Альтернатива Привесу. 1. Кость как орган ее развитие, строение, рост. Классификация костей. Каждая кость

• Название: 1. Кость как орган ее развитие, строение, рост. Классификация костей. Каждая кость
• Анкор: Альтернатива Привесу.doc
• Дата: 27.04.2017
• Размер: 3.02 Mb.
• Имя файла: Альтернатива Привесу.doc
• Тип: Документы; #6128
• Категория: Медицина
• страница: 43 из 58

Миндалины

Миндалины: язычная и глоточная (непарные), небная и труб­ная (парные) — расположены в области корня языка, зева и но­совой части глотки соответственно. Они представляют собой диф­фузные скопления лимфоидной ткани, содержащие небольших размеров более плотные клеточные массы — лимфоидные узелки.

Язычная миндалина, tonsiltaHngudlis, непарная, залегает под многослойным эпителием слизистой оболочки корня языка не­редко в виде двух скоплений лимфоидной ткани. Границей между этими скоплениями на поверхности языка является са­гиттально ориентированная срединная борозда языка, а в глуби­не органа — перегородка языка.

Поверхность языка над миндалиной бугристая, количество возвышений (бугорков) особенно велико в подростковом воз­расте и составляет от 61 до 151 (А. В. Яланский). Между бугор­ками, поперечные размеры которых не превышают 3—4 мм, от­крываются отверстия небольших углублений — крипт, уходящих в толщу языка на 2—4 мм. В крипты впадают протоки слизис­тых желез.

Наиболее крупных размеров язычная миндалина достигает к 14—20 годам; ее длина равна 18—25 мм, а ширина составляет 18—25 мм (Л. В. Зарецкий). Капсулы язычная миндалина не имеет.

Язычная миндалина состоит из скоплений лимфоидной тка­ни— лимфоидных узелков, число которых (80—90) наиболее ве­лико в детском, подростковом и юношеском возрасте. Лимфоид­ные узелки лежат под эпителиальным покровом в области корня языка, а также возле крипт. Максимальной величины узелки достигают к юношескому возрасту, их поперечный размер в этот период равен 0,5—1,0 мм. У детей и подростков практически все лимфоидные узелки имеют центры размножения.

Небная миндалина, tonsillapalatina, парная, располагается в миндаликовой ямке, fossatonslllaris, которая представляет собой углубление между расходящимися книзу небно-язычной дужкой спереди и небно-глоточной дужкой сзади. Над минда­линой, между начальными отделами этих дужек, находится треугольной формы надминдаликовая ямка, fossasupratonsilla-ris, которая иногда образует довольно глубокий мешкообразный карман. Небная миндалина имеет неправильную форму, близкую к форме миндального ореха. Наибольшая длина (13—28 мм) небной миндалины у 8—30-летних, а наибольшая ширина (14— 22 мм) ее отмечается в 8—16 лет.

Медиальная свободная поверхность миндалины, покрытая многослойным плоским (сквамозным) эпителием, обращена в сторону зева. На этой поверхности видно до 20 миндаликовых ямочек, fossulaetonsillde, в которых открываются миндаликовые крипты, cryptaetonsillares(рис. 101). Латеральной стороной миндалина прилежит к соединительнотканной пластинке, кото­рую называют капсулой небной миндалины. От этой пластинки в медиальном направлении в лимфоидную ткань органа отходят трабекулы (перегородки), которые при хорошей их выраженнос­ти разделяют миндалину на дольки. В толще миндалины рас­полагаются округлые плотные скопления лимфоидной ткани — лимфоидные узелки миндалины. Наибольшее количество их отме­чается в детском и подростковом возрасте (от 2 до 16 лет). Они располагаются вблизи от эпителиального покрова миндалины и возле крипт. Лимфоидные узелки округлые, разных размеров (от 0,2 до 1,2 мм). Большинство лимфоидных узелков имеют центры размножения. Вокруг узелков расположена лимфоидная ткань, которая между узелками имеет вид клеточных тяжей толщиной до 1,2 мм. Стромой миндалины является ретикулярная ткань. Волокна этой ткани образуют петли, в которых находятся клетки лимфоидного ряда.

Глоточная (аденоидная) миндалина, tonsillapharyngealis (adenoidea), непарная, располагается в области свода и отчасти задней стенки глотки, между правым и левым глоточными карманами (розенмюллеровыми ямками). В этом месте имеется 4—6 по­перечно и косо ориентированных толстых складок слизистой оболочки, внутри которых находится лимфоидная ткань глоточ­ной миндалины. Иногда указанные складки выражены очень сильно, так что свисают со свода глотки позади хоан и сопри­касаются с задним краем перегородки носа, закрывая сообще­ние полости носа с глоткой. По срединной линии свода глотки складки низкие и менее толстые; здесь проходит более или ме­нее отчетливо выраженная продольная борозда. На поверхности складок у детей видны многочисленные мелкие бугорки, в глу­бине которых находятся скопления лимфоидной ткани — лимфо­идные узелки (рис. 102). Между складками имеются различной глубины открытые книзу борозды, в просветы которых открыва­ются протоки желез, залегающих в толще складок. Свободная поверхность складок покрыта реснитчатым (многорядным мер­цательным) эпителием. Под эпителиальным покровом в диффуз­ной лимфоидной ткани находятся лимфоидные узелки глоточной миндалины диаметром до 0,8 мм, большинство из которых имеют центры размножения. Соединительнотканная строма миндалины сращена с глоточно-базилярной фасцией глотки.

Наибольших размеров миндалина достигает в 8—20 лет: дли­на ее в этот период 13—21 мм, а ширина равна 10—15 мм.

