины может включать удаление из витреальной полости патологического субстрата, локализацию разрывов сетчатки, расправление сетчатки с помощью введения жидких перфторорганических соединений, наложение круговых экстрасклеральных пломб, проведение послабляющей ретинотомии, фиксацию сетчатки с помощью эндолазера. Оказание первой медицинской помощи Первая помощь при химических ожогах заключается в тщательном удалении из конъюнктивального мешка всех попавших частиц. Эту манипуляцию желательно проводить под местной анестезией. Затем конъюнктивальный мешок обильно промывают струей воды (обычно из большого шприца) в течение 5-30 мин, добиваясь полного исчезновения окраски промывной жидкости при попадании окрашенных химических веществ. Нельзя тереть поврежденные поверхности. Далее за веки закладывают дезинфицирующую мазь (например, 1% левомицитиновую) и на глаз накладывают легкую повязку. Больной должен быть экстренно направлен в стационар для иссечения пропитанных химическим веществом некротизированных тканей и проведения детоксикационной, антибактериальной и эпителизирующей терапии.
Первая помощь при термических ожогах включает конъюнктивальное применение антибактериальных капель и мазей. В отличие от химических ожогов, промывание глаза не требуется. После наложения легкой повязки больного госпитализируют в стационар. При поражении роговицы закапывают 1% раствор атропина, вводят противостолбнячную сыворотку и анальгетики. При тяжелых ожогах в стационаре иссекают некротизированные участки роговицы с последующей заменой их донорской тканью. Пересаженный лоскут исполняет роль «биологический повязки», под которой восстанавливаются собственные клеточные элементы. ОТДЕЛЬНЫЕ ВИДЫ ТРАВМАТИЗМА Особенности детского травматизма Повреждения органа зрения составляют примерно 10% детской глазной патологии и в 30-60% случаев приводят к одноили двусто- ронней слепоте. Наибольшее значение имеют механические повреждающие факторы: ножи, стрелы, лыжные палки, хоккейные клюшки, пульки из рогаток, гвозди, проволока и т.д. Травмы органа зрения у детей чаще встречаются в школьном возрасте. Производственный травматизм Производственныйглазнойтравматизмимеетбольшойудельныйвес в общей структуре производственного травматизма. Промышленные травмы глаза особенно распространены в металлообрабатывающей, горнорудной и химической промышленности. Сельскохозяйственный травматизм отличается от промышленного большей тяжестью поражения и инфицированностью ран, что ведет к более неблагоприятным исходам. Среди производственных травм выделяют тяжелые (пробод- ные ранения и контузии глазного яблока; ожоги конъюнктивы, роговицы и кожи век II-III степени, отрывы и разрывы век) и легкие, или микротравмы (инородные тела или травматические эрозии роговицы и конъюнктивы, ожоги роговицы и конъюнктивы I степени, электроофтальмия). Исходы тяжелых повреждений глаз - одна из главных причин профессиональной инвалидности.
Боевые травмы глаза Боевой глазной травматизм характеризуется значительными повреждениями глаза (как правило, с внедрением множественных осколков), а также их сочетанием с травмой лица, головного мозга и других частей тела. Как правило, требуется немедленная доставка пострадавшего в стационар, где ему будет оказана офтальмологическая, нейрохирургическая и другая необходимая медицинская помощь. |