Гематологические исследования. 1. Классификация лейкозов 5 Этиология 8
 Скачать 117.5 Kb.
|
|
СОДЕРЖАНИЕ Введение 3 1.Классификация лейкозов 5 2. Этиология 8 3. Клиника 9 4. Диагностика 13 5. Лечение 14 Заключение 17 Список использованной литературы 19 Введение Лейкоз, или лейкемия, (leucaemia, leucosis) - название происходит от греческого слова «leukos» - белый. Лейкозы - это целая группа злокачественных заболеваний системы кроветворения. Лейкозы - представляют собой опухоли, диффузно поражающие гемопоэтическую ткань костного мозга. Уровень заболеваемости лейкозами в разных странах мира колеблется в широком диапазоне: от 3 до 10 человек на 100 000 населения. При этом мужчины болеют различными формами лейкоза примерно в 1,5 раза чаще, чем женщины. Лейкозы (лейкемии) – злокачественные опухоли, первично поражающие костный мозг – основной кроветворный орган человека. По сути то, что мы называем онкологией крови классифицируется на различные виды лейкозов. В костном мозге находятся стволовые клетки крови (СКК) – предшественницы зрелых клеток крови, и происходит процесс их развития и созревания (гемопоэз). Лейкозы встречаются с разной частотой внутри разных возрастных групп. Например, характерным для людей 20-30 лет является острый миелобластный лейкоз, для 40-50 лет - хронический миелобластный, а для пожилого и старческого возраста - хронический лимфобластный и волосатоклеточный лейкозы. Названия лейкозов происходят от типа клеток крови, лежащих в их основе, а окончание «бластный» указывает на то, что клетки эти незрелые и в норме являются предшественниками нормальных клеток крови. Эти клетки - одна из разновидностей созревающих клеток костного мозга. Проходя несколько стадий взросления, они выходят в кровь в виде лейкоцитов, белых телец крови. Лейкозы относятся к группе заболеваний, называемых гемабластозами. Гемабластозы - это опухолевый процесс, новообразования, возникающие из клеток кроветворной ткани. Гемабластозы подразделяются на 2 группы: 1) системные заболевания, диффузно поражающие кроветворную ткань, - лейкозы; 2) регионарные заболевания - гематосаркомы - образуют солидные опухоли Острые лейкозы занимают ведущее место в структуре заболеваемости гемобластозами, составляя приблизительно 13 их общего числа. Мужчины болеют чаще, чем женщины. При этом всеми исследователями отмечается 2 пика заболеваемости: в 3-4 и 60-69 лет. Цель работы: рассмотреть особенности развития лейкозов. Задачи работы: Дать характеристику основным стадиям лейкоза. Описать особенности диагностики и лечения острых и хронических лейкозов. Классификация лейкозов В зависимости от степени зрелости опухолевых клеток иностранные специалисты выделяют два типа лейкозов: острые и хронические. При острых лейкозах в костном мозге и периферической крови находятся бласты - незрелые клетки, дифференцировка которых блокирована на ранних этапах гемопоэза. Классификация острых лейкозов в зависимости от морфологических и цитохимических особенностей клеток острые выделяет 2 группы: лимфобластные нелимфобластные (миелобластные) лейкозы. Дальнейшее разделение на виды рака крови внутри этих групп образует подгруппы, различающиеся по результатам специфической терапии и клиническому прогнозу. Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) наиболее часто диагностируется у детей, составляя до 90% всех лейкозов детского возраста. У взрослых такая форма рака крови, как ОЛЛ встречается редко. В 75% случаев ОЛЛ развивается из предшественников B-лимфоцитов, остальные случаи представлены Т-клеточными ОЛЛ. Классификация острых лейкозов важна в прогностическом отношении: Т-клеточные варианты ОЛЛ хуже поддаются лечению, их прогноз менее благоприятен по сравнению с В-клеточным типом лейкоза. Острый нелимфобластный (миелобластный) лейкоз (ОМЛ, ОНЛЛ) за рубежом чаще диагностируется у взрослых. Выделение с помощью современных методов диагностики видов рака крови данной природы