Трубная миндалина, tonsillatubaria, парная, находится в области глоточного отверстия слуховой трубы. Миндалина пред­ставляет собой скопление лимфоидной ткани в виде прерывис­той пластинки в толще слизистой оболочки трубного валика, в области глоточного отверстия и хрящевой части слуховой трубы. Состоит миндалина из диффузной лимфоидной ткани и немногочисленных лимфоидных узелков. Слизистая оболочка над миндалиной покрыта реснитчатым (многорядным мерцательным) эпителием. Трубная миндалина достаточно хорошо выражена уже у новорожденного (ее длина 7,0—7,5 мм), а своего наиболь­шего развития она достигает в 4—7 лет. У детей на поверхности слизистой оболочки в области трубной миндалины видны мелкие бугорки, под которыми имеются скопления лимфоидной ткани — лимфоидные узелки. Лимфоидные узелки и центры размножения в них появляются на 1-м году жизни ребенка. Возрастная инволюция трубной миндалины начинается в подростковом и юношеском возрасте.

Развитие трубной миндалины. Начинает развиваться трубная миндалина на 7—8-м месяце жизни плода в толще слизистой оболочки вокруг глоточного отверстия слуховой трубы. Вначале появляются отдельные скопления будущей лимфоидной ткани, из которых в дальнейшем формируется трубная миндалина.

Лимфоидные узелки червеобразного отростка (аппендикса),

nodulilymphdtici (aggregati) appendicisvermiformis, в период их максимального развития (после рождения и до 16—17 лет) располагаются в слизистой оболочке и в подслизистой основе на всем протяжении этого органа — от его основания (возле слепой кишки) до верхушки (рис. 103). Общее количество лим­фоидных узелков в стенке аппендикса у детей и подростков достигает 600—800. Нередко узелки располагаются друг над другом в 2—3 ряда. Поперечные размеры одного узелка не превышают 1,0—1,5 мм. Между узелками находятся ретикуляр­ные и коллагеновые волокна, а также проникающие сюда глу­бокие отделы кишечных желез.

Лимфоидные бляшки, nodulilymphaticiaggregdti, или, как их называли ранее, пейеровы бляшки, представляют собой узел­ковые скопления лимфоидной ткани, располагающиеся в стенке тонкой кишки, главным образом ее конечного отдела — под­вздошной кишки. Залегают лимфоидные бляшки в толще слизис­той оболочки и в подслизистой основе. В этих местах мышечная пластинка слизистой оболочки прерывается или отсутствует. Лимфоидные бляшки имеют вид плоских образований, преиму­щественно овальных или круглых, чуть-чуть выступающих в просвет кишки. Располагаются бляшки, как правило, на стороне, противоположной брыжеечному краю кишки. В отдельных слу­чаях лимфоидные бляшки можно видеть также вблизи брыжееч­ного края кишки. Длинным своим размером бляшки ориентиро­ваны, как правило, вдоль кишки. Встречаются бляшки, лежащие косо по отношению к длиннику кишки или даже в поперечном направлении. Последние изредка локализуются в самом конеч­ном отделе подвздошной кишки, вблизи илеоцекального клапана. Круговые складки слизистой оболочки на месте лимфоидных бляшек прерываются. Лежат бляшки почти рядом друг с другом, иногда расстояние между ними достигает несколько десятков сантиметров. Количество лимфоидных бляшек в период их мак­симального развития (у детей и подростков) составляет 33—80.

Длина лимфоидных бляшек варьирует в широких пределах — от 0,2 до 15 см, ширина не превышает 0,2—1,5 см. Слизистая оболочка подвздошной кишки в области лимфоидных бляшек неровная, бугристая. Между бугорками, поперечные размеры которых достигают 1—2^мм, находятся небольшие углубления.

Построены лимфоидные бляшки из лимфоидных узелков, чис­ло которых в одной бляшке варьирует от 5—10 до 100—150 и более. Между узелками располагаются диффузная лимфоидная ткань, тонкие пучки соединительнотканных волокон. Между от­дельными узелками обнаруживаются кишечные крипты (желе­зы). Нередко узелки лежат друг над другом в два ряда. Размеры лимфоидных узелков, образующих бляшки, у детей, подростков и юношей колеблются от 0,5 до 2 мм. Центральную часть узел­ка в большинстве из них занимает крупный центр размножения.

Одиночные лимфоидные узелки, noduli lymphdtici solitariti

(рис. 104), имеются в толще слизистой оболочки и подслизистой основы органов пищеварительной системы (глотка и пищевод, желудок, тонкая кишка, толстая кишка, желчный пузырь), ор­ганов дыхания (гортань, трахея, главные, долевые и сегментар­ные бронхи), а также в стенках мочеточников, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала. Лимфоидные узелки располагаются на различном расстоянии друг от друга и на разной глубине. Нередко они лежат так близко к эпителиальному покрову, что слизистая оболочка над ними возвышается в виде небольших холмиков. Число лимфоидных узелков в слизистой оболочке ука­занных органов довольно велико. В стенках тонкой кишки у детей количество узелков варьирует от 1000 до 5000 (в среднем), в стенках толстой кишки — от 1800 до 7300, в стенках трахеи — от 100 до 180, а мочевого пузыря — от 25 до 100. В детском и подростковом возрасте в толще слизистой оболочки двенадцати­перстной кишки на площади в 1 см² находится в среднем 9 лим­фоидных узелков, подвздошной—18, слепой — 22, ободочной — 35, прямой — 21. В слизистой оболочке желчного пузыря коли­чество лимфоидных узелков достигает 25.

Скопления лимфоидной ткани в толще слизистой оболочки гортани имеют вид лимфоидных узелков, расположенных в виде кольца («гортанная миндалина»). Наибольшее количество лим фоидной ткани наблюдается в слизистой оболочке на задней по­верхности надгортанника, боковых отделов преддверия, желу­дочков гортани, черпалонадгортанных складок. Диффузная лим-фоидная ткань имеется также в слизистой оболочке подголосо-вой полости.
122. Селезенка: развитие, топография, строение, кровоснабжение

и иннервация.
Селезенка, lien [spl'en], выполняет функции иммунного контроля крови. Находится она на пути тока крови из магист­рального сосуда большого круга кровообращения — аорты в сис­тему воротной вены, разветвляющейся в печени. Располагается селезенка в брюшной полости, в области левого подреберья, на уровне от IX до XI ребра. Масса селезенки у взрослого челове­ка (20—40 лет) составляет 192 г у мужчины и 153 г у женщины. Длина селезенки в этом возрасте 10—14 см, ширина 6—10 см и толщина 3—4 см.

Селезенка имеет форму уплощенной и удлиненной полусферы (рис. 106). Цвет ее темно-красный, на ощупь она мягкая. У се­лезенки выделяют две поверхности: диафрагмальную и висце­ральную. Гладкая выпуклая диафрагмальная поверхность, fadesdiaphragmatica, обращена латерально и вверх к диафрагме. Переднемедиальная висцеральная поверхность, fadesviscerdlis, неровная. На висцеральной поверхности выделяют ворота селе­зенки, hilumsplenicum, и участки, к которым прилежат соседние органы. Желудочная поверхность, fadesgdstrica, соприкасается с дном желудка; она видна впереди ворот селезенки. Почечная поверхность, fadesrendlis, располагающаяся позади ворот орга на, прилежит к верхнему концу левой почки и к левому над­почечнику. Ободочная поверхность, fadescolica, образовавшаяся на месте соприкосновения селезенки с левым изгибом ободочной кишки, находится ниже ворот селезенки, ближе к ее переднему концу. Чуть выше ободочной поверхности, непосредственно по­зади ворот, имеется небольшой участок, к которому подходит хвост поджелудочной железы. Верхний (передний) край селезен­ки, mdrgosuperior, отделяющий желудочную поверхность от диафрагмальной, острый. На нем выделяются две-три неглубокие поперечные выемки. Нижний (задний) край, mdrgoinferior, бо­лее тупой. У селезенки выделяют два конца (полюса): задний и передний. Задний конец, extremitasposterior, закруглен, об­ращен вверх и назад. Передний конец, extremitasanterior, бо­лее острый, выступает вперед и находится чуть выше поперечной ободочной кишки.

Селезенка со всех сторон покрыта брюшиной, которая прочно ращена с ее фиброзной оболочкой. Только в области ворот, куда обращен хвост поджелудочной железы, имеется небольшой участок, свободный от брюшины. Поскольку между висцераль­ной поверхностью селезенки, с одной стороны, желудком и диа­фрагмой— с другой, натянуты листки брюшины, ее связки (же-лудочно-селезеночная, диафрагмально-селезеночная), то изме­нения положения этих органов (экскурсия диафрагмы при дыха-^чнии, наполнение и опорожнение желудка) отражаются на топо­графии селезенки.

От фиброзной оболочки, tunicafibrosa, находящейся под се­розным покровом, внутрь органа отходят соединительнотканные перекладины — трабекулы селезенки, trabeculaesplenicae(рис. 107). Между трабекулами находится паренхима, пульпа (мякоть) селезенки, pulpasplenica. Выделяют красную пуль-п у, pulparubra, располагающуюся между венозными синусами, sinusvenularis, селезенки и состоящую из петель ретикулярной ткани, заполенных эритроцитами, лейкоцитами, лимфоцитами, макрофагами. Белая пульпа, pulpaalba, образована селе­зеночными лимфоидными периартериальными муфтами, лимфо-идными узелками и макрофагально-лимфоидными муфтами (эл­липсоидами), состоящими из лимфоцитов и других клеток лим-фоидной ткани, залегающих в петлях ретикулярной стромы.

Периартериальные лимфоидные муфты окружают пульпарные артерии от места выхода их из трабекул и вплоть до эллипсои­дов. Лимфоидные узелки образуются на основе периартериаль-ных муфт, поэтому окруженная муфтой артерия проходит через периферическую часть узелка. Артерия в лимфоидных узелках располагается эксцентрично (см. рис. 107, Б). Масса белой пульпы у детей и подростков составляет 18,5—21 % от общей массы селезенки.

Сосуды и нервы селезенки. К селезенке подходит одноименная (селезеночная) артерия, которая делится на несколько ветвей, вступающих в орган через его ворота. Селезеночные ветви об­разуют 4—5 сегментарных артерий, а последние разветвляются на трабекулярные артерии. В паренхиму селезенки направляются пульпарные артерии диаметром 0,2 мм, вокруг которых распола­гаются лимфоидные периартериальные муфты и периартериаль-ная зона селезеночных лимфоидных узелков. Каждая пульпар-ная артерия в конечном итоге делится на кисточки — артерии диаметром около 50 мкм, окруженные макрофагально-лимфоид­ными муфтами (эллипсоидами). Образовавшиеся при ветвлении артерий капилляры впадают в широкие селезеночные венуляр-ные синусы, располагающиеся в красной пульпе.

Венозная кровь от паренхимы селезенки оттекает по пуль-парным, затем трабекулярным венам. Образующаяся в воротах органа селезеночная вена впадает в воротную вену.

Иннервация селезенки осуществляется по симпатическим во­локнам, подходящим к селезенке в составе одноименного спле­тения. Афферентные волокна являются отростками чувствитель­ных нейронов, лежащих в спинномозговых узлах.