также весьма существенно для определения лечебной тактики и прогноза. Морфологическим субстратом хронических лейкозов являются более зрелые клетки, достигшие определенного уровня дифференциации. Зарубежные онкологи в подавляющем большинстве случаев выявляют эти заболевания у взрослых. Классификация лейкозов хронического типа выделяет миелогенную и лимфогенную формы рака крови. Лейкозы по типу хронического миело-пролиферативного заболевания кроме хронического миелолейкоза и хронического моноцитарного и миеломоноцитарного лейкозов включают остеомиелосклероз, миелофиброз, эссенциальный тромбоцитоз, истинная полицитемия, миелодисплас-тический синдром. Классификация лейкозов внутри группы хронических лимфопролиферативных заболеваний выделяет хронический лимфолейкоз, пролимфоцитарный и волосатоклеточный лейкоз, миеломную болезнь, макроглобулинемию Вальденстрема, лимфому и лимфосаркому. Лимфомы и лимфосаркомы – внекостномозговые опухоли, состоящие из клеток лимфоидного ряда различной степени созревания. Чаще всего лимфомы и лимфосаркомы первично возникают в лимфатических узлах, однако нередко наблюдаются варианты первичной локализации опухоли в других органах, содержащих лимфоидную ткань (селезенке, миндалинах, легких, желудке, кишечнике). В отличие от лейкозов, при лимфомах и лимфосаркомах костный мозг вовлекается в патологический процесс не на начальных этапах, а лишь по мере прогрессирования заболевания. Различают В- и Т-клеточные опухоли. Лимфомы и лимфосаркомы могут иметь узловую или диффузную формы, высокую, среднюю и низкую степени злокачественности. Учитывая степень увеличения в крови общего числа лейкоцитов, в том числе и лейкозных клеток, различают лейкемические (десятки и сотни тысяч лейкоцитов в 1 мкл крови), сублейкемические (не более 15000-25000 в 1 мкл крови), лейкопенические (число лейкоцитов уменьшено, но лейкозные клетки обнаруживаются) и алейкемические (лейкозные клетки в крови отсутствуют) варианты лейкоза. В зависимости от степени дифференцировки (зрелости) опухолевых клеток крови и характера течения (злокачественное и доброкачественное) лейкозы делят на острые и хронические. Для острого лейкоза характерны пролиферация недифференцированных или малодифференцированных, бластных, клеток («бластные» лейкозы) и злокачественность течения, для хронического лейкоза - пролиферация дифференцированных лейкозных клеток («цитарные» лейкозы) и относительная доброкачественность течения. Руководствуясь гисто (цито) генезом лейкозных клеток, выделяют гисто (цито) генетические формы как острого, так и хронического лейкоза. Гистогенетическая классификация лейкозов в последнее время претерпела значительные изменения в связи с новыми представлениями о кроветворении. Принципиальным отличием новой схемы кроветворения является выделение классов клеток-предшественников разных ростков кроветворения. На основании современных представлений о кроветворении среди острых лейкозов выделяют следующие гистогенетические формы: недифференцированный, - миелобластный, - лимфобластный, - монобластный (миеломонобластный), - эритромиелобластный, - мегакариобластный. Недифференцированный острый лейкоз развивается из клеток-предшественников первых трех классов, лишенных морфологических признаков принадлежности к тому или иному ряду кроветворения. Остальные формы острого лейкоза происходят из клеток-предшественников IV класса, т.е. из клеток-бластов. Хронические лейкозы в зависимости от ряда созревающих клеток гемопоэза, из которых они возникают, разделяются на: 1) лейкозы миелоцитарного происхождения; 2) лейкозы лимфоцитарного происхождения; 3) лейкозы моноцитарного происхождения. К хроническим лейкозам миелоцитарного происхождения относят: хронический миелоидный лейкоз, - хронический эритромиелоз, - эритремию, - истинную полицитемию. К хроническим лейкозам лимфоцитарного ряда относятся: - хронический лимфолейкоз, - лимфоматоз кожи (болезнь Сезари), - парапротеинемические лейкозы (миеломная болезнь; первичная макроглобулинемия Вальденстрема; болезнь тяжелых цепей Франклина). К хроническим лейкозам моноцитарного происхождения причисляют моноцитарный (миеломоноцитарный) лейкоз и гистиоцитозы. 2. Этиология В настоящее время опухолевая природа лейкозов является общепризнанной, а, следовательно, этиологические факторы для опухолей и лейкозов едины. Выделяют три основные группы факторов: 1) ионизирующее излучение; 2) химические канцерогены; 3) вирусы. Так же имеется так называемая генетическая предрасположенность к лейкозам, это может быть вызвано сниженной резистентностью хромосом к действию мутагенных агентов, а также недостаточной активностью ферментных систем репаративного синтеза нуклеиновых кислот. Другим существенным условием, способствующим реализации действия канцерогенных факторов и возникновению гемобластозов, является низкая активность антиканцерогенных механизмов противоопухолевой резистентности организма. Эти механизмы препядствуют реализации эффектов канцерогенных агентов, инактивируя или элиминируя их. Данные эпидемиологических исследований позволяют утверждать, что в семьях лиц, больных острыми лейкозами, риск заболеваемости повышается почти в 3-4 раза. При наличии острого лейкоза у одного из монозиготных близнецов вероятность заболевания другого составляет 25%. Считается, что роль генетических факторов ограничивается формированием предрасположенности к лейкозу, а затем реализуется под воздействием лучевых, химических факторов. Повышение мутабельности может быть вызвано наследственной нестабильностью генетического аппарата под воздействием онкогенных факторов. 3. Клиника Клинические проявления острого лейкоза являются следствием пролиферации и накопления злокачественных лейкозных бластных клеток. количественно превышающих условный рубеж (более 1000 млрд) за которым истощаются компенсаторные возможности организма. Клиническая симптоматика развернутой стадии ОЛ складывается из 5 основных синдромов: 1. гиперпластического; 2. геморрагического; 3. анемического; 4. интоксикационного; 5. инфекционный осложнений Заболевание развивается быстро. Температура тела поднимается до высоких цифр, нарастает общая слабость, беспокоит озноб, сильная потливость, аппетит отсутствует, бывает носовое кровотечение. Основные методы диагностики лейкемии Общий анализ крови (без лейкоцитарной формулы и СОЭ) с лейкоцитарной формулой - это исследование дает врачу информацию о количестве, соотношении и степени зрелости элементов крови. Лейкоциты. Уровень лейкоцитов при лейкемии может быть очень высоким. Однако существуют лейкопенические формы лейкозов, при которых количество лейкоцитов резко снижено за счет угнетения нормального кроветворения и преобладания в крови и костном мозге бластов. Тромбоциты. Обычно содержание тромбоцитов снижено, но при некоторых видах хронического миелолейкоза оно повышено. Гемоглобин. Уровень гемоглобина, входящего в состав эритроцитов, может быть снижен. Изменение уровня лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов, внешний вид лейкоцитов, степень их зрелости позволяют врачу заподозрить у пациента лейкоз. Похожие изменения в соотношении клеток крови возможны и при других заболеваниях – инфекциях, иммунодефицитных состояниях, отравлениях токсическими веществами, – однако при них в крови отсутствуют бласты – предшественники лейкоцитов. Бласты имеют характерные признаки, хорошо различимые под микроскопом. Если они обнаружены в крови, велика вероятность того, что у пациента один из видов лейкоза, поэтому необходимо дальнейшее обследование. Лейкоцитарная формула – это процентное соотношение разных видов лейкоцитов в крови. В зависимости от типа лейкоза преобладают различные типы лейкоцитов. Например, при хроническом миелолейкозе обычно повышается уровень нейтрофилов, могут быть повышены базофилы и эозинофилы, причем преобладают их незрелые формы. А