123. Принципы строения лимфатической системы (капилляры, сосуды, стволы и протоки, их общая характеристика). Пути оттока лимфы от регионов тела в венозное русло.
Лимфатическая система, systemalymphaticum, включает раз­ветвленные в органах и тканях капилляры, лимфатические сосуды и лимфатические стволы, протоки, по которым лимфа от места своего образования течет к месту слияния внутренней яремной и подключичной вен, образующих венозный угол справа и слева в нижних отделах шеи (рис. 80). Вместе с лимфой (от лат. lympha — чистая вода) — бесцветной жидкостью, близкой по составу к плазме крови, из органов и тканей выводятся продукты обмена веществ, инородные частицы.

На пути следования лимфатических сосудов от органов и частей тела к стволам и протокам лежат многочисленные лимфатические узлы, относящиеся к органам иммунной системы. Соответственно строению и функциям в лимфатической системе выделяют лимфатические капилляры (лимфокапиллярные сосу­ды), в них из тканей всасываются коллоидные растворы белков; осуществляется дополнительный к венам дренаж тканей: всасы­вание воды и растворенных в ней кристаллоидов, удаление из тканей инородных частиц (разрушенные клетки, микробные тела, пылевые частицы).

По лимфатическим сосудам образовавшаяся в капиллярах лимфа вместе с содержащимися в ней веществами течет к соответствующим данному органу или части тела лимфатическим узлам, а от них — к крупным лимфатическим сосудам — стволам и протокам. Лимфатические сосуды могут служить путями рас­пространения инфекции и опухолевых клеток.

Лимфатические стволы и лимфатические протоки — это круп­ные коллекторные лимфатические сосуды, по которым лимфа от областей тела оттекает в венозный угол или в конечные отделы этих вен.

Лимфа, оттекающая по лимфатическим сосудам к лимфати­ческим стволам и протокам, проходит через лимфатические узлы, nodilymphatlci (lymphonodi—Inn., BNA), выполняющие барь-ерно-фильтрационную и иммунную функцию. Лимфа, проте­кающая по синусам лимфатических узлов, профильтровывается через петли ретикулярной ткани; в нее поступают лимфоциты, образующиеся в лимфоидной, ткани этих органов (см. «Органы кроветворения и иммунной системы»).


124.Строение лимфатических капилляров и сосудов. Анатомические структуры, обеспечивающие ток лимфы от места образования в венозное русло.
Лимфатические капилляры, vasalymphocapillaria, являются начальным звеном, «корнями» лимфатической системы. Они име­ются во всех органах и тканях тела человека, кроме головного и спинного мозга, их оболочек, глазного яблока, внутреннего Уха, эпителиального покрова кожи и слизистых оболочек, хря­щей, паренхимы селезенки, костного мозга и плаценты. В отличие от кровеносных лимфокапилляры имеют большой диаметр (от 0 01 до 0,2 мм), неровные контуры, боковые выпячивания. При соединении друг с другом они образуют в органах и тканях замкнутые лимфокапиллярные сети, retelymphocapllldre. Петли этих сетей лежат в одной или нескольких плоскостях в зависи­мости от строения (конструкции) органа, в котором они распо­лагаются. Ориентация капилляров определяется направлением пучков соединительной ткани, в которых лимфатические капилля­ры залегают, и положением (формой) структурных элементов органа (Д. А. Жданов). Так, в объемных органах (мышцы, легкие, печень, почки, крупные железы и др.) лимфокапиллярные сети имеют трехмерное строение. Лимфатические капилляры в них ориентированы в различных направлениях, лежат между структурно-функциональными элементами органа: пучками мы­шечных волокон, группами железистых клеток, почечными тель­цами и канальцами, печеночными дольками. В плоских органах (фасции, серозные оболочки, кожа, слои стенок полых органов, стенки крупных кровеносных сосудов) лимфокапиллярные сети располагаются в одной плоскости, параллельной поверхности органа. В некоторых органах сеть лимфатических капилляров образует пальцеобразные длинные слепые выпячивания (напри­мер, лимфатические синусы в ворсинках-тонкой .кишки).

Стенки лимфатических капилляров построены из одного слоя эндотелиальных клеток, которые при помощи пучков тончайших волоконец — стропных (якорных) филамёнтов прикреплены к рядом лежащим пучкам коллагеновых волокон. Такая тесная связь коллагеновых волокон и стенок лимфатических капилля­ров способствует раскрытию просвета последних, особенно при отеках тканей, в которых эти капилляры находятся. Лимфатиче­ские капилляры, имеющие клапаны, рассматриваются как лим­фатические посткапилляры.

ЛИМФАТИЧЕСКИЕ СОСУДЫ

Лимфатические сосуды, vasalymphatica, образуются при слиянии лимфатических капилляров. Стенки лимфатических сосу­дов более толстые, чем стенки лимфокапилляров. У внутриор-ганных и нередко внеорганных лимфатических сосудов кнаружи от эндотелия имеется лишь тонкая соединительнотканная обо­лочка (безмышечные сосуды). Стенки более крупных лимфатиче­ских сосудов состоят из покрытой эндотелием внутренней оболочки, tunicainterna, средней — мышечной, tunicamedia, и наружной — соединительнотканной обо­лочки, tunicaexterna, s. adventitia.