при хроническом лимфолейкозе большую часть клеток крови составляют лимфоциты. Биопсия костного мозга – взятие образца костного мозга из грудины или костей таза с помощью тонкой иглы, которое проводится после анестезии. Затем под микроскопом определяют наличие в костном мозге пациента лейкозных клеток. Дополнительно врач может назначить: Спинномозговую пункцию для выявления в спинномозговой жидкости, омывающей спинной и головной мозг, лейкозных клеток. Взятие образца спинномозговой жидкости проводится с помощью тонкой иглы, которая вводится между 3-м и 4-м поясничными позвонками после местной анестезии. Рентгенография грудной клетки – может показать увеличение лимфатических узлов. Цитогенетическое исследование клеток крови – в сложных случаях проводят анализ на хромосомы клеток крови и определяют таким образом тип лейкемии. При осмотре можно обнаружить многочисленные кровоизлияния на коже. Развивается стоматит, некротическая ангина, шейные и поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, подкожная жировая клетчатка в области шеи отечна. Наблюдается желудочное кровотечение при разрушении лейкозных инфильтратов стенки желудка. В зависимости от формы острого лейкоза увеличиваются селезенка, печень, лимфатические узлы. Все клетки крови – лейкоциты, эритроциты, тромбоциты – образуются в костном мозге – специфической кроветворной ткани, которая находится в костях таза, грудине, позвонках, ребрах, длинных трубчатых костях. Он содержит стволовые клетки, которые дают начало всем клеткам крови. В процессе деления из них сначала формируются лимфоидные и миелоидные стволовые клетки. Из лимфоидных стволовых клеток образуются лимфобласты, а из миелоидных – миелобласты, а также предшественники эритроцитов и тромбоцитов. Из лимфобластов и миелобластов получаются лейкоциты. Бласты отличаются от зрелых лейкоцитов строением и функциями и должны пройти через ряд последовательных делений, в ходе которых образуются все более специализированные клетки-предшественники. После последнего деления из предшественников формируются зрелые, функциональные клетки крови. Таким образом, из лимфоидных стволовых клеток образуются лимфоциты (разновидность лейкоцитов), а из миелоидных – эритроциты, тромбоциты и остальные виды лейкоцитов (нейтрофилы, базофилы, эозинофилы и моноциты). Это зрелые клетки крови, способные выполнять свои специфические функции: эритроциты доставляют кислород к тканям, тромбоциты обеспечивают свертываемость крови, лейкоциты – защиту от инфекций. После выполнения своей задачи клетки погибают. Весь процесс деления, гибели и созревания клеток крови заложен в их ДНК. При ее повреждении нарушается процесс роста и деления клеток крови, преимущественно лейкоцитов. В кровь попадает большое количество незрелых лейкоцитов, не способных выполнять свою функцию, и в результате организм не справляется с инфекциями. Незрелые клетки очень активно делятся, живут дольше, постепенно вытесняя другие клетки крови – эритроциты и тромбоциты. Это приводит к анемии, слабости, частым длительным кровотечениям, кровоизлияниям. Незрелые лейкоциты также могут проникать в другие органы, нарушая их функцию, – в печень, селезенку, лимфатические узлы, головной мозг. В результате пациент жалуется на боли в животе и в голове, отказывается от еды, худеет. В зависимости от того, какой тип лейкоцитов вовлечен в патологический процесс и как быстро развивается заболевание, различают следующие виды лейкозов. Острый лимфобластный лейкоз – стремительно развивающееся заболевание, при котором в крови и костном мозге появляется более 20 % лимфобластов. Это наиболее частый вид лейкемии, который встречается у детей до 6 лет, хотя взрослые также подвержены ему. Хронический лимфоцитарный лейкоз прогрессирует медленно и характеризуется избыточным количеством в крови и костном мозге зрелых мелких круглых лимфоцитов, которые могут проникать в лимфатические узлы, печень, селезенку. Этот вид лейкоза характерен для людей старше 55-60 лет. Острый миелобластный лейкоз – при нем в крови и костном мозге находят более 20 % миелобластов, которые непрерывно делятся и могут проникать в другие органы. Острый миелобластный лейкоз чаще поражает людей старше 60 лет, однако встречается и у детей до 15 лет. Хронический миелоцитарный лейкоз, при котором повреждается ДНК миелоидной стволовой клетки. В результате в крови и костном мозге наряду с нормальными клетками появляются незрелые злокачественные. Часто заболевание развивается незаметно, без каких-либо симптомов. Хроническим миелолейкозом можно заболеть в любом возрасте, однако наиболее подвержены ему люди 55-60 лет. Таким образом, при острых лейкозах в костном мозге и крови накапливается большое количество незрелых, бесполезных лейкоцитов, что требует незамедлительного лечения. При хронических лейкозах заболевание начинается постепенно, в кровь попадают более специализированные клетки, способные какое-то время выполнять свою функцию. Они могут протекать годами, не проявляя себя. 4. Диагностика Диагностика острых лейкозов строится на данных цитологического исследования крови и костного мозга, обнаруживающих высокий процент бластных клеток. На ранних этапах их в крови обычно нет, но выражена цитопения. Поэтому при цитопении, даже касающейся одного ростка, необходима пункция костного мозга, которую можно делать амбулаторно. В костном мозге отмечается высокое (десятки процентов) содержание бластов при всех острых лейкозах, за исключением острого малопроцентного лейкоза, при котором в течение многих месяцев в крови и костном мозге процент бластных клеток может быть менее 15-20, причем в костном мозге при этой форме, как правило, процент бластов меньше, чем в крови. Форму острого лейкоза устанавливают с помощью гистохимических методов. OAK - прогрессирующая анемия, тромбоцитопения, количество ретикулоцитов уменьшено. Около 95 % всех лейкоцитов составляют миелобласты или гемоцитобласты (недифференцированные клетки). Отмечается лейкоцитоз в период бластного криза. При остром миелобластном лейкозе - в мазке крови определяются бластные (молодые) формы (миелобласты) и зрелые лейкоциты, а промежуточные формы отсутствуют (лейкемический провал). При остром лимфобластном лейкозе - в крови преобладают лимфобласты. Анемия и тромбоцитопения – «спутники» лейкоза. Диагноз «острый лейкоз» может быть поставлен только при наличии в костном мозге или крови повышенного количества бластных клеток (15-20% и более). Обязателен анализ пунктата костного мозга (стерналъной пункции). Основное диагностическое значение имеет исследование костного мозга. Основу диагностики ОЛ составляет обнаружение в пунктате костного мозга более 30% бластных клеток. 5. Лечение Тактика лечения лейкоза определяется типом заболевания, возрастом пациента и его общим состоянием. Оно проводится в специализированных гематологических отделениях больниц. Лечение острого лейкоза необходимо начинать как можно раньше, хотя в случае хронического лейкоза при медленном прогрессировании заболевания и хорошем самочувствии терапия может быть отложена. Существует несколько методов лечения лейкемии. Химиотерапия – это использование специальных препаратов, которые разрушают лейкозные клетки или препятствуют их делению. Лучевая терапия – разрушение лейкозных клеток с помощью ионизирующего излучения. Биологическая терапия – использование лекарств, действие которых аналогично эффекту специфических белков, производимых иммунной системой для борьбы с раком. Пересадка костного мозга – пациенту пересаживают нормальные клетки костного мозга от подходящего донора. Предварительно проводят курс химиотерапии или лучевую терапию в высоких дозах, чтобы уничтожить все патологические клетки в организме. Прогноз заболевания зависит от типа лейкоза. При остром лимфобластном лейкозе более 95 % пациентов излечивается, при остром миелобластном – около 75 %. При хронических лейкозах на прогноз влияет стадия заболевания, на которой начато лечение. Этот тип лейкоза прогрессирует медленно, и средняя продолжительность жизни пациентов составляет 10-20 лет. Применяют патогенетическое лечение для достижения ремиссии с помощью комбинированного введения цитостатиков с целью ликвидации всех явных и предполагаемых лейкемических очагов, при этом возможна выраженная депрессия кроветворения. Госпитализация в специализированное гематологическое отделение. Постельный режим. Питание должно быть высококалорийным. Гормональная и цитостатическая терапия: преднизолон, антиметаболиты (б-меркаптопурин, метотрексат и др.) винкристин, винбластин, циклофосфан, противоопухолевые антибиотики (рубоминин, карминомицин). Дезинтоксикационная терапия: гемодез, раствор альбумина. Иммунотерапия: интерферон, реаферон. Трансплантация костного мозга. Лечение инфекционных осложнений: помещение пациента в асептическую палату, назначение антибиотиков широкого спектра действия (полусинтетические пенициллины + цефалоспорины), противовирусные препараты (ацикловир). Лечение анемии. Лечение геморрагического синдрома (переливание тромбоцитов от ближайших родственников, свежезамороженной плазмы, аминокапроновой кислоты лейкоз опухоль кроветворение злокачественный Заключение Причина возникновения лейкозов на данный момент не до конца выяснена. Однако для некоторых лейкозов выявлены онкогены и специфические мутации хромосом, лежащие в основе избыточного роста клеток крови. Так, хронический миелобластный лейкоз связан с переносом участка хромосомы 9 на хромосому 22. Этот «обмен» между хромосомами происходит еще до рождения человека, однако последствия этого «обмена» будут видны только во второй половине его жизни. Таким путем клон берет начало из собственных незрелых гемопоэтических клеток костного мозга. Опухолевая ткань разрастается и постепенно замещает нормальные клетки костного мозга. В результате этого процесса у больных лейкозами развиваются различные варианты цитопений. Цитопенией называют недостаток в организме каких-либо клеток крови. Она приводит к повышенной кровоточивости, кровоизлияниям, общей слабости организма, подавлению иммунитета с присоединением различных инфекционных осложнений. Для лейкозов характерны: 1. безграничный рост, неконтролируемое размножение клеток - гиперплазия; 2. морфологическая анаплазия - потеря способности клетки к дифференцировке, созреванию, незрелость; степень омоложения клеток коррелирует со злокачественностью процесса; 3. угнетение нормального кроветворения за счет быстрого разрастания опухолевых элементов, «вытеснения» ими, замещения нормальных ростков кроветворения. Это явление носит название метаплазии. Еще одна опасность лейкозов состоит в том, что очень часто человек не предает значения симптомам на начальной стадии, списывая их на усталость, недостаток сна, городскую неблагоприятную экологию и прочие факторы. А ведь лейкоз, впрочем, как и любое другое онкологическое заболевание, гораздо легче вылечить именно на ранних стадиях болезни. Список использованной литературы Бессмельцев С.С., Абдулкадыров К.М. Множественная миелома. – СПб.: Диалект, 2014. – 396 с. Вершинина С.Ф., Потявина Е.В. Руководство для пациентов с онкологическими заболеваниями. СПб., 2015 – 73 с. Клиническая онкогематология / под ред. М.А. Волковой. – М.: Медицина, 2017. – 179 с. Клиническая онкология: пер. с англ. / под ред. Мартина Абелофа. – М.: ООО Рид Элсивер, 2019. -244 с. Норма в медицинской практике: справочное пособие. – М.: МЕДпресс, 2019. – 144 с. Практические рекомендации по лечению больных хроническим миелолейкозом: пособие для врачей. – М.: Триада, 2015. – 80 с. Руководство по гематологии / под ред. А.И. Воробьева. – Мю: Ньюдиамед, 2013. – 258 с. Савченко В.Н., Паровичникова Е.Н., Исаев В.Г. Программное лечение лейкозов / под общ. ред. В.Г. Савченко. – М.: Фолиант, 2012. – 299 с. |