Лимфатические сосуды имеют клапаны, valvulaelym-phaticae, наличие которых придает этим сосудам характерный четкообразный вид. Клапаны у лимфатических сосудов, приспо­собленные пропускать лимфу только в одном направлении — от «периферии» в сторону лимфатических узлоз, стволов и протоков, ² складками оболочки бразованы внутренней с небольшим

количеством соединитель­ной ткани в толще каж­дой створки. Каждый кла­пан состоит из двух скла­док внутренней оболочки (створок), расположен­ных друг против друга. Расстояние между сосед­ними клапанами состав­ляет от 2—3 мм во внут-риорганных лимфатичес­ких сосудах до 12—15 мм в более крупных (внеорганных) сосудах. Расположенные рядом внутриорганные лимфатические сосуды анастомозируют друг с другом и образуют сети (сплетения), петли которых имеют различные формы и размеры (рис. 81).

Из внутренних органов, мышц лимфатические сосуды, как правило, выходят рядом с кровеносными сосудами — это так называемые глубокие лимфатические сосуды, vdsalymphdtlcaprofunda. Поверхностные лимфатические сосуды, vdsalymphdticasuperficidlia, находящиеся кнаружи от поверхностной фасции тела человека, располагаются рядом с подкожными венами или вблизи них. Эти сосуды формируются из лимфатических капил­ляров кожи, подкожной клетчатки. В подвижных местах, в мес­тах изгибов тела (возле суставов) лимфатические сосуды раз­дваиваются, ветвятся и вновь соединяются, образуя окольные (коллатеральные) пути, которые обеспечивают непрерывный ток лимфы при изменениях положения тела или его частей, а также при нарушении проходимости некоторых лимфатических сосудов во время сгибательно-разгибательных движений в суставах.
125.Грудной проток, его образование, строение, топография, варианты впадения в венозное русло.
Самым крупным и основным лимфатическим сосудом является грудной проток, ductusthoracicus. По нему лимфа оттекает от нижних конечностей, стенок и органов таза, брюшной полости, левой половины грудной полости. От правой верхней конечности лимфа собирается в правый подключичный ствол, truncussubclaviusdexter, от правой половины головы и шеи — в правый яремный ствол, truncusjcgutarisdexter, от органов правой поло­вины грудной полости — в правый бронхосредостенный ствол, truncusbronchomediastinalisdexter, впадающий в правый лим­фатический проток, ductuslymphaticusdexter, или самостоятель­но в правый венозный угол (рис. 85). От левой верхней конеч­ности лимфа оттекает через левый подключичный ствол, truncussubclaviussinister, от левой половины головы и шеи — через левый яремный ствол, truncusjugularissinister, а от органов ле­вой половины грудной полости — в левый бронхосредостенный ствол, truncusbronchomediastinalissinister.

Грудной проток, ductusthoracicus, формируется в брюшной полости, в забрюшинной клетчатке, на уровне .XII грудного — II поясничного позвонков в результате слияния правого и левого поясничных лимфатических стволов, truncilumbdlesdexteretsinister. Эти стволы образуются из слияния выносящих лимфати­ческих сосудов соответственно правых и левых поясничных лим­фатических узлов (см. далее). Примерно в 25 % случаев в начальную часть грудного протока впадает один — три вынося­щих лимфатических сосуда брыжеечных лимфатических узлов, ко­торые называют кишечными стволами, trunciintestinales. В груд­ной проток впадают выносящие лимфатические сосуды изредка встречающихся предпозвоночных, межреберных, а также висце­ральных (предаортальных) лимфатических узлов грудной поло­сти. Длина грудного протока 30—41 см (Д. А. Жданов).

Брюшная часть, parsabdomindlis, грудного протока — это его начальная часть. В 75 % случаев она имеет расширение — цистерну грудного протока, cisternachyli(млечная цистерна), конусовидной, ампуловидной или веретенообразной формы. В 25 % случаев начало грудного протока имеет вид сетевидного сплетения, образованного выносящими лимфатическими сосуда­ми поясничных, чревных, брыжеечных лимфатических узлов. Стенка начального отдела (цистерны) грудного протока обычно сращена с правой ножкой диафрагмы, которая при дыхательных движениях сжимает грудной проток и способствует проталкива­нию лимфы. Из брюшной полости грудной проток через аорталь­ное отверстие диафрагмы проходит в грудную полость, в заднее средостение, где располагается на передней поверхности позво­ночного столба, позади пищевода, между грудной частью аорты и непарной веной.

Грудная часть, parsthoracica, самая длинная. Она простира­ется от аортального отверстия диафрагмы'до верхней апертуры грудной клетки, где проток переходит в свою шейную часть, parscervicdlis. В нижних отделах грудной полости позади груд­ного протока находятся прикрытые внутригрудной фасцией на­чальные отделы правых задних межреберных артерий, спереди — пищевод. На уровне VI—VII грудных позвонков грудной проток начинает отклоняться влево, на уровне II—III грудных позвонков выходит из-под левого края пищевода, поднимается вверх позади левых подключичной и общей сонной артерий и блуждающего нерва. Здесь, в верхнем средостении, слева от грудного протока находится левая средостенная плевра, справа — пищевод, сзади — позвоночный столб. Латеральнее общей сонной артерии и позади внутренней яремной вены на уровне V—VII шейных по­звонков шейная часть грудного протока изгибается и образует ДУ^ГУ- Дуга грудного протока, circusductusthordcici, огибает купол плевры сверху и несколько сзади, а затем устье протока открывается в левый венозный угол или в конечный отдел обра­зующих его вен (рис. 86). Примерно в 50 % случаев грудной проток перед впадением в вену имеет расширение. Также часто проток раздваивается, а в ряде случаев тремя — четырьмя стволиками впадает в вены шеи.

В устье грудного протока имеется парный клапан, образован ный внутренней его оболочкой, препятствующий забрасыванию крови из вены. На протяжении грудного протока насчитывается 7—9 клапанов, препятствующих обратному току лимфы. Стенка грудного протока, помимо внутренней оболочки, tunicainterna, и наружной оболочки, tunicaexterna, содержит хорошо выраженную среднюю (мышечную) оболочку, tunicamedia, способную активно проталкивать лим­фу по протоку от его начала к устью.

Примерно в трети случаев встречается удвоение нижней половины грудного протока: рядом с его основным стволом располагается добавочный грудной проток. Иногда обнаружи­ваются местные расщепления (удвоения) грудного протока.

126.Правый лимфатический проток, его образование, топография, место впадения в венозное русло.
Правый лимфатический проток, ductuslumphaticusdexter, представляет собой сосуд длиной 10—12 мм, в который впадают (в 18,8 % случаев) правые подключичный, яремный и бронхо-средостенный стволы. Правый лимфатический проток, имеющий одно устье, встречается редко. Чаще (в 80 % случаев) он имеет 2—3 и более стволиков. Этот проток впадает в угол, образо­ванный слиянием правых внутренней яремной и подключичной вен, или в конечный отдел внутренней яремной вены, или, очень редко, в подключичную вену. При отсутствии правого лимфати­ческого протока (81,2% случаев) выносящие лимфатические сосуды лимфатических узлов заднего средостения и трахеоброн-хиальных узлов (правый бронхосредостенный ствол), правые

яремный и подключичный стволы впадают непосредственно в правый венозный угол, во внутреннюю яремную или подключич­ную вену у места их слияния друг с другом.

Яремный ствол (правый и левый), truncusjugularis (dexter_etsinister), формируется из выносящих лимфатических сосудов латеральных глубоких шейных (внутренних яремных) лимфати­ческих узлов соответствующей стороны. Каждый яремный ствол представлен одним сосудом или несколькими сосудами неболь­шой длины. Правый ствол впадает в правый венозный угол, в конечный отдел правой внутренней яремной вены или участвует в образовании правого лимфатического протока. Левый яремный ствол впадает непосредственно в левый венозный угол, во внутреннюю яремную вену или, в большинстве случаев, в шейную часть грудного протока.

Подключичный ствол (правый и левый), truncussubctavius (dexteretsinister), образуется из выносящих лимфатических сосудов подмышечных лимфатических узлов, главным образом верхушечных, и в виде одного ствола или нескольких стволиков направляется к соответствующему венозному углу. Правый под­ключичный ствол открывается в правый венозный угол или пра­вую подключичную вену, правый лимфатический проток; левый подключичный ствол — в левый венозный угол, левую подклю­чичную вену и примерно в половине случаев в конечную часть грудного протока.
127. Лимфатический узел как орган (строение, функции). Классификация лимфатических узлов.
По лимфатическим сосудам лимфа от органов и частей тела направляется к лимфатическим узлам — периферическим орга­нам иммунной системы, выполняющим функции биологических фильтров. Лимфатические узлы располагаются, как правило, возле кровеносных сосудов, чаще рядом с крупными венами, обычно группами от нескольких узлов по десяти и более или, реже, по одному. С учетом особенностей положения (анатомо-топографический принцип), а также направления тока лимфы от органов (принцип регионарности) в теле человека выделяют около 150 регионарных групп лимфатических узлов (от лат. regio— область, участок). Исходя из этого, лимфатические узлы называют соответственно области их расположения: пояс­ничные лимфатические узлы, nodilymphdticilumbales; подмышеч­ные лимфатические узлы, nodilymphdticiaxilldres. В других случаях группа лимфатических узлов получает название кровенос­ного сосуда, рядом с которым она находится: чревные лимфатиче­ские узлы, nodilymphdticicoelidci; подвздошные лимфатические узлы, nodilymphdticiilidci.

В некоторых областях тела человека группы лимфатических узлов располагаются в два слоя, одна группа над другой. Между такими группами обычно находится фасция. В подобных случаях узлы, лежащие на фасции, называются поверхностными, а лежа­щие под фасцией — глубокими: например, поверхностные пахо­вые лимфатические узлы, nodilymphdticiinguindlessyperficidles, располагаются на широкой фасции бедра, а под фасцией лежат глубокие паховые лимфатические узлы, nddilymphdticiinguind­lesprofundi.

В полостях тела — грудной, брюшной, в полости таза лим­фатические узлы лежат возле внутренних органов и на стенках полостей. Учитывая положение узлов, первые из них принято называть висцеральными (внутренностными) лимфатическими уз­лами, nodilymphdticiviscerdles, В их число входят такие группы узлов, как средостенные, бронхолегочные, трахеобронхиальные лимфатические узлы — в грудной полости; околопрямокишечные, околомочепузырные, околоматочные — в полости таза. На стен­ках полостей располагаются париетальные (пристеночные) лим­фатические узлы, nodilymphdticiparietdles. К ним относятся окологрудинные, межреберные, верхние диафрагмальные лимфа­тические узлы — в грудной полости; поясничные, нижние над­чревные, нижние диафрагмальные — в брюшной полости; под­вздошные — общие, наружные и внутренние лимфатические узлы — в полости таза.

Лимфатические узлы имеют розовато-серый цвет, округлую, овоидную, бобовидную и даже лентовидную форму (рис. 82), размеры их от булавочной головки (0,5—1 мм) до крупного боба (30—50 мм и более в длину). Каждый лимфатический узел снаружи покрыт соединительнотканной капсулой. Внутри лимфа­тического узла имеются соединительнотканная (ретикулярная) строма и паренхима, представленная лимфоидной тканью (см. «Органы кроветворения и иммунной системы»). Здесь же нахо­дится система сообщающихся друг с другом каналов — лимфа­тических синусов, по которым лимфа течет через лимфатический узел. Под капсулой располагается подкапсульный (краевой) синус, уходящий своими концами непосредственно к воротам узла. От него в паренхиму лимфатического узла отходят промежуточ­ные (вначале корковые, а затем мозговые) синусы, которые в области ворот органа переходят в воротный синус. В этот синус открывается также и подкапсульный синус.

К лимфатическому узлу лимфа поступает по приносящим лимфатическим сосудам, vasaafferentia. Эти сосуды в количестве 2—4 подходят к выпуклой стороне узла, прободают капсулу и впадают в подкапсульный (краевой) синус. Затем по этому сину­су и по промежуточным, которые находятся в паренхиме узла и сообщаются друг с другом, лимфа поступает в воротный синус. Из воротного синуса выходят 1—2 выносящих лимфатических сосуда, vasaefferentia, которые покидают лимфатический узел (рис. 83). В просвете синусов мозгового вещества находится мелкоячеистая сеть, образованная ретикулярными волокнами и клетками (рис. 84). При прохождении лимфы через систему синусов лимфатического узла в петлях этой сети могут задержи­ваться инородные частицы, попавшие в лимфатические сосуды из тканей (микробные тела, погибшие и опухолевые клетки, пыле­вые частицы). В лимфу из паренхимы лимфатического узла поступают лимфоциты.

По выносящим лимфатическим сосудам лимфа от одних узлов направляется к лежащим на пути ее тока следующим лимфатическим узлам или коллекторным сосудам — лимфатиче­ским стволам и протокам. В каждой регионарной группе лим­фатические узлы соединяются друг с другом при помощи лимфа­тических сосудов. По этим сосудам лимфа течет от одних узлов к другим в направлении ее общего тока, в сторону венозного угла, образованного при слиянии внутренней яремной и подклю­чичной вен. На своем пути от каждого органа лимфа проходит не менее чем через один лимфатический узел, а чаще через несколько. Например, на пути тока лимфы от желудка находится 6—8 узлов, от почки лимфа проходит через 6—10 лимфатических узлов. Только пищевод составляет исключение. От средней его части некоторые лимфатические сосуды впадают непосредственно в рядом лежащий грудной проток, минуя лимфатические узлы. Поэтому при раке пищевода опухолевые клетки могут с лимфой попасть прямо в грудной проток, а затем в кровь, не проходя через лимфатические узлы. Отдельные лимфатические сосуды печени в редких случаях также впадают непосредственно в грудной проток.

128.Анатомия и топография лимфатических сосудов и регионарных лимфатических узлов головы и шеи.
От органов головы лимфатические сосуды доставляют лимфу к лимфатическим узлам, лежащим в виде небольших групп на границе головы и шеи [затылочные, сосцевидные (заушные), околоушные, заглоточные, лицевые, поднижнечелюстные, под-подбородочные] (рис. 93). От этих узлов лимфа по сосудам на­правляется к поверхностным и глубоким лимфатическим узлам шеи (передним, боковым, задним), в которые впадают также лимфатические сосуды от органов шеи. Выносящие лимфатиче­ские сосуды узлов наиболее крупной шейной цепочки — лате­ральных глубоких шейных (внутренних яремных) лимфатиче­ских узлов — формируют яремный (лимфатический) ствол.

Затылочные лимфатические узлы, nodilymphaticioccipitdles(1—6), лежат на поверхностном листке шейной фасции, позади места прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а также под этим листком на ременной мышце головы и под этой мышцей возле затылочных кровеносных сосудов. К затылочным лимфатическим узлам подходят лимфатические сосуды от кожи затылочной области и от глубоких тканей затылка. Выносящие лимфатические сосуды затылочных узлов направляются к лате­ральным глубоким шейным лимфатическим узлам (узлы цепочки Добавочного нерва).

Сосцевидные (заушные) лимфатические узлы, nodilymphaticimastoidei(1—4), локализуются позади ушной раковины на сос­цевидном отростке у места прикрепления грудино-ключично-сос цевидной мышцы. Они принимают лимфатические сосуды от ушной раковины и кожи теменной области. Выносящие лимфати­ческие сосуды этих узлов направляются к околоушным, поверх­ностным шейным (возле наружной яремной вены) и к латераль­ным глубоким шейным (внутренним яремным) лимфатическимузлам.

Околоушные лимфатические узлы, nodilymphaticiparotidei, расположены в области одноименной слюнной железы. Снаружи (латерально) от этой железы лежат поверхностные околоушные лимфатические узлы, nodilymphaticiparotideisuperficiales(1—4), а под капсулой железы и в толще околоушной железы между' ее дольками находятся небольших размеров глубокие околоушные (внутрижелезистые) лимфатические узлы, nodilym­phaticiparotideiprofundiintraglanduldres(4—10). К околоуш­ным лимфатическим узлам направляются лимфатические сосуды от кожи и других органов лобной и теменной областей головы, от ушной раковины, наружного слухового прохода, слуховой тру­бы, верхней губы, околоушной железы. Выносящие лимфатиче ские сосуды этих узлов направляются к поверхностным (возле наружной яремной вены) и латеральным глубоким (по ходу внутренней яремной вены) шейным лимфатическим узлам.

Заглоточные лимфатические узлы, nodilymphaticiretropha-ryngeales(1—3), лежат на предпозвоночной пластинке шейной фасции позади глотки и на боковых ее стенках. К этим узлам направляются лимфатические сосуды от стенок глотки, слизистой оболочки полости носа и околоносовых (придаточных) пазух, от миндалин и неба, слуховой трубы и* барабанной полости сред­него уха. Выносящие лимфатические сосуды заглоточных узлов впадают в латеральные глубокие шейные (внутренние яремные) лимфатические узлы.

Нижнечелюстные лимфатические узлы, nodilymphatici тап-dibuldres(I—3), непостоянные, лежат в подкожной основе на наружной поверхности тела нижней челюсти, возле лицевых ар­терии и вены. В подкожной основе (клетчатке) щеки возле ли­цевых сосудов располагаются также непостоянные лицевые (щечные) лимфатические узлы, nodilymphaticifacidtes (buccina-torii). К лимфатическим узлам этих групп направляются сосуды от кожи лица, мягких тканей века, носа, губ, щеки. Их вынося­щие сосуды впадают в поднижнечелюстные лимфатические узлы, nodilymphaticisubmandibulares(6—8), которые находятся в поднижнечелюстном треугольнике, кпереди и кзади от одноимен­ной слюнной железы. Лимфатические сосуды поднижнечелюст-ных узлов направляются вниз вдоль лицевой вены и впадают в латеральные глубокие шейные (внутренние яремные) лимфати­ческие узлы. Подподбородочные лимфатические узлы, nodilym­phaticisubmentdles(1—8), располагаются на нижней поверх­ности подбородочно-подъязычной мышцы, между передними брюшками правой и левой двубрюшных мышц на протяжении от подбородка до тела подъязычной кости.

В основу подразделения лимфатических узлов шеи положено их отношение к поверхностной пластинке шейной фасции, а так­же к крупным сосудам шеи. В связи с этим выделяют поверх­ностные шейные лимфатические узлы, лежащие на поверхност­ной пластинке, и глубокие, находящиеся под ней. Отдельные регионарные группы лимфатических узлов лежат возле крупных сосудов — вен шеи (рис. 94).

ГГоверхностные шейные лимфатические узлы, nodilymphaticicervicdlessuperficidles(1—5), встречающиеся в ³/₄ случаев, располагаются возле наружной яремной вены (1—3 узла), на трапециевидной мышце (1—2 узла), в задней области шеи и редко — возле передней яремной вены (1 узел). Их выносящие лимфатические сосуды направляются к латеральным глубоким шейным лимфатическим узлам, лежащим возле внутренней ярем­ной вены и наружной ветви добавочного нерва.

Глубокие шейные лимфатические узлы, nodilymphaticicer­vicdlesprofundi, сосредоточены в передней и латеральной обла­стях шеи. К передним глубоким шейным лимфатическим узлам

относятся предгортанные лимфатические узлы, nodilymphaticiprelaryngedles(1—2), щитовидные, nodilymphaticithyroidei(1—2), предтрахеальные, nodilymphaticipretracheales(1 — 8), паратрахеальные, nodilymphaticiparatracheales(1—7), лежа­щие рядом с трахеей. В латеральной области шеи располагаются многочисленные лимфатические узлы (11—68), которые образу­ют несколько регионарных групп. Это латеральные шейные глу­бокие (внутренние яремные) лимфатические узлы, nodilympha­ticicervicdleslateralesprofundi(7—60). Они локализуются возле внутренней яремной вены; 1—8 лимфатических узлов в виде цепочки прилежат к наружной ветви добавочного нерва. Возле поверхностной ветви поперечной артерии шеи находится от 1 до 8 лимфатических узлов. В латеральной области шеи имеются также непостоянные лимфатические узлы (1—2), лежащие на ременной мышце головы. По выносящим лимфатическим сосудам этих узлов лимфа течет к латеральным шейным глубоким лим­фатическим узлам, которые прилежат к внутренней яремной вене со всех ее сторон от основания черепа до места слияния с подключичной веной. В группе латеральных шейных глубоких лимфатических узлов выделяют яремно-двубрюшный узел, nodusjugulodigdstricus, и яремно-лопаточно-подъязычный узел, nodusjuguloomohyoideus, к которым направляются главным образом лимфатические сосуды языка. Первый из этих узлов находится на уровне пересечения заднего брюшка двубрюшной мышцы с внутренней яремной веной, а второй — в месте, где брюшко лопаточно-подъязычной мышцы прилежит к передней поверхно­сти внутренней яремной вены.

Выносящие лимфатические сосуды латеральных шейных глу­боких лимфатических узлов образуют на каждой стороне шеи яремный ствол, tr(incusjuguldris (dexteretsinister). Этот ствол впадает в венозный угол или в одну из образующих его вен соответствующей стороны либо в правый лимфатический проток и конечный отдел грудного протока (слева).

129. Анатомия и топография лимфатических сосудов и регионарных лимфатических узлов верхней конечности.
На верхней конечности имеются поверхностные и глубокие лимфатические сосуды, направляющиеся к локтевым и подмы­шечным лимфатическим узлам. Поверхностные, лимфа­тические сосуды располагаются возле подкожных вен верх­ней конечности и образуют три группы: латеральную, медиаль­ную и переднюю (рис. 95). Лимфатические сосуды латеральной группы (5—10) формируются в коже и подкожной основе I—III пальцев, латерального края кисти, предплечья и плеча, следуют вдоль латеральной подкожной вены и впадают в под­мышечные лимфатические узлы. Лимфатические сосуды медиаль­ной группы (5—15) образуются в коже и подкожной основе IV—V пальцев и частично III пальца, медиальной стороны кисти, предплечья и плеча. В области локтя сосуды медиальной группы переходят на переднемедиальную поверхность конечности и на­правляются к локтевым и подмышечным лимфатическим узлам. Лимфатические сосуды средней группы следуют от передней (ладонной) поверхности запястья и предплечья, затем вдоль про­межуточной вены предплечья направляются в сторону локтя, где часть из них присоединяется к латеральной группе, а часть — к медиальной.

Глубокие лимфатические сосуды, отводящие лим­фу от мышц, сухожилий, фасций, суставных капсул и связок, надкостницы, нервов, сопровождают крупные артерии и вены верхней конечности.